GERD Hidayatullah Divisi Gastroenterohepatologi Departemen Penyakit Dalam FK Unsri / RSMH 2020

Definisi  Penyakit refluks gastroesofageal (Gastroesofageal refluks disease / GERD ) adalah suatu keadaan patologis sebagai akibat refluks kandungan lambung ke dalam esofagus, dengan berbagai gejala yang timbul akibat keterlibatan esofagus, faring, laring dan saluran nafas

Epidemiology  Penyakit ini umumnya ditemukan pada populasi negara–negara barat, namun dilaporkan relatif rendah insidennya di negara Asia - Afrika. Di amerika di laporkan satu dari lima orang dewasa mengalami gejala heartburn atau regurgutasi sekali dalam seminggu serta lebih dari 40 % mengalaminya sekali dalam sebulan. Prevalensi esofagitis di amerika sekitar 7%, sementara negara non-western prevalensinya lebih rendah (1,5% di China dan 2,7% di Korea).  Rasio laki-laki dan wanita untuk terjadinya GERD adalah 2:1 sampai 3:1 (4)

PREVALENSI GERD DI ASIA 2,5-4,8% (<2005) 5,2-8,5% ( )

Etiology  Ada 4 faktor penting yang memegang peran untuk terjadinya GERD :  Rintangan Anti-refluks (Anti Refluks Barrier)  Tekanan normal SEB pada saat istirahat adalah mmHg. Refluks bisa terjadi pada tekanan LES yang normal, ini dinamakan inappropriate atau transient sphincter relaxation, yaitu pengendoran sfingter yang terjadi di luar proses menelan.  Faktor hormonal, makanan berlemak, juga menyebabkan turunnya tonus SEB.  Mekanisme pembersihan esofagus  Pada keadaan normal bersih diri esofagus terdiri dari 4 macam mekanisme, yaitu gaya gravitasi, peristaltik, salivasi dan pembentukan bikarbonat intrinsik oleh esofagus.  Proses membersihkan esofagus dari asam (esophageal acid clearance) ini berlangsung dalam 2 tahap.  Mula-mula peristaltik esofagus primer pada saat menelan  mengosongkan isi esophagus.  Mukosa esofagus  air liur yang alkalis dan bikarbonat  menetralisasi asam yang masih tersisa.

 Daya perusak bahan refluks  Asam pepsin dan mungkin juga empedu yang ada dalam cairan refluks mempunyai daya perusak terhadap mukosa esofagus. Beberapa jenis makanan tertentu seperti air jeruk nipis, tomat dan kopi menambah keluhan pada pasien GERD.  Isi lambung dan pengosongannya  Reluks gastroesofagus lebih sering terjadi sewaktu habis makan dari pada keadaan puasa. Lebih banyak isi lambung lebih sering terjadi refluks. Selanjutnya pengosongan lambung yang lamban akan menambah kemungkinan refluks. Penyakit refluks gastroesofageal bersifat multifaktorial. Esofagitis dapat terjadi sebagai akibat dari refluks gastroesofageal apabila 1 :  Terjadi kontak dalam waktu yang cukup lama antara bahan refluksat dengan mukosa esofagus  Terjadi penurunan resistensi jaringan mukosa esofagus, walaupun waktu kontak antara bahan refluksat dengan esofagus tidak lama

GERD terjadi akibat ketidakseimbangan antara faktor pertahanan pelindung esofagus (barrier antirefluks, esophageal acid clearance,tissue resistance) dan faktor perusak seperti asam lambung

Kondisi yang berkaitan dengan GERD  Kehamilan : 30-40% wanita hamil mengeluh adanya heartburn, terutama pada trimester pertama. Hal ini berkaitan dengan efek merelaksasi LES dari estrogen dan progesteron.  Skleroderma : 90% mempunyai GERD yang merupakan hasil dari fibrosis otot polos menyebabkan tekanan LES turun dan tidak adanya peristaltis.  Zollinger-Ellison syndrome  hipersekresi asam dan peningkatan volume gaster.  Pemasangan NGT yang lama  tabung NGT secara mekanik mengganggu fungsi LES

MANIFESTASI KLINIS Heart burn Regurgitasi Disfagia Gejala klasik: nyeri dada non-kardiak suara serak Laringitis batuk karena aspirasi Gejala ekstraesofagus

Komplikasi  Esofagitis  Merupakan peradangan pada mukosa esofagus, ini terdapat pada lebih dari 50% pasien GERD. Dapat menyebabkan ulkus pada daerah perbatasan antara lambung dan esophagus.  Striktura Esofagus  Suatu penyempitan lumen oleh karena inflamasi yang timbul akibat refluks.  Barrett’s Esophagus  Pada keadaan ini terjadi perubahan dimana epitel skuamosa berganti menjadi epitel kolumnar metaplastik. Keadaan ini merupakan prekursor Adenokarsinoma esophagus. 11 Esofagus Barrett ini terjadi pada 10% pasien GERD dan adenokarsinoma timbul pada 10% pasien dengan esofagus Barrett.  Pada endoskopi  tampak segmen yang panjang dari epitel kolumnar yang berwarna kemerahan meluas ke proksimal melampaui “gastroesophageal junction” dan tampak kontras dengan epitel skuamosa yang pucat dan mengkilat dari esofagus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG  Endoskopi saluran cerna bagian atas Merupakan standart baku untuk diagnosis GERD dengan ditemukannya mucosal break di esofagus, jika tidak ditemukan keadaan ini disebut sebagai non erosive refluks disease (NERD).

Klasifikasi Los Angeles A Erosi kecil-kecil pada mukosa esofagus dengan diameter <5mm B Erosi pada mukosa/lipatan mukosa dengan diameter > 5 mm tanpa saling berhubungan

Tabel Klasifikasi Los Angeles C Lesi yang konfluen tapi tidak mengelilingi seluruh lumen D Lesi mukosa esofagus yang bersifat sirkumferensial ( mengelilingi seluruh mukosa esofagus )

Nadel/Saint Francis Hospital. In: Gastrointestinal Pathology. Fenoglio-Preiser, New York: Raven Press, 1989: 96– 100. Adenocarcinoma of the esophagus

Klasifikasi Savarry-Miller Derajat kerusakanGambaran Endoskopi 0Mukosa normal I Erosi single atau lesi eksudatif pada 1 lipatan longitudinal mukosa (edema, hyperemia, mudah berdarah) II Erosi multiple superfisial (10% permukaan mukosa distal esofagus) pada >1 lipatan longitudinal III Erosi sirkumferensial yang melibatkan 10-15% distal esofagus IV Ulkus (ulkus dalam yang melibatka 50% distal esofagus), striktur atau pemendekkan esofagus VBarrett esofagus

Pemantauan PH 24 jam Prosedur untuk mengukur reflux asam dari lambung ke esofagus yang terjadi pada penyakit refluks gastroesophageal mendiagnosa efek GERD efektivitas obat menentukan apakah episode refluks asam yang menyebabkan episode nyeri dada

pH monitoring A. Refluks fisiologis; B. Refluks patologis

 Esofagografi dengan Barium  Pada pemeriksaan ini diberikan kontras barium, diamati secara fluoroskopi jalannya barium dalam esofagus, peristaltik terutama bagian distal, bila ditemukan refluks barium dari lambung kembali ke esofagus maka hal itu dinyatakan sebagai GERD  Manometri esofagus untuk menilai fungsi motor atau adanya gangguan motilitas esofagus terutama LES, mengevaluasi sumber gejala refluks dan digunakan terutama pada pasien dalam perencanaan terapi pembedahan antirefluks

Terapi Medikamentosa  Penghambat Pompa Proton (Proton pump inhibitor/PPI)  Omeprazole 1 x 20 mg  Lanzoprazole 1 x 30 mg  Esofagitis  omeprazole 2 x 20 mg selama 6-8 minggu  dosis pemeliharaan 1 x 20 mg hingga 4 bulan  Antasid  4 x 250 mg  Antagonis Reseptor H 2  Ranitidine 2 x 150 mg  Simetidine 2 x 400 atau 1 x 800 mg  Obat prokinetik  Metoklopramid 3 x 10 mg  Sukralfat tab 500 mg  4 x 2 tab

TERAPI BEDAH

Terapi Endoskopi penggunaan energi radiofrekuensi, plikasi gastrik endoluminal, implantasi endoskopik dengan menyuntikan zat implan di bawah mukosa esofagus bagian distal sehingga lumennya menjadi lebih kecil

PROGNOSIS  DUBIA AD BONAM  80-90% yang terkena dapat sembuh dengan bantuan terapi farmakologi