I GEDE SATRIA ASTAWA, S.Kep DOKUMENTASI PERAWATAN PD BERBAGAI TATANAN PELAYANAN PERAWATAN KHUSUS ( TEMPAT KHUSUS ) OLEH I GEDE SATRIA ASTAWA, S.Kep

DOKUMENTASI TEMPAT PERAWATAN KHUSUS Tatanan perawatan akut Tatanan perawatan yang memerlukan waktu lama ( LTC ) Tatanan perawatan di komunitas

DOKUMENTASI DI PERAWATAN AKUT

TATANAN PERAWATAN AKUT Dokumentasi digariskan sesuai dengan persyaratan birokrasi seperti peraturan pemerintah pusat dan pemerintah daerah, kebijakan institusi Kebijakan bisa mencakup : singkatan yg digunakan, jenis formulir, kerahasiaan, aspek legal dan etik

KOMPONEN PENGKAJIAN Dokumentasi di mulai dengan pengkajian masuk Data primer dikumpulkan dari pasien dan keluarga Alasan utama masuknya pasien harus masuk dalam pengkajian Komentar subyektif maupun obyektif tentang kondisi klien di dokumentasikan

Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin Count…… Informasi aktual ketika baru masuk di kumpulkan secepat mungkin Pengkajian harus dilengkapi oleh perawat yg sama ketika pasien masuk Ringkasan pengkajian harus dibikin sekali setiap shift

DIAGNOSA PERAWATAN Diagnosa perawatan difokuskan kepada hal-hal yg merupakan alasan utama perawatan pasien yang terkini dan yg bisa diselesaikan selama perkiraan lamanya perawatan

Count…… Contoh diagnosa keperawatan : Nyeri s/d insisi dan intervensi bedah Gangguan mobilitas fisik b/d terpasangnya gips atau traksi Resiko mencederai diri s/d kematian dan riwayat bunuh diri dll

RENCANA PERAWATAN Renpra dibuat untuk setiap diagnosa keperawatan Pasien dan keluarga dilibatkan dalam perencanaan Rencana terdiri dari : diagnosa perawatan, apa yg akan dilakukan, berapa sering dan cara melakukan, dampak intervensi dan kapan dievaluasi Evaluasi rencana dan hasil merupakan proses berkesinambungan

PELAKSANAAN Begitu rencana perawatan dilengkapi bisa dipakai panduan untuk melakukan implementasi

EVALUASI Laporan tertulis tentang hasil ( kemajuan klien terhadap tujuan ) Format dibuat agar dapat menghemat waktu dan memberikan kesempatan penilaian cepat tentang kondisi klien terkini Catatan kemajuan dibuat secara beruntun dari waktu ke waktu mengikuti kemajuan pasien

DI PERAWATAN JANGKA LAMA DOKUMENTASI DI PERAWATAN JANGKA LAMA ( LTC )

LONG TERM CARE Perawatan untuk jangka waktu lama Memberikan tingkat askep yang rumit dan menyeluruh Penghuni level ini butuh askep rutin dan berkesinambungan dan pelayayan suportif lainnya

Populasi kelompok LTC Kelompok Utama / Primer Orang tua yg lemah , sakitan dan tidak mampu hidup mandiri Sakit kronis dan penuaan Kelompok yg memerlukan pelayanan terpadu dari timkes Kelompok pemulihan yg perlu jangka waktu lama

Count…… Kelompok sekunder Klpk yg tinggal u/ waktu yg relatif singkat dgn penyakit spesifik yg akan sembuh total atau beresiko selama pemulihannya Klpk dengan program rehabilitasi yg tujuannya adalah u/ meningkatkan kemandirian Pasien HIV yg pengobatan tidak perlu dilanjukan

KOMPONEN PENGKAJIAN Meliputi riwayat kes klien, keadaan klien adanya gangguan dlm berkomunikasi, gangguan sensoris hubungan keluarga serta pemeriksaan fisik PERENCANAAN Isinya tg informasi bagaimana perawatannya dan usaha-usaha untuk mengatasi masalah

Count…… IMPLEMENTASI Sesuai dgn renpra dilakukan u/ meningkatkan atau mempertahankan kesehatan klien EVALUASI Menunjukkan tentang kondisi klien dan tujuan perawatan telah dinilai dan masalah dpt diatasi sebagaian atau seluruhnya

DOKUMENTASI PERAWATAN KOMUNITAS

DOKUMENTASI KOMUNITAS Dokumentasi dikaitkan dengan : pelayanan keperawatan u/ promosi kesehatan Mempertahankan kesehatan individu, keluarga, dan masyarakat secara keseluruhan

Dokumentasi mencakup : Informasi lengkap tentang pelayanan pada individu Menunjukkan keluasan, efisiensi dan kualitas pelayanan yg diberikan Memberi informasi bagi pendidikan staf dan profesional

KOMPONEN PENGKAJIAN Pengkajian individu mencakup : Data demografi Riwayat perawatan /kesehatan Riwayat keluarga Pertumbuhan dan perkembangan Pilihan gaya hidup Pola koping

Count ….. Persepsi sehat Status sosial ekonomi Pemeriksaan fisik Riwayat nutrisi Pengkajian rumah Pengkajian dilakukan dengan menggnakan segala indera ( penciuman, pendengaran dan penglihatan )

DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan diarahkan pada promosi kesehatan, mengurangi kesakitan, dan rehabilitasi RENCANA KEPERAWATAN Rencana dibuat dgn memperhatikan pasien dan keluarga sebagai suatu unit

IMPLEMENTASI Implementasi diarahkan untuk menggerakkan masyarakat, keluarga dan individu dgn pendekatan lintas sektoral EVALUASI Mencakup evaluasi struktural, proses dan hasil

SUKSEMA