Kreasi Sundani Nurono Soewandhi
STRUKTUR PROPOSAL Sampul Muka Halaman Pengesahan Judul 1. Analisis Situasi 2. Permasalahan Wilayah 3. Solusi yang ditawarkan 4. Target Luaran Tahunan 5. Kelayakan PT 6.Biaya Pekerjaan Maks Rp 100 juta DP2M, Min Rp 100 Juta Pemda LAMPIRAN
Analisis Situasi Gambarkan peta petunjuk lokasi dan batas wilayah IbW, Nyatakan program yang tercantum dalam RPJMD Pemkab/Pemko yang menjadi prioritas Bupati/Walikota di wilayah I b W Uraikan kondisi eksisting Wilayah relevan dengan permasalahan yang akan ditangani bersama. Minimal meliputi dua aspek kewilayahan yang menjadi sumber persoalan prioritas untuk ditangani. Misalnya aspek Kesehatan dan Pendidikan atau Pertanian dan Hukum atau Agribisnis dan Koperasi atau Tata Kota dan Transportasi dan lain-lain, Ungkapkan semaksimal mungkin berbagai persoalan yang dihadapi Pemkab/Pemko dalam kedua aspek utama tersebut pada butir 2)
Permasalahan Wilayah Nyatakan permasalahan- permasalahan prioritas yang disepakati bersama Pemkab/Pemko dan PT Mitra Program untuk ditangani melalui program IbW selama 3 (tiga) tahun, mengacu kepada butir Analisis Situasi,
Solusi yang ditawarkan 1. Uraikan program-program yang disepakati bersama untuk menyelesaikan permasalahan- permasalahan prioritas (mengacu kepada Permasalahan Wilayah) dan tahun-tahun pelaksanaannya
Solusi yang ditawarkan NoProgram Tahun ke 123 1A XXX 2B XX 3C X 4D X 5E XX TABEL PROGRAM
Solusi yang ditawarkan 2. Tuliskan rencana kegiatan selama tiga tahun yang menunjukkan langka-langkah solusi atas persoalan yang disepakati bersama, mengacu pada program yang tercantum dalam tabel di atas, 3. Uraikan bagaimana kontribusi Pemko/ Pemkab dalam pelaksanaan program
Target Luaran Tahunan 1. Tuliskan jenis luaran yang akan dihasilkan dari setiap kegiatan tahunan sesuai dengan rencana kegiatan selama tiga tahun,
Target Luaran Tahunan
2. Jika luaran berupa produk atau barang atau sertifikat dan sejenisnya, nyatakan juga spesifikasinya
Kelayakan PT Uraikan kinerja LPM/LPPM/UPPM PT dalam kegiatan kemasyarakatan, Jelaskan alasan pemilihan PT mitra, Nyatakan jenis kepakaran yang diperlukan dalam program I b W dan sebutkan siapa orangnya, Gambarkan Struktur Organisasi Tim yang me libatkan PT mitra dan Pemkab/Pemko, Susun Jadwal Kegiatan sesuai dengan kegiatan tahunan, mengacu pada komponen Solusi yang Ditawarkan.
Biaya Pekerjaan 1. Buat Tabel yang menunjukkan hubungan antara kegiatan tahunan dan biaya sesuai contoh berikut:
NoNama Program Tahun ke 1 (Rp)2 (Rp)3 (Rp) 1A B 3C 4D 5E Total Dana DIPA DP2M100 Dana APBD Pemkab/ Pemko
Biaya Pekerjaan 2. Kelayakan Usulan Biaya yang dirinci dari butir 1) dalam klasifikasi honorarium (maksimum 30%), bahan habis, peralatan, perjalanan, lain-lain pengeluaran
Biaya Pekerjaan Biaya program sudah termasuk semua pajak yang harus ditanggung sesuai peraturan yang berlaku dan biaya pembuatan artikel internasional Kemampuan Sharing Pemkab/Pemko yang ditunjukkan melalui Surat Pernyataan Kesediaan mengalokasikan dana APBD untuk program I b W
Lampiran-lampiran Lampiran 1 Biodata Ketua dan Anggota Tim Pengusul yang telah ditandatangani masing2 Lampiran 2 Peta Lokasi Wilayah Lampiran 3 Surat Kesepakatan untuk menjalankan Kerjasama antara PT dengan Pemda yang ditandatangani Ketua LPM/LPPM- PT/Direktur Politeknik dan Bupati/Walikota, serta menyebutkan peranserta dan kewajiban masing-masing pihak dalam pelaksanaan I b W. Bermeterai Rp 6000,-