Penularan HIV dari Ibu ke Bayinya Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Tujuan Pembelajaran Besar masalah – Dampak – Faktor Risiko Strategi & intervensi untuk menurunkan kemungkinan penularan MTCT Plus Terapi ARV untuk ibu & bayinya Implementasi program T. Delvaux, SCART 2004 Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Estimasi 7000 anak terinfeksi HIV pada tahun 2003 Sebagian besar ok MTCT - terjadi selama kehamilan, postnatal dan menyusui - 15-30% tanpa menyusui - 30-45% dgn menyusui

Tantangan PMTCT di ASIA Negara Est. HIV+ lahir/thn India 500,000 China 70,000 Myanmar 23,000 Thailand 18,000 Cambodia 9,000 Indonesia 3,000 Malaysia 1,700 Laos 800 Vietnam 600

Estimasi Indonesia 2002 ODHA: 90,000- 130,000 orang ODHA wanita yg hamil (angka kelahiran = 2,5%):  2,250- 3,250 orang  merupakan target PMTCT Jumlah bayi HIV (+) yg dilaporkan:  20 orang

Mengapa PMTCT? Penularan HIV pada anak : - 90 % krn MTCT - 10 % krn transfusi Infeksi HIV dari ibu ke anak mengganggu kesehatan anak Penularan dapat ditekan sampai 50% melalui intervensi feasible, affordable Memungkinkan dilakukannya pencegahan primer kepada pasangan, perawatan dan pengobatan keluarga Mengapa PMTCT?

Komitmen UNGASS 2001 “Menurunkan angka infeksi karena HIV 15-24 th sebesar 20 % di tahun 2005 dan sebesar 50 % pada tahun 2010. Menjamin 80% ibu hamil yg berkunjung ke ANC mendapat in formasi, konseling dan pelayanan pencegahan HIV MDG( Millenium Development Goal) 2015 menurunkan prevalensi HIV ibu hamil 15-24 th

Dampak HIV pada ibu dan anak Gangguan tumbuh kembang Kematian meningkat Penyakit seumur hidup, isu kepatuhan berobat Stigma sosial Yatim piatu IBU

WAKTU & RISIKO PENULARAN HIV DARI IBU KE ANAK Masa kehamilan Selama persalinan 4% 12% Post partum melalui ASI 1% 0-14 mg 14-36 mg 36 mg-kelahiran Persalinan 8% 7% 0-6 bln 6-24 bln 3% Trainers reviews the estimated risk by timing of delivery. Highlight on overall transmission rate without any intervention stratified by breastfeeding performance. Semua tanpa ASI 15-25 % Semua dg pemberian ASI sampai 6 bln 25-30 % Semua dg pemberian ASI sampai 18-24 bln 30-45 % Source: De Cock KM, et al. JAMA. 2000; 283 (9): 1175-82 Kourtis et al. JAMA 2001; DeCock et al. JAMA 2000 Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Mekanisme Penularan HIV dari Ibu ke Anak / Bayi Infeksi melewati plasenta Persalinan ASI Sumber Infeksi Darah Ibu Placenta Cairan Amnion Sekresi Cervicovaginal ASI Rute Infeksi Sirkulasi Umbilical Kulit Mukosa membran Sal. Pencernaan Sal. Pernapasan Simonds RJ, 2000

Faktor Risiko Penularan HIV dari Ibu ke Anak Obstetrik Kelahiran per vaginam vs Sectio Caesarea Ketuban pecah dini yg terbengkalai Perdarahan Intrapartum (Kala II) Chorio amnionitis Prosedur invasif (misal episiotomi, forceps, vakum) Bayi Prematuritas (BBLR rendah) < 34 mg ASI/Mastitis Luka dimulut bayi Maternal Viral load yang tinggi (>5.000copies/ml misal saat terjadi serokonversi) Karakteristik Virus CD4<200/ T limfosit count) Defisiensi imun Infeksi virus, bakteri, parasit spt malaria saat kehamilan Defisiensi vitamin A IDUs Banyak pasangan seksual

Faktor Maternal viral load Merupakan faktor terpenting Terjadi terutama pada awal infeksi dan pada fase AIDS Risiko tertinggi terjadi ketika Terinfeksi sewaktu hamil tua/menyusui Wanita hamil dgn gejala AIDS

Kadar HIV ibu menjelang persalinan dan risiko transmisi Women & Infants Transmission Study (WITS)

Bayi yang terinfeksi HIV Perjalanan penyakit lebih progresif dibanding orang dewasa Dulu : angka harapan hidup 9,4 bulan setelah diagnosis Saat ini ada 2 macam perjalanan penyakit saat dan cara transmisi p24 antigenemia 1/3 progresif Sudah bermanifestasi 1 tahun pertama 2/3 perlahan Asimtomatik sampai usia sekolah Tumbuh kembang terganggu, lebih mudah terinfeksi

Strategi Pencegahan Penularan HIV dari Ibu Ke Bayi dan Kegiatan Pendukungnya Cegah Penularan HIV HIV Positif HIV Negatif Cegah Kehamilan Hamil Tidak Hamil Perempuan Hamil HIV (+) Cegah Penularan ke Bayi Bayi HIV Positif Bayi HIV Negatif Perempuan Post Partum - Dukungan Psikologis, Sosial & Perawatan Penyuluhan HIV/AIDS ; Pelatihan Perubahan Perilaku Penyebar luasa n Materi Cetak tentang Pencegahan HIV La yanan VCT; dll. Konseling; Sarana Kontrasepsi Pemberian ARV; Konseling Kesehatan Ibu Hamil Konseling Pemberian Makanan Bayi Pe rsalinan yang Aman P engobatan ARV; Pengobatan Infeksi Oportunistik; Bantuan Pemeriksaan Kesehatan; Layanan Support Group Perawatan Anak, Imunisasi; Bantuan Finansial; dll Perempuan Usia Reproduktif Perempuan HIV Positif

STRATEGI I (Pencegahan penularan usia produktif/ primary prevention) A  Abstinence Absen seks / tidak melakukan hubungan seks B  Be faithful Bersikap setia kepada pasangan seks C  Condom Cegah HIV dengan memakai kondom D  Drug No Kegiatan bisa : penyuluhan, life skill training, konseling bagi masy, remaja, pasangan

STRATEGI II (pencegahan kehamilan pada ibu HIV +) MEMBUTUHKAN : Layanan konseling & tes HIV sukarela Sarana kontrasepsi yang aman & efektif (kondom, kontrasepsi oral /implant/KB suntik, sterilisasi) IUD tidak dianjurkan  infeksi, perdarahan  risiko penularan HIV pada bayi

STRATEGI III (Pencegahan penularan HIV dari ibu hamil HIV + ke bayi) 3.1. Layanan kesehatan ibu & anak yg komprehensif 3.2. Layanan konseling & tes HIV sukarela 3.3. Pemberian ARV selama kehamilan, persalinan & setelah melahirkan 3.4. Konseling & pemberian makanan bayi 3.5. Layanan persalinan yang optimal

(3.1) Layanan kesehatan ibu & anak yg komprehensif Sejalan dg kebijakan umum KIA melipui ANC, pasca persalinan, kesehatan anak Pintu masuk upaya PMTCT Pemberian informasi pada ibu & pasangan  sadar utk konseling & tes sukarela Diintegrasikan dg paket layanan antenatal di puskesmas pada daerah dg tingkat prevalensi HIV yang tinggi

(3.2) Layanan konseling & tes HIV sukarela untuk ibu hamil Mengikuti Pedoman Nasional VCT di Indonesia Dapat dilakukan di KIA,di RS, atau Puskesmas Pemeriksaan darah di RS/Puskesmas/BLK

(3.3) Pemberian ARV selama kehamilan, persalinan & setelah melahirkan Protokol pemberian ARV mengikuti Pedoman Nasional Pengobatan ARV di Indonesia( pem CD4/Limfosit) Utk PMTCT semua ibu hamil diberi ARV pencegahan tanpa melihat CD4/ Limfosit Pemberian ARV melalui jalur RS Rujukan ODHA yang telah ditentukan Pemerintah

PEMBERIAN ARV UNTUK MENGURANGI PENULARAN HIV DARI IBU KE BAYINYA Kondisi Klinis Ibu Regimen untuk Ibu untuk Bayi 1 Odha dengan indikasi pengobatan ARV, dan ada kemungkinan untuk hamil - AZT /d4T + 3TC + NVP (harus hindari EFV) 2 Odha yang sedang menggunaka n ARV, dan kemudian hamil Lanjutkan regimen sebelumnya Jika pakai EFV, ganti dgn NVP atau PI pada trisemester I Lanjutkan dgn ARV yang sama selama dan sesudah persalinan AZT 1 minggu + NVP dosis tunggal dalam 72 jam pertama; atau AZT 1 minggu; NVP dosis tunggal 72 jam pertama 3 Odha hamil dengan indikasi ARV AZT/d4T + 3TC + NVP Hindari EFV pada trisemester I Jika memungkinkan, hindari ARV hingga trisemester I da lam 72 jam pertama; AZT mulai 28 minggu + NVP dosis tunggal di awal dalam 72 jam pertama; Regimen alternatif: Hanya AZT mulai 28 minggu AZT selama 1 minggu AZT + 3TC mulai 36 minggu, selama persalinan, 1 minggu setelah kelahiran 4 Odha hamil dan belum ada indikasi NVP dosis tunggal di awal NVP dosis tunggal 72 jam pertama

Kondisi Klinis Ibu Rejimen untuk Bayi untuk Ibu 5 Odha hamil dengan indikasi pengobatan ARV tetapi tidak mulai menggunakan ARV Sesuai skenario 4, tetapi lebih baik menggunakan regimen yang paling efektif dari yang ada 6 hamil dengan TB aktif OAT yang sesuai untuk perempuan hami l tetap diberikan Bila dipertimbangkan untuk mulai pengobatan ARV, gunakan: - AZT + 3TC + SQV/r ; atau d 4T + 3TC + Bila pengobatan dimulai pada trimester III, gunakan : AZT + 3TC + EFV d4T + 3TC + EFV Bila tidak akan m enggunakan pengobatan ARV , ikuti skenario 4. Untuk ibu yang belum diketahui status HIV nya, bila ada waktu, tawarkan pemeriksaan dan konseling, bila tidak, lakukan pemeriksaan dan konseling segera setelah persalina n (dengan persetujuan) dan ikuti skenario 8. 7 Odha dalam masa persalinan yang tidak diketahui status HIV atau Odha yang datang pada saat persalinan tetapi belum pernah mendapatkan pengobatan ARV Bila hasil tesnya HIV positif: Berikan NVP dosis tunggal; bila persalinan sudah t erjadi jangan berikan NVP tetapi ikuti skenario 8 AZT + 3TC pada saat persalinan dilanjutkan hingga 1 minggu setelah persalinan NVP dosis tunggal 72 jam pertama AZT + 3TC selama 1 minggu 8 Bayi lahir dari yang belum pernah me ndapat obat ARV NVP dosis tunggal sesegera mungkin , ditambah AZT selama 1 minggu ( usahakan diberikan sebelum 2 hari) untuk Ibu

ACTG 076 Protocol Antepartum : AZT 300mg 2x/hr atau 200mg 3x/hr mg 14 sampai melahirkan Intrapartum : AZT IV 2mg/kg jam pertama,lalu 1mg/kg/jam sampai melahirkan Postpartum : AZT syrup 2mg/kg tiap 6 jam

(3.4) Konseling & pemberian makanan bayi Untuk mengurangi risiko penularan HIV melalui ASI, ibu HIV (+) dapat memberikan susu formula kepada bayinya Pada daerah dimana pemberian susu formula tidak memenuhi persyaratan AFASS (Affordable, Feasible, Acceptable, Sustainable & Safe), bayi dapat diberikan ASI eksklusif selama 4-6 bulan, Pilihan lain ASI melalui manual. Breast pump dan pasteurisasi 65 der Cel selama 35 menit Ibu hamil HIV (+) perlu mendapat konseling sehubungan dg keputusannya untuk menggunakan ASI / susu formula

(3.5) Layanan persalinan yg optimal Tindakan persalinan pada ibu hamil HIV (+) operasi caesar terencana pd 38 mg mengurangi transmisi 50-80%. Keputusan SC terencana tergantung individual Hindari ketuban pecah > 4 jam Hindari episiotomi, forceps Pembersihan vagina sebelum dan selama persalinan

STRATEGI IV (MTCT Plus) Melakukan sistim rujukan antara layanan kesehatan ibu & anak dengan kegiatan masyarakat untuk menindaklanjuti layanan psikososial & perawatan yang dibutuhkan ibu HIV (+) beserta bayi & keluarganya.

MTCT Plus: selamatkan ibu & keluarga 8 negara di Afrika + Thailand Penatalaksanaan HIV secara komprehensif termasuk ART Fokus pada keluarga Perhatikan aspek klinis, psikososial & lingkungan Melibatkan pendamping ODHA & sember daya masyarakat Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

DEWASA, ANAK-ANAK DAN KELUARGA YG MENGALAMI DAMPAK HIV Strategi IV: MTCT Plus Menyediakan Perawatan dan Dukungan kepada Wanita terinfeksi HIV dan keluarganya Perawatan Medis VCT Terapi profilaksis Terapi IO HAART Perawatan paliatif Dukungan Psikososial Konseling Dukungan spiritual Konseling lanjutan Dukungan masyarakat DEWASA, ANAK-ANAK DAN KELUARGA YG MENGALAMI DAMPAK HIV Dukungan HAM dan Hukum: Partisipasi ODHA Mengurangi stigma/diskriminasi Dukungan sosioekonomis Dukungan material micro-credit Dukungan nutrisi Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Penularan HIV melalui ASI Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Penularan HIV melalui ASI SERING TERJADI : VL ibu yang tinggi Penyakit tingkat lanjut Defisiensi imun Lama pemberian ASI Adanya infeksi payudara Adanya fissura pada puting susu Jarang terjadi Ibu yang malnutrisi ASI dicampur dg susu formula Luka pada mulut bayi Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

ASI vs Susu Formula Miotti, dkk: ASI meningkatkan risiko transmisi HIV Usia 0-5 bulan 0,7%/bulan usia 6-11 bulan 0,6%/bulan Usia 12-17 bulan 0,3%/bulan Leroy, dkk: risiko melalui ASI 3,2 per 100 anak-tahun Negara maju direkomendasikan menghindari ASI ibu HIV Negara berkembang ? Sulit dilakukan kesulitan dana, air dan botol bersih, norma, pengetahuan ibu < Keadaan ibu  Odha yang menyusui risiko kematian tinggi

ASI vs Susu Formula Coutsoudis, dkk ASI eksklusif 3 bulan lebih baik daripada ASI + susu formula Rekomendasi WHO, Unicef, UNAIDS menghindari ASI jika alternatif lain(PASI) dapat diterima, terjangkau, dapat berkesinambungan dan aman Bila tidak memungkinkan, ASI eksklusif 6 bulan pertama Bayi terinfeksi in utero  ASI eksklusif, kec ibu tak mungkin

Pilihan Pemberian Makanan yang lebih aman untuk bayi dari Ibu HIV + Pengganti ASI Susu formula komersial Formula rumah tangga (seperti susu sapi yang diencerkan) ASI ASI Eksklusif Penyapihan lebih dini ASI dipanasi ASI dari wanita lain yang tidak terinfeksi HIV (masih memerlukan data pendukung) Source: UNICEF, UNAIDS, WHO. “HIV and Infant Feeding: A guide for health care managers and supervisors” Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

IMPLEMENTASI PROGRAM Ibu Hamil Mobilisasi Masyarakat - Partisipasi emerintah Tenaga Kader Tenaga LSM Partisipasi Pria Layanan ANC untuk Ibu Hamil Penyuluhan Kesehatan Petugas Kesh. di Klinik ANC, Puskesmas & PMTCT di Masyarakat LSM Tenaga Kader Informasi Konseling & Tes HIV Sukarela (VCT) Tak Bersedia Dikonseling Bersedia di Konseling Konselor VCT Pre Test Tak Bersedia Bersedia Bidan di Test HIV di Test HIV Pemeriksaan Laboratorium Petugas Lab. Konseling Post Hasil Test Relawan HIV Negatif HIV Positif Odha Pemberian ARV Dokter Konseling Pemberian Konselor Makanan Bayi Layanan Persalinan yg Aman Dukungan Psikososial & Perawatan bagi Ibu HIV Positif dan Bayinya Rela wan

MOBILISASI MASYARAKAT KEGIATAN : Penyuluhan pada ibu hamil & pasangannya agar mau memeriksakan kehamilannya ke layanan ANC Menyebarluaskan pesan tentang HIV/AIDS untuk meningkatkan kepedulian masyarakat & mengurangi stigma & diskriminasi thd ODHA Memanfaatkan kader (Ibu PKK, tokoh masyarakat) utk memotivasi ibu hamil menghadiri penyuluhan kesehatan

PARTISIPASI PRIA Mendukung ibu hamil datang ke layanan ANC Membantu ibu hamil pd saat2 penting : ikut tes HIV, mengambil hasil tes, menggunakan obat ARV, memilih makanan bayi

LAYANAN ANC UNTUK IBU HAMIL Diintegrasikan dg paket pelayanan ANC di seluruh jenjang sarana layanan kesehatan Petugas kesehatan juga memberi informasi tentang arti penting konseling & tes HIV sukarela

KONSELING & TES HIV SUKARELA Ibu hamil dg kesadaran sendiri menentukan sikap untuk menjalani / tidak menjalani konseling & tes HIV Tidak boleh ada paksaan Perlu ruang khusus utk menjamin kerahasiaan klien Pre tes konseling & post tes konseling

PEMBERIAN ARV Di bawah pengawasan dokter Jelaskan efek samping yg dapat terjadi Post partum, ARV dilanjutkan utk meningkatkan kualitas hidup ibu Sebaiknya ada pendamping minum ARV, krn tingkat kepatuhan sangat menentukan efektivitas hasil penggunaan ARV

KONSELING PEMBERIAN MAKANAN BAYI Ibu hamil dg HIV(+) perlu dikonseling agar mampu memberi keputusan tentang makanan yang akan diberikan pd bayinya. Pilihan I : susu formula selama 1 th Pilihan II : ASI eksklusif selama 4-6 bln bila susu formula tidak memungkinkan & tidak memenuhi AFASS (Acceptable, Feasible, Affoedable, Sustainable, Safe) Tidak boleh memberikan ASI dicampur susu formula

LAYANAN PERSALINAN YANG AMAN Ibu hamil perlu dikonseling agar memiliki informasi yg cukup utk memberi keputusan sendiri tentang cara persalinan yg akan dijalaninya Utk mengurangi risiko penularan HIV, ibu dapat menjalani CS, walaupun tindakan persalinan per vaginam dapat juga dijalani. Tenaga kesehatan perlu menerapkan KU

DUKUNGAN PSIKOSOSIAL & PERAWATAN Ibu hamil perlu terus mendapat dukungan psikologis & sosial stl melahirkan, apalagi ia membutuhkan ARV jangka panjang Perlu ada hubungan kerja yg baik antara RS dg LSM dalam memberikan layanan rujukan medis & psikososial

DIAGNOSIS DINI INFEKSI HIV PADA BAYI Bayi < 18 bulan Biakan Virus , wkt lama ( 2-4mg) Umur 2 mg sensitivity 33%, 1-2 bl sens 70%, 5-7 bl sens. 100% Pemeriksaan PCR DNA umur 1 mg  sens. 30-35%, 1 bl sens. 100% HIV RNA PCR Monitor efficacy T/ HIV p 24 antigen sensitivity 60-98 %, false pos after birth Bayi > 18 bulan Seperti di atas atau dengan pemeriksaan IgG anti HIV Elisa HIV +  3 reagen yg berbeda HIV –  bila hanya 1 atau 2 positif dari 3 reagen

Kesimpulan AIDS pada anak merupakan masalah kes. masy. dalam tahun mendatang MTCT merupakan jalan utama dari HIV Anak yang didapat Ada 3 mekanisme utama yg penting utk mencapai pengurangan MTCT yg efektif yaitu: 1. Mengurangi VL ibu dgn ARV 2. Mampu menghindari/mencegah pajanan virus HIV dari ibu melalui perbaikan praktek persalinan 3. Mengurangi pajanan HIV melalui ASI Penekanan harus berimbang utk seluruh komponen Program PMTCT : IEC & konseling, promosi kondom, VCT, Pengobatan IMS, Pencegahan penularan dg ARV, Praktek persalinan aman, konseling & dukungan pemberian makanan bayi yg aman, ANC yg baik, partisipasi masy mengurangi stigma

Ibu dan suami harus partisipasi aktif dalam PMTCT Startegi intervensi PMTCT di integrasi dgn MCH yg ada sebagai satu paket seperti skrining IMS, Imunisasi rutin, suplemen Fe, pendidikan gizi, perawatan dasar persalinan, informasi pencegahan HIVdan pelayanan, VCT, Konseling pasangan, makanan bayi yg sesuai, & pemilihan KB, pemb Vit A, desinfeksi Vagina, Mobilisasi sumber daya oleh institusi & pelayanan kesehatan Pemerintah harus sepakat bhw PMTCT prioritas

Kasus 1 Wanita, 34 tahun, lama berpisah dengan suami dan baru 6 bulan ini bergabung kembali dengan suaminya G6P5A0, hamil 20 minggu Seminggu yl didiagnosis HIV (+) Suami : HIV (-) Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Kasus 1 (lanjutan) Konseling dasar untuk risiko penularan perinatal dan menurunkan risiko menjadi < 2 % : AZT tunggal atau AZT sbg bagian dari HAART AZT IV selama CS / persalinan per vaginam AZT sirup untuk bayi selama 6 minggu Tanpa ASI Pelatihan Lanjutan Perawatan, Dukungan dan Pengobatan Bagi ODHA Bekasi, 25 - 30 April 2005

Status medis wanita ini : Kasus 1 (lanjutan) Status medis wanita ini : Anamnesis : tidak ada riwayat penyakit yang terkait dg HIV pada masa lalu & saat ini tidak ada keluhan Pemeriksaan fisik : tidak ada tanda / simptom yang berhubungan dg HIV Pemeriksaan ginekologik : PAP smear (N), PCR Chlamydia Trachomatis (-), kultur (-) X-Foto toraks : t.a.k.

Status medis wanita ini : Kasus 1 (lanjutan) Status medis wanita ini : Darah : biokimia, darah lengkap, tiroid, serologi (sifilis, HBV, HCV, CMV, toksoplasmosis, rubella), CD4, VL Hasil : rubella: antibodi (+) HBV : antibodi (+) CD4: 420/µl, VL : 12700 copy/ml rest -

Kasus 1 (lanjutan) Rekomendasi : Tidak ada gejala terkait HIV, status imun relatif baik, VL rendah  belum perlu terapi Tetapi VL > 1000 rekomendasi HAART selama kehamilan : zidovudine + lamivudine + nevirapine mungkin HAART dapat dihentikan setelah melahirkan bila VL tidak terdeteksi pada usia kehamilan 36 mg : melahirkan per vaginam

Tindak lanjut selama kehamilan : Kasus 1 (lanjutan) Tindak lanjut selama kehamilan : Evaluasi efektivitas : Stl mulai HAART : tiap bulan dalam 3 bulan pertama, lalu setiap 2 bulan dan terakhir pada kehamilan 36 mg ( untuk menentukan persalinan per vaginam / SC ) Evaluasi efek samping : tiap 2 minggu di 2 bulan pertama (anemia, hati, rash), tiap bulan di semester ketiga terutama untuk fungsi hati, asidosis laktat (elektrolit), GD Bila Hb ↓ 2 g/dl stl 1 bulan >>> zidovudine digantikan dg stavudine

Tindak lanjut setelah kehamilan : Kasus 1 (lanjutan) Tindak lanjut setelah kehamilan : Si ibu dapat menghentikan HAART pada hari ia melahirkan Perhatian khusus : stavudine & efavirens harus dilanjutkan beberapa hari setelah nevirapine dihentikan; stavudine & zidovudine IV sebaiknya diberikan berkelanjutan Pemeriksaan berikut 1 bulan post partum Kontrasepsi menjadi bahan pemikiran Tindak lanjut bayi : PCR pada usia 1 mg, 1 bln, 3 bln dan 6 bln

Kasus 2 Wanita, 28 th, didiagnosis HIV (+) 5 th yl, ingin memiliki anak. Status medis : Cerebral toxoplasmosis 2 th yl dan sembuh dg baik dan responsif pada HAART. Profilaksis sekunder sudah dihentikan Ia mulai terapi dg Combivir+Kaletra, dan diganti dg Combivir+Stocrin CD4 terakhir 320/µl & VL tidak terdeteksi Pasangannya HIV (-)

Kasus 2 (lanjutan) Konseling dasar untuk risiko penularan perinatal & menurunkan risiko menjadi < 2% : AZT tunggal / AZT sbg bagian dari HAART AZT IV selama SC / persalinan per vaginam AZT sirup untuk bayi selama 6 minggu Tanpa ASI

Kasus 2 (lanjutan) Rekomendasi : Efavirens sebaiknya diganti (bisa dg Nevirapine) krn menyebabkan kelainan teratogenik. TIDAK direkomendasikan untuk berhenti HAART pada trimester pertama krn : riwayat OI yg agak parah, CD4-nadir 54/µl, VL > 750.000 copies/ml

Cara untuk bisa hamil : Pasangan di cek kembali untuk HIV dan PMS Kasus 2 (lanjutan) Cara untuk bisa hamil : Pasangan di cek kembali untuk HIV dan PMS Informasi tentang masa subur Informasi tentang inseminasi buatan di rumah (jarum suntik, kondom tanpa spermisid) Bila ada masalah : klinik fertilitas

Kasus 3 Wanita, 24 th, hamil 36 mg, kemarin didiagnosis HIV (-) G2P0A1 Ayah si janin tinggal di luar negeri dan tidak diketahui status HIV nya

Kasus 3 (lanjutan) Konseling dasar untuk risiko penularan perinatal & menurunkan risiko menjadi < 2% : AZT tunggal atau AZT sbg bagian dari HAART AZT IV selama SC / persalinan per vaginam AZT sirup untuk bayi selama 6 minggu Tanpa ASI

Status Medis Wanita tsb : Kasus 3 (lanjutan) Status Medis Wanita tsb : Anamnesa : negatif Pemeriksaan klinis : oral candidiasis & oral hairy leukoplakia Pemeriksaan ginekologis : ditunda Rontgen thorax : ditunda

Status Medis Wanita tsb : Kasus 3 (lanjutan) Status Medis Wanita tsb : Darah : biokimia, darah lengkap, serologi, tiroid, CD4, VL Hasil: tidak diketahui sebelum terapi dimulai

Rekomendasi : HIV stadium 3 : perlu HAART untuk kesehatannya sendiri Kasus 3 (lanjutan) Rekomendasi : HIV stadium 3 : perlu HAART untuk kesehatannya sendiri Bila pada trimester terakhir kehamilan, CD4 dan VL tidak diketahui : Direkomendasikan untuk segera mulai HAART : zidovudine + lamivudine + nelfinavir + nevirapine HAART harus dilanjutkan post partum Direkomendasikan untuk CS terencana

Tindak lanjut selama kehamilan : Kasus 3 (lanjutan) Tindak lanjut selama kehamilan : Evaluasi efektifitas : Stl 2 mg (sebelum CS) VL tidak terdeteksi mulai dari 725.000 copy/ml, CD4 dari 68 – 124 /µl Evaluasi efek samping : Stl 2 mg (sebelum CS) : no AE in CBC, biokimia

Tindak lanjut setelah kehamilan : Kasus 3 (lanjutan) Tindak lanjut setelah kehamilan : Ibu meneruskan HAART : cek kesehatan tiap bulan selama 3 bulan pertama, selanjutnya tiap 3 bulan Kontrasepsi menjadi pemikiran utama Bila VL tak terdeteksi selama 6 bulan : sederhanakan terapi Tindak lanjut neonetus : PCR (+) pada mg pertama, HAART dimulai secepatnya

Rekomendasi HIV & kehamilan (1) WANITA HAMIL & SUDAH MENDAPAT HAART : Selama kehamilan : Pertimbangkan untuk hentikan terapi pada trimester pertama Pertimbangkan penggantian bila obat2 tidak diterima atau VL tidak terdeteksi Bila mungkin, termasuk zidovudin (AZT) Saat persalinan : AZT IV neonatus: AZT sirup Tanpa ASI

Rekomendasi HIV & kehamilan (2) WANITA HAMIL YG BELUM DAPAT TERAPI, TP BUTUH HAART UTK KESEHATANNYA : Selama kehamilan : Bila mungkin, tunda HAART sampai usia kehamilan (akhir masa gestasi) (kehamilan 14 mg) Termasuk zidovudine (AZT) HAART diteruskan post partum Saat persalinan : AZT IV neonatus: AZT sirup, tanpa ASI

Rekomendasi HIV & kehamilan (3) WANITA HAMIL YG BELUM MENDAPAT & TIDAK BUTUH HAART UTK KESEHATANNYA : Selama kehamilan : Tunda sampai 14 – 28 mg AM (setidaknya 12 mg sebelum melahirkan) VL < 1000 copy/ml: AZT monoterapi + CS terencana sbg alternatif yg dapat diterima Mungkin HAART dapat dihentikan post partum Saat persalinan : AZT IV neonatus: AZT sirup, tanpa ASI

Rekomendasi HIV & kehamilan (4) WANITA YG MULAI MENDAPAT TERAPI SETELAH HAMIL TUA (mis. 36 mg) : Selama kehamilan : Segera mulai HAART, termasuk zidovudine & nevirapine Saat persalinan : AZT IV neonatus: AZT sirup dan tanpa ASI Sangat dianjurkan utk CS Terencana

Rekomendasi HIV & kehamilan (5) Tindak lanjut selama kehamilan : Evaluasi untuk efektivitas & efek yg merugikan seperti pada ODHA yang tidak hamil Perhatian khusus pada trimester ketiga : fungsi hati, asidosis laktat (elektrolit) VL pada mg ke 36 : penting untuk pengambilan keputusan CS Terencana / persalinan per vaginam

Rekomendasi HIV & kehamilan (6) Operasi Caesar Terencana : Bila : Penekanan VL dengan HAART kurang optimal hingga 36 mg AZT tunggal selama kehamilan Tidak mendapat ART selama kehamilan Tidak ada data tentang CD4/VL (datang setelah kehamilan lanjut) (anak pertama)

ART pada Wanita Diagnosis HIV pada perempuan dgn indikasi ART yg mungkin bisa hamil Ikuti pedoman ART pd perempuan tidak hamil Regimen lini pertama: d4T + 3TC+NVP atau ZDV+3TC+NVP Bila ada TBC  EFV dipertimbangkan pengganti NVP pd perempuan usia subur bila dpt dijamin KB efektif

Terima kasih