Rinawati Rohsiswatmo Divisi Neonatologi FKUI-RSCM PERKEMBANGAN TERKINI tatalaksana hiperbilirubinemia pada bayi BARU LAHIR Rinawati Rohsiswatmo Divisi Neonatologi FKUI-RSCM

Definisi Hiperbilirubinemia Bilirubin serum total (BST) ≥ 5 mg/dL ( 86 µmol/L) Ensefalopati Bilirubin Akut Manifestasi akut dari toksisitas bilirubin, terlihat pada minggu-minggu pertama kehidupan Kernikterus Sekuel klinis toksisitas bilirubin yang kronik & permanen Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316. Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborn. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.

Permasalahan Kuning Pada Bayi Cukup Bulan Sekitar 60% bayi baru lahir yang sehat dengan usia gestasi ≥ 35 minggu dapat menjadi kuning (jaundice) Sebagian besar jaundice adalah jinak Oleh karena potensi toksik dari bilirubin Semua bayi baru lahir harus dipantau untuk mendeteksi kemungkinan menjadi hiperbilirubinemia berat Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborne. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.

Permasalahan Kuning Pada Bayi Cukup Bulan…(sambungan) ↓ Frekuensi hiperbilirubinemia berat & ensefalopati bilirubin Minimalkan hal-hal yang tidak diharapkan, seperti: ↑ kecemasan ↓ aktivitas menyusu Terapi yang tidak perlu Biaya yang berlebihan Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Porter ML, Dennis BL. Hyperbilirubinemia in the term newborne. Am Fam Physic 2002; 65:599-606.

Permasalahan Kuning Pada Bayi Kurang Bulan Sekitar 80% bayi kurang bulan mengalami jaundice pada minggu pertama kehidupan Semakin muda usia gestasi: Usia eritrosit lebih singkat Kemampuan hepar (uptake & konjugasi dalam hati) belum optimal

Permasalahan Kuning Pada Bayi Kurang Bulan… (sambungan) Awitan terjadi lebih dini Puncak lebih lambat Kadar puncak lebih tinggi Memerlukan lebih banyak waktu untuk menghilang sampai dengan 2 minggu Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI). Paket Pelatihan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif (PONEK): Asuhan Neonatal Esensial. 2008

Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat (Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu) Faktor Risiko Mayor Sebelum pulang BST berada di area risiko tinggi (grafik) Jaundice terlihat dalam 24 jam pertama kehidupan Inkompatibilitas golongan darah dengan tes antiglobulin direk yang (+), penyakit hemolitik (mis: defisiensi G6PD) Usia gestasi 35-36 minggu Saudara kandung dengan riwayat fototerapi Sefalhematom atau memar yang signifikan ASI eksklusif, terutama bila perawatan tidak baik & penurunan BB sangat banyak

Grafik Risiko

Faktor Risiko Hiperbilirubinemia Berat (Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu) Faktor Risiko Minor Sebelum pulang nilai BST berada di level menengah Usia gestasi 37-38 minggu Jaundice terlihat sebelum bayi dipulangkan Saudara kandung dengan riwayat jaundice Bayi makrosom dari ibu diabetik Usia ibu ≥ 25 tahun Jenis kelamin laki-laki

Grafik Risiko

Pedoman Terapi Sinar Pada Bayi Usia Gestasi ≥ 35 Minggu Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi Faktor risiko : penyakit hemolitik isoimun, defisiensi G6PD, asfiksia, letargi signifikan, instabilitas suhu, sepsis, asidosis atau albumin < 3.0 gr/dL (jika diukur) Untuk neonatus 35-37 minggu dengan kondisi sehat : intervensi dapat mengacu pada garis di sekitar risiko sedang. Terapi sinar konvensional/standar dapat dilakukan di Rumah Sakit atau di rumah bila kadar BST 2-3 mg/dL dibawah garis cut off point (35-50 mmol/L). Terapi sinar di rumah tidak dianjurkan pada bayi yang mempunyai faktor risiko.

Pedoman Terapi Sinar Pada Bayi Usia Gestasi… (sambungan) Penggunaan fototerapi intensif: Bila nilai BST sudah melampaui cut off point untuk fototerapi pada setiap kategori.

APAKAH FOTOTERAPI INTENSIF ? Radiasi dalam spektrum biru-hijau (panjang gelombang antara 430-490 nm), setidaknya 30 µW/cm2 per nm (diukur pada kulit bayi secara langsung di bawah pertengahan unit fototerapi) & diarahkan ke permukaan kulit bayi seluas-luasnya Pengukuran harus dilakukan dengan radiometer spesifik dari manufaktur unit fototerapi tersebut Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

EFEK SUMBER CAHAYA DAN JARAK DARI SUMBER CAHAYA TERHADAP BAYI DALAM RADIASI SPEKTRAL RATA-RATA The phototherapy unit was fitted with eight 24-in flouresecent tubes Indicates special blue, General Electric 20-W F20T12/BB tube Blue, General Electric 20-W F20T12/B blue tubes Daylight blue, 4 General Electric 20-W F20T12/B blue tubes & 4 Sylvania 20-W F20T12/D daylight tubes Daylight, Sylvania 20-W F20T12/D daylight tube

LEBIH LANJUT TENTANG FOTOTERAPI Bila kadar BST mencapai / melebihi garis transfusi tukar, sisi-sisi dari bassinet, inkubator, atau penghangat harus dilapisi dengan kertas aluminium atau linen warna putih  hal ini akan ↑ luas permukaan Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

Kadar bilirubin ↓ setidaknya 0.5–1 mg/dL per jam dalam 4–8 jam pertama BERAPA PENURUNAN BILIRUBIN YANG DIHARAPKAN BILA MENGGUNAKAN FOTOTERAPI INTENSIF ? Kadar bilirubin ↓ setidaknya 0.5–1 mg/dL per jam dalam 4–8 jam pertama Kadar bilirubin ↓ 30-40 µmol/L dalam 24 jam (dibandingkan ↓ kadar bilirubin 6-20 µmol/L dengan fototerapi standar) Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

FOTOTERAPI INTERMITEN VS KONTINYU Bila kadar bilirubin mencapai zona transfusi tukar  fototerapi harus diberikan secara kontinyu sampai terjadi penurunan BST yang diharapkan atau sampai dilakukan transfusi tukar. Fototerapi dapat diinterupsi/distop sesaat pada saat pemberian minum atau pemeriksaan fisis yang singkat; tidak ada bukti ilmiah yang menyatakan efektivitas fototerapi intermiten. Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR PADA BAYI USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU Transfusi tukar segera direkomendasikan jika neonatus menunjukkan tanda ensefalopati bilirubin akut (hipertoni, kejang, retrocollis, opistotonus, demam, high pitch cry) atau bila kadar BST ≥5 mg/dl (85 µmol/L) dari garis yang ditentukan Ukur serum albumin dan hitung perbandingan bilirubin/albumin Gunakan bilirubin total. Jangan dikurangi dengan bilirubin direk atau bilirubin terkonjugasi

KAPAN FOTOTERAPI HARUS DIHENTIKAN ? Tidak ada standar pasti untuk menghentikan fototerapi. Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST sudah berada di bawah nilai cut off point dari setiap kategori. Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

KAPAN FOTOTERAPI HARUS DIHENTIKAN ?... (sambungan) Untuk bayi yang dirawat di RS pertama kali setelah lahir (umumnya dengan kadar BST ≥ 18 mg/dL or 308 µmol/L) Fototerapi dapat dihentikan bila kadar BST turun sampai di bawah 13-14 mg/dL (239 µmol/L) Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

KAPAN FOTOTERAPI HARUS DIHENTIKAN ?... (sambungan) Untuk bayi dengan penyakit hemolitik atau dengan keadaan lain yang difototerapi di usia dini dan dipulangkan sebelum bayi berusia 3-4 hari: Direkomendasikan untuk pemeriksaan ulang bilirubin 24 jam setelah dipulangkan. Untuk bayi yang dirawat di RS untuk kedua kali dengan hiperbilirubinemia dan kemudian dipulangkan Kekambuhan yang signifikan jarang terjadi. Pemeriksaan ulang bilirubin  berdasarkan indikasi klinis. Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

PAPARAN SINAR MATAHARI Sinar matahari memberikan radiasi yang cukup pada gelombang 425-475 nm sebagai fototerapi. Hindari keterpaparan sinar matahari secara langsung, terutama kondisi bayi telanjang, terhadap kemungkinan kulit terbakar. Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316

PEDOMAN TRANSFUSI TUKAR PADA BAYI USIA GESTASI ≥ 35 MINGGU Faktor risiko: Penyakit hemolitik isoimun Defisiensi G6PD Asfiksia (Apgar 5 menit ≤ 3) Tanda-tanda SSP (seperti letargi yang signifikan) Instabilitas temperatur Sepsis Asidosis (pH < 7.20 selama lebih dari 1 jam) Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819 Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007

RASIO BILIRUBIN : ALBUMIN Komponen toksik bilirubin dipercaya berada dalam fraksi bebas (tidak terikat) dan tidak terkonjugasi (indirek) Pengukuran albumin serum memungkinkan pengukuran kapasitas potensial pengikatan bilirubin Rasio bilirubin total : albumin dapat digunakan sebagai pedoman tambahan untuk menentukan apakah terdapat indikasi transfusi tukar Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819 Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007

RASIO BILIRUBIN : ALBUMIN Usia Gestasi dan Kelompok Risiko Rasio Bilirubin : Albumin > 38 minggu dan sehat 8.0 >38 minggu + hemolisis, Atau 35 -- 37 6/7 dan sehat 7.2 35 -- 37 6/7 + hemolisis 6.8 Subcommitee on Hyperbilirubinemia. Clinical practice guidelines: Management of hyperbilirubinemia in the newborn 35 or more weeks gestation. Pediatrics 2004; 114:297-316 Maisels MJ. Jaundice.In Avery GB, Fletcher MA, MacDonald MG eds: Neonatology: Pathophysiology and Management of The Newborn. 1999; 765-819 Treatment of Hyperbilirubinemia. Available at : www.yalepediatrics.org. May 2007

SPESIFIKASI ALAT FOTOTERAPI FREQUENCY 50 Hz BLUE LIGHT 5 LAMPS PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS GEA FREQUENCY 50 Hz BLUE LIGHT 4 LAMPS TOSHIBA 20-W: 170.000 IDR, 1000 HOURS TESENA FREQUENCY 50 Hz BLUE LIGHT 4 LAMPS PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS YONGDON FREQUENCY 50 Hz BLUE LIGHT 4 LAMPS PHILIPS 20-W: 130.000 IDR, 1000 HOURS AIR-SHIELD

TATALAKSANA JAUNDICE PADA BAYI KURANG BULAN Fototerapi USIA Berat <1500 g Kadar Bilirubin (μmol/L) Berat 1500 – 2000g Kadar Bilirubin (μmol/L) Berat > 2000g < 24 jam Risiko tinggi & yang lainnya: > 70 Risiko tinggi: > 70 Lainnya: > 70 > 85 24 – 48 jam > 120 > 140 49 – 72 jam > 155 > 200 > 72 jam > 170 > 240 1 mg/dL = 17.1 μmol/L The Royal Women’s Hospital Neonatal Services: Clinician’s Handbook.February 2009

TATALAKSANA JAUNDICE PADA BAYI KURANG BULAN Transfusi Tukar USIA Berat <1500 g Kadar Bilirubin (μmol/L) Berat 1500 – 2000g Berat > 2000g < 24 jam > 170 – 255 > 255 > 270 - 310 24 – 48 jam 49 – 72 jam > 270 > 290 - 320 > 72 jam > 290 > 310 - 340 1 mg/dL = 17.1 μmol/L The Royal Women’s Hospital Neonatal Services: Clinician’s Handbook.February 2009

KESIMPULAN Fototerapi : aman Komplikasi signifikan  jarang Fototerapi di rumah sakit memisahkan bayi dari ibunya dan penutup mata bayi tidak disukai orang tua

TERIMA KASIH