DIABETES MELLITUS Dr. Moch. Arwin Achijar SpPD.

Presentasi berjudul: "DIABETES MELLITUS Dr. Moch. Arwin Achijar SpPD."— Transcript presentasi:

1 DIABETES MELLITUS Dr. Moch. Arwin Achijar SpPD

2

3

4 Pendahuluan Harta anda yang paling berharga adalah kesehatan
Sehat ( WHO ) sehat jasmani dan rohani bebas dari penyakit dan ketergantungan serta ketidakmampuan

5 F.M Voltaire Kita mengorbankan kesehatan untuk mendapatkan uang kemudian kita mengorbankan uang untuk meraih kembali kesehatan kita ( dikutip dari dr. samsyuridjal Dj, dalam buku raih kembali kesehatan )

6 Pendahuluan Diabetes Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dng karakteristik: hiperglikemia Terjadi krn kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau keduanya Menurut WHO : kumpulan problema anatomik dan kimiawi akibat sejumlah faktor dimana didapatkan defisiensi insulin absolut atau relatif dan gangguan fungsi insulin

7

8 Kadar gula (glukosa) darah meningkat
Apakah Diabetes itu ? Faktor keturunan Faktor Lingkungan/ Cara hidup Gaya hidup berisiko: Makan berlebihan Kurang sport Stres Insulin kurang jumlahnya Insulin kurang baik kerjanya DIABETES = Kadar gula (glukosa) darah meningkat Insulin = hormon pengatur kadar glukosa darah yang yang dikeluarkan oleh pankreas

9 + 3P GEJALA KHAS DM GEJALA LAIN Lemah/lesu, kesemutan,
Poliuria – Polidipsi - Polifagia Berat badan turun tanpa tahu sebabnya GEJALA LAIN Lemah/lesu, kesemutan, gatal, pandangan kabur, disfungsi ereksi (pria) pruritus vulvae (wanita)

10 Gejala Sering buang air kecil, terutama pada malam hari
Berat badan menurun, sebaliknya nafsu makan bertambah Sering buang air kecil, terutama pada malam hari Cepat merasa lelah dan mengantuk Cepat merasa lapar dan haus

11 Gejala Mudah timbul bisul / abses yang sukar sembuh
Ibu yang melahirkan bayi > 4 kg Penglihatan kabur, sering berganti ukuran kacamata Kesemutan

12 Klasifikasi DM Tabel klasifikasi etiologi DM Tipe 1
Destruksi sel beta, umumnya menjurus ke defisiensi insulin absolut: * autoimun * idiopatik Tipe 2 Bervariasi, mulai dari yg dominan resistensi insulin disertai defisiensi insulin sampai yg dominan defek sekresi insulin disertai resistensi insulin Tipe lain * defek genetik fungsi sel beta * defek genetik kerja insulin * penyakit eksokrin pankreas * endokrinopati * karena obat atau zat kimia * infeksi * sebab imunologi (jarang) * sindroma genetik lain yg berkaitan dgn DM Diabetes melitus gestasional

13 Kerja Insulin Normal NORMAL Kadar glukosa darah Normal Tenaga
Gluc Gluc Gluc Gluc Gluc Gluc Gluc Kadar glukosa darah Normal Gluc Gluc Tenaga Glukosa Dibakar Sel otot Gluc Glukosa darah Pintu masuk sel Insulin

14 Tidak ada Insulin Kadar glukosa darah meningkat Tenaga
Gluc Gluc Gluc Gluc DIABETES TIPE 1 Gluc Kadar glukosa darah meningkat Gluc Gluc Tidak ada insulin yang membuka pintu masuk sel Tenaga Tak ada yang dibakar Sel otot Gluc Glukosa darah Pintu masuk sel

15 Kerja Insulin Kurang Baik
Gluc Gluc Gluc Gluc DIABETES TIPE 2 Gluc Kadar glukosa darah meningkat Gluc Gluc Ada insulin tapi tak mampu membuka pintu masuk sel Tenaga Tak ada yang dibakar Gluc Glukosa darah Pintu masuk sel Insulin

16 Ciri-Ciri Orang Dengan Diabetes
Angka kesakitan lebih tinggi/sering sakit Lebih sering dirawat di RS Kematian usia muda Sebagian disertai penyakit lain

17 Siapa yang Berisiko Kena DM ?
Usia > 40 tahun Ada keluarga yang menderita DM Gemuk Hipertensi/darah tinggi Dislipidemia/ kadar lemak tinggi Ada riwayat melahirkan anak > 4 kg

18 Kegemukan (Obesitas) Android Gemuk tidak sehat Ginekoid Gemuk “sehat”

19 DM Kriteria Diagnosa DM Gejala klasik DM + GD AR ≥ 200 mg/dl
Gejala klasik DM + GD N ≥ 126 mg/dl GD plasma 2 jam TTGO ≥ 200 mg/dl

20 DIAGNOSIS DIABETES MELITUS
KADAR GLUKOSA DARAH & DIAGNOSIS DIABETES MELITUS GD Sewaktu Bukan DM Blm Pasti DM DM Plasma Vena < – > 200 Darah kapiler < – > 200 GD Puasa Bukan DM Blm Pasti DM DM Plasma Vena < – > 126 Darah kapiler < – > 110 Konsensus Pengelolaan DM Tipe 2 di Indonesia 2006

21 Menurunkan HbA1C akan menurunkun risiko komplikasi
Kematian krn diabetes 21% HbA1c Data from the UKPDS demonstrated the substantial impact of good glycemic control on microvascular and macrovascular complications. In an analysis of these data, it was estimated that a 1% decrease in HbA1c, which reflects a measure of glycemia over the past 2–3 months, correlates with: 21% reduction in the risk of deaths related to diabetes (P < ) 37% reduction in the risk of microvascular complications (P < ) 14% reduction in the risk of myocardial infarction (P < ). These striking reductions in risk form the basis for diabetes management guidelines recommending aggressive targets for HbA1c in individuals with type 2 diabetes. Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412. Komplikasi Microvascular 37% 1% Serangan jantung 14% Stratton IM, et al. BMJ 2000; 321:405–412.

22 Hanya dua pertiga individu yang mencapai target HbA1C
Despite increasingly stringent diabetes management guidelines, current management of glycemia is sub-optimal, with only around a third of individuals with type 2 diabetes achieving their glycemic targets. In the US NHANES study, only 37% of individuals achieved the target HbA1c goal of < 7%1 In the European CODE-2 study, only 31% of individuals achieved the target HbA1c goal of < 6.5%.2 1Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. 2Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28. Saydah SH, et al. JAMA 2004; 291:335–342. Liebl A, et al. Diabetologia 2002; 45:S23–S28.

23 Overview of Diabetes in the United States
2 : 1 Diabetes mellitus, which is characterized by high concentrations of blood glucose resulting from defects in insulin secretion and/or insulin action, is one of the most common chronic illnesses in the United States. This disease affects 15.7 million people, or 5.9% of the population. Of these, it is estimated that one out of every three has not been medically diagnosed. Nearly 800,000 individuals are diagnosed each year with diabetes. By the year 2025, it is estimated that nearly 22 million adults in the United States will have diabetes. Similarly, the number of patients with diabetes worldwide is predicted to increase substantially over this period. The most common form—type 2 diabetes—accounts for 90% to 95% of all diagnosed cases, whereas type 1 diabetes accounts for 5% to 10% of all diagnosed cases. Other forms of diabetes may result from specific genetic syndromes, surgery, drugs, malnutrition, infections, or other illnesses; these account for 1% to 2% of all diagnosed cases. Finally, gestational diabetes occurs in 2% to 5% of all pregnancies but resolves once the pregnancy is completed. In some studies, in nearly 40% of women who had gestational diabetes, diabetes later developed. NIDDK. Diabetes Statistics. NIH Publication No March 1999 (e-text posted September 1999). Available at: dmstats/dmstats.htm. Accessed July 19, 2000. King H, et al. Diabetes Care. 1998;21:

24 PREVALENSI DIABETES DI INDONESIA
Prevalensi Diabetes Indonesia Hasil Riset Kesehatan Dasar 2007 PREVALENSI DIABETES DI INDONESIA TAHUN 2008 Sudah Terdiagnosis 1,5% 10.2% TGT 10.2% 5.7% 84.1% 5.7% Belum Terdiagnosis 4,2% 84.1% Tidak Diabetes Laurentia Litbangkes 2008 Laurentia Litbangkes 2008 24

25 Management Aim Short term : Longer term : Strategy :
Eliminate symptoms Maintain general well being Longer term : Prevent complications Reduce morbidity and mortality Strategy : Normalizing glucose, lipid, and insulin levels Activities : Management with holistic approach and self care principles

26 Procedures to be performed :
At first visit Anamnesis Through physical examination Laboratory examination : depends on available facilities. Routine blood : Hb, Leuco, diff.count, BSR Blood glucose : Fasting/postprandial Urinalysis/microalbuminuria Chemistry : albumin, creatinine, SGPT, lipid profile HbA1c (optional) Superficial diabetes education: What is diabetes?, importance of control Complication, diet, exercise, OAD Foot care

27 Regular check up Blood glucose : Fasting/postprandial (occasional)
Every 3 months: HbA1c Annually: Thorough physical examination Urinalysis, albuminuria Creatinine, SGPT, lipid profile, ECG, funduscopy

28 Why is Diabetes increasing?
Ethnicity and family history are implicated Closely associated with overweight or obese people Increased switch to Western diet and lifestyle Obesity Genetic component Western lifestyle Ethnicity is an important factor in type 2 diabetes development in both adults and children. High rates of type 2 diabetes have been reported in Asians, Hispanics, indigenous people of the USA, Canada, and Australia, and African Americans. Some of the highest rates of diabetes are observed in Pima Indians. There is a strong family history, with 45–80% of young sufferers having at least one parent with diabetes and 74–100% having a first- or second-degree relative with type 2 diabetes. The increased incidence of type 2 diabetes seems to reflect the growth in urbanization and economic development, and is closely associated with the increase in individuals who are overweight or obese. International Diabetes Federation, Diabetes Atlas, 2nd edition. Available at: Last accessed 25 January 2007. TYPE 2 DIABETES International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 2nd Edition, 2003

29 Siapa yang harus memonitor gula darah
+ Self-monitoring of blood glucose (SMBG) by the individual constitutes a crucial component of diabetes management. It is imperative for healthcare providers to evaluate each individual’s monitoring technique – both initially and at regular intervals thereafter – in order to ensure the accuracy of results. Benefits of self-management include improved HbA1c, avoidance of hypoglycemia and increased lifestyle flexibility. Members of the diabetes care team should supplement SMBG by providing regular monitoring of glycemia (preferably HbA1c). Together, the multidisciplinary diabetes care team has an essential role in ensuring regular and appropriate monitoring of glycemia. Through the provision of education, the multidisciplinary team approach can ensure that the individual with diabetes is motivated and informed with respect to interpreting blood glucose results and initiate appropriate changes. Pasien Pemantauan Gula Darah Mandiri (PGDM) Dokter dan Paramedis Monitor of HbA1C dgn rutin Tim Diabetes Kombinasi yang sinergis dalam tatalaksana yang efektif memonitor kontrol gula darah yang dinamis

30 Diagnosis Kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl (7 mmol/L)
Bila ada gejala mudah diketahui Bila tidak ada gejala khas diperlukan pemeriksaan yang lebih teliti Kadar glukosa darah puasa >126 mg/dl (7 mmol/L) Kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl (11.1 mmol/L)

31

32 Manifestasi Klinis Komplikasi Vaskular
Pembuluh darah besar Pembuluh darah kecil Mata Stroke Ginjal Penyakit jantung koroner Kaki diabetes Syaraf

33 Kejadian Komplikasi Vaskular DM
Dibandingkan dengan non DM Penyakit Jantung Koroner : Stroke : Luka Gangren : Gagal Ginjal : Buta : 2-4 x 2–5 x 5x 7x 25x

34 Mengobati Diabetes Tidak Hanya Menurunkan Gula Darah
Komplikasi tetap bisa timbul walaupun gula darah sudah stabil, bila faktor risiko lain tidak diatasi I. Kendalikan kadar gula darah II. Hilangkan/kurangi faktor risiko: Tidak bisa diobati Bisa diobati

35 Faktor Risiko yang Tidak Bisa Diobati
Jenis kelamin Umur Keturunan (gen)

36 Faktor Risiko yang Bisa Diobati
Tekanan darah tinggi Kadar lemak darah yang tinggi Kegemukan Kontrol

37 Empat Pilar Diet Edukasi Latihan Fisik Obat

38 Obat-obatan Bila gagal dengan pengaturan makan dan olah-raga  baru obat-obatan Obat-obatan tidak untuk menggantikan pengaturan makanan dan olahraga Ketiganya dilaksanakan bersama-sama Perlu kontrol gula darah lebih ketat

39 Insulin Mudah pemakaiannya Lebih cepat terkontrol
Sebaiknya segera digunakan jika setelah 2-3 obat, gula darah belum juga terkontrol Bersamaan dengan edukasi, perencanaan makan dan olah raga Ditanggung Askes

40 Algoritma Pengelolaan DM tipe 2 tanpa disertai Dekompensasi Metabolik
PB PERKENI. Konsensus Penegelolaan DM tipe 2, 2010

41 Intervensi farmakologis
Intervensi farmakologis ditambahkan jika target glukosa darah belum tercapai dng pengaturan makanan dan latihan jasmani Obat hipoglikemik oral (OHO) berdasarkan cara kerjanya, ada 4 gol. OHO: A. Pemicu sekresi insulin: sulfonil urea, glinid B. Penambah sensitivitas terhadap insulin: metformin, tiazolindion C. Penghambat glukoneogenesis: metformin D.Penghambat absorbsi glukosa: penghambat glukosidase alfa

42 A. Pemicu sekresi insulin
1. Sulfonil urea - efek utama: meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas - utk menghindari hipoglikemia berkepanjangan pada orang tua, gangguan fungsi ginjal dan hati, peny. Kardiovaskuler, malnutrisi tidak dianjurkan penggunaan sulfonil urea kerja panjang 2. Glinid - Repaglinid dan nateglinid - diabsorbsi dgn cepat setelah pemberian peroral dan diekskresi dgn cepat melalui hati

43 B. Penambah sensitivitas terhadap insulin
Tiazolindion - Rosiglitazon dan Pioglitazon - berikatan pada Peroxisome Proliferator Activated Receptor Gamma (PPARƔ), suatu reseptor inti di sel otot dan sel lemak. - efek : menurunkan resistensi insulin dgn meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa, shg meningkatkan ambilan glukosa di perifer. - kontra indikasi pd px gagal jantung krn dpt memperberat edema dan retensi cairan dan juga px gangguan faal hati - perlu pemantauan faal hati berkala

44 C. Penghambat glukoneogenesis
Metformin - efek utama: mengurangi produksi glukosa hati (glukoneogenesis) dan memperbaiki ambilan glukosa perifer - kontraindikasi pada px dgn gangguan fungsi ginjal (kreatinin > 1.5), fungsi hati, px dng kecenderungan hipoksemia (peny. Serebrovaskuler, sepsis, syok, gagal jantung). - efek samping: mual disarankan pemberian pada saat atau sesudah makan

45 D. Penghambat glukosidase alfa
Acarbose - bekerja dgn mengurangi absorbsi glukosa di usus halus shg menurunkan kadar gula darah sesudah makan. - tidak menyebabkan hipoglikemia - efek samping yg sering : kembung, diare

46 Tabel mekanisme kerja, efek-samping utama dan pengaruh thd penurunan A1C
Cara kerja utama Efek samping utama Penurunan A1C sulfonilurea Meningkatkan sekresi insulin BB naik, hipoglikemia 1,5 - 2% Glinid BB naik , hipoglikemia ? Metformin Menekan produksi glukosa hati & menambah sensitivitas thd insulin Diare, dispepsia, asidosis laktat Penghambat glukosidase alfa Menghambat absorbsi glukosa Flatulens, tinja lembek 0,5 - 1% Tiazolidindion Menambah sensitivitas thd insulin edema 1,3% insulin Menekan produksi glukosa hati, stimulasi pemanfaatan glukosa Hipoglikemia, BB naik Potensial sampai normal

47 Cara pemberian OHO OHO dimulai dgn dosis kecil, ditingkatkan secara bertahap sesuai respon kadar glukosa darah, dapat diberikan sampai hampir maksimal Sulfonilurea generasi I dan II : 15 – 30 menit sebelum makan Glimepirid: sebelum/ sesaat sebelum makan Repaglinid , nateglinid: sesaat sebelum makan Acarbose: bersama makan/ suapan pertama Tiazolindion: tidak tergantung jadwal makan Metformin: sebelum / pada saat / sesudah makan

48 Insulin Insulin diperlukan pada keadaan : Penurunan BB yg cepat
Hiperglikemia berat yg disertai ketosis Ketoasidosis diabetik(KAD) Hiperglikemia hiperosmoler non ketotik(KHONK) Hiperglikemia dng asidosis laktat (KLA) Gagal dng kombinasi OHO dosis hampir maksimal Stress berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke) Kehamilan dgn DM yg tdk terkendali dgn makan Gangguan fungsi ginjal atau hati yg berat Kontra indikasi / alergi thd OHO

49

50

51 Terapi kombinasi Pemberian OHO maupun insulin selalu dimulai dng dosis rendah, utk kemudian dinaikkan secara bertahap sesuai dgn respon kadar glukosa darah. Bersamaan dng pengaturan diet dan latihan jasmani bila diperlukan dapat dilakukan pemberian OHO tunggal atau OHO kombinasi sejak dini. Terapi OHO kombinasi harus dipilih dua/ lebih obat dari kelompok dgn mekanisme kerja berbeda, bila target gula darah belum tercapai dpt diberikan 3 macam obat atau dgn insulin

52 Untuk kombinasi OHO dan insulin, yg banyak digunakan adalah OHO dgn insulin basal (insulin kerja menengah / panjang) yg diberikan pd malam hari menjelang tidur. Dosis awal insulin 6-10 unit, kemudian dilakukan evaluasi kadar GDP nya. Bila dgn cara tsb kadar gula darah masih belum terkendali maka OHO dihentikan dan diberikan insulin saja.

53 Penilaian hasil terapi
Hasil pengobatan DM harus dipantau secara terencana dgn melakukan anamnesis, pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang. Pemeriksaan kadar glukosa darah tujuannya: - utk mengetahui apakah sasaran terapi sudah tercapai - untuk melakukan penyesuaian dosis obat bila target blm tercapai, perlu lab : GDP/ GD 2JPP berkala

54 Pemeriksaan A1C Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM)
- tes hemoglobin terglikosilasi atau glikohemoglobin →cara yg digunakan utk menilai efek perubahan terapi 8 – 12 mg sebelumnya - tdk dapat digunakan utk menilai hasil pengobatan jangka pendek. - pemeriksaan A1C dianjurkan 2 x dlm setahun Pemantauan glukosa darah mandiri (PGDM) - menggunakan darah kapiler - menggunakan alat sederhana dng reagen kering yg mudah dipakai - cukup akurat sejauh kalibrasinya benar - dianjurkan pd px dng pengobatan insulin, sekretagogue

55 Pemeriksaan glukosa urin
memberikan penilaian tidak langsung, sehingga tidak dapat digunakan untuk diagnostik maupun pemantauan hasil terapi

56 Kriteria pengendalian DM
Pengendalian DM yg baik merupakan sasaran terapi dan diperlukan utk mencegah komplikasi kronik. Tabel kriteria pengendalian DM baik sedang buruk Glukosa darah puasa (mg/dL) Glukosa darah 2 jam (mg/dL) 80 - <100 ≤126 ≤180 A1C (%) < 6,5 6,5 - 8 >8 Kolesterol total (mg/dL) Kolesterol LDL (mg/dL) Kolesterol HDL (mg/dL) Trigeliserida (mg/dL) <200 <100 Pria: >40 Wanita: <50 <150 100 – 129 ≥240 ≥130 ≥200 IMT (kg/m2) 18,5 - <23 >25 Tekanan Darah (mmHg) ≤130/80 > / >80-90 >140/90

57 Penyuluhan Perlu mengerti dan memahami apa itu diabetes dan bagaimana mengendalikannya Ikuti penyuluhan yang diberikan oleh petugas kesehatan (edukator diabetes) Sepanjang hayat di kandung badan Penyuluhan berkelanjutan membimbing orang dengan diabetes menjadi mandiri

58 Mengatur Makanan (Diet)
Dahulu ada Mitos : Diet = penderitaan Tidak boleh makan enak Harus makan kentang Tidak boleh menyentuh gula Makan terpisah dari keluarga

59 X X Sekarang Tidak lagi suatu derita
Anjuran makan seimbang = makanan semua orang Tidak ada makanan yang dilarang, hanya dibatasi sesuai kebutuhan kalori Menu sama dengan menu keluarga Gula dalam bumbu tidak dilarang Tujuan berat badan ideal X X

60 Mengatur Makanan Usahakan porsi tersebar dalam sehari  kadar gula darah tidak terlalu berfluktuasi Porsi terbagi 3 besar dan 2-3 kecil Makan sebelum lapar Teratur dalam jumlah, jenis dan jadual

61 Diet pada Diabetes Usia Lanjut
Jangan terlalu membatasi makan Bila gemuk kurangi jumlah kalori dan lemak saja jangan khusus pada gula Menu sederhana / mudah dimengerti Libatkan sanak keluarga Suplementasi vit dan mineral

62 Latihan Fisik 30 menit : kali/minggu (tiap hari lebih baik)

63 Cara Gerak Badan yang Baik
Latihan harus berkesinambungan, terus-menerus tanpa henti Dilakukan selang-seling gerak cepat-lambat Peningkatan bertahap sesuai kemampuan Perlu latihan daya tahan

64 Kegiatan Jasmani Gula darah :
< 100mg/dl : sebelumnya makan makanan kecil mg/dl : dapat langsung olah raga > 250 mg/dl : periksa dulu kadar aseton

65 Penurunan Berat Badan 5-10%
Sindrom Metabolik Diabetes Hipertensi Trigliserid Kolesterol HDL Jantung koroner

66 1. Lakukan Aktivitas Fisik yang Memadai
Kiat – kiat memperbaiki harapan hidup dan kualitas hidup 1. Lakukan Aktivitas Fisik yang Memadai Keuntungan : kadar HDL kadar insulin plasma fungsi jantung dan paru konsentrasi kemampuan kontrol perasaan kepercayaan diri Membakar lemak dan kalori Mengurangi stress dan kecemasan

67 Olahraga apa yang cocok untuk Anda??
Aerobik Teratur Terukur Terarah Terawasi 4T Denyut Nadi Latihan Maksimal = 220 – Umur Denyut Nadi Minimal = (220 – Umur) x 85%

68 Durasi Cukup 30 – 60 menit Lakukan pemanasan dan Awasi denyut nadi, jangan naik drastis Pascalatihan Lakukan Cooling Down Hingga nadi normal kembali Waktu pemulihan untuk pemula 48 jam

69 Mulailah dari Sekarang!

70 Jenis aktivitas Kalori Terpakai (Kal) Jalan santai 456 Jogging 648
Lari 792 Bersepeda 384 Renang 540 Tennis 414 Bowling 84 Golf (tanpa mobil pengantar) 324 Golf (dengan mobil pengantar) 150 Dansa sosial 198 Dansa aerobik 516 Mendaki 312 Berkebun 354

71 2. Hindari Obesitas Obesitas diderita lebih dari 50% penduduk di negara maju Kelebihan berat badan karena makanan yang berlebihan Makanan didominasi lemak, gula dan tepung terigu

72 4. M3. menjaga Pola Makan Omega – 3  baik untuk jantunfg
dalam ikan sarden, salmon, tuna, mackarel Jangan makan berlebihan batasi karbohidrat dan lemak Pilih makanan yang ber Indeks Glikemik rendah Banyak Makan sayur dan buah segar

73 4. Memeriksakan Tekanan Darah
Pada penederita tekanan darah tinggi, mereka juga menderita : 76.8% dengan diabetes 81.8% dengan penyakit ginjal kronis 69.5% dengan stroke 71.4% dengan gagal jantung kongestif 73.7% dengan penyakit arteri perifer atau penyempitan arteri atau vena 73% dengan penyakit arteri koroner 76.9% dengan dua atau lebih penyakit diatas

74 Pemeriksaan tekanan darah minimal 3-5 hari sekali.
Tekanan darah tinggi umumnya tidak menimbulkan gejala, dan baru diketahui saat pemeriksaan. Tekanan darah dianggap normal optimal <120/80 mmHg

75 5. Memeriksakan Kadar Kolesterol dan Trigliserida.
Semakin dini mengetahui kelebihan Kolesterol ataupun Trigliserida dalam darah anda, maka akan semakin cepat anda menanganinya Perubahan Life style Atau Intervensi Pengobatan

76 6. Mencegah Dabetes dan Penyakit Ginjal
Kadar gula darah yang terkontrol pada penderita diabetes dan penyakit ginjal dapat mengurangi risiko penyakit kardiovaskuler

77 7. Meluangkan waktu bersantai
Bukan istirahat lebih banyak namun, Meluangkan waktu untuk istirahat sebentar saja perlu dilakukan secara rutin. Berkumpul membicarakan masalah keseharian dengan rekan sekantor, tetangga atau keluarga di rumah merenung dan mawas diri

78 Tidur nyaman Stamina akan pulih dengan cepat, dan keseimbangan hormon dalam tubuh juga cepat tercapai.