Direktorat Pengawasan Norma K3 SISTIM PELAPORAN KECELAKAAN KERJA & PAK Oleh : Dr. Sudi Astono, MS Direktorat Pengawasan Norma K3 Depnakertrans RI

KECELAKAAN KERJA DAN PAK TUJUAN PELAPORAN KECELAKAAN KERJA DAN PAK Perlindungan keselamatan dan kesehatan tenaga kerja beserta Kompensasinya Diperoleh data kecelakaan dan PAK Memudahkan identifikasi & analisis guna menemukan faktor penyebab Dapat memberikan syarat perbaikan agar kecelakaan tidak terulang kembali (Perencanaan) Mengendalikan kerugian dari kecelakaan (control of accident loss)

DASAR HUKUM 1. UU No. 1 Tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja 2. UU No. 3 Tahun 1992 ttg Jamsostek 3. PP No. 14 Tahun 1993 tentang Penyelenggaraan Jamsostek 4. Keppres No. 22 Tahun 1993 tentang Penyakit yang Timbul dalam Hubungan Kerja Permenaker No 02 Tahun 1980 tentang Pemeriksaan Kesehatan Tenaga Kerja Permenaker No 01 Tahun 1981 tentang Kewajiban Melapor Penyakit Akibat Kerja Permenaker No 03 Tahun 1982 tentang Pelayanan Kesehatan Kerja Permenaker No 333 tahun 1989 tentang Diagnosis dan Pelaporan Penyakit Akibat Kerja Permenaker No. 5/Men/1993 tentang Juknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek.

DASAR HUKUM Permenaker No. 04/Men/93 tentang Jaminan Kecelakaan Kerja Permenaker No. 03/Men/1998 tentang Tata Cara Pelaporan & Pemeriksaan Kecelakaan Kepmenakertrans No 79 tahun 2003 tentang Pedoman Diagnosis dn Penilaian Cacat Karena Kecelakaan dan PAK Permenaker No. 64 Tahun 2005 tentang Perubahan ke empat atas PP No. 14 tahun 1993

Ruang Lingkup Kecelakaan Kerja Meliputi kecelakaan di tempat kerja yang terdiri : Kecelakaan kerja PAK Peledakan Kebakaran Bahaya pembuangan limbah Kejadian bahaya lainnya ggggggggggg Kejadian berbahaya lainnya : Suatu kejadian yang potensial dapat menyebabkan kecelakaan kerja atau PAK, selain kebakaran, peledakan dan bahaya pembuangan limbah.

Permenaker 3/98 PENGERTIAN : (Tentang : Tata Cara Pelaporan & Pemeriksaan Kecelakaan Kerja) : Kecelakaan : kejadian yg tdk dikehendaki dan tdk diduga sebelumnya yg dpt menimbulkan korban manusia dan atau harta benda. UU 3 th 1992 (Jamsostek) : Kecelakaan Kerja : kecelakaan yg terjadi berhubung dengan hubungan kerja, termasuk penyakit yg timbul karena hubungan kerja, demikian pula kecelakaan yg terjadi dlm perjalanan berangkat dari rumah menuju tempat kerja, dan pulang ke rumah melalui jalan yang biasa atau wajar dilalui.

Istilah Sementara Tidak Mampu Bekerja (STMB) : keadaan tenaga kerja yang sementara tidak mampu bekerja karena masih dalam keadaan perawatan dokter Cacat sebagian untuk selama-lamanya : hilang atau tidak berfungsinya sebagian anggota tubuh tenaga kerja untuk selama-lamanya Cacat total untuk selama-lamanya : keadaan tenaga kerja tidak mampu bekerja sama sekali untuk selama-lamanya

UNDANG-UNDANG No. 1 TH 1970 Ttg KESELAMATAN KERJA Pasal 11 Pengurus diwajibkan melaporkan setiap kecelakaan yg terjadi dalam tempat kerja yg dipimpinnya, kpd pejabat yg ditunjuk oleh Menteri Tenaga Kerja. Tata cara pelaporan dan pemeriksaan kecelakaan oleh pegawai dimaksud dalam ayat (1) diatur dgn peraturan perundangan.

Surat keterangan dokter dimaksud menggunakan Formulir Jamsostek 3b. Permenaker No 05 Tahun 1993 Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek Untuk Peserta Jamsotek Pasal 7 Pengusaha wajib melaporkan setiap kecelakaan kerja yang menimpa tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara setempat sebagai laporan kecelakaan kerja tahap I dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan mengisi formulir Jamsostek 3 Pengusaha wajib mengirimkan Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II kpd Depnaker/Disnaker dan Badan Penyelenggara setempat dengan mengisi formulir Jamsostek 3a dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berdasarkan surat keterangan dokter yang menerangkan : Keadaan sementara idak mampu bekerja telah berakhir; atau Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya; atau Keadaan cacat total untuk selama-lamanya baik fisik maupun mental; atau Meninggal dunia. Surat keterangan dokter dimaksud menggunakan Formulir Jamsostek 3b.

Permenaker No 05 Tahun 1993 Petunjuk Teknis Penaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek Untuk Peserta Jamsotek Pasal 8 Pengusaha wajib melaporkan penyakit yang timbul karena hubungan kerja dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam terhitung sejak terjadinya kecelakaan dengan mengisi formulir Jamsostek 3 sejak menerima diagnosis dari Dokter Pemeriksa Dalam hal penyakit yang timbul karena hubungan kerja, surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 menggunakan Formulir Jamsostek 3c.

Permenaker No 04 Tahun 1993 Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja Untuk Non Peserta Jamsotek Ps 2 : Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja berhak mendapatkan jaminan kecelakaan kerja yang terdiri dari : Pengangkutan dari tempat kejadian ke rumah sakit yang terdekat atau ke rumahnya Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di rumah sakit Biaya pemakaman Selain jaminan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) juga diberikan santunan berupa uang yang tdd : Santuanan STMB Santuanan cacat sebagian untuk selama-lamanya Santuanan cacat total untuk selama-lamanya Santunan kematian Besarnya Jaminan Kecelakaan Kerja sebagaimana dimaksud alam ayat (1) dan (2) sesuai lampiran

Permenaker No 04 Tahun 1993 Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja Untuk Non Peserta Jamsotek Ps 6 : Pengusaha wajib membuat daftar Perusahaan Wajib Bayar Jaminan Kecelakaan Kerja di perusahaan atau di bagian perusahaan yang berdiri sendiri yang dibuat sesuai dengan Bentuk KK 1 dan didaftarkan ke kantor Depnaker/Disnaker setempat Ps 8 : Pengusaha wajib melaporkan secara tertulis kecelakaan kerja yang menimpa tenaga kerjanya kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam. Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis Dalam hal PAK, laporan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (2) disampaikan dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah didiagnosis oleh dokter pemeriksa. Laporan tertulis sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan (3) dilakukan dengan mengisi Laporan Kecelakaan Kerja Tahap I sesuai dg bentuk KK 2

Permenaker No 04 Tahun 1993 Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja Untuk Non Peserta Jamsotek Ps 9 : Pengusaha wajib mengirim Laporan Kecelakaan Kerja Tahap II kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat dengan mengisi Bentuk KK. 3 dalam waktu tidak lebih dari 2 X 24 jam setelah tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan berdasarkan surat keterangan dokter dinyatakan : Keadaan sementara tidak mampu bekerja telah berakhir Keadaan cacat sebagian untuk selama-lamanya Keadaan cacat total untuk selama-lamanya Meninggal dunia Surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) menggunakan Bentuk KK. 4 Dalam hal PAK, surat keterangan dokter sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) menggunakan Bentuk KK. 5 Dalam KK. 4 atau KK. 5 sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) dan (3) harus disampaikan oleh pengusaha kpd Kantor Depnaker/Disnaker setempat

Permenaker No 04 Tahun 1993 Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja Untuk Non Peserta Jamsotek Ps 10 : Tenaga kerja yang tertimpa kecelakaan kerja sementara tidak mampu bekerja, perusahaan wajib terus membayar upah tenaga yang bersangkutan sebagaimana dalam pasal 2 ayat (2) huruf a sampai dokter pemeriksa menetapkan akibat kecelakaan kerja yang dideritanya.

Permenaker No 3 tahun 1998 TATA CARA PELAPORAN 1. Pengurus/pengusaha wajib melaporkan tiap kecelakaan yang terjadi di tempat kerja yang dipimpinnya baik yang telah mengikutsertakan pekerjanya kedalam program Jamsostek maupun yang belum. 2. Kecelakaan yang dilaporkan terdiri dari :  Kecelakaan kerja  Penyakit akibat kerja  Kebakaran, Peledakan dan Bahaya Pembuangan Limbah  Kejadian berbahaya lainnya Melaporkan secara tertulis kepada Dinas Ketenagakerjaan setempat dalam waktu tidak lebih dari 2 x 24 jam sejak terjadi kecelakaan dengan menggunakan formulir bentuk 3 KK2 A. (penggani bentuk KK2) Pelaporan dapat dilakukan secara lisan sebelum secara tertulis Dengan diberlakukannya Peraturan Menteri ini, maka formulir bentk KK2 dalam Permenaker No 04 th 1993 dan Permenaker No 05 th 1993 dinyatakan tidak berlaku.

Permenaker No 3 tahun 1998 TATA CARA PELAPORAN Pengurus/pengusaha yang telah mengikuti program Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No 05 tahun 1993 ttg Juknis Pendaftaran Kepesertaan, Pembayaran Iuran, Pembayaran Santunan dan Pelayanan Jamsostek. Pengurus/pengusaha yang belum mengikuti program Jamsostek, tata cara pelaporannya sesuai Permenaker No. 04 tahun 1993 ttg Jaminan Kecelakaan Kerja. Dengan diberlakukannya Peraturan Menteri ini, maka formulir bentk KK2 dalam Permenaker No 04 th 1993 dan Permenaker No 05 th 1993 dinyatakan tidak berlaku.

Kakadisnaker Kab/kota ALUR PELAPORAN KEC KERJA DAN PAK Laporan Kec Kerja (Bentuk KK. 2A) Formulir lap Riksa & Kaji - Lamp II utk Kec Kerja - Lamp III utk PAK - Lamp IV utk Peledakan, Kebakaran dan bhy pembuangan limbah - Lamp V utk bhy lain - Susun analisis Lap Kec. tiap akhir bulan sesuai lamp VI - Sampaikan selambat-2nya tgl 5 bln berikutnya Kakadisnaker Kab/kota Peg.Pengawas ggggggggggg Kakanwil depnaker/ Kadisnaker Prop - Susun analisis Lap Kec. Tiap-tiap bulan sesuai lamp VII - Sampaikan segera MENTERI atau Pejabat yg ditunjuk - Dirjen Binwasnaker Susun analisis Lap FR & SR tk Nasional

2 X 24 Jam stl Kejadian Kec / Diagnosa PAK ALUR PENGAJUAN KLAIM KEC KERJA DAN PAK KECELAKAAN ATAU PAK 2 X 24 Jam stl Kejadian Kec / Diagnosa PAK Perusahaan Laporan Kecelakaan Tahap I … Form Jamsostek 3/ KK. 2 A (Kec dan PAK) STMB berakhir, Cacat, Meninggal dunia 2 X 24 Jam stl ada Ket. Dokter Disnakertrans Kab/Kota & Jamsostek Laporan Kecelakaan Tahap II : (berfungsi sebagai pengajuan pembayaran Jamsostek) Form Jamsostek 3a (KK3) ….. u/ Kecelakaan kerja Form Jamsostek 3b (KK.4) … surat keterangan dokter u/ kecelakaan Form Jamsostek 3c (KK5) ….. surat keterangan dokter u/ PAK Fc kartu peserta Kuitansi biaya pengobatan dan angkutan Dokumen pendukung lainnya Badan Penyelenggara (Jamsostek) menetapkan besarnya santunan dan penggantian biaya

ggggggggggg Hak Tenaga Kerja Pengangkutan dr TMP ke RS terdekat atau ke rmh Pemeriksaan, pengobatan dan atau perawatan di RS Biaya pemakaman (Santunan berupa uang) STMB sbg pengganti upah Cacad sbgn utk selama-2nya Cacad Total utk selama-2nya Dari PT Jamsostek/Pengusaha ggggggggggg d. Kematian Saudara sedarah Janda/duda/anak (tanggungan) Ahli waris yg ditjk TK

Santunan BESARNYA JAMINAN KECELAKAAN KERJA STMB Cacat : Lampiran : 1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek) 2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja) BESARNYA JAMINAN KECELAKAAN KERJA Santunan STMB 4 Bulan : 100 % X upah sebulan 4 Bulan kedua : 75 % X upah sebulan Seterusnya : 50 % X upah sebulan Cacat : Cacat sebagian untuk selama-lamanya dibayar secara sekaligus : % sesuai tabel X 60 bulan upah Cacat total untuk selama-lamanya dibayar secara sekaligus : 70 % X 60 bulan upah Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran II PP No 14 Th 1993) …..Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,- Cacat kekurangan fungsi dibayar secara sekaligus : % berkurangnya fungsi X % sesuai tabel X 60 bulan upah

Santunan Kematian : Santunan sekaligus sebesar 60 % X 60 bulan upah, sekurang-kurangnya sebesar jaminan kematian ….. Th 2005 dirubah mjd 60 % x 70 bulan upah Santunan berkala sebesar Rp. 25.000,- selama 24 bulan (Lampiran II PP No 14 Th 1993) …..Th 2005 Dirubah mjd Rp 200.000,- Biaya pemakaman sebesar Rp. 200.000,- (perubahan th 2005 = Rp. 1.500.000,-) Pengobatan dan perawatan sesuai biaya yang dikeluarkan --- maksimal untuk 1 perstiwa kecelakaan sebesar Rp. 3 Juta (Lampiran II PP No 14 Th 1993) …… perubahan th 2005 Menjadi Rp 8.000.000,- Biaya rehabilitasi berupa penggantian pembelian alat bantu (Orthose) dan atau alat pengganti (Prothese) diberikan 1 x untuk setiap kasus dengan patokan harga yang ditetapkan oleh Pusat Reahabilitasi Prof Dr Suharso Surakarta ditambah 40 % dari harga tsb (Lampiran II PP No 14 Th 1993) Penyakit yang timbul karena hubungan kerja (Besarnya santunan dan biaya pengobatan/perawatan = A dan B) Ongkos pengangkutan tenaga kerja dari TKP ke RS atau rumahnya, sebesar biaya yang diperlukan. Angkutan darat Maksimal Rp. 150.000,- Angkutan Laut maksumal Rp. 300.000,- Angkutan Udara maksimal Rp. 400.000,-

TINDAK LANJUT PELAPORAN Permenaker No 3 tahun 1998 Laporan kecelakaan yang diterima dilakukan pemeriksaan dan pengkajian oleh pegawai pengawas ketenagakerjaan dengan menggunakan formulir : Lampiran II : untuk kecelakaan kerja Lampiran III : untuk PAK Lampiran IV : untuk peledakan, kebakaran dan bahaya pembuangan limbah Lampiran V : untuk bahaya lainnya Dinas Ketenagakerjaan Kab/Kota menyusun analisis laporan kecelakaan (setiap akhir bulan), menggunakan formulir Lampran VI, dan dilaporkan ke Dinas Ketenagakerjaan Provinsi Dinas Ketenagakerjaan Provinsi menyusun analisis laporan kecelakaan (setiap bulan), menggunakan formulir Lampran VII, dan dilaporkan ke Menteri Tenaga Kerja. Dirjen Binwasnaker Depnakertrans menyusun analisis laporan kekerapan dan keparahan kecelakaan tingkat nasional.

Tingkat Kekerapan Cidera : Jumlah kecelakaan yang tercatat x 1.000.000 Jumlah jam kerja Tingkat Keparahan Cidera : Jumlah hari kerja yang hilang x 1.000.000 Jumlah jam kerja

Tingkat Kekerapan Kerusakan Properti : Jumlah kasus yang terjadi x 1.000.000 Jumlah jam kerja Tingkat Keparahan Kerusakan Properti : Nilai kerugian x 1.000.000 Jumlah jam kerja

Konversi Hari Kerja Hilang karena Cacat Anatomis atau Cacat Fungsi dan Kematian Akibat Kecelakaan Kerja Untuk Kerugian Dari Anggota Badan Karena Cacat Tetap atau Menurut Ilmu Bedah 1.        Tangan dan Jari-jari Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang Jari-jari (hari) Ibu Jari Telunjuk Tengah Manis Kelingking Ruas ujung 300 100 75 60 50 Ruas tengah - 200 150 120 Ruas pangkal 600 400 240 Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 900 500 450 Tangan sampai pergelangan 3000

Jari-jari lainnya (hari) 2.        Kaki dan Jari-jari Amputasi seluruh atau sebagian dari tulang Ibu Jari (hari) Jari-jari lainnya (hari) Ruas ujung 150 35 Ruas tengah - 75 Ruas pangkal 300 Telapak (antara jari-jari dan pergelangan) 600 350 Kaki sampai pergelangan 3000 3.        Lengan Tiap bagian dari pergelangan sampai siku 3600 hari Tiap bagian dari atas siku sampai sambungan bahu 4500 hari 4.        Tungkai Tiap bagian di atas mata kaki sampai lutut 3000 hari Tiap bagian di atas lutut sampai pangkal paha

B. Kehilangan Fungsi C. Lumpuh Total dan Mati Satu mata 1800 hari Kedua mata dalam satu kasus kecelakaan 6000 hari Satu telinga 600 hari Kedua telinga dalam satu kasus kecelakaan 3000 hari C. Lumpuh Total dan Mati Lumpuh total yang menetap Mati Catatan : Untuk setiap luka ringan dengan tidak ada amputasi tulang kerugian hari kerja adalah sebesar jumlah hari sesungguhnya selama si korban tidak mampu bekerja.

Macam Cacad Tetap Sebagian Lampiran : 1. PP No. 14 Tahun 1993 (Tentang Penyelenggaraan Jamsostek) 2. Permenaker No 04 Tahun 1993 (Tentang Jaminan Kecelakaan Kerja) Persentase Santunan Cacat Tetap Sebagian & Cacat-cacat lainnya : Macam Cacad Tetap Sebagian % x Upah Lengan kanan dr sendi bahu ke bwh Lengan kiri dr sendi bahu ke bwh Lengan kanan dr atau dr atas siku ke bwh Lengan kiri dr atau dr atas siku ke bwh Tangan kanan dr atau dr atas pergelangan ke bwh Tangan kiri dr atau dr atas pergelangan ke bwh Kedua belah kaki dr pangkal paha ke bwh Sebelah kaki dr pangkal paha ke bwh Kedua belah kaki dr mata kaki ke bwh Sebelah kaki dr mata kaki ke bwh Kedua belah mata Sebelah mata atau diplopia pd penglihatan dekat 40 35 30 32 28 70 50 25

Macam Cacad Tetap Sebagian % x Upah Pendengaran pd kedua belah telinga Pendengaran pd sebelah telinga Ibu jari tangan kanan Ibu jari tangan kiri Telunjuk tangan kanan Telunjuk tangan kiri Salah satu jari lain tangan kanan Salah satu jari lain tangan kiri Ruas pertama telunjuk kanan Ruas pertama telunjuk kiri Ruas pertama jari lain tangan kanan Ruas pertama jari lain tangan kiri Salah satu ibu jari kaki Salah satu jari telunjuk kaki 40 20 15 12 9 7 4 3 4,5 3,5 2 1,5 5

Macam Cacad Tetap Sebagian % x Upah Salah satu jari kaki lain Terkelupasnya kulit kepala Impotensi Kaki memendek sebelah : Kurang dr 5 cm 5 – 7,5 cm 7,5 atau lebih Penurunan daya dengar kedua belah telinga setiap 10 Db. Penurunan daya dengar sebelah telinga stp 10 Db. Kehilangan daun telinga sebelah Kehilangan kedua belah daun telinga Cacad hilangnya cuping hidup Perforasi sekat rongga hidung Kehilangan daya penciuman 2 10-30 30 10 20 6 3 5 15

Macam Cacad Tetap Sebagian % x Upah Hilangnya kemampuan kerja phisik 50% – 70% 25% – 50% 10% – 25% Hilangnya kemampuan kerja mental tetap Kehilangan sebgn fungsi penglihatan stp kehilangan efisiensi tajam penglihatan 10% Apabila efisiensi penglihatan kanan dan kiri berbeda, maka efisiensi penglihatan binokuler dgn rumus kehilangan eff penglihatan (3 x % eff penglihatan terbaik) + % eff penglht terburuk. Setiap kehilangan eff tajam penglihatan 10% Kehilangan penglihatan warna Setiap kehilangan lapangan pandang 10% 40 20 5 70 7 10

TABEL PRESENTASE CACAT

Pengganti Form Bentuk KK. 2 Lampiran 1 : PERATURAN MENTERI NOMOR : 03/MEN/1998 TANGGAL : 26 Pebruari 1998 Pengganti Form Bentuk KK. 2 LAPORAN KECELAKAAN FORMULIR BENTUK 3 KK2 A Wajib dilaporkan dlm 2 x 24 jam setelah terjadinya kecelakaan BENTUK KK2 A Nomor KLUI : No. Kecelakaan : Diterima tanggal : (Diisi oleh Petugas Kantor Disnaker) Nomor Agenda Jamsostek : 1. Nama Perusahaan NPP Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp. Jenis Usaha Jml. Tenaga Kerja L : P : No. Pendaftaran (Bentuk KKI) No. Akta Pengawasan

2. Nama Tenaga Kerja No. KPA Alamat dan No. Telp Kode Pos No. Telp. Tmp dan tgl lahir L: P: Jenis Pekerjaan/Jab Unit/Bag Perusahaan 3. a. Tempat Kecelakaan b. Tanggal Kecelakaan Jam : 4. Uraian Kejadian Kec. 1. Bagaimana terjadinya kecelakaan F*) G*) 2. Jenis Pekerjaan dan waktu kecelakaan 3. Saksi yg melihat Kec 4. a. Sebutkan : mesin, pesawat, instalasi, alat proses, cara kerja, bahan atau lingkung- an yg menyebabkan kecelakaan H*) b. Sebutkan : bahan, proses, lingkungan cara kerja, atau sifat pekerjaan yg menyebabkan PAK E*)

5. Akibat Kecelakaan a. Akibat yg diderita korban Meninggal Dunia Sakit Luka-luka b. Sebutkan bagian tubuh yg sakit c. Sebutkan jenis PAK - Jabatan / Pekerjaan - Lama bekerja d. Keadaan penderita setelah pemeriksaan pertama 1 Berobat jalan Sambil bekerja Tidak bekerja 2 Dirawat di : Alamat: Rumah sakit Puskesmas Poliklinik 6. Nama dan alamat dokter/ tenaga medik yg memberikan pertolongan pertama (dlm hal penyakit yg timbul karena hubungan kerja, nama dokter yg pertama kali mendiagnosa) 7. Kejadian di tempat kerja yg membahayakan K3 (misal: kebakaran, peledakan, rubuhnya bagian konstruksi bangunan, dll)

Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan 8. Perkiraan kerugian : a. waktu (dlm hari – orang) b. material 9. Upah Tenaga Kerja a. Upah (upah pokok dan tunjangan) Rp. b. Penerimaan lain-lain c. Jumlah a + b 10. Kecelakaan dicatat dlm Buku Kecelakaan pada No. Unit 11. Keterangan lain-lain yg perlu Dibuat dengan sesungguhnya *) Jika perlu dapat ditambah Nama dan tanda tangan pimpinan perusahaan Jabatan Tanggal Warna Putih, Merah dan Merah Jambu ke Kandep Tenaga Kerja Setempat Warna kuning untuk arsip perusahaan Warna Hijau dan Biru untuk Badan Penyelenggara / PT. Jamsostek (Persero)

Lampiran III : PERATURAN MENTERI NOMOR : 03/MEN/1998 TANGGAL : 26 Pebruari 1998 LAPORAN PEMERIKSAAN DAN PENGKAJIAN PENYAKIT AKIBAT KERJA KANDEP TENAGA KERJA : ……………… KANWIL DEPNAKER : …………….. NO. : ……… KLUI : ……… I. DATA UMUM : A. Identitas Perusahaan Nama Perusahaan : ……………………….. Alamat Perusahaan : …………………… Nama Pengurus : …………………… Alamat Penguru : …………………… C. Lain-lain P2K3/Ahli K3 : Ada/Tidak* KKB/PP : Ada/Tidak* Program Jamsostek : Ada/Tidak* Unit Kerja SPSI : Ada/Tidak* Jml TK : ……………. Asuransi lainnya : ……………. B. Informasi PAK Tmp, Tgl, Jam Kec : ………………… Sumber Laporan : ………………… Tgl Diterima Laporan : ………………… Tgl Pemeriksaan : ………………… Atasan Langsung Korban : …………… Saksi-saksi : ………………

Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998 II. DATA KORBAN Identitas Kode A Nama : …………………… Nip : …………………… Jenis Kelamin : …………………… Jabatan : …………………… Unit/Bagian Kerja : …………………… Lama Bekerja : …………………… Riwayat Pekerjaan …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri) Riwayat Penyakit …………………………………………………………………………………………………… …………………………………………… (Bila perlu dibuat lampiran tersendiri) Pemeriksaan Kesehatan Sebelum Bekerja a. Dilakukan / tdk dilakukan *) b. Kelalaian yang ditemukan Pemeriksaan Kesehatan Berkala a. Dilakukan / tdk dilakukan *) b. Kelalaian yang ditemukan

Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998 Pemeriksaan Kesehatan Sekarang Kelaian Yang Ditemukan Keluhan Penderita : …………………… Mental : …………………… Fisik : …………………… Laboratorium : …………………… ECG : …………………… Rontgen : …………………… Patologi Anatomi : …………………… Pemeriksaan Tambahan/Biologi Monitoring (Pengukuran kadar bhn kimia penyebab sakit di dlm tubuh TK misalnya kadar dlm urin, darah, dsb, dan hasil tes/pemeriksaan fungsi organ tubuh tertentu akibat pengaruh bhn kimia tsb misalnya tes fungsi paru-paru, dsb) III. FAKTA YANG DIDAPAT Hasil riksa LK dan cara kerja Faktor LK yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita : Faktor Fisik : ……………………….. Faktor Kimia : ……………………….. Faktor Biologi : ……………………….. Faktor Psikososial : ………………………..

VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT Lampiran III : PER MEN NO. 03/MEN/1998 Faktor cara kerja yg dpt mempengaruhi thdp sakit penderita : Peralatan Kerja : ……………………….. Proses Produksi : ……………………….. Ergonomi : ……………………….. Upaya Pengendalian Alat Pelindung Diri : ……………………….. Ventilasi : ……………………….. Dll : ……………………….. IV. KESIMPULAN Penderita / TK tsb diatas menderita PAK : Diagnosis : V. CACAT AKIBAT KERJA PAK tsb diatas menimbulkan/tdk menimbulkan : Cacat fisik/mental *) : Kehilangan kemampuan kerja : VI. TINDAKAN LEBIH LANJUT Mengetahui : Kepala Kantor Departemen Tenaga Kerja (_________________) ……tmp……, …tgl… …bln… …th… Pegawai Pengawas (_________________)

Dr. Sudi Astono, MS E-Mail: sudikkk@yahoo.com Hp. 0817898107