Elise Garmelia Surabaya, 26 Maret, D3, Ahli Madia Perekam Kes,SKM, SOS, M.Si PENGalaman Kerja: 1, Sekretaris direksi, 1979-1997 2. Kepala Unit Perinatologi RSAB Harapan Kita 1998-20033 3. Auditor Maternal Perinatal RSAB Harapan Kita 1998-2000 4. Kepala ICU/Peristi RSAB Harapan Kita 2003-2004 5. Penjab Klinik Jantung Anak 2004-2005 6. Auditor Mutu Internal RSAB Harapan Kita, 2005 – skr 7. Kepala Rekam Medis RSAB Harapan Kita 2003-skr 8. Kepala Pel. Medik, 2011-skrg Pengalaman Organisasi: 1. Ketua Bidang Organisasi PORMIKI, 2006-2009 2. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2009-2012 3. Ketua Umum DPP PORMIKI, 2012-2015 Pengalaman : 1. Staf Pengajar D3 Manajemen RS – FKUI, Jakarta, 2. Staf Pengajar D3 Manajemen RS STIKES Banten, BSD 3. Dosen Luar Biasa D3 – RMIK – FKM UI, dan dosen Tamu S1- MIK – FKM UI, Depok Publikasi Makalah: 1. Pedoman MIK di Saryankes di Indonesia editor Gemala Hatta, 2008 2. 1 (satu) makalah – dalam PERSI AWARD 3. 1 (satu) makalah publikasi ifhro meeting 2009 di India 4. 4 (empat) makalah publikasi IFHRO Congress, 2007, Korea Selatan 5. 3 (tiga) makalah publikasi IFHRO/IFHIMA Congress, 2010, Milan, Italy 6. 1 (satu) makalah untu Global News IFHRO/IFHIMA, USA – 2011 7. 3 (tiga) makalah publikasi IFHIMA ke 17 di Montreal, Canada, 2013

KESIAPAN RUMAH SAKIT DALAM pemberlakukan J K N (Jaminan Kesehatan Nasional) ELISE GARMELIA

PEMANFAATAN PELAYANAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI FASYANKES PEM PUSAT PEMANFAATAN PELAYANAN MANAJEMEN INFORMASI KESEHATAN DI FASYANKES PROVINSI KAB/KOTA RS VERTIKAL Masy Sarana &Pras Kes LSM PIHAK KE 3 PUSKESMAS /PELAYANAN PRIMER RS LAIN

Pengembangan Pelayanan RMIK dibagi menjadi 5 (lima) tingkatan (level) sebagai berikut : Penyelenggaraan rekam medis secara tradisional / manual berbasis kertas Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi terbatas (komputerisasi hanya registrasi) Penyelenggaraan rekam medis dengan sistem komputerisasi hanya pada Unit Kerja Penyelenggaraan rekam medis dengan SIM-RS terintegrasi (Local Area Networking atau LAN) Penyelenggaraan rekam medis berbasis elektronik (Electronik Medical Record atau EMR) dengan Rekam Kesehatan Elektronik / elektronik kesehatan (e-Health) (Work Area Networking atau WAN)

Kelas A membutuhkan : 40 – 80 tenaga Perkiraan kebutuhan tenaga berdasarkan Permenkes nomor 340/MENKES/PER/III/2010 ttg klasifikasi fasyankes dan Permenpan no. 30 tahun 2013 Kelas A membutuhkan : 40 – 80 tenaga Kelas B membutuhkan : 25 – 50 tenaga Kelas C membutuhkan : 15 – 30 tenaga Kelas D membutuhkan : 8 – 16 tenaga Puskesmas membutuhkan tenaga 1 - 4 tenaga Stake holder (Dinas Kesehatan, kementerian kesehatan) sesuai kebutuhan

KEGUNAAN RM Sebagai alat komunikasi (antara dokter, dokter spesialis dan tenaga kesehatan lainnya yang ikut ambil bagian di dalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien (communication). Sebagai dasar dalam perhitungan biaya pelayanan kepada pasien (financial biling). Menyediakan data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan (research & education). Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien (assessment).

KEGUNAAN RM Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien (audit medis dan keperawatan) Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan serta sebagai bahan pertanggungjawaban dan pelaporan. Sebagai bukti tertulis/terekam atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di puskesmas. Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, puskesmas maupun dokter dan tenaga kesehatan lainnya (legal documentation).

Fungsi utama upaya pelayanan rekam medis antara lain: Penerimaan pasien rawat jalan dan rawat inap (Admission) Pengelolaan rekam medis (dokumen termasuk dokumen elektronik, disain, pemeliharaan indeks utama pasien) Menjaga mutu rekam medis Mengklasifikasi penyakit dan tindakan Menjaga keamanan informasi yang ada dalam rekam medis Pengelolaan data statistik (informasi, indikator kinerja) Pelayanan korespondensi informasi medis (resume medis, surat rujukan, surat keterangan sehat, surat keterangan penyebab kematian).

PENGAMBILAN KEPUTUSAN SISTEM REKAM MEDIS PENGAMBILAN KEPUTUSAN MENILAI MUTU PE LAYA NAN FINANSIAL Sistem rekam medis : Suatu sistem yang mengorganisasikan formulir, catatan, dan laporan yang dikoordinasikan sedemikian rupa untuk menyediakan informasi yang dibutuhkan manajemen pelayanan kesehatan guna memudahkan pengelolaan pelayanan kesehatan Suatu sistem yang dilaksanakan oleh sarana pelayanan kesehatan untuk melayani pasien sebagai manusia seutuhnya Suatu sistem dimana semua hasil pelayanan kepada pasien dapat dinilai dan dilihat pada formulir-formulir dalam dokumen rekam medis Sistem pencatatan rekam medis dilakukan oleh beberapa sistem yaitu (a) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat jalan (TPPRJ), (b) Unit/Instalasi Rawat jalan (URJ), (c) Unit/Instalasi Gawat darurat (UGD), (d) Tempat Pendaftaran Pasien Rawat inap (TPPRI), (e) Unit/Instalasi Rawat inap(URI), dan (f) Instalasi Pemeriksaan Penunjang (IPP). Sistem pengolahan data yang dikerjakan di dalam Unit Pelayanan Rekam medis meliputi (a) sub unit Asembling, (b) sub unit Koding dan Indeksing, (c) sub unit Filing dan (d) sub unit Analising dan Reporting. Data dan informasi dari sistem pencatat data dikirim ke sistem pengolah data rekam medis lewat sub unit asembling untuk diolah dan diteruskan ke sub unit berikutnya yang pada akhirnya akan menghasilkan laporan-laporan yang berisi informasi-informasi guna pengambilan keputusan manajemen. Setiap struktur yang membentuk sistem rekam medis tersebut memiliki prosedur-prosedur sistem yang akan dibahas pada bab alur proses pelayanan rekam medis RISET & PENDIDIKAN LEGAL DOKUMENTASI

Transaksi pelayanan klinis pasien rumah sakit rawat inap keluar tpprj poliklinik yan klinis daftar yan klinis ket klinis Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_keluhan Dt_id_pasien Dt_klinis Dt_obat Dt_tindakan Dt_dokter Dt_ perawat Dt_id_pasien Dt_klinis Dt_obat Dt_ tindakan Dt_dokter Dt_ perawat Dt_ruang Dt_kelas prwt kasir kasir bayar apotik bayar Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_obat Dt_tindakan Dt_ dokter Dt_perawat Dt_pem_jang obat apotik Dt_id_pasien Dt_bayar Dt_obat Dt_tindakan Dt_ dokter Dt_perawat Dt_pem_jang Dt_id_pasien Dt_ obat obat pem_jang Dt_id_pasien Dt_ obat periksa pem_jang Dt_id_pasien Dt_ pem_jang periksa Dt_id_pasien Dt_ pem_jang

CASEMIX/INACBGs Suatu sistem pengklasifikasian penyakit yang mengkombinasikan antara sekelompok penyakit dengan karakteristik klinis serupa dengan biaya perawatan disuatu rumah sakit • Penyakit dengan karakteristik klinik serupa biasanya membutuhkan sumber daya yang hampir sama sehingga biaya perawatan juga sama

TUJUAN KODING 1. Memudahkan pencatatan, pengumpulan dan pengambilan kembali informasi sesuai diagnose ataupun tindakan medis-operasi yang diperlukan (uniformitas sebutan istilah (medical terms)) 2. Memudahkan entry data ke database komputer yang tersedia (satu code bisa mewakili beberapa terminologi yang digunakan para dokter)

sistem pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan/diaplikasi . Contoh: 3. Menyediakan data yang diperlukan oleh sistem pembayaran/penagihan biaya yang dijalankan/diaplikasi . Contoh: Di USA, Australia, Singapore dll. ada DRGs (Diagnosis Related Group System) Di Indonesia saat ini juga ada INA-CBG 4. Memaparkan indikasi alasan mengapa pasien memperoleh asuhan/perawatan/pelayanan (justifikasi runtunan kejadian)

tindakan (medis/operasi) bagi: - riset, - edukasi dan 5. Menyediakan informasi diagnoses dan tindakan (medis/operasi) bagi: - riset, - edukasi dan - kajian asesment kualitas keluaran/outcome (legal dan otentik)

KODE KLINIS  LENGKAP & SESUAI Langkah-langkah pengkodeaan: Menilai dokumen, kelengkapan dan kejelasan isi Lihat : Dokter, jenis pasien, tempat, dan pembayar. Abstrak diagnosa dan prosedur. Identifikasi prosedur diagnostik yang akan di kode Putuskan apakah ada “ lead term “ Lihat lead term pada buku indeks alphabet Lihat pada beberapa lokasi “modifiers ” Koreksi kode yang didapat pada buku “Tabular list” Lihat/koreksi juga pada “Inclusion and Exclusion terms” Menetapkan kode lengkap akurat Verifikasi kode yang sesuai. Tetapkan kode untuk penagihan

INA CBG’s jkn

Dasar Pengelompokan dengan menggunakan : ICD – 10 Untuk Diagnosa ICD – 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan Terdiri daru 23 MDC (Major Diagnostic Chategory) Terdiri dari 1077 kode INA-CBGs yang terdiri dari 789 kode untuk rawat inap dan 288 untuk rawat jalan Implementasi dimulai pada Tahun 2006

Kelengkapan pendokumentasian untuk INA CBGs? ‘specificity’ penetapan diagnosis akurat dalam pengkodean hindarkan singkatan / istilah medis Istilah medis = terminologi medis  ICD DAMPAK : besaran pembayaran klaim rendah..!

DIAGNOSIS PADA JKN Pengkodean sangat menentukan  Kesalahan penulisan diagnosis MEMPENGARUHI NILAI TARIF Harus ditentukan diagnosa utama dan diagnosa penyerta Diagnosis Penyerta  Terdiri dari Komplikasi dan Komorbiditas Dapat mempengaruhi  mempengaruhi level severity (tingkat keparahan) Jika ada lebih dari 1 diagnosis maka pilih 1 diagnosis yang paling banyak menggunakan resources (SDM, bahan pakai habis, peralatan medik, tes pemeriksaan dan lainnya. Penulisan prosedur juga sangat Mutlak Pengkode diagnosis & prosedur harus terampil

TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB DOKTER menegakkan dan menuliskan diagnosis primer dan diagnosis sekunder apabila ada sesuai dengan ICD 10 serta menulis seluruh prosedur/tindakan yang telah dilaksanakan dan membuat resume medic pasien secara lengkap dan jelas selama pasien dirawat di rumah sakit. KODER melakukan kodifikasi dari diagnosis dan prosedur/tindakan yang diisi oleh dokter yang merawat pasien sesuai dengan ICD 10 untuk diagnosa dan ICD 9 CM untuk prosedur/tindakan

ALUR INA-CBGs DI RUMAH SAKIT

CODING & CASEMIX Medical Record CBG Group Coding

REKAM MEDIS Dokumen kronologis dengan menggunakan metode yang sistematis, logis, dan konsisten termasuk: - riwayat kesehatan - pemeriksaan - tes - Hasil dari perawatan Lengkap  dokumentasi yang komprehensif mendukung standar asuhan medis dan asuhan keperawatan. LAYANAN tidak didokumentasikan = TIDAK DAPAT DIKODE = TIDAK DAPAT DITAGIH.

abstraksi Efisien meringkas data klinis sistem Abstracting akurat sangat penting Abstracting merupakan langkah pertama dalam menempatkan data klinis dengan baik. Proses Ini mendukung setiap proses hilir dalam pengkodeaan termasuk penggantian biaya, peningkatan mutu, audit penagihan, penelitian klinis atau analisis lainnya.

TUJUAN ABSTRAKSI Mengkoordinasikan perawatan pasien Rencana pasien plg dan mengurangi LOS Mengurangi hal yg terkait penundaan penagihan dan penolakan Menjaga kepatuhan dengan privasi dan sistim pembayaran Meningkatkan kualitas dokumentasi dan coding Mengefisiensikan produktivitas staf Meningkatkan dan melaporkan indikator mutu

Kode dan peran pengkode Dimana dan kapan kita melakukan kode Bagaimana peran kode Peran kode untuk Pelaksanaan Program Case-mix

PENDOKUMENTASIAN Visit / Kunjungan : kontak pribadi langsung antara pasien dan NAKES di setiap fasilitas pelayanan untuk di diagnosis dan pengobatan penyakit, perawatan atau cedera. Minimum yang diperlukan untuk mendokumentasikan visit/kunjungan nama pasien Tanggal dan alasan pertemuan Sejarah dan pemeriksaan fisik Ulasan dari tes dan obat Diagnosis Rencana perawatan instruksi yang diberikan (SOAP) Signature Nakes Kunjungan dibeberapa fasyankes memerlukan informasi tambahan.

Dokumentasi lain Manajemen selalu melakukan evaluasi terhadap diagnosis untuk membuat atau dapat dijadikan pengambilan keputusan Instruksi dokter / Physician Orders Laporan tindakan/ terapi / Procedural Services: Informed Consent : Informasi yg jelas , ttd dokter, pasien dan saksi Consent form : ttd pasien dan Profesi PM Chart notes: progress notes (e.g., response to treatment plan). Discharge summaries ( Ringkasan Pulang Perawatan)

Fraud & Abuse ABUSE/Penyalahgunaan = FRAUD/Penipuan = tindakan yang disengaja untuk memperoleh manfaat ilegal atau tidak sah (misalnya, penagihan untuk layanan yang tidak dilakukan) ABUSE/Penyalahgunaan = tindakan disengaja atau tidak disengaja yang menyalahgunakan uang pemerintah (misalnya, penagihan untuk layanan medis tidak diperlukan) Peraturan primer yang harus ditegakkan oleh Kemkes (BPJS)? Ada kebijakan, SPO  dokumentasi tertulis untuk mengidentifikasi, kebenaran, dan mencegah penipuan dan penyalahgunaan, termasuk pelatihan dokter dan staf

Disease/Operations Index Patient admitted MR begins THE FLOW OF DATA FROM THE PATIENT’S ADMISSION TO THE RETURN OF THE MR TO FILE Patient in ward Clinical data Recorded in MR Consultation, Operation/anaestesi, Physiotherapy data Pathology, X-Ray, ECG data Patient discharged MR to MR dept Doctor to complete according final Dx/operation, Discharge summary & Signature MR assembled & Analyzed for completeness No Yes Coded data entered in Disease/Operations Index MR coded by MR dept Staff using ICD MR complete Morbidity statistics MR filed complete Sumber: MR Manual, WHO - 2002

Peningkatan mutu RMIK CODING REIMBRSEMENT ANALISIS KUANTITATIF ANALISIS KUALITATIF ANALISIS KEABSAHAN ANALISIS KONSISTENSI ISI RM AUDIT CODING AKPLRM (ANGKA KETIDAKLENGKAPAN RM) STANDAR PELAYANAN MINIMAL RM = 5 PARAMETER PENILAIAN Peningkatan mutu RMIK CODING REIMBRSEMENT

DAMPAK LAIN dalam pengelolaan rm  proses klaim Coding  salah satu system Manajemen RMIK RM yg belum siap di kode RM yg dalam proses validasi RM yg dalam proses verifikasi Prinsip kerahasiaan RM : Rekam medis tidak keluar dari ruang penyimpanan atau digunakan bukan untuk pelayanan SUSUN RM DALAM RAK TDF (Terminal Digit Filing)

Kompetensi  Audits Audit Coding Audit pendokumentasian Periksa pendokumentasian hingga ditetapkannya kode ICD-10 dan penilaian risiko (risk assessments) praktik pendokumentasian Audit kode top 10, 25 diagnosis utama (principal diagnosis) dan periksa apakah rekaman yang ada memiliki informasi klinis yang jelas demi mendukung kode ? Audit Coding Targetkan kasus pasien rawat inap tertentu dan periksa adakah perubahan makna dari kode di ICD 10 hingga pengelompokan dalam INA CBGs dan dampaknya bagi pengganti klaim Bandingkan Coding dengan dampak case mix dan INA CBGs !

Komponen Sukses PROFESIONAL  PENGKODE/ CODER 1-34 Komponen Sukses PROFESIONAL  PENGKODE/ CODER Keterampilan: keterampilan coding keterampilan komunikasi keterampilan komputer 2. Attributes: PENAMPILAN KEHADIRAN INISIATIF SOPAN PERHATIAN SECARA DETAIL LUWES KERJASAMA TIM 3. EtIK: PORMIKI, Standpro Kepmenkes 377/2007 PORMIKI, Kode dan Standar Etik (Code of Ethical Standards)

Etika Coding Coding profesional yang terlibat dalam Kode diagnostik / prosedur Kemampuan abstraksi catatan / data kesehatan Menunjukkan nilai-nilai profesional kepada : Pasien Pengusaha / Pemilik Anggota tim kesehatan Masyarakat Stake holder

Standar etika coding Menerapkan akurasi, kelengkapan dan konsistensi dalam mengkode Kebutuhan untuk laporan statistik medis Hanya melaporkan kode dan data yng jelas dan konsisten ses RM dan kode data set nya Klasifikasi penyakit / tindakan Menolak untuk mengubah kode Menolak untuk berpartisipasi atau mendukung kode untuk : Meningkatkan pembayaran Memenuhi syarat klaim polis asuransi Memfasilitasi kolaborasi interdisipliner utk ketepatan kode Memajukan pengetahuan kode melalui diklat Menolak untuk berpartisipasi atau menyembunyikan etis kode atau praktek abstraksi dan prosedur Melindungi kerahasiaan RM dan menolak akses Infokes Berperilaku profesional menjujung etis kode

Peran profesi PMIK  CODER Partisipasi Aktif dalam Persiapan penetapan kode Klinis Pengkodean penyakit dan prosedur merupakan komponen penting dari casemix Pemahaman terhadap kualitas kode akan berdampak pada sistem pelaporan yang baik Kualitas kode sesuai diagnosis yg telah ditetapkan akan mempunyai dampak sistem pembayaran yg sesuai dengan ketentuan (mengurangi variasi perawatan dan Meningkatkan kualitas dan efisiensi ) Kesalahan kode berdampak pada biaya klaim yg tinggi Evaluasi penggunaan kode utk klaim

TERIMA KASIH WEB PORMIKI : www.pormiki.or.id Facebook Group : DPP PORMIKI email : info@pormiki.or.id els_melia@yahoo.com