KESEHATAN JIWA MASYARAKAT Peran Profesi Kesmas Adang Bachtiar adang@post.harvard.edu 2012 Disajikan pada Seminar “Jateng Bebas Pasung”, Musda IAKMI Jateng 10.03.2012

WHO Definition of Health Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity (1948). Dikuti dari: Unutzer, 2011

TREN DALY 1999-2020 1999 Disease or Injury 2020 Disease or Injury 1. Acute lower respiratory infections 2. HIV/AIDS 3. Perinatal conditions 4. Diarrhoeal diseases 5. Unipolar major depression 6. Ischaemic heart disease 7. Cerebrovascular disease 8. Malaria 9. Road traffic injuries 10. Chronic obstructive pulmonary disease 11. Congenital anomalies 12. Tuberculosis 13. Falls 14. Measles 15. Anaemias 1. Ischaemic heart disease 2. Unipolar major depression 3. Road traffic injuries 4. Cerebrovascular disease 5. Chronic obstructive pulmonary disease 6. Lower respiratory infections 7. Tuberculosis 8. War 9. Diarrhoeal diseases 10. HIV 11. Perinatal conditions 12. Violence 13. Congenital anomalies 14. Self-inflicted injuries 15. Trachea, bronchus and lung cancers DALY = Disability-adjusted life year Source: WHO, Evidence, Information and Policy, 2000

Released October 4, 2001 http://www.who.int/whr

World Health Report 2001 Messages (1-3) Mental health is relevant to all of health. Mental disorders are real, diagnosable, common and universal. If left untreated, they can produce suffering and severe disability in individuals, and major social and economic losses. Mental disorders are treatable. Prevention and treatment are possible and feasible, but currently most sufferers are unreached.

World Health Report 2001 Recommendations Provide treatment in primary care Make psychotropic medications available Give care in the community Educate the public Involve communities, families, and consumers Establish national policies, programs, and legislation Develop Human resources Link with other sectors Monitor community mental health Support more research.

Prev Gg Mental (Jateng: 12%) Cilacap 17,7 Kudus 2,5 Banyumas 18,0 Jepara 11,1 Purbalingga 18,8 Demak 4,7 Banjarnegara 30,5 Semarang 14,7 Kebumen Temanggung 15,6 Purworejo 6,2 Kendal 8,9 Wonosobo 10,4 Batang 13,3 Magelang 19,7 Pekalongan 13,5 Boyolali 7,7 Pemalang 22,3 Klaten 4,5 Tegal 7,3 Sukoharjo 6,7 Brebes 19,5 Wonogiri Magelang Kota 3,4 Karang Anyar Surakarta 11,3 Sragen 11,2 Salatiga 14,1 Grobogan 12,6 Semarang Kota Blora 3,9 Pekalongan Kota 9,4 Rembang 6,1 Tegal Kota 11,5 Pati 9,7 Riskesdas, 2007

Kekerasan emosional berulang Kekerasan fisik berulang Adverse Childhood Experience (ACE) Kekerasan pd anak Kekerasan emosional berulang Kekerasan fisik berulang Kekerasan seksual Lingkungan keluarga traumatik Adiksi Napza Perceraian Anggota keluarga depresi KDRT thd ibu Anggota keluarga dipenjara Kehilangan keluarga Anak yg terabaikan Pembiaran fase tumbuh Kebutuhan fisik, sosial dan emosional terabaikan * Setiap jenis berkontribusi dalam skor ACE Dampak traumat & Perilaku Beresiko akibat ACE Efek Neurobiologis Pertumbuhan neurol tergg Kesulitan menahan amarah Halusinasi Depresi Reaksi panik Kecemasan Msalah somatik Sulit tidur Lemah ingatan Memori menakutkan Disosiasi Perilaku Beresiko Merokok Makan berlebihan Tdk mau beraktifitas Niat bunuh diri Alkohol Napza Pasangan sesksual berlebih Trauma ulangan Melukai diri Makan tdk adekuat Kekerasan thd org lain Efek Jangka Panjang dr ACE Penyakit & Kecacatan Penyajit Jantung Koroner Kankes Peny Paru Kronis Emfisema Asma Peny Hati Rfaktur Kualitas kesehatan rendah STD HIV/AIDS Tekanan sosial Homelessness Pelacuran Kekerasan, kriminalitas Tdk mampu bekerja Kekerasan berulang Kemampuan mengasuh kel tbts Kekerasan antar-generasi Ketergantungan pada yankes kronis

Korelasi Depresi Mental Dengan Skor ACE Jenning, 2011 N = 8,022 p<0.001

Korelasi Percobaan Bunuh Diri Dengan Skor ACE 4+ 3 2 1 Jenning, 2011 N = 8,022 p<0.001

Korelasi Halusinasi Dengan Skor ACE Adiksi Napza/ Alkohol Ever Hallucinated* (%) ACE Score *Adjusted for age, sex, race, and education. Jenning, 2011

Korelasi Kemampuan Mengingat Dengan Skor ACE Percent With Memory Impairment (%) ACE Score 1 2 3 4 5 ACE Score Jenning, 2011 N = 8,022 p<0.001

Korelasi Merokok Dengan Skor ACE % Jenning, 2011 N = 8,022 p<0.001

Korelasi Menjadi Penasun Dengan Skor ACE N = 8,022 p<0.001 Jenning, 2011

KDRT Dengan Skor ACE N = 8,022 p<0.001 Jenning, 2011

Pasangan Seksual >50org Dengan Skor ACE N = 8,022 p<0.001 Jenning, 2011

Kehamilan Tak Terencana Dengan Skor ACE N = 8,022 p<0.001 Jenning, 2011

ACE pada Anak Laki Dengan Menghamili Orang 1.8x 1.4x 1.3x Percent who impregnated a teenage girl 1.0 ref Not 16-18yrs 11-15 yrs <=10 yrs abused Age when first abused Jenning, 2011

Performansi Ditempat Kerja Dengan Skor ACE Prevalence of Impaired Performance (%) Jenning, 2011

Kesimpulannya?

Gangguan kognitif, emosional, . Kematian dini Masalah sosial, Diabilitas & peny Kehidupan sosial beresiko kesehatan Gangguan kognitif, emosional, & sosial Perkembangan sistem syaraf terganggu Masa Kanak Berkelainan (Adverse Child Experiences)

Dikuti dari: Unutzer, 2011

Timbal Balik (Vice Versa) Cancer 10-20% Chronic Physical Pain 25-50% Neurologic Disorders 10-20% Mental Health / Substance Abuse Smoking, Obesity, Physical Inactivity 40-70% Diabetes 10-30% Heart Disease 10-30% Unutzer, 2011

Determinan Kesehatan Jiwa Kesehatan Biologis Perilaku individual Lingkungan sosial Lingkungan fisik Akses ke layanan kesehatan dasar & rujukan Kebijakan kesehatan dan program Kebijakan sosial dan kesejahteraan

Masalah Keswa Adiksi Napza Masalah Kes fisik Kekerasan & Kriminalitas . Kekerasan & Kriminalitas Masalah Keswa Kemiskinan Pengangguran homeless Adiksi Napza Masalah Kes fisik

Social Cognitive Theory . Social Learning/ Social Cognitive Theory Kontribusi terbesar perilaku (abnormal) adalah LINGKUNGAN PERILAKU PERSONAL LINGKUNGAN

APAKAH KITA SIAP?

STEERING & DESENTRALISASI NSPK lemah Propinsi hilang arah Kab/Ko bias politik Modal sosial daerah diskordans tdk dukung Kes Demoratisasi kes blm optimal, pemerintah cenderung sendiri & dominasi Advokasi politik kes terhambat Variasi antar daerah & sosek Pendekatan HDI blm terintegrasi & efektif Budaya orientasi sakit blm positive paradigm Kemampuan mgmt kes daerah amat terbatas Health impact assmnt (-) Logistik kes msh lemah PHC melemah terutama UKBM Mutu blm optimal Fragmentasi-sist rujukan tdk jalan “Komersialisasi” Mgmt SDM daerah lemah shg Mslh Nakes kronis tdk selesai Kinerja Nakes di daerah terus menurun & tdk terdeteksi Sinergi pusat-daerah lemah utk perenc-produksi-kontrol Akses (-): econ barrier BOK sgt terpusat cenderung macet APBD kes kecil tdk ada tgg jwb daerah STEERING & DESENTRALISASI SDM KES CIVIC ENGAGEMENT SISKES TERHAMBAT INFRA STRUKTUR KES PEMBIAYAAN KES OUTCOME MGMT KES

Aksesibilitas-Availabilitas-Efektifitas PUSKESMAS tdk optimal GAP antara kebutuhan & penyediaan Kualitas layanan yg blm optimal Infrastruktur & suplai obat tbts Jaminan Kes bagi masy (miskin) Penggunaan teknol kes yg # optimal Budaya / Orientasi Mutu Msh rendah Komitmen Dinkes rendah Terbatasnya anggaran pmbangunan Sulitnya penempatan SDM Akuntabilitas sistem tmsk keuangan (Bachtiar, Lokakarya DTPK, 2008)

Pembinaan Mutu Dinas Kesehatan thd PUSKESMAS tdk optimal Supervisi Tdk berjalan Evaluasi Tdk Berjalan Pengawasan Tdk Berjalan Mgmt Prog sub-optimal Advokasi kes (-) Leadership & Orientasi Mutu Msh rendah Sisfokes & Knowl Mgmt optimal Terbatasnya anggaran Operasional SDM terbatas & sub standar Standar Pembinaan (-) In-depth peserta workshop Puskesmas, 2008 Dinkes Malang, 2011

KINERJA TIDAK BERMUTU: Tidak ada hubungan tingginya Cakupan Campak dengan Prevalensi Riskesdas, 2007

WTP=Wajar Tanpa Pengecualian WDP=Wajar Dengan Pengecualiaan Disclaimer=Tidak memberi pandangan Adverse=Opini akuntabilitas tak baik

MUNGKINKAH TELAH TERJADI KERUSAKAN SISTEM KESEHATAN?

TENAGA KESEHATAN TERABAIKAN?

Tenaga Kesehatan sebagai Faktor Kritis Paling signifikan dalam pencapaian pembangunan kesehatan (berkontribusi 80% terhadap keberhasilan) Anand S, Bärnighausen T. Health workers and vaccination coverage in developing countries: an econometric analysis. The Lancet, 2007, 369: 1277–1285. Speybroeck N et al. Reassessing the relationship between human resources for health, intervention coverage and health outcomes. Background paper prepared for The world health report 2006. Geneva, World Health Organization, 2006 (http://www.who.int/hrh/documents/reassessing_relationship.pdf). Sayangnya seringkali diabaikan: Lemah dalam Sistem produksi nakes, termasuk mutu Perencanaan dan penyediaannya Pendayagunaan Nakes, termasuk retensi & karir Sinergi antar Pusat-Daerah, antar sektor, termasuk pemantauan dan sistem informasi tenaga kesehatan

Bukti-1: Kaitan Nakes dengan Cakupan .5 1.0 1.5 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 Coverage (%) 80 40 60 100 20 Skilled Birth Attendance Measles Immunization Health Worker Density (per 1,000) Sumber JLI 2004.

Bukti-2: Public Health Performance Index (PHAI) and No. Physicians District City District City PHP Index No. Doctors at Health Center

Public Health Performance Index (PHAI) and No. Midwives District City District City PHP Index No. Midwives at Health Center

Hubungan Nakes dengan Mortalitas Bukti-3: Hubungan Nakes dengan Mortalitas (Data dari 117 negara) Sumber: Anand & Baernighausen- 2004 (JLI)

But, mal-distributed Concentrated in Java Island MD Nurse Public Health Nutritionist 10.333 47.317 11.771 4.058 2.726 6.480 17.537 1.511 722 1821 516 2.987 4.922 1.033 837 20.443 284 113.024 7.481 2.403 943 3.843 693 181 40

Jadi dimana masalahnya? Jenjang Layanan Jenjang sektoral dan sistem kesehatan Jenjang kebijakan publik

Penyajian Jawa Barat Tingkat Puskesmas Terkait manajemen SDM: Pemindahan tenaga Puskesmas (Kab/ Kota) yang tidak mempertimbangkan kualifikasi yang telah dimiliki, menyebabkan kekacauan pada pelaksanaan perencanaan tenaga Terkait anggaran: Kebutuhan Pedoman/ Standar 6 upaya wajib dan 9 upaya pengembangan dan manajemen belum semua Puskesmas memiliki dengan lengkap, dan pemenuhannya membutuhkan anggaran yang tidak kecil

Penyajian Jawa Barat Tingkat Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota & Propinsi Masalah kapasitas kebijakan & manajerial Keterbatasan baik jumlah dan kemampuan yang tidak sebanding dengan jumlah Puskesmas dalam pelaksanaan fasilitasi monitoring evaluasi dan verifikasi hasil PKP. Keterbatasan dalam memenuhi pemenuhan kebutuhan BOP, tenaga dan sarana prasarana yang diusulkan oleh Puskesmas Keterbatasan kewenangan dalam pembinaan Puskesmas sebagai UPTD Dinas Kesehatan Kab/ Kota. Masalah Health Account Keterbatasan anggaran kegiatan di Dinas Kesehatan Kab/Kota untuk kegiatan fasilitasi monitoring evaluasi dan verifikasi

Inefficient Health-system PROBLEM TREE Inefficient Health-system Low access to hi-quality PH facilities Emphasize on “curing the illness” h-c policy Higher health care cost-inflation push political bias more to curative Beyond health, esp. Poverty Low capacity of govt primary care Ignorancy for healthy life styles Partial financing health care & more emphasize on “curing” Pushing more demand for curatives Non-vitalized stagnant PHC infrastructure Low Public Private Sinergy Low political commitment for PHC Low achievement on health policies & regulations for Universal Coverage Difficult restructuring of h-c financing infrastructure Dynamic changes of “volunterism” concept No/low profitable returns No political incentive scenario Weak supply system of PH workforce

STRATEGI PENGUATAN 3 JENJANG TSB? “Beyond Health” tmsk Kapasitas Fiskal Target Jenjang Kel/ Komunitas Jenjang Sektoral (Sistem Kesehatan) Layanan Public Health Mgmt Sektor Kes Inpres no 1 & 3 /2011 ttg percepatan pembangunan MDG+NCD 1.Mutu Yankes UKBM 2. Mgmt SDMKes Jamkes & BOK 3. SIK & surveilens Healthy & protective mentally UKM TNP2K Percepatan Penanggulangan Kemiskinan & Universal Coverage 4. Obat & alkes Minimal APBD 10% 5. Pembiayaan Kes UKP 6. Kepemimpinan kes & Akuntabilitas

PRINCIPLES?

Kesehatan adalah HAK Pertama Prinsip KE-1: Kesehatan adalah HAK Pertama “Everyone has the right to a standard of living adequate for the health and well being of himself and his family, including food, clothing, housing and medical care, and necessary social services, and the right to security in the event of unemployment, sickness, disability, widowhood, old age or other lack of livelihood in circumstances beyond his control. Motherhood and childhood are entitled to special care and assistance. [article 25]” “Setiap orang memiliki hak berkehidupan layak untuk kesehatan dan kesejahteraan diri dan keluarganya, termasuk hak mendapatkan makanan, perumahan, pelayanan kesehatan dan pelayanan sosial wajib lainnya, dan hak untuk mendapat perlindungan pada saat tidak bekerja, sakit, cacat, janda renta, lansia, atau keadaan kehidupan yang tidak memadai diluar kemampuannya. Ibu usia produktif dan anak2 seharusnya mendapat perlakuan dan pelindungan khusus” Universal Declaration of Human Rights, 1948

Bermutu Tinggi Adalah HAK Prinsip KE-2: Kesehatan Bermutu Tinggi Adalah HAK “The enjoyment of the highest attainable standard of health is one of the fundamental rights of every human being..."

Dimensi-2 dari “RIGHTS TO HEALTH” Pelayanan Kesehatan & Penanganan Faktor Risiko Kesehatan Kemerdekaan berpendapat & hak mendapat pelayanan Hak lanjut dalam pelayanan sesuai kebutuhan spesifik Perlakuan non-diskriminatif dan kesetaraan Tanggung jawab obligor langsung (provider kes) Tanggung jawab bersama (Pemerintah & masy) Saling keterkaitan berbagai sektor dan masy madani

MENGELOLA PENGETAHUAN Prinsip KE-3: PENTINGNYA MENGELOLA PENGETAHUAN BELAJAR MISI MASY SEHAT MANDIRI LAYANAN

“Non-persuasive Communication” Team Approach (2008) Ranah PH scientist Ranah Pimpinan Kesmas Ranah Intermediate Mgmt Lapangan Ranah Operasi & tindakan Inovasi & Pengemb Rencana Aksi Berbiaya Implementasi & Interaksi dg klien Program & Kebijakan Kes Masy & klien Akurasi Relevansi Operasionalisasi Akseptansi Fokus Perhatian Setiap Tahapan Modifikasi dari: Baruch Fischhoff, Nonpersuasive Communication about matters of greatest urgency: climate change, Environmental Science & Technology A-Page Magazine. 41 (21), 7204-7208.

Jadi Bagaimana Kedepan? BERBAGAI FRAMEWORK UNTUK SUSUN STRATEGI

PROGRAM -PROGRAM PROTEKSI KAPASITASI PEMBERDAYAAN KESMAS YANG EFEKTIF-EFISIEN BERMUTU-TERJANGKAU MERATA & SUSTAINABLE TRANSPARANSI AKUNTABILITAS PROTEKSI KAPASITASI PEMBERDAYAAN PROGRAM -PROGRAM

Berfokus Pada Ketahanan Sosial Resources Communication, Critical reflection&skill building Support & nurturance Structure, roles & responsibilities Participation Connectedness, Commitment,Shared Values

Sistem-2 dlm lingkungan Pada Interkoneksi Globalisasi Sistem-2 dlm lingkungan Komunitas sekeliling Organizational Interpersonal Individual KAP

Kembangkan Model Ekologi Perilaku . STATUS KESEHATAN PERILAKU KESEHATAN Individual Jar Sosial Masyarakat Lokal Nas./Global +Keluarga, RT, RW,firma, dll +Yankesmas +Infrastruktur yankes +Struktur sosial & penegakan regulasi +Budaya lokal +Media sosial +Pusat & Dekon +Global +Yankes rujukan +Infrastruktur rujukan +Struktur sosial & penegakan regulasi +Media sosial +Kognisi +Afeksi +Skills +Motivasi +Intensi +Predisposi +Demografi +Keluasan +Model dukungan: 1.Keluarga 2.Kelompok 3.Mentor +Tokoh opini +Norma sosial +Budaya +Keterikatan +Efektifitas klp +Modal sosial +Kesenjangan ekonomi Modif: Abroms LC, Maibach EW, 2008

Coping Strategi Dengan Dukungan Jar Sosial Posisi diri dlm jaringan sosial Self Efficacy Coping Theory: emotion focused Adaptasi Diri Perilaku Sehat Posisi diri dlm jar informasi Kapasitas Absorpsi Coping Theory: problem focused Modif ikasi dari: Kee-Young Kwahk,2011 Social Network Theory

Tahapan Strategis Setiap Fokus ANALISA SITUASI PENGENDALIAN STRATEGI FORMULASI STRATEGI IMPLEMENTASI STRATEGI

ADALAH GARIS DEPAN PERTAMA Fokus kedepan ke-1 PHC ADALAH GARIS DEPAN PERTAMA

Contoh UKBM di sekolah Bradshaw, 2010

SYARAT DASAR: LEADERSHIP Orientasi Misi Orientasi Klien IPKM HDI MDG LEADERSHIP DINKES Inovatif Katalistik Antisipatif Kompetitif Inovatif Orientasi “NEED” Memberdayakan

Kegiatan Kes (Enabler) Dampak langsung Dampak lanjut Kontekstual Tata Pamong & Politik; Sosial-budaya; Ekonomi; Kondisi lingkungan & demografi; health belief s Input Kapasitas fiskal Kapasitas infrastruktur Kapasitas Nakes Kegiatan Kes (Enabler) Kapasitas politik & kebijakan kesehatan serta perencanaan strategis kes Kapasitas manajemen kesehatan termasuk orientasi mutu kesehatan Kegiatan pelayanan kesehatan termasuk promotif sd rehabilitatif Output Cakupan/hasil yankes termasuk promotif sd rehabilitatif Dampak langsung Mutu Sisyankes PSP Masy thd Kes Faktor Risiko Masy Berdaya Dampak lanjut Approp & Akseptansi Efisiensi yankes dasar & rujukan Ekuitas Outcome Sustainabilitas Ketahanan indiv & Kel Kualitas hidup tmsk produktif

Paradigma INOVASI UTK PUSKESMAS Dimensi Dari Menuju Layanan Sekedar kuratif rutin Pembelajar menuju bina kesmas Pengembangan Basic 6 saja + Need Oriented Persaingan utk maju Internal sesama Puskes/sektor kes Puskesmas Menuju IPM Proses Mutu Artikulasi Internal Pemenuhan Demand Pola Inovasi Lompatan terkotak2 Fusi teknol tepat-guna dg budaya kerja Difusi sosial Evolusi teknis saja Kohesif dg masy menuju ketahanan sos Paradigma INOVASI UTK PUSKESMAS Modif dari: Bachtiar, 2011

Membangun Ketahanan Sosial O - Output terukur U - Utamakan budaya sehat & ancamannya T - Training & Kerja Bareng R - Rancang mobilisasi sumberdaya lokal E - Eratkan partisipasi semua A - Adopsi dan adaptasi rencana kerja C - Cerahkan stakeholders mel komunikasi H – Himpun-pelajari sukses & tahapan

Fokus kedepan ke-2 NAKES PELIHARA DENGAN BAIK

Kemampuan “leadership” NAKES VISIONING “HEALTHY PUBLIC POLICY” Sisyankes Primer sd Kuartier HDI MDG Regulasi & kebijakan Sumber- daya Budaya Politik Tim Kerja yang Akuntabel (Jujur) Knowledge Mgmt KETRAMPILAN HATI NURANI

MIRACLE SEBAGAI PRASYARAT

APPRENTICING PERFECTION M I R RESEARCH AS PILLAR A C L E MANAGING RISK FACTORS INTEGRATING SDH APPRENTICING PERFECTION COMMUNITY INVOLVEMENT LEAD PRACTICING FOR MDG-NCD EDUCATING STAKEHOLDERS

SKM adalah.. MANAGER INNOVATOR APPRENTICE COMMUNITARIAN LEADER RESEARCHER A C L E MANAGER INNOVATOR APPRENTICE COMMUNITARIAN LEADER EDUCATOR

Diagnosis & Investigasi . SKM YANG PROFESIONAL Monev Monitor Status Kes SDM berkompeten Mgmt System Riset Penyediaan yankes Diagnosis & Investigasi Penegakan Regulasi Informasi, Kapasitasi, Pemberdayaan Kapasitas Kebijakan Mobilisasi Aliansi

PIMPINAN PUSAT DAN WILAYAH MASYARAKAT SEKTOR KESEHATAN SEKTOR LAIN MIRACLE KOMITMEN HUMAN DEVELOPMENT HEALTH IN ALL POLICY DEVELOPMENT PEMBERDAYAAN & KEMANDIRIAN PROGRAM NCD-MDG EKUITAS-EFEKTIF-EFISIEN-SUSTAIN-BERMUTU-

Masa Depan Bangkes? duh… Mari kita diskusi..