PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI.

Presentasi berjudul: "PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI. PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI."— Transcript presentasi:

1

2 PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI

3 DWI RATNA PUSPITASARI (RATNA)
Staf Seksi Tenaga Kesehatan Bidang Sumber Daya Kesehatan Dinas Kesehatan Prov. DKI Jakarta Jatinegara, Jakarta Timur

4 Energizer “QUOTES”

5

6 Mampu menyusun dokumen yang dipersyaratkan
TUJUAN PEMBELAJARAN : Mampu menyusun dokumen yang dipersyaratkan UMUM Menjelaskan jenis-jenis dokumen akreditasi Menjelaskan langkah-langkah penyusunan dokumen Menyusun dokumen akreditasi KHUSUS

7 PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI Langkah-langkah penyusunan dokumen
POKOK BAHASAN PENYUSUNAN DOKUMEN AKREDITASI Jenis-jenis dokumen akreditasi Langkah-langkah penyusunan dokumen Cara penyusunan dokumen akreditasi

8 APAKAH DOKUMEN AKREDITASI ITU ?
Semua dokumen yang harus disiapkan dalam pelaksanaan akreditasi

9 DOKUMEN AKREDITASI BERDASARKAN SUMBER
JENIS DOKUMEN AKREDITASI BERDASARKAN SUMBER Dokumen Internal Dokumen Eksternal

10 Perlu dibakukan berdasarkan REGULASI INTERNAL  disusun dlm bentuk DOKUMEN AKREDITASI INTERNAL  untuk memenuhi STANDAR AKREDITASI Sistem Manejemen Mutu Sistem Penyelenggaraan UKM Sistem Pelayanan UKP Perlu didukung REGULASI EKSTERNAL  DOKUMEN AKREDITASI EKSTERNAL (UU, pedoman yg dibakukan Kemenkes, Dinkes Prop, Dinkes Kab/Kota & organisasi Profesi)

11 REGULASI INTERNAL  Kebijakan, Pedoman, SOP, dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman-pedoman (regulasi) eksternal yang berlaku

12 Dokumen Tidak terkendali
JENIS DOKUMEN AKREDITASI Dokumen Induk Dokumen Terkendali Dokumen Tidak terkendali Dokumen Kadaluwarsa

13 Jenis Dokumen apa saja yang perlu disediakan di Puskesmas sesuai POKJA di Puskesmas?

14 MANAJEMEN Kebijakan Ka Pusk Rencana Lima Tahunan Pedoman/manual mutu
Pedoman/panduan tehnis yang terkait dengan manajemen Standar Operasional Prosedur (SOP) Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP)= RUK, RPK Kerangka Acuan

15 UKM Kebijakan/SK Pedoman masing-masing UKM SOP Rencana Tahunan UKM
Kerangka Acuan kegiatan pada tiap-tiap UKM

16 UKP Kebijakan tentang pelayanan klinis Pedoman Pelayanan Klinis
SOP klinis Kerangka Acuan terkait dengan Program/kegiatan pelayanan klinis dan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien

17 Dokumen apalagi yg perlu disiapkan?
Rekam Implementasi (bukti tertulis kegiatan yang dilaksanakan) Dokumen pendukung lain (fc ijazah, sertifikat pelatihan, sertifikat kalibrasi dll)

18 Hirarki Dokumentasi Sistem Manajemen Mutu

19 Kebijakan Pedoman/Panduan (Rencana/KAK) Program Kegiatan SPO Implementasi Rekam implementasi

20 Prinsip penyusunan Dokumen
Menulis yang dikerjakan, Mengerjakan yang ditulis Dapat dibuktikan Mengacu apa yang diminta di dalam standar/instrument Akreditasi FKTP

21 Apa Jenis-jenis dokumen akreditasi yang akan kita pelajari?
1. Kebijakan/SK 2. Pedoman/ Manual Mutu 3. SOP 4. Kerangka Acuan 5. Dokumen bukti telusur lain (rekaman implementasi)

22 Apa itu KEBIJAKAN ?

23 Kebijakan adalah : Peraturan/SK yg ditetapkan oleh Ka FKTP yg mrpk garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggungjawab maupun oleh pelaksana Perlu disusun Pedoman/Panduan dan SOP yg memberikan kejelasan langkah pelaksanaan kegiatan FKTP Penyusunan Peraturan/SK harus didasarkan pada peraturan perundangan

24 Seperti apakah ……… FORMAT PERATURAN/SK
? Disesuaikan dengan Perda yang berlaku atau mengikuti Pedoman Penyusunan Dokumen FKTP

25 Pembukaan : ditulis dg huruf capital
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X” NOMOR :…./…../….. TENTANG KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN …… DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA KEPALA PUSKESMAS ‘X’,

26 Konsiderans : Menimbang : memuat uraian singkat ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar belakang dan alasan pembuatan keputusan a. bahwa …………… (filosofis) ; c. bahwa …………… (konklusi urgensi); Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan per-UU yang memerintahkan pembuatan keputusan tsb. Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi atau sederajad. 1. ……………………………………; 2. …………………………………...; (berurutan) 3. dst.

27 Diktum MEMUTUSKAN Menetapkan : (diletakkan segaris dengan kata Mengingat) KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X” KEBIJAKAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN.

28 Batang Tubuh : memuat subtansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal : Kesatu : ………………………………………………………. Kedua : ………………………………………………………. Ketiga : ……………dst Keempat : Keputusan ini berlaku sejak………  Materi Kebijakan dapat dibuat sebagai Lampiran Peraturan/SK, dan pada halaman terakhir di tanda tangan oleh pejabat yg menetapkan Peraturan/SK

29 KAKI Ditetapkan di : Cilandak pada tanggal : 6 Juni 2015
Kepala Puskesmas X, Nama (tanpa gelar dan pangkat)

30 Lampiran Peraturan/SK :
Halaman pertama harus dicantumkan nom or dan Judul Peraturan/SK Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Ka FKTP

31 PENTING……………! Kebijakan yang telah ditetapkan Ka. FKTP tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Ka. FKTP hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang Tubuh tidak ditulis sebagai dictum tetapi dalam bentuk Bab-bab dan Pasal-pasal

32 MANUAL MUTU

33 Apakah MANUAL MUTU itu…..?
Adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten (ke dalam dan keluar) tentang sistem manajemen mutu  disusun, ditetapkan dan dipelihara oleh organisasi

34 Seperti apakah ……. Sistematika MANUAL MUTU ?

35 Sistematika MANUAL MUTU
I. PENDAHULUAN A. Latarbelakang B. Ruang Lingkup C. Tujuan D. Landasan hokum dan acuan E. Istilah dan definisi II. SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. Persyaratan Umum B. Pengendalian Dokumen C. Pengendalian Rekaman Sistematika MANUAL MUTU

36 Sistematika MANUAL MUTU
III. TANGGUNGJAWAB MANAJEMEN A. Komitmen manajemen B. Fokus pada sasaran/pasien C. Kebijakan mutu D. Perencanaan Sistem manajemen Mutu & Pencapaian Sasaran Kinerja/Mutu E. Tanggungjawab, wewenang dan komunikasi F. Wakil manajemen mutu/penanggun jawab manajemen mutu G. Komunikasi internal Sistematika MANUAL MUTU

37 Sistematika MANUAL MUTU
IV. TINJAUAN MANAJEMEN A. Umum B. Masukan Tinjauan Manajemen C. Luaran tinjauan V. MANAJEMEN SUMBER DAYA A. Penyediaan sumber daya B. Manajemen sumber daya manusia C. Infrastruktur D. Lingkungan Kerja Sistematika MANUAL MUTU

38 Sistematika MANUAL MUTU
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN A. UKM 1. Perencanaan UKM, akses dan pengukuran kinerja 2. Proses yg berhubungan dg sasaran 3. Pembelian (jika ada) 4. Penyelenggaraan UKM 5. Pengukuran, analisis & penyempurnaan sasaran kinerja UKM Sistematika MANUAL MUTU

39 Sistematika MANUAL MUTU
VI. PENYELENGGARAAN PELAYANAN B. Pelayanan Klinis (UKP) 1. Perencanaan Pelayanan Klinis 2. Proses yang berhub. dengan pelanggan 3. pembelian/pengadaan barang 4. Penyelenggaraan pelayanan klinis 5. Peningkatan Mutu pelayanan klinis & keselamatan pasien 6. Pengukuran, analisis & penyempurnaan Sistematika MANUAL MUTU

40 Sistematika MANUAL MUTU
VII. PENUTUP LAMPIRAN Sistematika MANUAL MUTU

41 PEDOMAN/panduan

42 Ketentuan dasar yg memberi arah langkah2 yg harus dilakukan
PEDOMAN adalah…… PANDUAN adalah…… Ketentuan dasar yg memberi arah langkah2 yg harus dilakukan Dasar untuk menentukan & melaksanakan kegiatan Petunjuk untuk melaksanakan kegiatan Bisa mengatur beberapa kegiatan Petunjuk dalam melakukan 1 kegiatan Company Logo

43 Dapat diterapkan dengan baik & benar
SK Pemberlakuan Panduan Pedoman Dapat diterapkan dengan baik & benar S O P

44 PENTING……….! 1. Harus dilengkapi dg peraturan/keputusan ka Puskesmas untuk pemberlakuan pedoman/panduan tersebut 2. Peraturan/Keputusan ka Pusk tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Ka Puskesmas 3. Setiap pedoman/panduansebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali 4. Bila Kemenkes telah menrbitkan Pedoman/panduan utk kegiatan/pelayanan, maka FKTP dalam membuat pedoman/panduan wajib mengacu pada pedoman Kemenkes

45 Seperti apakah ……….. format baku sISTEMATIKA PEDOMAN/PANDUAN ?
Pedoman Pengorganisasian Unit kerja Pedoman pelayanan unit kerja PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS

46 PEDOMAN PENGORGANISASIAN UNIT KERJA
BAB I Pendahuluan BAB II Gambaran Umum FKTP BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai, Tujuan FKTP BAB IV Struktur Organisasi FKTP BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja BAB VI Uraian Jabatan BAB VII Tata Hubungan Kerja BAB VIII Pola Ketenagaan & Kualifikasi Personil BAB IX Kegiatan Orientasi BAB X Pertemuan/Rapat BAB XI Pelaporan : harian, bulanan, tahunan

47 PEDOMAN PELAYANAN UNIT KERJA
BAB I PENDAHULUAN BAB II STANDAR KETENAGAAN BAB III STANDAR FASILITAS BAB IV TATA LAKSANA PELAYANAN BAB V LOGISTIK BAB VI KESELAMATAN SASARAN KEGIATAN/PROGRAM BAB VII KESELAMATAN KERJA BAB VIII PENGENDALIAN MUTU BAB IX PENUTUP

48 PANDUAN PELAYANAN PUSKESMAS
BAB I DEFINISI BAB II RUANG LINGKUP BAB III TATA LAKSANA BAB IV DOKUMENTASI

49 Pedoman yang harus dibuat adalah pedoman/panduan minimal yang harus ada di FKTP yang dipersyaratkan sbg regulasi yang diminta dalam elemen penilaian Contoh : Pedoman pengelolaan SDM Pedoman kerja untuk tiap pelayanan/upaya pusk Pedoman pelayanan klinis pusk Pedoman pendidikan pasien Pedoman layanan obat Pedoman pelayanan radiologi Pedomanpelayanan rekam medis dst Penting...!

50 KERANGKA ACUAN

51 Untuk apa….. Kerangka Acuan disusun? Kerangka acuan disusun untuk program/kegiatan yang akan dilakukan oleh FKTP Misal : kegiatan Identifikasi Kebutuahn masyarakat akan upaya kesehatan, Program Pengembangan SDM, Program Peningkatan Mutu Puskesmas dan Keselamatan Pasien, Kegiatan Orientasi Karyawan , Kegiatan Kaji Banding, Kegiatan Penilaian Kinerja Puskesmas dll

52 Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan khusus
Apa yang harus diperhatikan dalam menyusun Kerangka Acuan ? Harus jelas tujuan dan kegiatan-kegiatan yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan Tujuan dibedakan atas tujuan umum dan khusus Dijelaskan bgmn cara melaksanakan kegiatan agar tujuan tercapai Penjadualan yg jelas Evaluasi serta pelaporan

53 Seperti apakah ……… FORMAT KERANGKA ACUAN
? Menggunakan format yg diterapkan di Dinkes Kab/Kota masing-masing atau mengikuti Pedoman Penyusunan Dokumen FKTP

54 Sistematika kerangka acuan
PENDAHULUAN LATAR BELAKANG TUJUAN UMUM DAN TUJUAN KHUSUS KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN SASARAN JADUAL PELKSANAAN KEGIATAN EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Sistematika kerangka acuan

55 STANDAR OPERASIONAL PrOSEDUR (SOP)

56 Apa itu SOP ?

57 Pengertian Buat SOP SOP adalah Serangkaian instruksi tertulis yg dibakukan mengenai berbagai proses penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan dimana dan oleh siapa dilakukan . (Permenpan No. 035 tahun 2012)

58 Ingat Istilah lain SOP !!!!

59 Istilah Lain Prosedur Tatap (Protap) Prosedur Kerja (PK)
Standard Operasioanl Prosedur (SOP) Prosedur Penatalaksanaan Juklak/ Juknis. Prosedur Tatap (Protap) Standard Procedure Operasional (SPO) Istilah Lain Prosedur Tindakan Prosedur Kerja (PK) Ragil.BPTPK. Gombong. Protokol klinis, Algoritma/ Clinical Patway

60 Penting…… Istilah yg digunakan pada Pedoman Akrediatsi FKTP adalah Standar Operasional Prosedur (SOP) sesuai Permenpan No. 35 tahun 2012

61 ApaTujuan SPO????

62 Tujuan SPO Agar proses kerja rutin terlaksana efisien, efektif, konsisten & aman Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan melalui pemenuhan standar yg berlaku.

63 FORMAT SOP Jika sudah dibakukan berdasarkan Perda  sesuai Perda
Jika belum dibakukan berdasarkan Perda  mengacu kepada pedoman Penyusunan Dokumen ini Prinsip : Format yg digunakan dlm satu institusi SERAGAM Untuk SOP tindakan agar memudahkan didalam melihat langkah- langkahnya dapat ditambah dengan bagan alir, persiapan alat dan bahan dan lain- lain, namun tidak boleh mengurangi item-tem yang ada di SOP Company Logo

64 Seperti Apakah format spo?

65 KOP SOP Puskesmas Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan 4.1.1/SOP/UKM/001 00 5 Juni 2015 1/5 Dr. Arihni Supriati NIP UPTD Puskesmas CIBINONG

66 KOmponen SOP  minimal Pengumpulan Informasi Kebutuhan dan Harapan Pelanggan Program Promkes adalah pengumpulan informasi untuk mengetahui …………. Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk melaksanakan pengumpulan informasi kebutuhan & harapan pelanggan Program…… SK Kepala Puskesmas Cibinong No 005/Promkes/2015 tentang Pelayanan Promosi Kesehatan Panduan Kajian Harapan Pelanggan, Umar Fahmi, Jakarta , 2012 Pengumpulan Informasi melalui Kotak saran Koordinator adminstrasi & manajemen puskesmas membuka kotak saran puskesmas setiap bulan Koordinator ……….. 1. Koordinator Administrasi & manajemen 2. Koordnator UKM

67 Syarat Penyusunan SOP SOP ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan/unit kerja tersebut Merpakan flow charting dari suatu kegiatan Harus jelas siapa melakukan apa, dimana, kapan dan mengapa Jangan menggunakan kalimat majemuk, Subyek prediakt obyek harus jelas

68 Syarat Penyusunan SOP 5. Menggunakan kalimat perintah/instruksi bagi
pelaksana, bahasa mudah dikenali 6. Jelas, ringkas, mudah dilaksanakan. SOP pelayanan memperhatikan : aspek keselamatan, keamanan, kenyamanan pasien, SOP profesi harus mengacu kepada standar profesi, standar pelayanan, mengikuti perkembangan ilmu pengetahuan & iptek kesehatan, keselamatan pasien

69 Evaluasi SOP Evaluasi SOP dilakukan thd isi maupun kepatuhan
Evaluasi penerapan/kepatuhan terhadap SOP  menilai tingkat kepatuhan terhadap langkah2 dalam SOP  menggunakan daftar tilik Evaluasi isi SOP a. Dilaksanakan sesuai kebutuhan, minimal 2 tahun sekali oleh unit kerja. b. Hasil evaluasi : bisa digunakan atau revisi c. Revisi perlu jika : Alur SOP sdh tidak sesuai dg keadaan yg ada Perkembangan IPTEK Perubahan organisasi atau kebijakan baru Adanya perubahan fasilitas

70 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN FKTP

71 PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN FKTP
Ditetapkan oleh Ka. FKTP & jadi acuan seluruh unit kerja Tujuannya : Terkendalinya kerahasiaan dokumen, proses perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen

72 Apa yang akan di bahas di PROSEDUR PENGENDALIAN DOKUMEN FKTP????
Identifikasi Penyusunan/Perubahan Dokumen Penyusunan Dokumen Pengesahan Dokumen Sosialisasi Dokumen Pencatatan, Distribusi & Penarikan Dokumen Tata cara penyimpanan Dokumen Penataan Dokumen Revisi atau perubahan dokumen

73 1. Identifikasi Penyusunan/perubahan
Identifikasi kebutuhan  tahap self assessment pd pendampingan akreditasi Hasil assessment  acuan identifikasi dokumen sesuai standar akreditasi  bila dokumen sdh ada identifikasi masih efektif atau tidak

74 2. Penyusunan dokumen Kasubag TU Pusk, penanggungjawab UKM, UKP  bertanggungjawab thd pelaksanaan identifikasi/perubahan serta penyusunan dokumen

75 2. Penyusunan dokumen Penyusunan dokumen dikoordinir oleh TIM MUTU/TIM AKREDITASI FKTP dg mekanisme : Dokumen yg sudah disusun oleh pelaksana disampaikan ke Tim Mutu/Tim akreditasi b. Fungsi Tim Mutu : Menanggapi, mengoreksi, memperbaiki dokumen Mengkoordinir proses pembuatan  tidak duplikasi antar unit Cek Ulang  sebelum di ttd Ka FKTP

76 3. Pengesahan dokumen  oleh Kepala FKTP
4. Sosialisasi dokumen agar seluruh pelaksana mengenali/memahami dokumen  Khusus SOP bila rumit perlu pelatihan

77 5. Pencatatan, distribusi & penarikan dokumen
Ka FKTP menunjuk salah satu anggota Tim Mutu/Tim Akreditasi sbg Petugas Pengendali Dokumen Petugas bertanggungjawab thd : a. Penomoran Dokumen b. Pencatatan dalam Daftar Dokumen Eksternal /Internal c. Menyerahkan dokumen kpd pengusul untuk yg sdh diberi stempel d. Mendistribusikan dokumen yg sdh diberi stempel terkendali

78 5. Pencatatan, distribusi & penarikan dokumen
TATA CARA PENOMORAN DOKUMEN : Penomoran diatur pada kebijakan pengendalian dokumen sbb : Semua dokumen harus diberi nomor Puskesmas/FKTP agar membuat kebijakan tentang pemberian nomor sesuai dengan tata naskah yg dijadikan pedoman Pemberian nomor menggunakan naskah FKTP atau ketentuan penomoran Pemberian nomor sebaiknya dilakukan secara terpusat

79 5. Pencatatan, distribusi & penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen : Distribusi oleh Tim Mutu/ subag TU Memakai ekspedisi Ke seluruh unit kerja atau unit tertentu Jika menggunakan e-file  jejaring area local diatur kewenangan otorisasi di setiap unit kerja  shg unit kerja dpt mengetahui batas kewenangan dlm membuka dokumen

80 5. Pencatatan, distribusi & penarikan dokumenMekanisme penarikan dokumen
Tata cara pendistribusian dokumen : Menarik dokumen lama (apabila dokumen ini adl dok pengganti), mengisi format usulan penambahan/penarikan dokumen Mengarsipkan dokumen induk yg kadaluwarsa dg stempel “kadaluwarsa”  simpan selama 2 tahun Memusnahkan dokumen sesuai dg batas waktu yg telah ditetapkan

81 6. Tata cara penyimpanan dokumen
Dokumen asli (master dok yg sdh dinomori & sdh di tandatangan) Sekretariat Tim akreditasi Pusk/FKTP atau TU Dokumen fotocopy  masing2 unit upaya pusk/FKTP  dokumen tak belaku wajib dikembalikan oleh unit kerja ke Tim Mutu  dimusnahkan Dokumen di unit upaya pusk/FKTP harus diletakkan di tempat yg mudah dilihat, diambil, dibaca oleh pelaksana

82 7. Penataan dokumen Dikelompokkan per Bab/kelompok pelayanan/UKM
Diurutkan setiap urutan kriteria dan elemen penilaian dan diberikan daftar secara berurutan

83 8. Revisi atau perubahan dokumen
Dilakukan setelah proses pengkajian dan mendapat pengesahan sesui pejabat yg berwenang Setiap kali revisi seluruh halaman akan mengalami perubahan Isi revisi/perubahan harus tercatat pd Riwayat Perubahan Dokumen Tanggal terbit pada sudut kanan atas cover mrpk tanggal terbit dokumen terkini (selain kebijakan & SPO)

84 Rekam implementasi Rekam Implementasi adalah bukti obyektif dari kegiatan atau hasil yg dicapai di dalam kegiatan Pusk/FKTP dalam melaksanakan regulasi internal atau kegiatan yg direncanakan Harus dikendalikan  organisasi menetapkan SOP terdokumentasi utk mendefinisikan pengendalian yg diperlukan untuk identifikasi, penyimpanan, perlindungan, pengambilan, lama simpan dan pemusnahan.

85 Tugas Kelompok Setiap Kelompok :
Diskusikan & susunlah Dokumen Akreditasi sbb : Kebijakan Manual Mutu Pedoman SOP Kerangka Acuan

86 TERIMA Kasih Company Logo