Minggu

BEBERAPA ASPEK REKREDENSIALING BPJS KETUA PERSI SULSELBAR PERHIMPUNAN RUMAH SAKIT SELURUH INDONESIA WILAYAH SULSELBAR Dr. dr. Khalid Saleh, SpPD-KKV, FINASIM, Mkes Minggu, 13 Nov 2022

Pendahuluan Penutup 1 2 Kriteria penilaian 4 3 AGENDA 5 Tujuan Rekredensialing BPJS Kesehatan 3 3

4 PENDAHULUAN Pengertian kredensialing adalah suatu proses pencapaian, pemeriksaan dan penilaian kualifikasi atau persyaratan penyelenggara pelayanan kesehatan untuk menyediakan layanan perawatan pasien dalam atau untuk organisasi layanan kesehatan. (Menurut Payne (1999)

Kredensialing merupakan suatu istilah pada proses yang digunakan untuk menunjukan individu, program, institusi atau produk telah memenuhi standar yang telah ditetapkan oleh agen (pemerintah atau swasta) dan diakui telah memenuhi syarat untuk melaksanakan suatu tugas. Standar yang ditetapkan biasanya standar minimal dan bersifat wajib atau standar maksimal dan besifat sukarela (Smolenski, 2005 dalam Ulandari, 2014).

Berdasarkan uraian di atas dapat disimpulkan bahwa : Kredensialing merupakan proses yang yang ditujukan kepada provider (individu maupun institusi) untuk memenuhi beberapa persyaratan atau standar yang telah ditetapkan oleh lembaga pemerintah atau swasta sebagai upaya seleksi untuk memperoleh provider yang memiliki kompetensi dan akuntabilitas yang baik, sehingga dapat memberikan pelayanan yang bermutu.

SELEKSI FKRTL BPJS Kesehatan melakukan seleksi melalui proses kredensialing dan rekredensialing bagi fasilitas kesehatan (faskes) yang hendak menjalin kerja sama sesuai dengan peraturan yang berlaku. Khusus untuk Fasilitas Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (FKRTL) yang akan bekerja sama di tahun 2023, BPJS Kesehatan akan melakukan kredensialing dan rekredensialing pada bulan Oktober-Desember 2022 di seluruh Indonesia.

KETENTUAN SELEKSI Ketentuan seleksi faskes melalui kredensialing dan rekredensialing ini telah diselaraskan dengan :  PP Nomor 47 tahun 2021 tentang Penyelenggaraan Bidang Perumahsakitan dan  Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2021 tentang Standar Kegiatan Usaha dan Produk pada Penyelenggaraan Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Sektor Kesehatan.

PELAYANAN KESEHATAN “Salah satu komitmen BPJS Kesehatan adalah memastikan peserta Jaminan Kesehatan Nasional-Kartu Indonesia Sehat (JKN-KIS) memperoleh pelayanan kesehatan yang berkualitas, profesional, dan memuaskan. Oleh karena itu, sebagai bentuk kepatuhan dalam regulasi, seleksi faskes mutlak dilakukan dan wajib dipenuhi oleh faskes yang akan bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. Selain itu juga menyesuaikan dengan regulasi terbaru dan mengadaptasi era kebiasaan baru

PERSYARATAN KREDENSIALING/REKREDENSIALING Persyaratan administrasi yang mutlak dipenuhi adalah : Perijinan, Ijin praktik tenaga medis, Akreditasi dan Nomor Pengguna Wajib Pajak (NPWP) faskes.

PERSYARATAN KREDENSIALING/REKREDENSIALING Kriteria teknis yang menjadi pertimbangan BPJS Kesehatan untuk menyeleksi faskes yang bekerja sama antara lain : Sumber daya manusia (tenaga medis yang kompeten) dan lingkup pelayanan, Kelengkapan sarana dan prasarana (termasuk sarana tempat tidur), Sistem, Prosedur dan administrasi, Serta evaluasi kerja sama (untuk rekredensialing). Pelaksanaan seleksi faskes ini melibatkan Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota setempat, Asosiasi Fasilitas Kesehatan dan Asosiasi Profesi.

APLIKASI Health Facilities Information System (HFIS). Untuk mempercepat dan mempermudah proses kerjasama dengan fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan membangun satu aplikasi bernama Health Facilities Information System (HFIS). Aplikasi ini berbasis website, mudah diakses melalui internet publik dan proses dalam mengajukan kerjasama dapat dimonitor secara transparan. Dalam aplikasi HFIS, faskes dapat dengan mudah meng-upload data- data yang merupakan syarat kerjasama. Hal tersebut bertujuan untuk memastikan seluruh faskes yang melayani peserta JKN-KIS berkualitas dan sesuai dengan aturan yang ada.

KERJA SAMA Tren kerja sama faskes yang bekerja sama dengan BPJS kesehatan meningkat setiap tahunnya. Khusus untuk FKRTL, bila dilihat dari jenis kepemilikan, 61% FKRTL adalah milik swasta (perorangan dan grup), sementara jika dilihat dari jenis pelayanan sebanyak 80% adalah RS Umum dan dari aspek klasifikasi RS, sebanyak 48% adalah RS Kelas C.

KECURANGAN Perlu ditekankan RS terkait etika pemberian pelayanan kesehatan selama pandemi serta upaya yang harus dilakukan faskes untuk pencegahan kecurangan. Kecurangan dalam pemberian layanan kesehatan tentu tidak hanya berdampak bagi kondisi Dana Jaminan Sosial (DJS) Kesehatan tetapi juga berdampak kepada peserta maupun fasilitas kesehatan itu sendiri.

Diharapkan potensi-potensi kecurangan tersebut dapat kita minimalisir dan pelayanan kesehatan kepada peserta dapat berjalan dengan optimal. Selain itu di masa pandemi Covid-19 dan memasuki era kebiasaan baru, perlu adanya pemahaman yang sama tentang etika pemberian layanan kesehatan, baik oleh BPJS Kesehatan, faskes, peserta serta pihak- pihak terkait

JENIS FRAUD : A. PIHAK YANG BERPOTENSI MELAKUKAN FRAUD : 1. Fraud oleh Peserta 2. Fraud oleh BPJS Kesehatan 3. Fraud oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan(Rumah Sakit) 4. Fraud oleh Penyedia Obat dan Alat Kesehatan 5. Fraud oleh Asuransi yang melakukan Fungsi Koordinasi Manfaat B. Fraud oleh Fasilitas Pelayanan Kesehatan meliputi a.l : 1. Jenis Tindakan Fraud di FKTP 2. Jenis Tindakan Fraud di FKTL

Secara umum ADA LIMA JENIS KECURANGAN YANG BIASA TERJADI dalam layanan kesehatan, yaitu: Upcoding – kode diagnosa dan pelayan dibuat lebih kompleks dari sebenarnya yang dikerjakan. Contohnya, seorang pasien dengan DM tipe2 di-coding dengan DM tipe 2 dengan berbagai komplikasi. Phantom billing – RS membuat suatu tagihan yang sebenarnya tak ada pelayanannya. Inflated bills – Tindakan yang membuat tagihan di RS menjadi membengkak Cancelled service – melakukan pembatalan sebuah layanan, namun layanan tersebut tetap ditagihkan. Perawatan yang tak diperlukan – RS melakukan layanan kesehatan yang tak dibutuhkan pasien. Contoh: pasien harus dioperasi usus buntu padahal tak memerlukannya.

TUJUAN Tujuan dari pelaksanaan rekredensialing adalah untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif

Dalam melakukan penilaian atau seleksi ulang terhadap fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan mengacu pada kriteria yang telah diatur dalam Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional, pasal 10 ayat 2. Terdapat dua kriteria yang harus dipenuhi oleh fasilitas kesehatan untuk melakukan rekredensialing, yaitu kriteria administratif dan kriteria teknis Rekredensialing BPJS Kesehatan

Kriteria administratif yang perlu dipenuhi oleh fasilitas kesehatan, yaitu : Surat permohonan kerjasama Surat Ijin Praktek (SIP) : Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Pratama, Puskesmas dan fasilitas kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional.

Kriteria teknis yang dipenuhi oleh fasilitas kesehatan, yaitu : a.Sumber Daya Manusia, meliputi : ketenagaan, pelatihan kompetensi, pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi, dan penghargaan yang dimiliki. b.Sarana dan Prasarana, meliputi : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan praktik, perlengkapan penunjang administrasi, dan perlengkapan penunjang umum. c.Peralatan Medis dan obat-obatan, meliputi : peralatan medis mutlak, peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan, peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi.

d.Lingkup Pelayanan, meliputi : konsultasi, pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan, dan kunjungan rumah. e.Komitmen Pelayanan, meliputi : pemenuhan jam praktik, penggunaan aplikasi SIM BPJS, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan Prolanis, mendukung aktivitas kesehatan masyarakat yang diselenggarakan BPJS Kesehatan. f.Kinerja Fasilitas Kesehatan, meliputi : angka kepuasan pasien, ketepatan waktu penyampaian laporan, rasio rujukan, dan angka kunjungan ulang prolanis.

Adapun tahap-tahap proses rekredensialing yang dilakukan oleh BPJS Kesehatan dalam Pedoman TNP2K (2013), adalah sebagai berikut : a.Fasilitas kesehatan yang ingin memperpanjang kontrak kerjasama dengan BPJS Kesehatan melakukan pendaftaran ke kantor cabang BPJS Kesehatan dengan mengajukan formulir perpanjangan kontrak kerjasama dan melampirkan syarat administrasi. b.Fasilitas kesehatan melakukan self assessment pada form rekredensialing. c.Tim rekredensialing BPJS Kesehatan melakukan validasi dan scoring terhadap form rekredensialing melalui kunjungan lapangan. d.Pengumuman keputusan oleh pihak BPJS Kesehatan terkait penerimaan atau penolakan perpanjangan kontrak kerja sama kepada fasilitas kesehatan.

Hasil penilaian dari proses rekredensialing ini, dikelompokkan menjadi 4 kategori yaitu sebagai berikut : a. Kategori A ( )=Sangat Direkomendasikan b. Kategori B ( )=Direkomendasikan c. Kategori C ( )=Dapat Direkomendasikan d. Kategori D (< 60)=Tidak Direkomendasikan PENILAIAN INI AKAN MENGIKUTI KEBIJAKAN TERBARU YANG ADA

PERLU DIKETAHUI !!! PENILAIAN KREDENSIALING / REKREDENSIALING ADALAH TUPOKSI DARI BPJS KARENA MEREKA YANG KERJA SAMA DENGAN RS PERSI TIDAK IKUT MENILAI TETAPI KITA BISA MEMBERIKAN SARAN DAN MASUKAN PERSI MEMPUNYAI TUGAS UTAMA UNTUK MENGADVOKASI DAN MENGEDUKASI RS DALAM PERSIAPAN KREDENSIALING DAN REKREDENSIALING PERSI MENGUSULKAN KE BPJS DALAM KREDENSIALING DAN REKREDENSIALING UNTUK MELAKUKAN TANDA TANGAN SEBAGAI BUKTI BAHWA PERSI IKUT MENDAMPINGI

PENUTUP PERLUNYA ADA PEMAHAMAN YANG SAMA ANTARA BPJS DENGAN FKTLKOMITMEN RS DALAM MEMPERBAIKI MUTU DAN KESELAMATAN PASIENPELAYANAN BERDASARKAN ATURAN ATURAN YANG ADAKOMUNIKASI DAN KOORDINASI BILA ADA MASALAH SANGAT DIUTAMAKAN PERSI MEMPUNYAI TUGAS UTAMA UNTUK MENGADVOKASI DAN MENGEDUKASI RS DALAM PERSIAPAN KREDENSIALING DAN REKREDENSIALING