TERAPI DIET PADA GANGGUAN SALURAN PENCERNAAN Prof.dr.Fadil Oenzil,PhD,SpGK Fakultas Kedokteran Universitas Andalas

Gangguan esofagus GERD (Gastroesophageal reflux disease) Reflux kandungan lambung ke esofagus: esofagitis, nyeri ulu hati Komplikasi: tukak lambung dan terjadi penyempitan Obstruksi mekanik akibat penyempitan: disfagia merupakan simtom umum Akalasia: relaksasi tidak lengkap dari LES (lower esophageal sphincter),

Penatalaksanaan gangguan esofagus Antirefluks: peninggian kepala dari tempat tidur Berhenti merokok Mengurangi tekanan LES (lower esophageal sphincter) Modifikasi diet

Predominant Flora: Stomach Stomach (0-103 cfu/ml): Gram+ aerobes, Lactobacillus & Streptococcus

Penatalaksanaan gizi pada gangguan esofagus Penilaian gangguan Intervensi dan pengajaran pasien: pencegahan dan pengurangan refluks (hindari alkohol, makanan berminyak, dan coklat, makanan terakhir beberapa jam sebelum tidur, hindari makan ringan pada larut malam, hindari berbaing datar setelah makan, makanan kecil tapi porsi sering Disfagia:makanan lembut dan kecil, cairan dikentalkan atau dibekukan, speech theraphist

Penilaian pada gangguan saluran pencernaan` Kekurangan Energi Protein: Kekurangan kalori atau protein karena keinginan mencegah nyeri Penyalah gunaan alkohol Mual dan muntah-muntah Anoreksia Disfagia Sindroma dumping Malabsorpsi (diare, steatore) Insufisiensi pankreatik (pankreatitis, fibrosis kistik) Sindroma usus pendek (short bowel syndrome) Peningkatan kebutuhan kalori / protein (pada penyembuhan, infeksi, demam) Peningkatan pernafasan Katabolisme akibat kortikosteroid

Penilaian pada gangguan saluran pencernaan Ketidak seimbangan cairan: Kehilangan cairan (muntah atau diare berat) pada : 1. sindroma usus pendek (reseksi besar- besaran usus kecil) 2. sindroma dumping (influks zat gizi yang dipercepat keusus kecil akibat kehilangan atau pintas sfingter pilorus).

Penilaian pada gangguan saluran pencernaan Defisiensi vitamin A: penurunan penyerapan akibat steatore, insufisiensi pankreatik, penggunaan kolestiramin Defisiensi vitamin E: penurunan penyerapan akibat steatore, penggunaan kolestiramin Defisiensi vitamin K: penurunan penyerapan akibat stetorea, insufisiensi pankreatik, penurunan produksi akibat destruksi bakteri usus oleh antibiotika Defisiensi vitamin B12: penurunan penyerapan akibat gastrektomi, penyakit ileum distal (seperti penyakit Crohn), reseksi, pertumbuhan bakteri berkelebihan (sindroma usus pendek, reseksi lambung)

Penilaian pada gangguan saluran pencernaan Defisiensi Kalsium (Ca): akibat intoleransi laktosa, steatore, penggunaan kortikosteroid Defisiensi Magnesium (Mg): akibat alkoholisme, steatore, diare, muntah (pada pankreatitis, hepatitis), kehilangan cairan usus kecil (sindroma usus pendek, pembentukan fistula) Defisiensi besi (Fe): kehilangan darah (penyakit radang usus, tukak), gangguan penyerapan disebabkan penurunan asam dalam saluran pencernaan atas, akibat gastrektomi, penggunaan antasid, penurunan asupan karena restriksi protein pada penyakit hati Defisiensi seng (Zn): peningkatan kehilangan akibat diare, steatore, kehilangan cairan usus halus (sindroma usus pendek, ilestomi, drainase fistula, restriksi asupan protein Defisiensi Kalium (K): kehilangan disebabkan diare

The human gut Over 1 Kg bacteria in the human gut Human gastrointestinal tract contains 1014 bacteria representing over 500 cultivable species Colonisation becomes Denser progressively from Stomach to colon 45-65% fecal solids are made up of bacteria 10 times more bacteria than cells in the body Gut microflora metabolic activity equals metabolic activity of liver Stomach (101-2 CFU/g contents) Small intestine (Duodenum-103-4 CFU/g, Ileum- (106-7 CFU/g contents) Large intestine (most bacteria live here) – (1011-12 CFU/g contents)

The gut flora - our largest organ of course it influences on us ! 105-7 1012 Gut microflora is essential for the maturation of the immune system Elisabeth Norin, Jakarta 5 april 2017 11

Predominant Flora: Intestines Small intestine: Proximal ileum (103-104 cfu/ml) aerobic Gram+ Distal ileum (1011-1012 cfu/ml) Gram- anaerobes Colon (1011-1012 cfu/ml): Bacteroides, Eubacteria, Peptostreptococci, E. coli, Bifidobacterium, Fusobacteria

Intestinal microflora and gut homeostasis Challenge: Absorb nutrients Protect against pathogenic organisms (Discriminate between harmful and benficial substances/bacteria) GIT heavily fortified with immuno-competent cells/immune tissue GALT: Largest immune organ – 60 to 80% of all Ig producing cells found in GIT Microbes not only live in peaceful co-existance but play a significant role in host’s wellbeing. There is a constant and complex interaction among the commensal bacteria, the intestinal epitehlial cells and the immune system Gut microflora exerts a strong influence on a range of host physiological functions, especially the immune system

Ulkus peptikum (tukak lambung dan usus dua belas jari) Predisposisi: sekresi asam lambung HCl berlebihan Kerusakan pembatas mukosa Faktor utama patogenesis tukak lambungHelicobacter pylori (dulu dikenal Campylobacter pylori) Faktor memberi kontribusi: merokok, obat-obat NSAID (spt aspirin) Predisposisi genetik Stres emosional Tukak lambung: nyeri diperburuk oleh makan Tukak usus dua belas jari: nyeri berkurang dengan makan

Gambar 1. Bagian dari lambung dan duodenum

Gambar 1.4. Patofisiologi akibat terjadinya difusi balik asam melalui barrier mukosa lambung yang rusak.

Penatalaksanaan ulkus peptikum Pengobatan: antasid, reseptor antgonis histamin H2, simetidin, sukralfat, bimut, ntibiotik, hindari rokok, alkohol, NSAID, teknik-teknik penurunun stres, endoskopi termal, injeksi agen sklerotik, gastrektomi parsial, vagotomi Penatalaksanaan gizi: Penilaian gangguan Intervensi: praktek-praktek diet yang mendorong kenyamanan (batasi kafein, alkohol, merica, cabe, rempah lainnya) Pendidikan pasien: pengenalan gejala dan modifikasi diet untuk kenyamanan (makanan kecil, sering, makanan ringan), relaksasi dan teknik-teknik mengurangi stres (waktu makan tenang, relaks)

Gastrektomi Reseksi lambung sebagian atau total pada tukak lambung dan kanker lambung Penatalaksanaan gizi Penilaian gangguan Intervensi: pencegahan KEP, suplementasi Pendidikan pasien: prinsip diet (hindari makanan gorengan atau berlemak), pencegahan sindroma dumping (porsi kecil sering, hindari minum waktu makan, minum 1 jam sebelum atau sesudah makan, hindari manisan terkonsentrasi spt kembang gulaa, kue, jeli dll) Makan dengan santai, berbaring satu jam setelah makan Pektin atau gum (serat makanan)

Enteropati gluten sensitif Atrofi vili usus disebabkan oleh intoleransi gluten (protein gandum) Kehilangan aktivitas disakaridase dan peptidase Gejala: diare, stetorea, malabsorpsi (karbohidrat, protein dan lemak) Penatalaksanaan gizi: - Penghapusan gluten dari diet - Dukungan emosional

Normal intestinal mucosa

Peyer’s patch and M cell

Health Diseases Stresses Antibiotics Exogenous Bacteria Diet Aging Slide-5 A satisfactory balance of the intestinal flora is of supreme importance for human health, and is achieved by consuming a diet that promotes the growth of beneficial bacteria and suppresses harmful bacteria. The older the people, the more dominant the bad bacteria in the composition of intestinal flora. Also, lifestyle may influence the balance of microflora. Consuming food containing probiotic bacteria such as fermented milk products will maintain the human health condition. Intestinal Flora Aging 25 25

Penyakit radang usus (Penyakit Crohn dan Kolitis ulserativa) Penyakit Crohn: peradangan diding usus sampai ileum terminal Eksaserbasi akut: nyeri perut, demem, mual, diare Kronik: kehilangan berat badan, anoreksia, anemia, stetorea Kolitis ulserativa: penyumbatan, edema, ulserasi mukosa dan submukosa usus sampai ileum tereminal, kolon, rektum. Gejala: diare berdarah, nyeri perut, kehilangan berat badan, anoreksia, nyeri rektum Diagnosa: barium enema, endoskopi (sigmoidoskopi, kolonoskopi, esogaskopi), biopsi usus.

Penatalaksanaan penyakit radang usus (Penyakit Crohn dan Kolitis ulserativa) Pengobatan : kortikosteroid, antidiare, antispasmodik, antimikroba Penatalaksanaan gizi: Penilaian gangguan Intervensi: modifikasi diet mengontrol gejala (penyakit akut: terapi suportif cairan intravena, bila ada fistula Total Parenteral Nutrisi (TPN) tanpa pemasukan oral, penyakit kronis: diet rendah lemak tinggi protein). Stenosis usus: diet serat terbatas, intoleransi laktosa: enzim laktase pada susu Suplementasi, bila mengenai ileum terminal injeksi vitamin B12, bila steatorea Pendidikan pasien: modifikasi diet dan rasionalisasi, pengurangan stres

Irritable Bowel Syndrome Common GI disorder Symptoms vary (abdominal pain, bloating, diarrhoea or constipation) Affects 15-20% of adults in Western world at some point in their lives and accounts for 10% of GP visits Evidence for association with prior enteric infections and /or antibiotic use (following post-infectious diarrhoea) low-grade inflammation in colon and immune activation Altered colonic flora (reduced numbers of E coli, lactobacilli and bifidobacteria and increased numbers of aerobes) and fermentation (over production of hydrogen) Small intestinal bacterial overgrowth (SIBO)

Inflammatory bowel disease (IBD) Inflammation of the intestine Different forms: Crohn’s Disease, Ulcerative Colitis, Pouchtis Symptoms include cramping, abdominal pain, intestinal bleeding, fever, elevation of white blood cell counts as well as diarrhoea and weight loss Aetiology - unknown Intestinal microflora Genetic predisposition IBD Immune dysregulation Both diseases are common in the industrialised world The peak age of onset for these diseases is 15-30 y, second pak between 55-80 CD high in females than in males The importance of

IBD: Rational for the use of probiotics Fabia (1993) found reduced concentration of lactobacilli in colon biopsies of patients with UC Russeler-van Embden (1994) found reduced faecal concentration of lactobacilli and bifidobacteria in patients with active pouchitis Favier (1997) showed reduced faecal concentration of bifidobacteria in patients with Crohn disease  Microbial effects do play an important role

INTOLERANSI LAKTOSA TIMBULNYA GEJALA-GEJALA PADA SALURAN PENCERNAAN ATAU MEMINUM BAHAN-BAHAN MENGANDUNG LAKTOSA ATAUPUN HASIL OLAHANNYA. GEJALA-GEJALA: NYERI PERUT DIARE FLATULEN GEMBUNG

Lactose intolerance Lactose intolerance is due to lactase deficiency and lactose maldigestion When undigested, the milk sugar lingers in the colon and ferments, creating intestinal distress - abdominal pain, bloating and diarrhoea Prevalence of lactose intolerance varies from 5-15% in northern Europeans and American countries, and 50-100% in Africa, Asia, and South American countries

Gambar 4.1.Patofisiologi diare akut pada malabsorpsi laktosa di usus halus

Pankreatitis (akut atau kronik) Pankreatitis: peradangan, edema, nekrosis akibat hidrolisis enzim pankreas Penyebab: alkoholisme, penyakit saluran empedu, trauma, ulkus peptikum, hiperlipidemia, obat-obat: glukokortikoid, sulfonamide, klorotiazid. Gejala-gejala: nyeri epigastrik, muntah, ketegangan perut, amilase serum meningkat, malabsorpsi, toleransi glukosa terganggu

Penatalaksanaan pankreatitis Pengobatan: antikolinergik seperti atropin, anti nyeri Penatalaksanaan gizi: Penilaian gangguan Intervensi: Hindari perangsangan sekresi pankreas dan penyebab nyeri selama pankreatitis akut (selama serangan hebat per oral dihentikan, cairan intravena, TPN). Nyeri berkurang beri cairan, rendah lemak, tinggi karbohidrat, diet bertahap. Rangsang penyembuhan dan modifikasi diet untuk kompensasi penurunan sekresi pankreatik pada pankreatitik akut. Tinggi protein, tinggi karbohidrat, lemak sesuai toleransi. Minyak MCT Medium Chain Triglyceride), enzim pankreas, sekresi insulin terganggu (sebagai pasien diabetes, insulin) Pendidikan pasien (pembatasan diet dan rasionalisasi), hilangkan minuman beralkohol

Hepatitis Hepatitis adalah radang hati Penyebab: virus, toxin, obstruksi, parasit, obat-obat (alkohol, kloroform, karbon tetraklorida) Lab: peningkatan kadar bilirubin serum, aspartat aminotransferase (AST0, atau SGOT), alanin aminotransferase (ALT, atau SGPT), dan laktat dehidrogenase (LDH) Pengobatan: penyebab dihiliangkan, istirahat dan terapi gizi pengobatan utama

Penatalaksanaan gizi pada hepatitis Penilaian gangguan Intervensi: Promosi regenerasi hati: tinggi kalori, tinggi protein, sedang lemak, karbohidrat sumber kalori utama, makanan sering tapi porsi kecil Suplementasi: bila stetorea diberi suplemen vitamin A, E dalam bentuk larut dalam air Pendidikan pasien Modifikasi diet dan rasionalisasinya: tinggi protein, rendah lemak Hindari alkohol

Sirosis dan ensefalopati hepatik atau koma Sirosis akibat lanjutan kerusakan hati Penyebab kerusakan: alkoholisme, penyumbatan saluran empedu, infeksi virus Jaringan fibrosa, merusak aliran darah, empedu dan metabolit hati. Hipertensi vena porta, varises esofagus dan lambung, perdarahan saluran pencernaan, hipoalbuminemia, ascites dan ikterus. Disfungsi hati yang parah terjadi intoleransi terhadap protein dan terjadi ensepalopati. Tanda-tanda ensepalopati: bingung, peningkatan kadar amonia serum, flapping hand tremor, somnolense sampai koma, asam amino aromatik (fenilalanin dan tirosin), metionin mempunyai kontribusi mungkin pembentukan neurotransmitter palsu pada susunan saraf pusat

Gambar 5.2. Metabolisme amonia, menunjukkan bahwa pengobatan hiperamonia dengan diet rendah protein, pemberian antibiotik untuk mengurangi bakteri mengandung urease, disamping itu pemberian laktulosa. Kira-kira separuh dari usus halus. Amonia dihasilkan oleh banyak jaringan termasuk ginjal

Penatalaksanaan sirosis dan ensefalopati hepatik Pengobatan: laktulosa menurunkan amonia Penatalaksanaan gizi: Penilaian gangguan Intervensi: Hindari perangsangan atau perlakuan yang memperhebat ensepalopati, sementara menyediakan diet paling bergizi (tinggi kalori 45-50kkal/kg, lemak moderat 70-100g kecuali steatorea, MCT Medium Chain Triglyceride, protein dibatasi 1-1,5 g/kg, pada ensepalopati dibatasi 0,5 g/kg maksimum 1 g/kg, protein nabati lebih ditoleransi, Asam Amino Rantai Cabang (BCAA), Natrium dibatasi Dorong kenyamanan dan toleransi pemberian makanan (porsi kecil tapi sering) Cegah perdarahan varises esofagus (makanan lembut rendah serat) Suplemen 2-3 kali RDA vitamin B kompleks

Penyakit kandung empedu Kolesistitis peradangan kandun empedu disebabkan oleh penyumbatan saluran empedu oleh batu empedu Gejala: nyeri pada seperempat bagian atas perut, mual, muntah, kembung, ikterus Pengobatan: analgetik, antiemetik, kolesistektomi dan drainase duktus biliari Penatalaksanan gizi Intervensi: kurangi rangsangan kandung empedu (rendah lemak atau tidak sama sekali), suplementasi (vitamin A dan E larut dalam air Pendidikan pasien: pembatasan diet dan rasionalisasi

Necrotising enterocolitis Most common gastrointestinal emergency in preterm infants; majority of cases occur in very low birth weight infants (<1500g) 5-25% cases occur in term infants Pathogenesis poorly understood. Involves interaction of multiple factors that result in mucosal injury Bacterial colonisation is necessary for the development of NEC Characterized by bowel wall necrosis of various length and depth Neonates with very low birthweight (VLBW) usually acquire microbial flora from the intensive care environment rather than from their mother Appearance of Bifidobacteria delayed until the third week of life even in those receiving only breast milk.

Thank you very much