Keunggulan cpap dibandingkan ventilasi mekanik Rinawati Rohsiswatmo Divisi Perinatologi Ilmu Kesehatan Anak FKUI - RSCM

Continuous Positive Airway Pressure (CPAP) Pemberian udara dengan tekanan positif ke dalam saluran napas, pada bayi yang masih dapat bernapas spontan

Water-Seal CPAP

Positive End Expiratory Pressure (PEEP) PEEP mempertahankan functional residual capasity (FRC) dan meningkatkan oksigenasi Probyn et al: Pada menit-menit pertama kehidupan lamb yang sangat prematur yang mendapat ventilasi dengan self inflating bag tanpa PEEP  oksigenasi buruk Bila diberi PEEP  oksigenasi membaik

.... PEEP Hillman, dkk  pemberian CPAP/PEEP saat lahir pada bayi lamb sangat prematur menunjukkan volume paru yang lebih baik pada usia 2 jam, dan risiko cedera paru akibat barotrauma/volutrauma lebih rendah dibandingkan bayi yang mendapat ventilasi

luaran Klinis Bayi Prematur yang diberikan CPAP dini tahun 1999 – 2002, Columbia University Infants born at 23-25 weeks GA Infants born at 26-28 weeks GA 100% N = 106 100% N = 87 Intubate & ventilate in DR -31% CPAP in DR 69% Intubate & ventilate in DR -5% CPAP in DR 95% Fail CPAP within 72 h 17% CPAP > 72h 78% Fail CPAP within 72 h 38% CPAP > 72h 31% Ammari A, et al J. Pediatrics 2005

Komponen CPAP- I Sebuah sirkuit untuk aliran terus menerus gas yang kemudian dihisap oleh bayi Sumber O2 dan udara bertekanan menghasilkan gas yang dihisap. Sebuah pencampur O2 memungkinkan gas FiO2 yang sesuai diberikan. Sebuah flow meter mengontrol kecepatan aliran terus- menerus dari gas yang dihisap (biasanya dipertahankan pada kecepatan 5-7 L/menit). Sebuah humidifier menghangatkan dan melembabkan gas yang dihisap.

Komponen CPAP- II Sebuah alat untuk menghubungkan sirkuit ke saluran napas neonatus. Untuk tujuan dalam prosedur ini, nasal prong merupakan metode yang lebih disukai untuk penerapan CPAP.

Komponen CPAP- III Sebuah alat untuk menghasilkan tekanan positif pada sirkuit Tekanan positif dalam sirkuit dapat dicapai dengan perendaman selang ekspirasi distal dalam larutan asam asetat 0,25% sampai kedalaman yang diharapkan (5 cm) atau katup CPAP.

Karakteristik CPAP yang baik Selang fleksibel dan ringan yang memungkinkan neonatus mengubah posisinya dengan mudah Mudah untuk dipasang dan dilepas Resistensi rendah sehingga neonatus dapat bernapas secara spontan Relatif tidak invasif Sederhana dan mudah dipahami oleh semua pemakai Aman dan efektif dari segi biaya

Manfaat CPAP Membuka jalan napas Meningkatkan pengembangan paru Meningkatkan volume residual paru Mencegah alveolus kolaps Menghemat surfaktan endogen Mengurangi ventilation perfusion mismatch Meningkatkan oksigenasi Meningkatkan compliance paru Mengurangi resistensi saluran napas Mengurangi work of breathing Menstabilkan pola napas Morley CJ & Davis PG, Curr Opin Pediatr 2008

4 Cara Pemberian CPAP Bubble CPAP Ventilator CPAP Infant Flow Driver Tekanan positif dibuat dengan memasukkan pipa ekspirasi ke dalam air dengan kedalaman tertentu Ventilator CPAP Tekanan diberikan melalui ventilator Infant Flow Driver Tekanan dibuat dengan memberikan aliran udara tinggi melalui pipa dengan resistensi tinggi Nasal kanul Aliran udara tinggi diberikan melalui hidung

Arch Dis Child 2005;90:F343-4

CPAP (DENGAN MINI COMPRESSOR)

CPAP Penggunaan CPAP dini : Segera setelah lahir: Berat < 1000 g (Hany Aly et al; 2004) Usia gestasi < 32 minggu (Peter Dijk et al) Distres pernapasan ( nafas cepat, merintih, nafas cuping hidung, retraksi) (Gittermann M.K. et al; 1997) Diberikan sejak di ruang bersalin Distres pernapasan  Downe’s score ?

PENGGUNAAN CPAP DI RUANG BERSALIN Dengan menggunakan CPAP sejak di ruang persalinan maka dapat: Meningkatkan FRC secara cepat Mengurangi kemungkinan kerusakan paru dari atelectrauma Jika dibandingkan dengan tekanan ventilasi positif

Pemberian CPAP di kamar bersalin CPAP pertama diperkenalkan oleh Gregory (tahun 1971)  menunjukkan perbaikan oksigenasi dan angka kesintasan di NICU Di kamar bersalin CPAP dapat diberikan dengan T- Piece resuscitator dengan berbagai interfaces : Face mask Single nasal prong Short binasal prongs (eg Argyle prongs)

Single nasal prong Face mask

Argyle prong

JACKSON REES

T-piece resuscitator (Neopuff® device) NETS Education 2007

Neopuff dengan blender Infant warmer dengan Neopuff dan blender

BW < 1000 g

Linden et al, Pediatrics; 1999 CPAP pada BBLSR P<0.05 * * * Linden et al, Pediatrics; 1999

Mempertahankan CPAP Memantau neonatus pada CPAP Neonatus dengan CPAP nasal harus menjalani pemeriksaan sistem setiap 2-4 jam Gastrointestinal: amati keberadaan kembung pada perut, lingkaran usus yang terlihat dan auskultasi bunyi usus. Jaga agar ujung peralatan CPAP tidak mengenai nasal septum dalam keadaan apapun.

Mempertahankan CPAP Isap rongga hidung, mulut, faring dan perut setiap 2-4 jam dan sesuai kebutuhan. Meningkatnya upaya respirasi, kebutuhan akan O2 dan episode apnea/bradikardia mungkin merupakan indikasi untuk dilakukannya pengisapan. Perhatikan jumlah, konsistensi dan warna sekresi. Untuk mengencerkan sekresi kental yang telah mengering, gunakan beberapa tetes larutan salin steril 0,9%.

Mempertahankan CPAP Periksa integritas seluruh sistem CPAP. Apakah mesin pencampur telah dipasang pada persentase yang sesuai? Apakah flow meter telah diset pada kecepatan 5 dan 7 liter/menit? Apakah humidifier berisi air dalam jumlah yang benar? Apakah suhu gas yang dihisap telah sesuai? Apakah selang korugasi tidak berisi air? Apakah ujung selang pada botol outlet berada pada ketinggian 5 cm dan untuk asam asetat pada ketinggian 0 cm? Apakah botol outlet mengeluarkan gelembung?

Pemberian Asupan dengan CPAP CPAP nasal bukan kontraindikasi untuk pemberian asupan secara enteral. Mungkin perlu dilakukan tindakan aspirasi kelebihan udara dari perut sebelum pemberian asupan. Jika stabil secara klinis, neonatus yang dipasangi CPAP dapat diberi asupan dengan cara disusui, dengan metode sonde, atau pemberian asupan secara berkesinambungan.

Melepas CPAP Setelah pemasangan CPAP, neonatus harus dapat bernapas dengan mudah dengan adanya penurunan kecepatan respirasi dan retraksi yang terlihat jelas. FiO2 harus diturunkan secara bertahap dengan penurunan 2-5% secara bertahap dipandu oleh pembacaan pulse-oximeter atau hasil pemeriksaan gas darah. Kebutuhan akan FiO2 akan menurun hingga ke tingkat udara kamar.

Melepas CPAP Jika neonatus bernafas dengan nyaman dengan menggunakan CPAP dengan FiO2 21%, ia harus dicoba untuk lepas dari CPAP. Nasal prong harus dilepas dari selang korugasi dengan selang melekat pada tempatnya. Neonatus harus dinilai selama percobaan tersebut apakah dijumpai takipnea, retraksi, desaturasi oksigen atau apnea. Jika tanda ini teramati maka percobaan dianggap gagal. CPAP harus segera dipasang kembali setidaknya satu hari sebelum percobaan pelepasan CPAP dilakukan kembali.

Melepas CPAP Jangan menukar CPAP dengan FiO2 Jika terdapat keraguan mengenai gangguan pernafasan selama proses pelepasan, jangan melepas CPAP Merupakan hal yang bijak untuk mengantisipasi dan mencegah kolaps paru daripada menangani paru yang sudah mengalami kolaps.

Kegagalan CPAP Neonatus dengan CPAP nasal H2O 5 cm akan memerlukan ventilasi mekanik jika terjadi salah satu di bawah ini: FiO2 pada CPAP >60% PaCO2 >60 mm Hg Asidosis metabolik yang terus bertahan dengan defisit basa > -10 Retraksi yang jelas teramati ketika sedang diterapi CPAP Sering terjadi episode apnea dan/atau bradikardia

Kegagalan CPAP Sebelum memulai ventilasi mekanik periksa: Apa sistem CPAP telah diset dengan baik dan dipasang pada hidung neonatus? Bagaimana penampilan neonatus secara klinis? Jika ia terlihat sehat, ulangi pemeriksaan gas darah untuk menyisihkan kemungkinan kesalahan laboratorium.

SIMPULAN Pemakaian dini CPAP dikaitkan dengan insidensi BPD yang lebih rendah serta masa rawat inap di rumah sakit yang lebih pendek Ventilasi mekanik, bahkan untuk waktu yang singkat, memiliki hubungan dengan risiko BPD yang meningkat Sistem CPAP saat ini memerlukan waktu dan pengalaman untuk dapat mencapai tingkat keberhasilan yang memuaskan