STROKE (CEREBRO VASCULAR ACCIDENT) MAIDI SAMEKTO

Pengertian CVA (Cerebro vascular accident) merupakan deficit neurologi mendadak sebagai akibat iskemik atau hemoragik pembuluh darah otak. Deficit neurologis: sensoris, motoris, mental, persepsi, dan fungsi.

Cerebro vascular accident (stroke) Stroke perdarahan : PIS dan PSA Stroke non perdarahan ( Iskemik ) .

Gambaran klinis Iskemik PIS PSA Ringan /tidak ada Berat berat Sedang Nyeri kepala Gangguan kesadaran Deficit fokal Iskemik PIS PSA Ringan /tidak ada Berat berat Sedang Ringan

Perbedaan klinis Gejala Stroke perdarahan Stroke iskemik Onset/saat kejadian Peringatan Nyeri kepala Kejang Muntah Penurunan kesadaran Tanda Bradikardi Papil edema Kaku kuduk Kernig Mendadak, sedang aktip Tidak ada Hebat Ada Sangat nyata ++ ( sejak awal ) + ( sering ) + ++ Mendadak , istirahat Ringan Ringam +/- ( hr ke 4 ) -

Faktor Resiko Yg tdk dpt dikontrol Umur,mkn tua kejadian mkn tinggi RAS/bgs. Afrika/negro,jepang,cina resiko tinggi Jenis kelamin,L>W Riwayat keluarga

Yg dpt dikontrol TIA Fibrasi atrial Hipertensi DM Post stroke Abnomarlitas lipoprotein Hiperkolesteromia Infeksi:virus dan bakteri Obat kontrasepsi Kurang aktifitas fisik Perokok Peminum alcohol Obesitas Stress fisik

STROKE PERDARAHAN (Ruptur aneurisma, Angioma, lesi arteoskerotik) Gejala Klinis( PIS) Sakit kepala,muntah,pusing, ggn kesadaran. Deficit neurologist,tgt lokasi perdarahan

Kapsula interna Hemiparese kontra lateral Koma Bl sp serebelum :ataksia,nyeri kepaladioksipital,vertigo,nista gmus, disatria

Batang otak Kuadriplegi plaksit Pupil kecil dan reaksi cahaya minimal Depresi pernapasan Hipertensi (reaktif) Febris Penurunan kesadaran

Hemipareses kontra lateral Afasia Talamus Defisit hemi sensorik Hemipareses kontra lateral Afasia

Lobus Frontalis: hemiparesis kontra lateral,sakit kepala.deviasi konjuge kearah lesi Parietalis: deficit persepsi sernsorik kontra lteral, hemiparesis ringan Oksipitalis: hemi aanopsia,hemi paresis minimal ipsilateral Temporalis: afasia sensorik

Hemi paresis kontralateral Defisit hemi sensorik Afasia Putamen Hemi paresis kontralateral Defisit hemi sensorik Afasia

Perbedaan PIS dan PSA Defisit Sakit kepala Kaku kuduk Kesadaran Gejala dan tanda P I S P S A Defisit Sakit kepala Kaku kuduk Kesadaran Hipertensi Lemah tubuh sebelah Hebat Jarang Terganggu Selalu ada Ada sejak awal Ringan Sangat hebat Ada Tgg sebentar Tdk ada

Gejala klinis PSA Sakit kepela mendadak dan hebat dimulai dr leher Mual dan muntah Foto fobia( mudah silau Paresis saraf okulomotorius,perdarahan retina Ggn otonom(suhu,tek drh naik) Kaku kuduk GGn kesadaran(somnolen sp koma)

Bila dg hematom intraserebral Hemiparesis Afasia Paresis okulomotorius Lapang pandang menyempit Kejang epileptic

Patologik suatu infark: Trombosis Emboli Arteritis Stroke Iskemik Patologik suatu infark: Trombosis Emboli Arteritis

Patofisiologi Infark iskemik serebri erat hubungannya dengan asterosklerosis: Menyempitkan lumen Oklusi mendadak pembuluh darah, terjadi trombus Merupakan terbentuknya trombus Menyebabkan dinding pembuluh menjadi lemah

Gejala-gejala penyumbatan sistem karotis: Gejala penyumbatan arteri karotis interna Buta mendadak (amaurosis fugaks) Disfasia bila gangguan terletak pada sisi dominan Hemiparesis kontra lateral

Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri anterior Hemiparesis kontra lateral dengan kelumpuhan tingkat lebih menonjol Gangguan mental Gangguan sensibilitas pada tungkai yang lumpuh Inkontinensia Bisa kejang-kejang

Gejala-gejala penyumbatan arteri serebri media Bila sumbatan di pangkal arteri, terjadi hemiparesis yang sama, bila tidak di pangkal maka lengan lebih menonjol Hemihipestesia Gangguan fungsi luhur pada korteks hemifer dominan yang terserang a.l. afasia motorik/sesorik  

Gangguan pada kedua sisi Karena adanya sklerosis pada banyak tempat, penyumbatan dapat terjadi pada kedua sisi. Timbul gangguan pseudobulbar, biasanya pada vaskular dengan gejala-gejala: Hemiplegi dupleks Sukar menelan Gangguan emosional, mudah menangis

Plastisitas Sistem Saraf Plastisitas otak (neuroplasticity) adalah kemampuan otak melakukan reorganisasi dalam bentuk adanya interkoneksi baru pada saraf. Plastisitas merupakan sifat yang menunjukkan kapasitas otak untuk berubah dan beradaptasi terhadap kebutuhan fungsional.

Reorganisasi sistem saraf dapat terjadi dalam beberapa bentuk sebagai berikut : Diaschisis (neural shock) Unmasking Merupakan proses yang dapat terjadi antara lain : Denervation supersensitivity Silent synapses recruitment Sprouting Axonal regeneration Collateral sprouting

Contoh plastisitas Plastisitas : + ? atau - ?

MOVEMENT AROUSAL ATTENTION AWAKENESS MOTIVATION SAFETY SENSORY =INFORMATION =VISION, AUDITORY TACTILE, CUTANEOUS PROPRIOCEPTIVE PERCEPTUAL – COGNITIVE PROCESS FEEDBACK FEEDFORWARD BIOMECHANIC ALIGNMENT/MIDLINE BODY SCHEME MUSCLE PROPERTIES

Components of Normal Movement Appropriate postural tonus selective movement Patterns of movement

Normal Postural Tone It must be high enough to resist gravity, but should be low enough to give way to movement.

Selective movement Means isolated, chosen movement of one joint or segment based on stability through appropriate muscle activity

Control of Movement Motor : Postural & task related activity. Sensory : the CNS finds the ‘right’ sensation. Cognitive : Motivation, judgement, planning, problem solving. Perceptual : spatial, visual, figure-ground. Biomechanical : Complementary neural dan biomechanical aspect of control.

Asesmen Fisioterapi ”Assessment includes both the exmination of individuals or groups with actual or potential impairments, functional limitations, disabilities, or other conditions of health by history taking, screening and the use of specific tests and measures and evaluation of the results of the examination through analysis and synthesis within a process of clinical reasoning”. (Word Confederation for Physical Therapy)

Hystory Taking Anamnesis Data Demografi (Usia, Jenis kelamin,Ras, bahasa dan pendidikan) Riwayat Sosial Budaya, Partisipasi Keluarga, Aktivitas Sosial Riwayat Pekerjaan, Riwayat Tumbuh Kembang, Lingkungan Tempat Tinggal, Status Kesehatan Umum, Kebiasaan Sosial Riwayat Keluarga, Riwayat Medis/Pembedahan Data Sekunder Lain

System Review (Screening) Sistem kardiovakuler/pulmonal yang mencakup pemeriksaan heart rate (frekuensi denyut nadi), respiratory rate (frekuensi pernafasan), tekanan darah dan ada tidaknya pembengkakan (oedema) Sistem Integumentary, mencakup pemeriksaan integritas kulit, warna kulit, dan adanya pembentukan jaringan parut. Sistem muskuloskeletal mencakup pemeriksaan simetri, ROM, kekuatan yang dilakukan secara kasar/umum, tinggi dan berat badan. Sistem neuromuskuler, mencakup pemeriksaan umum koordinasi gerakan kasar (keseimbangan, lokomosi, transfer, dan transisi) Kemampuan komunikasi, affektif, kognisi, bahasa, mencakup pemeriksaan untuk mengetahui kebutuhan, orientasi (individu, waktu dan tempat), respon emosi/perilaku.

Sistem Review (Screening) Inspeksi Inspeksi Statis dan Inspeksi Dinamis Fungsi Gerak Dasar Aktif Pasif TIMT (Tes isometrik melawan tahanan)

Specific tests and measures Pemeriksaan Fisik (Physical Examination). Sistem Neuromuskuler (motorik, sensorik) Sistem Muskuloskeletal Pemeriksaan Fungsional Ambulansi ADL (Activity Daily Living).

Penilaian terhadap ketangkasan gerak voluntair Penilaian status otot PEMERIKSAAN MOTORIK Observasi Penilaian terhadap ketangkasan gerak voluntair Penilaian status otot

KONSISTENSI OTOT KERAS Otot Keras : Spasmus , Spastisitas, Rigiditas, Patologik otot, Kontraktur Otot Lembek -plaksit

NYERI TEKANAN OTOT TONUS OTOT Test ‘kepala jatuh’ Test ‘lenggang lengan’ Test menggoyang-goyangkan tangan Test ‘lengan jatuh’ Test tungkai bergoyang-goyang menurut Wartenberg Test ‘tungkai jatuh’ KEKUATAN OTOT  MMT

PEMERIKSAAN REFLEKS Refleks Maseter Refleks Tendon Biseps Brakhialis (C.5-6) Refleks Periosteum Radialis (C.5-6) Refleks Triseps (C.6-7-8) Refleks Periosteum Ulnaris (C.8, T.1) Refleks Pektoralis (C.5, T.1) Refleks Otot Dinding Perut: - Atas (T.8-9) Tengah (T.9-10) Bawah (T.11-12) Refleks Tendon Lutut (L.2-3-4) Refleks Biseps Femoris (L.4-5, S.1-2) Refleks Tendon Achilles Clonus Lutut Clonus Kaki

REFLEKS PATOLOGI Ekstensor Plantar Response (Babinski) Refleks Chaddock : goresan pada dorsum pedis bagian lateral. Refleks Oppenheim : pengerutan optimal ke distal dari tibia. Refleks Gordon : memencet betis secara keras. Refleks Scaeffer : memencet tendon achilles. Refleks Gonda : plantar fleksi maksimal jari keempat. Refleks Bing : rangsang tusuk pada kulit metatarsal 5.

Refleks Patologik di Tangan Refleks Tromner : mencolek ujung jari tengah, ibu jari dan jari-jari lain fleksi. Refleks Hoffmann : goresan kuku jari tengah, yang lain fleksi. Refleks Wartenberg : ketukan pada jari fleksor palang II dan distal, maka akan terjadi gerakan fleksi jari-jari. Refleks Mayer : menekukkan jari tengah ke telapak tangan. Normal Ibu jari oposisi. Bila tidak ada kerusakan sistem piramidal, maka tidak oposisi. Refleks Leri : pergelangan tangan fleksi. Normal siku akan fleksi. Bila kerusakan piramidal, maka tidak fleksi.

KELUMPUHAN RINGAN Test Pronasi Tangan Tanda pronasi menurut Strumpell : fleksi siku akan terjadi gerakan pronasi bila ada UMNL. Test angkat tangan  spt gerakan org shalat. Test Deviasi Lengan : meluruskan kedua tangan secara horizontal ke depan. Posisi Kaki Miring ke Samping / Tidak Simetris Tanda Tungkai Menurut Barre : posisi telungkup, kedua tungkai ditekuk. Test Lutut Wartenberg : tidur telentang, lutut ditekuk.

. Diskinesia dan Distonia GERAKAN INVOLUNTAIR Tremor TIC . Diskinesia dan Distonia

GERAKAN DISKOORDINATIF Pada Waktu Berdiri Sikap serebelarnd = broad base stance Test Romberg Dekomposisi sikap  Normalnya berdiri dari duduk, membungkukkan badan, menekuk lutut, berdiri tegak. Pada Waktu Berjalan

GERAKAN DISKOORDINATIF Melakukan Gerakan : Asimetri atau Dismetria Test telunjuk-hidung Test hidung-telunjuk-hidung Test telunjuk-telunjuk Test tumit-patela-ibu jari kaki Test disdiadokhokinesia  kemamp. utk melakukan gerakan cepat secara selingan. Test melakukan sikap Hemifasalis Reflektorik : adanya korelasi antara pemejaman kelopak mata karena infeksi atau korpus alenium di bola mata

ASSOCIATED MOVEMENTS Pada Tangan  Sebelah tangan diminta meremas tangan pemeriksa, yang sebelah akan ikut (di UMN). Tanda Sterling  Mengaduksikan lengan yang sehat, tangan yang sebelah ikut aduksi. Tanda Tungkai Raimiste  Mengaduksikan tungkai, tungkai sebelah ikut - UMN ringan. Tanda Ibu Jari menurut Wartenberg  Bila jari tengah menekuk melakukan penarikan sekuatnya ibu jari akan menekuk. Bila tidak, maka ada gangguan di piramidal. Pronator Strumpell  Normalnya tangan sampai ke bahu. Pada telapak tangan, UMN tangan ke bahu pada dorsal tangan.

ASSOCIATED MOVEMENTS Radialis Strumpell  Normalnya tangan dapat mengepal tanpa mengepal dorso fleksi. Respons Fleksi Lengan  Normalnya jongkok dengan lengan ektensi. UMNL jongkok dengan lengan fleksi. Refleks Ekstensor  Normalnya membungkuk fleksi lengan. UMNL membungkuk ekstensi lengan. Tanda Jari Souques  Normalnya bila shoulder fleksi penuh, jari-jari abduksi dan ekstensi. UMNL fleksi. Tanda Fleksi Hip Babinski  Normalnya bangun tidur telentang, tangan diatas perut tanpa mengangkat kaki. UMNL akan mengangkat.

PEMERIKSAAN SENSORIK Eksteroceptip Nyeri Rabaan Panas/dingin Taktil Vibrasi Grafestesia Taktil Tekture Stereografis Sensory attention Barognosis

Proprioceptip Gerakan sendi Ketegangan otot dan

Analysis & Synthesis Process Asesmen Fisioterapi History taking System Review Specific tes/ measures Data Data Data Analysis & Synthesis Process Clinical Reasoning

Intervensi Fisioterapi Metode terpilih Bobath Approach

ORIGINAL CONCEPT A CONCEPT OF TREATMENT BASED ON THE INHIBITION OF ABNORMAL REFLEX ACTIVITY AND THE RELEARNING OF NORMAL MOVEMENT, THROUGH THE FACILITATION AND HANDLING

BOBATH CONCEPT is a problem-solving approach to the assessment and treatment of individuals with disturbances of tone, movement, and function due to a lesion of CNS. (IBITA 2007) The goal of treatment is to optimize function by improving postural control and selective movement through facilitation. (IBITA 1995)

GOALS OF CONCEPT To identify and address the specific areas of low tone in the anti-gravity musculature. To seek to control the amount and diversity of proprioceptive input. To identify the primary goals for function in the individual person, and to understand the nature of how that function is performed efficiently “Normally”

GOALS OF CONCEPT To facilitate specific motor activity without overflow of irradiation that could elicit associated reactions. To minimize compensation To identify when and how voluntary controls can be used effectively.

1. Observation Alignment of Key Points Initiation of Movements Balance Postural Tone Associated Reaction Compensation

2. Feeling Tone Response to contact and handling Reaction to being moved

3. Analysis Why does the patient move as he does? Expl : Circle gait What is the compensation Expl : Pelvic Tilt up

4. Treatment Postural Set Key points

KEY POINTS OF CONTROL Central Proximal Distal

TREATMENT APPROACH PASSIVE NOISE STEREOTYPE

CONCLUSION APROACH ACTIVE COMMUNICATION FUNCTIONAL

Only active participation produces motor improvement or learning, which passive imposition of postures and movements can have no practical values.

Posisi Fasilitasi Posisi Lumbrical Aktifasi specifik muscle Active

Fasilitasi

Fasilitasi

Fasilitasi

Fasilitasi

Fasilitasi

Fasilitasi

Fasilitasi

Fasilitasi

Fasilitasi

Evaluasi dan Re-evaluasi Penilaian terhadap Hasil Intervensi Intervensi di teruskan Intervensi di modifikasi Intervensi di ganti/dihentikan Data / Informasi Baru Re-assessment

Dokumentasi Hasil Pemeriksaan & Data Sekunder Diagnosis Fisioterapi Persetujuan Tindakan Intervensi Fisioterapis Evaluasi/ Re-evaluasi

EDUCATION 24 HOURS PHYSIOTHERAPY PROGRAM POSTURAL POSITIONING

Referensi Carr JH, Shepherd RB, A Motor Relearning Programme for Stroke, 2nd edn, (Oxford : Butterworth Heinemann, 1987). Carr JH, Shepherd RB, Stroke Rehabilitation, guideliness for exercise & training optimize motor skills, (UK : Butterworth Heinemann, 2004). Feigin, Valery, Stroke, (Jakarta : Bhuana Ilmu Populer, 2006). Ganong W.F, Fisiologi Kedokteran ed.20, (Jakarta : EGC, 2003). Gallahue, David L, Understanding Motor Development, (USA: McGraw Hill, 1998). Goodman, Catherine Cavallaro and William G.Boissonnault. Pathology : Implication for the physical therapist, ( Philadelphia: W.B. Sounders Company,1998). Kisner, Carolyn and Colby, Lynn Allen, Therapeutic Exercise Foundations and Techniques third edition, (Philladelphia: FA Davis company, 1996). Leonard, Charles T., The Neuroscience of Human Movement, (USA : Mosby, 1998). Sherwood, Lauralee, Fisiologi manusia : dari sel ke sistem, (Jakarta: EGC, 2001). Sidharta P., Dewanto G., Anatomi Susunan Saraf Pusat, (Jakarta: Dian Rakyat, 1986). Smith, Laura K., Brunnstrom’s Clinical Kinesiology fifth edition, (Philadelphia: F.A Davis Company, 1996). Thomson, Ann. Alison , Skiner. Joan, Piercy, Tidy’s Physiotherapy,(Great Britain: Butterworth-Heinemann, 1991). Warlow C.P., Dennis M.S., et al, Stroke : a practical guide to management, (UK:Blackwell Science, 1996) .

Sekian & Terimakasih