Tiara Bunga Mayang Permata Sabtu, 6 Desember 2014 KARS – FKM UI LEAN THINKING Tiara Bunga Mayang Permata Sabtu, 6 Desember 2014 KARS – FKM UI

Toyota Production System  Lean Thinking Gabungan alat teknis (tools), manajemen, dan filosofi untuk ‘merampingkan’ proses usaha  produk akhir mengurangi defek/error/waste Definisi dari Toyota: Total elimination of waste (muda) Respect for people Rules: How people work How people connect How the production line is constructed How to improve Lean Thinking Principles: Value yang spesifik Identifikasi value stream Perbaiki flow dari value Let customer pull value Perbaikan terus-menerus Penyetaraan beban kerja Hilangkan variasi dengan menyusun Standar Toyota Production System  Lean Thinking

VALUE Value: Nilai yang ingin diperoleh pelanggan Hal yang bergerak dalam alur proses nilai (value stream) Value-added dan Non-value-added activities Value-Added Activities: Pelanggan harus mau membayar untuk aktivitas tersebut. Aktivitas tersebut harus mentransformasi produk atau pelayanan dalam suatu bentuk. Aktivitas tersebut harus dilakukan dengan benar sejak pertama kali dilakukan.

Graban M. Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction. New York: Taylor & Francis Group; 2009.

WASTE Segala masalah atau gangguan yang muncul secara konstan, sehingga menghambat pekerjaan serta pelayanan pasien. Muda tipe 1: aktivitas yang tidak menciptakan value tetapi tampak tidak bisa dihindari dengan aset teknologi atau produksi yang tersedia saat ini (non-avoidable waste) Muda tipe 2: aktivitas yang tidak menciptakan value dan bersifat dapat dihindari dalam waktu segera (avoidable waste). 8 Jenis Waste: Defects, Overproduction, Transportation, Waiting, Inventory, Motion, Overprocessing, Human Potential

Value Stream Map (VSM) Material and Information Flow Mapping Proses mendetil yang memasukkan unsur waktu dan jarak  lebih akurat dalam mendeteksi waste dan berfokus pada value yang menitikberatkan kepuasan pelanggan (pasien). Current State VSM identifikasi masalah yang nyata terjadi saat ini dan menggambarkannya Future State VSM mendesain proses yang seharusnya berjalan secara ideal

Ng, David, et al. Applying the Lean principles of the Toyota Production System to reduce wait times in the emergency department. Canadia J of Emergency Med 2010; 12 (1): 50-57.

Ng, David, et al. Applying the Lean principles of the Toyota Production System to reduce wait times in the emergency department. Canadia J of Emergency Med 2010; 12 (1): 50-57.

LEAN TOOLS Lean Tool Definisi Kanban 5S 5 Whys Kaizen Error proofing Istilah jepang yang berarti ‘sinyal’, suatu metode untuk mengatur inventori 5S Metode untuk mengorganisir ruang kerja untuk mengurangi pembuangan waktu dan pergerakan dari para pegawai, membuat masalah lebih jelas terlihat 5 Whys Diagram akar masalah metode Toyota yang menanyakan kenapa hingga 5 kali untuk tiap masalah. Kaizen Istilah jepang yang berarti ‘perbaikan terus-menerus’, fokus kepada perbaikan ruangan kerja oleh para pegawai Error proofing Metode untuk mendesain atau memperbaiki proses sehingga kesalahan akan lebih jarang terjadi Visual management Metode untuk membuat masalah menjadi jelas terlihat, dilakukan untuk mendapatkan respon dan penyelesaian masalah yang cepat

Lean Thinking for Hospitals Di berbagai RS banyak menghasilkan perubahan positif: waktu tunggu pasien di poliklinik atau operasi orthopedi penurunan jumlah kejadian obat tidak tersedia di farmasi Aplikasi di onkologi: waktu tunggu kemoterapi, kapasitas pelayanan meningkat, waktu lembur menurun Aplikasi di pengadaan obat: total waktu efektif berkurang dari 10 hari  1 hari Toyota House of Lean Adapted for Hospitals (Graban, 2009) Lean Thinking for Hospitals

Analisis Alur Proses Pengadaan Obat Kemoterapi di RS MMC dengan Aplikasi Prinsip Lean Thinking Aplikasi pada Penulisan Tesis Tiara Bunga Mayang Permata KARS Januari 2013

Alur proses Perencanaan Kemoterapi MMC

Kerangka konsep Current State Value Stream Map (CS VSM) Analisis Value: Menyediakan obat kemoterapi sesuai rencana di awal proses Deskripsi setiap kegiatan secara detail Waktu, Jarak, Orang yang terlibat Perfect Order Percentage: Perfectly Fillable, Perfectly Delivered Analisis Lean Thinking Waste, Value-added and Non-value added activites Root cause analysis dengan melibatkan staf terkait serta mendiskusikan alternatif solusi Future State (FS VSM) Alur proses yang lebih singkat dan sederhana Memperbaiki flow dari proses Acuan dalam menyusun prosedur standar yang spesifik untuk pengadaan obat kemoterapi Kerangka konsep

Tabel Observasi No Kegiatan /Proses Jenis keg Unit Jarak tempuh (meter) Waktu Waktu efektif Waktu percu-ma Obs.  

Waktu efektif (rata- rata) Waktu percuma (rata- rata) No Kegiatan /Proses Jenis keg Unit Jarak tempuh (meter) Waktu efektif (rata- rata) Waktu percuma (rata- rata)   Menerima resep dokter di FRI: Memeriksa nama obat dan dosis, menanyakan apakah obat akan dibawa pasien atau disediakan MMC? VA FRI 30 detik 2.   Memeriksa di komputer FRI ketersediaan obat di stok (tarik data). Obat tersedia  informasi kepada pasien Obat tidak tersedia  permintaan barang. 2 menit 10 menit 3.  Membuat bon permintaan cito untuk obat kemoterapi yang diminta sendiri khusus obat kemoterapi tersebut. 4.  Membuat bon permintaan cito bersamaan obat lain yang juga akan diadakan cito hari tersebut NVA 15 menit 14 menit 5.  Bon permintaan cito ditandatangani oleh kepala unit. 10 30 menit

Cross-Functional Flowchart Pengadaan Cito Obat Kemoterapi RS MMC Total: 48 kegiatan  13 kegiatan di FRI, 14 di Gudang Farmasi, 17 di Pembelian, 1 kegiatan pada Dokter, dan 3 kegiatan pada kurir. Total kegiatan yang Value-added (VA): 20 kegiatan, Non-value-added (NVA): 28 kegiatan.

Cross-Functional Flowchart Pengadaan Cito Obat Kemoterapi yang Tidak ada di Distributor Utama

Current State Value Stream Map (CS VSM)

Waste Defects Mencari data pasien yang identitasnya tidak tertulis dengan jelas di resep dokter Obat belum ditandai telah diorder oleh Pembelian sehinga Gudang kesulitan mencari informasi status order obat tersebut di luar jam kerja, di mana Petugas Pembelian sudah tidak ada di RS dan sulit dihubungi. Proses yang menjadi panjang apabila obat tidak ada di distributor utamanya. koordinasi yang rumit dengan juga melibatkan dokter serta pasien, dan membuat kurir RS harus pergi membeli obat tersebut ke luar serta mengeluarkan uang cash terlebih dahulu dan harganya pun lebih mahal.

Waste Overproduction Waste Transportation Obat telah dibeli oleh RS MMC, tetapi kemudian pasien batal menggunakannya. Waste Transportation Pengantaran bon permintaan cito dari FRI ke Gudang lalu ke Pembelian serta buku koordinasi cito antara Gudang dan Pembelian.

Waste Waiting Gudang menunggu order cito dari FRI setiap harinya yang datang dengan bentuk bon permintaan cito yang penyusunannya sering digabung dengan obat lain. Permintaan juga menunggu bon ditandatangani oleh Kepala Unit. Pembelian menunggu Gudang menyerahkan buku koordinasi sebelum bisa mulai mencari obat di distributor. Buku ini pun harus ditulis berulang oleh Petugas Gudang di 2 buku, untuk arsip di Gudang dan di Pembelian. Gudang menunggu obat diantarkan oleh Distributor. Proses ini tergantung pula dengan sistem dan jam kerja masing-masing distributor..

Waste Motion Waste Overprocessing Pergerakan kurir untuk mengambil obat kemoterapi yang tidak ada di distributor utama kurir harus membeli obat langsung ke pihak luar, seperti rumah sakit lain ataupun apotek luar. Waste Motion Penandatanganan bon permintaan cito oleh Kepala Unit FRI, Gudang, dan Pembelian untuk obat kemoterapi yang diminta Penulisan tangan daftar obat yang diminta cito tiap hari dilakukan dua kali di dua buku koordinasi cito yang bentuknya sama tetapi dibuat 2 copy, 1 untuk gudang dan 1 untuk pembelian. Waste Overprocessing

Non-Avoidable Wastes Proses yang menjadi panjang apabila obat tidak ada di distributor utama Obat tidak jadi terpakai apabila pasien meninggal atau kondisi medis lainnya Verifikasi oleh 3 kepala unit

Diagram 5 Whys Obat Kemoterapi Sulit Ditemukan

Diagram 5 Whys Koordinasi Obat Cito yang Rumit

Mencari Solusi untuk Future VSM Obat belum ditandai telah diorder oleh Pembelian sehinga Gudang kesulitan mencari informasi status order obat tersebut di luar jam kerja, di mana Petugas Pembelian sudah tidak ada di RS dan sulit dihubungi. When: saat Petugas Gudang yang shift sore memeriksa status order obat kemoterapi yang belum diterima sedangkan akan segera dipakai oleh pasien. Where: Gudang Tipe waste: 5 Whys: Status order obat hanya bisa diakses dari buku koordinasi cito yang diberikan ke Gudang oleh Pembelian setiap akhir jam kerja  Staf Pembelian lupa memberikan tanda di buku koordinasi cito bahwa obat telah diorder  Sistem penandaan dan koordinasi masih manual  sistem IT belum terintegrasi dan mencakup koordinasi pengadaan obat cito. apabila petugas Pembelian lupa memberi tanda saat order telah dilakukan, petugas Gudang akan kebingungan apakah obat tersebut sudah ditemukan pada distributor, sudah dibeli, atau belum. Alternatif solusi jangka pendek: Untuk mengatasi hal ini dapat dipakai Lean Tools Kanban, yaitu kode atau penanda bahwa ada obat yang belum diorder. Penandanya sederhana, yaitu stiker berwarna yang ditempelkan oleh Petugas Pembelian apabila ada obat yang belum ditemukan atau diorder (contohnya kosong di distributor utama). Pada saat obat tersebut ditemukan, stiker tersebut dicabut. Alternatif Solusi Jangka menengah: Membangun sistem komputerisasi online yang menghubungkan FRI - Gudang – Pembelian untuk aplikasi status order obat kemoterapi.

Alur Proses Pengadaan Obat Kemoterapi yang Ideal di RS MMC Kegiatan/Proses Jenis keg Unit Jarak tempuh (meter) Waktu efektif (menit)   Dokter memasukkan resep secara online di poliklinik atau rawat inap yang terhubung ke sistem FRI dengan menginput: nama pasien, umur, no.RM, diagnosis, nama dokter, tanggal hari ini, tanggal rencana kemoterapi, nama obat, dosis obat. VA Dokter 3 Petugas FRI mengakses resep dokter secara online di komputer FRI. FRI 1 Petugas FRI memeriksa ketersediaan stok: mengakses data stok FRI dan Gudang. Bila obat ada, langsung menginformasikan ke pasien. Bila stok di RS MMC kosong, Petugas FRI mengirim item permintaan cito melalui input data online permintaan obat kemoterapi cito yang terhubung langsung dengan Gudang dan Pembelian. Petugas FRI membuka aplikasi status order baru obat kemoterapi cito.

Future State Value Stream Map (FS VSM)

Perbedaan antara Current State dan Future State Perubahan Current-State Future-State Jumlah kegiatan 48 16 Total waktu proses 289 menit 47 menit Persentase VA time 18% 83% Persentase NVA time 72% 17% Waktu tunggu 10 jam 25 menit (rata-rata) 3 jam (maksimal) Total jarak tempuh 350 meter + jarak yang ditempuh kurir mengambil obat 60 meter Unit yang bertanggung jawab FRI, Gudang, Pembelian, Kurir Dokter, FRI, Gudang, Pembelian, Distributor Bentuk transfer informasi dan koordinasi Kertas resep, bon permintaan cito, buku koordinasi cito Virtual (online)  Terpenuhinya seluruh aspek Toyota House of Lean

Penerapan Lean pada Penelitian Ini Produk atau value: order obat kemoterapi dengan tujuan akhir adalah produk berupa obat kemoterapi. Fokus utama: aliran informasi dan koordinasi antar- unit  Prinsip Lean dapat diterapkan pada setiap unit atau proses yang terjadi di rumah sakit dengan prospek yang menjanjikan dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan  LEAN HOSPITAL

FURTHER READING Graban M. Lean Hospitals: Improving Quality, Patient Safety, and Employee Satisfaction. New York: Taylor & Francis Group; 2009. Permata, TBM. Analisis alur proses pengadaan obat kemoterapi di RS Metropolitan Medical Center dengan aplikasi prinsip lean thinking. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia; 2013. Agustiningsih, Ars. Desain perbaikan proses pelayanan unit rawat jalan dengan konsep Lean Hospital di Rumah Sakit Karya Bhakti Tahun 2011. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia; 2011. Pertiwi, N.K. Lean Hospital sebagai usulan perbaikan sistem rack addressing dan order picking gudang logistik perbekalan kesehatan Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia; 2012. Wasetya, Dwiyani. Alur proses pelayanan unit rawat jalan dengan mengaplikasikan Lean Hospital di RS Marinir Cilandak Tahun 2012. Depok: Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, 2012.

TERIMA KASIH