Pengkajian Keperawatan Ns. Meilina RD, S.Kep

Pengkajian Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yg sistematis dalam pengumpulan data dari bbg sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien (lyer et al., 1996)

Tahap pengkajian mrpk dasar utama dlm memberikan asuhan keperawatan sesuai dgn kebutuhan individu. Pengkajian yang akurat, lengkap, sesuai dengan kenyataan, kebenaran data sangat penting dalam merumuskan diagnosa keperawatan dan memberikan pelayanan keperawatan sesuai respon individu.

Data Dasar dan Fokus Pengkajian keperawatan data dasar yg komprehensif adalah kumpulan data yg berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untukmengelola kesehatan dan keperawatannya thd dirinya sendiri dan hasil konsultasi dr medis (terapis) atau profesi kesehatan lainnya (Taylor, Lillis & LeMone, 1996)

Data Fokus keperawatan adalah data ttg perubahan2 atau respon klien thd kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yg mencakup tindakan yang dilaksanakan kpd klien.

Fokus Pengkajian Keperawatan Pengkajian fokus adalah suatu pemilihan data spesifik yg ditentukan oleh perawat, klien dan keluarga berdasarkan keadaan klien.

Pengumpulan Data Tipe Data Data Subyektif adalah data yg didapatkan dr klien sbg suatu pendapat thd suatu situasi dan kejadian. Informasi tsb tdk dpt ditentukan perawat scr independen ttp mll interaksi atau komunikasi.

Data subyektif sering didapatkan dari riwayat keperawatan tms persepsi klien, perasaan, dan ide ttg status kesehatannya. Misal: penjelasan klien ttg nyeri, lemah, frustasi, mual atau malu. Informasi yg diberikan sumber lainnya, misal: dari keluarga, konsultan, dan tenaga kesehatan lainnya jg dpt sbg data subyektif jika didasarkan pd pendapat klien.

Data Obyektif Data obyektif adalah data yang dpt diobservasi dan diukur. Informasi tsb. Biasanya diperoleh mll : 2S (Sight, Smell) dan HT (Hearing, Touch/taste) selama px. Fisik. exp: frekuensi pernafasan, tekanan darah, edema dan berat badan.

Fokus Pengumpulan Data Status kesehatan sebelumnya dan sekarang Pola koping sebelumnya dan sekarang Fungsi status sebelumnya dan sekarang Respon thd tx. Medis dan tindakan keperawatan Resiko untuk masalah potensial Hal-hal yg mjd dorongan atau kekuatan klien

2. Karakteristik Data Pengumpulan data klien memiliki karakteristik: lengkap, akurat, nyata dan relevan Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi mslh keperawatan klien. Data yg terkumpul hrs lengkap guna mbantu mngatasi mslh klien yg adekuat

Misal : klien tdk mau mkn slm 2 hari. Akurat dan nyata Dlm pengumpulan data ada kmungkinan tjd salah paham. Utk mcegah hal tsb, mk prwt hrs bpikir akurasi dan nyata utk mbuktikan benar tidaknya apa yg telah didengar, dilihat, diamati, dan diukur mll px. Ada tidaknya validasi thd semua data yg sekiranya meragukan.

Misal, pd observasi : “klien sll diam dan sering menutup mukanya dengan bantal. Prwt busaha mengajak komunikasi klien ttp klien diam dan tdk menjawab pertanyaan klien.”

Relevan Pencatatan data yg komprehensif biasanya banyak sekali data yg hrs dikumpulkan, shg menyita wkt perawat utk mengidentifikasi. Buat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Catat data relevan sesuai mslh klien, yg mrpk data fokus thd mslh klien dan sesuai dgn situasi khusus.

Sumber Data Klien Sumber utama data (primer) Jika ada data atau informasi yg beda dr keadaan fisik atau perilaku klien, konfirmasi data kpd sumber lain. (klien dgn ggg mental)

Orang terdekat Orang tua, suami atau istri, anak atau teman klien. Jika klien mngalami ggg keterbatasan komunikasi atau kesadaran menurun. Klien anak2, info dr ibu/ayah.

Catatan Klien Ditulis anggota tim kesh. Sumber infor. dlm riwayat keperawatan Menghindari duplikasi: fokus pengkajian, memperluas informasi

Riwayat penyakit Physical examination Catatan pkembangan riwayat penyakit yg diperoleh dr terapis Hal-hal yg difokuskan pd identifikasi patologi dan utk menentukan rencana tindakan medis

Konsultasi Utk mnentukan dx. Medis atau perencanaan tind medis perlu konsultasi dgn anggota tim kesh spesialis. Menegakkan dx. Medis

Hasil px diagnostik Px. Lab, tes diagnostik, Menetapkan diagnosa medis Mengevaluasi keberhasilan tindakan keperawatan

Catatan medis dan anggota tim kesh lainnya Evaluasi status klien Sumber informasi utk mendukung rencana tindakan keperawatan

Perawat Lain Klien rujukan dr tempat lain, perlu informasi dr perawat yg merawat sebelumnya Kesinambungan dari tindakan keperawatan yg diberikan

Kepustakaan Memperoleh data dasar klienyg komprehensif Membantu perawat memberikan asuhan keperawatan yg benar dan tepat

Metode Pengumpulan Data Komunikasi yang efektif Observasi Pemeriksaan Fisik

Komunikasi keperawatan Suatu proses yg komplek dan perlu kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Beda dgn tipe interview dgn umum Kom. Keperawatan difokuskan pd identifikasi respon klien yg mungkin bisa diobati mll tindakan keperawatan.

Komunikasi Unsur-Unsur penting dlm mendengarkan scr aktif: Memperhatikan pesan yg disampaikan dan menghubungkannya dgn yg sdg dipikirkan Mengurangi hambatan-hambatan Posisi duduk yg sesuai (berhadapan, jarak yg sesuai, cara duduk, dll) Menghindarkan tjdnya interupsi Mendengarkan penuh dgn perasaan thd setiap yg dikatakan klien Memberikan kesempatan utk kpd klien

Hambatan Selama Komunikasi Internal Pandangan atau pendapat klien berbeda dg persepsi klien Cara bicara klien atau penampilan yg berbeda Klien dlm keadaan cemas atau nyeri Klien merasa tdk senang dgn perawat Perawat berpikir suatu hal yg lain Perawat sdg merencanakan pertanyaan berikutnya Perawat merasa terburu-buru Perawat sgt gelisah atau menggebu-gebu dlm bertanya

Eksternal Suara yg gaduh dr peralatan, pembicaraan, TV, radio, dll Kurang kerahasiaan Ruangan atau tempat yang tidak memadai untuk berbicara Adanya interupsi atau pertanyaan dari staf perawat lainnya

Wawancara Menanyakan atau tanya jawab yang berhubungan dengan masalah yg dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yg direncanakan.

Tujuan Wawancara Mendapatkan informasi yang diperlukan dlm mengidentifikasi dan merencanakan tindakan keperawatan Meningkatkan hubungan perawat klien dalam komunikasi Membantu klien untuk memperoleh informasi dan berpartisipasi dlm identifikasi masalah dan tujuan Membantu perawat utk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengkajian

2. Observasi Mengamati perilaku dan keadaan klien utk memperoleh data ttg mslh kesehatan dan keperawatan klien.

Sight : kelainan fisik, perdarahan, terbakar, menangis, dll Smell : Alkohol, darah, faeces, medicine, urine, dll Hearing : Tekanan darah, batuk, menangis, ekspresi nyeri, HR, ritme

3. Pemeriksaan Fisik Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi

Aspek/Pendekatan PE Head to toe (Kepala ke kaki) ROS (Review of System)-Sistem tubuh Pola Fungsi kesehatan

Head to toe KU, TTV, kepala, wajah, mata, telinga, hidung, mulut&tenggorokan, leher, dada: paru&jantung, abdomen, ginjal, genetalia, rectum, ekstrimitas, punggung, neurologi

ROS (Review of System) Mayor body systems : KU, TTV, Sistem pernafasan, Sistem Cardiovascular, Sistem Persyarafan, Sistem perkemihan, Sistem pencernaan, Sistem muskuloskeletal, Sistem integument, Sistem reproduksi

Pola Fungsi Kesehatan Pengkajian fisik pada masalah yg khusus: Persepsi kesehatan-penatalaksanaan kesehatan, nutrisi-pola metabolisme, pola eliminasi, pola tidur-istirahat, kognitif-pola perseptual, peran-pola perhubungan, aktifitas-pola latihan, seksualitas-pola reproduktif, koping-pola toleransi stres, dan nilai-pola keyakinan

Masalah dalam Pengumpulan Data Ketidakmampuan perawat mengorganisir data dasar Kehilangan data yang telah dikumpulkaan Data yang tidak relevant Adanya duplikasi data Mispersepsi data Tidak lengkap Adanya interpretasi data dalam mengobservasi perilaku Kegagalan dalam mengambil data dasar terbaru