EPIDEMIOLOGI KESEHATAN LINGKUNGAN PENYAKIT Berbasis Wilayah Dr Ririh Yudhastuti FKM Unair

Penyakit dan Ukuran Penyakit Penyakit Dalam perspektif Ekosistem Gangguan Ekosistem : KLB Habitat dan Penyakit Iklim dan Kejadian Penyakit Penyakit dalam perspektif Kependudukan

Pengertian wilayah dalam manajemen Penyakit Berbasis Wilayah A. Ruang B. Spasial C. Wilayah Ekosistem D. Wilayah Administrasi Pemerintahan

Manajemen Penyakit Terpadu Berbasis Wilayah Pengertian Keterpaduan Manajemen Simpul 1(sumber penyakit) Manajemen Simpul 2 (pengendalian pada media penularan (wahana transmisi) Manajemen simpul 3 (Pengendalian Proses pajanan (kontak) pada Komunitas. Manajemen simpul 4 ( Pengobatan Penderita Sakit ( manajemen kasus) Surveilans terpadu

Surveilans Terpadu 1. Sumber Penyakit 2. Wahana Transmisi 3. Parameter yang menggambarkan Hubungan Interaktif 4. Peran Rumah Sakit Dalam manajemen Penyakit 5. Sistem Pengendalian penyakit Berbasis wilayah Peran dan Fungsi Manajemen Perencanaan pembiayaan terpadu Berdasarkan Fakta Terpercaya Peraturan/ standart

EKSISTENSI Di rumah Di perjalanan Di tempat kerja / sekolah / kampus Di tempat-tempat umum

RISIKO PAJANAN LINGKUNGAN Fisik / mekanik: suhu, suara, benturan, jatuh, dll. Kimia: unsur-unsur kimia dlm berbagai sarana Biologis: mikroorganisme, hewan, tumbuhan, parasit, amuba, dll. Radiasi: sinar ultra violet, sinar x, medan magnit, medan listrik, dll. Psikologis: sosial, politik, budaya, ekonomi, dll.

JALUR PEMAJANAN

MEDIA / PERANTARA Udara Air Makanan / minuman Hewan / vektor Tumbuhan Manusia Peralatan mekanik

EFEK KESEHATAN Awal: Kemudian: Kerusakan jaringan mukosa Kerusakan / terganggunya sistem metabolisme Mutasi genetik Luka Sakit Kemudian: Cacat Meninggal

PEMBUKTIAN HUBUNGAN Risk assessment: identifikasi bahaya, penilaian pajanan, penilaian dose-response, dan karakteristik risiko Environmental epidemiology: menjelaskan hubungan sebab akibat antara outcome dan faktor risiko lingkungan

RISK ASSESSMENT National Academic of Science, 1983: Penggunaan factual base dalam mendefinisikan efek kesehatan dari suatu pajanan bahan-bahan atau situasi yang berbahaya terhadap individual atau populasi. Factual base: ketidak-sempurnaan secara umum, biasanya menyangkut salah spesies, salah jalur pemajanan, salah range dosis, lebih bersifat experimental dibanding dengan kejadian senyatanya. Masalah: sulit melakukan estimasi pajanan kimia dosis rendah dari lingkungan terhadap suatu populasi

RISK ASSESSMENT Identifikasi hazards Pendugaan pajanan Pendugaan dose-response Karakteristik risiko

IDENTIFIKASI HAZARDS Menentukan apakah senyawa kimia tertentu atau suatu agent penyakit merupakan penyebab atau bukan penyebab dari suatu dampak kesehatan

IDENTIFIKASI HAZARDS Kualitatif proses bergantung pada data yg tersedia: Sifat alamiah pajanan potensial Kemungkinan kontak antara agent pajanan dengan populasi manusia Perlu ada bukti ilmiah risiko kesehatan: experiment, kasus klinis, dan penelitian epidemiologi Mengevaluasi: 1) apakah pajanan yg terjadi masih akan terjadi; dan 2) menentukan bukti hasil penelitian yl pajanan menyebabkan efek kesehatan pd manusia

PENDUGAAN DOSE-RESPONSE Menentukan hubungan antara besarnya pajanan dengan kemungkinan terjadinya dampak kesehatan yang diteliti

PENDUGAAN DOSE-RESPONSE Tahap dimana pendugaan risiko sangat bergantung pada hasil penelitian experimental dan publikasi ilmiah yg menggambarkan dosis dan efek kesehatan yg terjadi. Biasanya dengan cara ekstrapolasi (binatang-manusia; pekerja-populasi umum, dll.)

PENDUGAAN PAJANAN Berapa banyak orang yg akan terpajan? Bagaimana jalur pajanannya? Siapa yang terpajan? Seberapa besar pajanannya, berapa lama terpajan, dan kapan terpajannya?

PENDUGAAN PAJANAN Tahapan dimana agent diidentifikasi secara spesifik, mencakup: penentuan jalur pajanan, penghitungan jumlah pajanan dan lama pemajanan. Meliputi: monitoring udara, air, makanan, atau media lain, dan melibatkan model pemajanan menurut tempat dan waktu

PENDUGAAN RISIKO Menghitung secara kuantitatif, berapa banyak kelebihan dari mereka yg menderita efek kesehatan pada populasi terpajan dibandingkan dengan populasi tidak terpajan Contoh: Berapa banyak tambahan kasus penyakit Y akan terjadi pada suatu populasi sebesar Z karena pajanan dari agent X pada tingkat dosis pajanan D?

EPIDEMIOLOGI LINGKUNGAN LATAR BELAKANG Epid KL mempelajari faktor-faktor risiko lingkungan dan dampaknya terhadap kesehatan populasi yg terpajan Faktor-faktor tsb bisa alamiah atau karena hasil kegiatan makhluk hidup Faktor-faktor risiko tsb bisa bersifat kimia, fisik, dan biologis Sumber pajanan bisa melalui berbagai wahana: air, udara, tanah, makanan, dan ruang bagi gelombang elektromagnit

Latar Belakang (lanjutan..) Faktor-faktor risiko tsb menambah atau berinteraksi secara sinergis dengan risiko dasar dalam menyebabkan suatu penyakit Pajanan lingkungan adalah sebesar pajanan terhadap fisik dan susceptibilitas individual Pajanan dari faktor-faktor risiko lingkungan bisa berasal dari suatu sumber, linier, maupun area, dan bisa terjadi di luar ruang (outdoor) maupun di dalam ruang (indoor)

TUJUAN EPID KL Epidemiologi Lingkungan mencari tahu penambahan risiko (riil atau potensial) pencemar lingkungan terhadap populasi terpajan dengan maksud untuk melakukan identifikasi, minimalisasi, dan memutuskan mata rantai penularan dari sumber-sumber pencemarnya

Interaksi faktor-faktor risiko Bertambahnya faktor risiko akibat terjadinya interaksi antara risiko lingkungan dan risiko bukan lingkungan: Perilaku (merokok, drugs dan alcohol abuse) Socio-health (higiene, gizi, dan stress) Genetik (susceptibilitas herediter) Anamnestik (penyakit yg pernah diderita dan pengalaman pengobatan) Fisiologis (umur, sex, kehamilan, tinggi badan, berat badan, pernafasan, dll.) Pekerjaan profesi

Epidemiologi Lingkungan Pertimbangan dasar: Investigasi kausalitas penyakit melalui desain eksperimen adalah terbaik, namun dlm situasi yg lebih umum dimana data eksperimen tdk bisa didapat, maka penggunaan desain studi observasional pada populasi akan lebih sesuai dan bisa dilakukan. Sangat sulit meyakinkan adanya kausalitas langsung hanya dengan retrospektif atau cross-sectional desain Epidemiologi lingkungan membantu meyakinkan adanya hubungan sebab-akibat dari observasional desain.

Dasar Pengertian Ilmu pengetahuan selalu berkembang secara evolusi. Bukti sufficient untuk identifikasi kausalitas saat ini mungkin saja tidak adekuat atau tidak sesuai lagi di masa depan. Hal ini sudah dibuktikan melalui sejarah pembuktian hubungan sebab-akibat dalam studi epidemiologi berikut:

Henle-Koch Postulates (1840) (Teori Deterministik) The parasite occurs in every case of the disease in question and under circumstances which can account for the pathological changes and clinical course of the disease. It occurs in no other disease as a fortuitous and nonpathogenic parasite. After being fully isolated from the body and repeatedly grown in pure culture, it can induce the disease anew. Evans, A.S., Yale Journal of Biological Medicine., 49,175,1976.

Kelemahan Postulat H-K Peneliti tidak bisa mentransfer penyakit (mis.: demam tipus, lepra) ke tubuh eksperimen, dan tidak bisa melakukan isolasi atau kultur agen infeksius pada penyakit-penyakit lain. Tidak bisa berlaku pada carrier yg tanpa gejala. Tidak bisa berlaku pada penyakit non-bakteri. Tidak bisa diaplikasikan terhadap virus, yg membutuhkan jaringan hidup untuk berkembang dan tidak bisa tumbuh pada kultur murni.

Henle-Gertrude-Diel (1968) (Elements of Immunological Proof of Causation) Antibody to the agents is regularly absent prior to the disease and to exposure to the agent (before incubation period). Antibody to the agent regularly appears during illness and includes both IgG- and IgM- type antibodies. The presence of antibody to the agent indicates immunity to the clinical disease associated with primary infection of the agent. The absent of the antibody to the agent indicates susceptibility to both infection and the disease produced by the agent. Antibody to no other agent should be similarly associated with the disease unless it is a cofactor in its production. Evans, A.S., Yale Journal of Biological Medicine, 49,175,1976.

Surgeon General’s Report (1964) The consistency of the association The strength of association The specificity of the association The temporal relationship of the association The coherence of the association Bukti ketidaksesuaian postulat H-K untuk penyakit kronis yg merupakan perhatian dari Epidemiologi Lingkungan

Postulat Bradford Hills (1965) Strength of association Consistency Specificity Temporality Biological gradient Plausibility Coherence Experiment Analogy

Kriteria Kausalitas A. Evans Prevalens dari penyakit harus lebih besar pada kelompok terpajan Pajanan harus ditemukan lebih banyak pada mereka yang terkena penyakit pada saat faktor risiko lain konstan. Insidens penyakit harus lebih besar pada kelompok terpajan Temporalitas, penyakit mengikuti pajanan Spektrum respon dari host mengikuti pajanan dari agent menurut logika biologis, dari sedang ke parah Eksperimen, menunjukkan penyakit lebih sering terjadi pada host percobaan yang terpajan

Kriteria Kausalitas A. Evans Pembatasan atau modifikasi dari penyebab penyakit menjadikan insidens penyakit menurun (mis.: peningkatan kualitas air, pelarangan merokok, atau penghilangan agent spesifik) Pencegahan atau modifikasi dari respon tubuh (host) menjadikan berkurangnya atau terbatasnya penyakit (imunisasi, obat menurunkan kolesterol) Seluruhnya harus bisa dijelaskan secara biologis dan epidemiologis.

Epid KL Postulat Spesifisitas: Hampir seluruh penyakit mempunyai multifaktor etiologi, dimana kondisi tersebut berhubungan dengan faktor-faktor lingkungan yang kompleks dalam menjelaskan hubungan risk-factors Temporalitas: Adalah masih terlalu sederhana bahwa pajanan harus mendahului penyakit. Interaksi antara pajanan dan sistem biologis potensial dari host harus juga menjadi perhatian. Efek periodik dosis, efek kumulatif dosis, penghilangan dlm tubuh secara alamiah (clearance), dan metabolisme dari penyebab penyakit juga mempengaruhi hubungan pajanan dan penyakit

Epid KL Postulat Biological gradient (dose-response): Dalam situasi tertentu, hubungan dose-response tidak linier; pada tingkat pajanan yg spesifik yang tidak diketahui tingkat pajanan lebih tinggi/rendah, mungkin berhubungan dg penyakit lingkungan. Plausibility and analogy: Ilmu pengetahuan bertambah dan berkembang, termasuk hubungan antara mekanisme biologis. Apa yg sekarang kurang atau tidak plausible atau tidak sesuai analoginya, mungkin akan berbeda besok. Eksperimen: Masalah etis eksperimen terhadap manusia perlu dielaborasi dan dilindungi dari bahaya, karena hasil yg lebih akurat dibanding dengan eksperimen hewan.

Epid KL Prosedur untuk estimasi dan manajemen variabilitas yg perlu juga dilibatkan: Genetic susceptibility Confounding factors Risk factor interactions

LANGKAH OPERASI EPIDKL Identifikasi sumber dan area risiko yg dicurigai dari catatan emisi, data dan model lingkungan Pilih satu area studi yg mencakup area berisiko dan populasi dg dimensi yg sesuai Buat peta tematik dari area studi Lengkapi dg jalan, socio-health, dan personal data base

LANGKAH OPERASI EPIDKL Identifikasi kemungkinan gangguan kesehatan dan penyakit2 lingkungan Tunjukan bukti hubungan antara penyakit lingkungan klaster dg faktor2 terpilih Saring klaster dari kasus2 yg bukan faktor risiko lingkungan Verifikasi klaster terpilih dg metoda biokimia pada tissue

IDENTIFIKASI AREA STUDI Uji reabilitas catatan emisi dan data lingkungan air, udara, tanah, makanan, dan ruang Identifikasi agent yg berbahaya pd wahana lingkungan Cermati sebaran pencemar dari model lingkungan (GIS) Identifikasi area yg berisiko Kaitkan area berisiko dg sinergi sumber pajanan Pilih area studi yg bebas pencemar dan sumber pajanan (kontrol)

PENGEMBANGAN GEODATABASE Buat peta lokasi area studi Dilengkapi dg lokasi kemungkinan sumber pencemar, pemukiman, jalan, industri, sungai, perkantoran, dll. Buat sebaran status kesehatan atau perilaku populasi yg bisa di overlay pada peta (catatan kesehatan)

POSSIBLE ENVT. DISEASES Penurunan fertilitas, abortus spontan Berat bayi lahir rendah Penyk2 pernafasan, perut, dan ginjal Penyk2 imunitas, endokrin, dan neoplastik Penyk2 syaraf dan jiwa Penyk2 kulit dan organ perasa Penyk2 infeksi dan parasit Penyk2 sirkulasi jantung dan otot tulang

Terima Kasih