Optiomalisasi Coding Klaim BPJS Tanpa FRAUD Oleh Sis Wuryanto

PENDAHULUAN Sistem INA-CBG’s telah diterapkan hampir di RS di seluruh Indonesia. Tarif sistem INA-CBG’sdiharapkan akan lebih efisien. Namun pelaksanaan INA-CBG’s masih banyak menghadapi kendala, salah satunya mengenai penggantian biaya operasional RS, berkisar pada paket INA-CBG’s ternyata beberapa ada yang berada di bawah tarif RS.

Dalam pelaksanaan Case Mix INA-CBGs, pengkodean sangat menentukan Logic software yang digunakan untuk menentukan tarif adalah pedoman ICD 10 yaitu utk menentukan diagnosis (perlu Diag. utama, komorbid/komplikasi, sekunder). ICD 9 CM untuk tindakan atau prosedur. Besar kecilnya tarif yang muncul dalam software INA-CBGs ditentukan oleh Kode diagnosis dan prosedur. Kesalahan penulisan diagnosis akan mempengaruhi tarif !!

INA CBG’s merupakan Sistem Casemix yg diterapkan di Indonesia saat ini Dasar pengelompokan tarif dengan menggunakan : ICD – 10 Untuk diagnosa (14.500 kode) ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (7.500 kode) Dalam tarif INA-CBG dikelompokkan menjadi 1077 (789 kode rawat inap dan 288 kode rawat jalan): Acute care only !  PROBLEM ! LTC : bgmn ?? Tarif INA CBGs menggunakan buku 2012, diubah 2 thn/x Dijalankan dengan menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)

Peraturan tentang kode klasifikasi SK DirJen Pelayanan Medik (Sek DitJen. BUK) HK.00.05.1.4.00744 tentang Penggunaan ICD-10 di RS (19 Februari 1996) SK Menteri Kesehatan RI 50/MENKES/SK/I/1998 tentang Pemberlakuan Klasifikasi Internasional mengenai Penyakit Revisi Kesepuluh (13 Januari 1998)

CONTOH: lihat halaman ICD-10 Vol.1[ Ed 2010] [[100] A00 Cholera A00.0 Classical cholera (Vibrio cholera 01, biovar cholerae) A00.1 Cholera eltor (Vibrio cholera 01), biovar eltor. A00.9 Cholera unspecified A01 Typhoid and paratyphoid fever A01.0 Typhoid fever (infection due to Salmonella typhi) A01.1 Paratyphoid fever A A01.2 Paratyphoid fever B A01.3 Paratyphoid fever C A01.4 Paratyphoid fever, unspecified

Jaminan Sosial – Jaminan Kesehatan DASAR HUKUM Jaminan Sosial – Jaminan Kesehatan UUD 1945 pasal 28 H ayat (1), (2), (3) UUD 1945 pasal 34 ayat (1), (2) UU No 40 tahun 2004 Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) UU No 24 tahun 2011 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) PP No. 101/2012 Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No. 12/2013 Jaminan Kesehatan Peraturan dan Ketentuan lainnya

NOMOR 76 Th 2016 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG : PEDOMAN INDONESIAN CASE BASE GROUPS (INA-CBGs) DALAM PELAKSANAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

TUJUAN PENGODEAN (CODING) Medical statistic Medical care review Reimbursement

Dalam Implementasi INA CBGs Hubungan Antara ICD-10 dan ICD-9-CM Dalam Implementasi INA CBGs Kode Diagnosis ICD-10 ICD-9-CM vol.3 Kode Tindakan (Procedures)

Statistik Statistik ANGKA, FAKTA Code Setepat dan seakurat Mungkin REIMBURSEMENT: Kepentingan Pemerintah (“asuransi”) Software yang dibuat KW@PPB

KECENDERUNGAN FRAUD Fraud atau kecurangan pelayanan kesehatan merupakan bentuk kriminal “kerah putih” dan berefek terhadap sistem pembayaran kese- hatan publik maupun swasta. Fraud pelayanan kesehatan merupakan faktor dominan yang menyebabkan melambungnya biaya pelayanan kesehatan di Amerika Serikat.

Definisi Fraud (Black’s Law Dictionary) Fraud adalah kesengajaan melakukan kesalahan terhadap kebenaran untuk tujuan mendapatkan sesuatu yang bernilai atas kerugian orang lain. Upaya penipuan untuk memperoleh keuntungan pribadi. Definisi fraud bervariasi tergantung legal jurisdiction.

FRAUD PELAYANAN KESEHATAN Segala bentuk kecurangan dan ketidak wajaran yang dilakukan berbagai pihak dalam mata-rantai pelayanan kesehatan untuk memperoleh keuntungan sendiri yang (jauh) melampaui keuntungan yang diperoleh dari praktek normal.

Pihak-pihak Berpotensi Melakukan Fraud Pelayanan Kesehatan

FRAUD OLEH PROVIDER 1. UPCODING  memasukan klaim penagihan atas dasar kode yang tidak akurat, yaitu diagnosa atau prosedur yang lebih kompleks atau lebih banyak menggunakan sumberdayanya, sehingga menghasilkan nilai klaim lebih tinggi dari yang seharusnya.

Contoh Kasus Pasien masuk RI dengan kasus anemia dengan riwayat ca nasopharing. Diajukan RS Diagnosis utama : D64.9 (Anemia) D63.0 Diagosis secunder C11.9 (Malignant neoplasm of nasopharynx unsp) Tindakan : 99.04 (Transfusion of packed cells) Biaya Rp. 11.291.276.- Biaya riil RS : Rp. 1.310.820

2 Pasien masuk RI dengan kasus : ITP, Anemia gravis Diajukan RS Diagnosis utama : D69.3 (ITP) Diagosis secunder : D64.9 (Anemia usnp) B50 (Plasmodium Falciparum uns) Tindakan : 99.18 (Injection /onfusion of electrolit) 99.21 (Injection antibiotic) Transfusion 99.04 Transfusion packet cell 90.59 microscopic examination of blood 87.44 routine chest xray 87.24 othr xray Biaya Rp. 5.094.124 Biaya riil RS : Pasien

3 Pasien masuk RI dg Appendicitis aku dg komplikasi peritonitis diffuse Diajukan RS : Dx Utama : K35.1 acut app with peritoneal abscess- K35.3 Dx sek: K65.0 (acut peritonitis) Tidakan : 54.19 other laparotomy 47.09 Biaya 14.211.748

4 Pasen akibat KLL datang dg dx CKS dg keluhan sakit kpl dan pusing, ct scan : perdarahan epidural temporal sinistra dan perdarahan, intracerebral lobus frontalis n edema cerebri. D utm : H81.4 dxS08.9, intra ceamnial haemorhage I62.9, Biaya Rp 3.576.981 ;

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 2. CLONING  menggunakan sistem rekam medis elektronik dan membuat model spesifikasi profil pasien yang terbentuk secara otomatis dengan mengkopi profil pasien lain dengan gejala serupa untuk menampilkan kesan bahwa semua pasien dilakukan pemeriksaan lengkap.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 3. PHANTOM BILLING  tagihan untuk layanan yang tidak pernah diberikan.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 4. INFLATED BILLS  menaikkan tagihan global untuk prosedur dan perawatan yang digunakan pasien khususnya untuk alat implant dan obat-obatan. Mengganti dengan diagnosis yang hampir samadan kode yang tarifnya lebih tinggi

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 5. SERVICE UNBUNDLING OR FRAGMENTATION  menagihkan beberapa prosedur secara terpisah yang seharusnya dapat ditagihkan bersama dalam bentuk paket pelayanan, untuk mendapatkan nilai klaim lebih besar pada satu episode perawatan pasien.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 6. SELF-REFERRAL  penyedia layanan kesehatan yang merujuk kepada dirinya sendiri atau rekan kerjanya untuk memberikan layanan, umumnya disertai insentif uang atau komisi.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 7. REPEAT BILLING  Menagihkan lebih dari satu kali untuk prosedur, obat-obatan dan alkes yang sama padahal hanya diberikan satu kali.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 7. LENGTH OF STAY  menagihkan biaya perawatan pada saat pasien tidak berada di rumah sakit atau menaikkan jumlah hari rawat untuk meningkatkan nilai klaim.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 8. TYPE OF ROOM CHANGER  Menagihkan biaya perawatan untuk ruangan yang kelas perawatannya lebih tinggi daripada yang sebenarnya digunakan pasien.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) . 9. TIME IN OPERATIVE RATE  Menagihkan prosedur menggunakan waktu rata-rata maksimal operasi, bukan durasi operasi yang sebenarnya. Khususnya jika durasi operasi tersebut lebih singkat dari pada reratanya.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 10. KEYSTROKE MISTAKE  kesalahan dalam mengetikkan kode diagnosa dan atau prosedur, yang dapat mengakibatkan klaim lebih besar atau lebih kecil.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 11. CANCELLED SERVICES  Penagihan terhadap obat, prosedur atau layanan yang sebelumnya sudah direncanakan namun kemudian dibatalkan.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 12. NO MEDICAL VALUE  penagihan untuk layanan yang tidak meningkatkan derajat kesembuhan pasien atau malah memperparah kondisi pasien. Khususnya yang tidak disertai bukti efikasi secara ilmiah.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 13. STANDARD OF CARE penagihan layanan yang tidak sesuai standar kualitas dan keselamatan pasien yang berlaku.

Fraud oleh Provider (Lanjutan) 14. UNNECESSARY TREATMENT  Penagihan atas pemeriksaan atau terapi yang tidak terindikasi untuk pasien.

KASUS UPCODING Mengapa mungkin terjadi di sistem Jaminan yang memberikan pembayaran ke Provider dengan sistem DRG (INA-CBGS)?

Craniotomy with clot removal of subdural hematoma 01.24 Other craniotomy 01.31 Incision of cerebral meninges Drainage of subdural hematoma

Operation Explore with splenectomy 5411 Exploratory laparotomy

Dx : FB (Foreign body) in Tx : esophagus Operation : Esophagoscope and FB Removal 98.02 FB removal from esophagus Remove FB 42.23 Other Esophagoscopy

Stop Bleeding from superior thyroid artery Control hemorrage thyroid Total Stitches Off Removal Suture Shunt or Anastomosis Bypass Caldwell’s operation Caldwell

Craniotomy to drain subdural hematoma 01.31 Incision of cerebral meninges Drainage of : Subdural empyema 2. Repair sclera + cornea 12.89 Repair sclera 11.59 Repair cornea, NEC 11.51 Suture cornea 16.82 Repair multiple structure of eye

Operation Cesarean section with appendectomy 741 Low cervical cesarean section 47.19 Other incidental appendectomy 47.0 Appendectomy 47.01 Laparoscopic appendectomy 47.09 Other appendectomy Excludes : incidental appendectomy,so described(47.11,47.19)

Endometriosis Operation : TAH + BSO PDx. N80.3 Endometriosis of pelvic peritonium Proc. 68.4 Total abdominal hyterectomy Code also removal of tube and ovary(65.3-65.6) 65.61 Other removal of both ovaries and tubes at same operative episode

CA larynx Total laryngectomy + Radical neck dissection + Total thyroidectomy + tracheostomy 30.3 Complete laryngectomy 40.41 Radical neck dissection, unilateral 06.4 Complete thyroidectomy 31.29 Other permanent tracheostomy

Total laryngectomy with radical neck dissection 30.4 Radical laryngectomy Complete ( total) laryngectomy with radical neck dissection (with thyroidectomy)(with synchronous tracheostomy)

Kode tidak valid kode valid valid code

Site code Site code valid code

Operation : ORIF with plate Fracture shaft of femur Operation : ORIF with plate 79.3 Open reduction of fracture with internal fixation 5 femur

Functional Endoscopic Sinus Surgery ( FESS ) 21.31 Local excision or destruction of intranasal lesion 22.63 Ethmoidectomy 22.52 Sphenoidotomy

Coding Procedures Using ICD-9-CM Volume 3 Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display. Coding Procedures Using ICD-9-CM Volume 3 Find the key words (lead term) in the physician’s notes. For example: Colonoscopy flexible, proximal to splenic flexure; with removal of tumor(s) by snare technique

Coding Procedures Using ICD-9-CM Volume 3 Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display. Coding Procedures Using ICD-9-CM Volume 3 Find those key words in the Alphabetic Index of ICD-9-CM, Volume 3. For example: Colonoscopy 45.23 with biopsy 45.25 rectum 48.24

Coding Procedures Using ICD-9-CM Volume 3 Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display. Coding Procedures Using ICD-9-CM Volume 3 Read as… Colonoscopy 45.23 Colonoscopy with biopsy 45.25 Colonoscopy rectum 48.24

Coding Procedures Using ICD-9-CM Volume 3 Copyright © The McGraw-Hill Companies, Inc. Permission required for reproduction or display. Coding Procedures Using ICD-9-CM Volume 3 Look up the code choices in the numerical listings.

STANDAR DAN ETIK CODING Akurat, Komplit, dan Konsisten utk menghasilkan data yg berkualitas. Pengkode harus mengikuti sistem klasifikasi yg sedang berlaku dgn memilih pengkodean diagnosa dan tindakan yg tepat. Pengkodean harus ditandai dengn laporan kode yg jelas dan konsisten pada dokumen dokter dlm RM Pengkode profesional hrs berkonsultasi dgn dokter utk klarifikasi dan kelengkapan pengisian diagnosis dan tindakan

Lanjutan Pengkode profesional tidak mengganti kode pada bill pembayaran Pengkode profesional hrs sebagai tim kesehatan membantu menyosialisasikan kepada dokter dan tenaga kesehatan. Pengkode profesional hrs mengambangkan kebijakan pengkodean di institusinya. Pengkode profesional hrs secara rutin meningkatkan kemampuannya di bidang pengkodean. Pengkode profesional senantiasa berusaha memberi kode yg paling sesuai utk pembayaran

Siapa? KW@PPB

Coder must be careful!!!

“Never code directly from the Index”

“Buku Pintar”? CODING yang bisa menyesatkan DM …………….= E14.9 Fractur Femur ………. S72.99 yang bisa menyesatkan

Never underestimate the power of wrong Clinical Code

KW@PPB

Sis Wuryanto 08122742787, 085742225553 sis.wuryanto.hw@gmail.com Thank You Semoga bermanfaat Sis Wuryanto 08122742787, 085742225553 sis.wuryanto.hw@gmail.com