Kebijakan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Kepesertaan Mandiri)

Presentasi berjudul: "Kebijakan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Kepesertaan Mandiri)"— Transcript presentasi:

1 Kebijakan Program Jaminan Kesehatan Nasional (Kepesertaan Mandiri)
Drs. Ismiwanto Cahyono, MARS Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Padang, 21 April 2017

2 Outline Pendahuluan Perkembangan Regulasi Perkembangan Kepesertaan
Peran Pemda dan K/L Kebijakan Integrasi Jamkesda ke JKN Pelayanan Kesehatan dan Pembiayaan Penutup

3 Pendahuluan

4 VISI DAN MISI PRESIDEN TRISAKTI: JKN
Mandiri di bidang ekonomi; Berdaulat di bidang politik; Berkepribadian dlm budaya 9 AGENDA PRIORITAS (NAWA CITA) Agenda ke 5: Meningkatkan kualitas Hidup Manusia Indonesia 3 DIMENSI PEMBANGUNAN: PEMBANGUNAN MANUSIA, SEKTOR UNGGULAN, PEMERATAAN DAN KEWILAYAHAN NORMA PEMBANGUNAN KABINET KERJA PROGRAM INDONESIA PINTAR PROGRAM INDONESIA SEHAT PROGRAM INDONESIA KERJA PROGRAM INDONESIA SEJAHTERA Hadirin yang saya hormati, Pembangunan kesehatan haruslah dilakukan dengan pendekatan yang komprehensif, dengan mengacu pada visi misi Presiden. Visi Presiden adalah "Terwujudnya Indonesia yang Berdaulat, Mandiri dan Berkepribadian Berlandaskan Gotong-royong". Upaya untuk mewujudkan visi ini dilakukan melalui 7 misi pembangunan, dimana pada misi ke-4 adalah mewujudkan kualitas hidup manusia lndonesia yang tinggi, maju dan sejahtera. Dalam pembangunan nasional kita juga ingin membangun kemandirian di bidang ekonomi, berdaulat di bidang politik dan berkepribadian dalam budaya yang dikenal dengan TRISAKTI. Untuk mewujudkan TRISAKTI tersebut maka ditetapkan 9 agenda prioritas (NAWACITA), dimana pada agenda ke-5 dimaksudkan untuk meningkatkan kualitas hidup manusia Indonesia yang akan dicapai melalui program Indonesia pintar, program Indonesia sehat dan program Indonesia kerja dan program Indonesia sejahtera. Dalam rangka penguatan pelayanan kesehatan di daerah terpencil dan perbatasan maka Kemenkes akan menempatkan tenaga kesehatan secara tim yang kita namakan program “nusantara sehat”. Dan penguatan upaya kesehatan berbasis masyarakat melalui pendekatan keluarga dengan program kelurga sehat PARADIGMA SEHAT PENGUATAN YANKES JKN DTPK KOTA KELUARGA SEHAT

5 Jaminan Kesehatan Bagi Seluruh Penduduk (Universal Health Coverage)
Adalah salah satu bentuk perlindungan sosial di bidang kesehatan untuk menjamin pemenuhan kebutuhan dasar kesehatan yang layak melalui penerapan sistem kendali biaya dan kendali mutu, dan diselenggarakan berdasarkan prinsip asuransi sosial dan ekuitas bagi seluruh penduduk di wilayah Republik Indonesia. TUJUAN JKN AGAR MASYARAKAT DAPAT MEMPEROLEH PELAYANAN KESEHATAN YANG BERKUALITAS TANPA MENEMUI HAMBATAN FINANSIAL YANG BERARTI

6 Perkembangan Regulasi Program Jaminan Kesehatan Nasional

7 SJSN SEBAGAI KEWAJIBAN NEGARA SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)
Mandat Konstitusi : “Negara Indonesia yang melindungi segenap bangsa Indonesia dan seluruh tumpah darah Indonesia dan untuk memajukan kesejahteraan umum, …” - (Pembukaan UUD alinea 4) “Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat ...,” - (Pasal 34 UUD 45 ayat 2) UNDANG-UNDANG NO. 40/2004 TENTANG SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

8 REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN
UU No. 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional UU No. 24 Tahun 2011 tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Perpres No. 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Perpres No. 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Permenkes No. 71 Tahun 2013 tentang Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Kesehatan Nasional 6. Kepmenkes No 328 Tahun 2013 tentang Formularium Nasional NEW Perpres No. 19 Tahun 2016 tentang Perubahan kedua atas Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 Permenkes No. 99 Tahun 2015 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 71 Tahun 2013 To receive health services, an insured member should seek medical help from primary healthcare facilities first. If the doctors in PHC facilities do not have resources or competence to treat the patients, they will refer the patients to the hospitals. The hospitals may refer the patients back to the PHC if the medical conditions of the patients has been stabilized. PT Askes and now BPJS Kesehatan has been facilitating and supporting this process in a program called Program Rujuk Balik. Under medical emergencies, an insured member may directly visit the hospitals The PHC are paid mainly on capitation scheme, eventhough there are also per diem payment for inpatients care and fee for services for some medical services such as blood transfusion and drugs for PRB patients The hospitals are paid mainly on INA CBGs scheme. Some non-INA CBGs services are paid on FFS, such as medical devices and chemoterapy and chronic drugs Kepmenkes No.523 Tahun 2015 tentang Formularium Nasional  di revisi menjadi Kepmenkes 137 Tahun 2016 tentang Perubahan Formularium Nasional Tahun 2016

9 REGULASI YANG BERKAITAN DENGAN PELAYANAN KESEHATAN ERA JKN
7. Kepmenkes No. 455 Tahun 2013 tentang Asosiasi Faskes Peraturan BPJS Kesehatan No. 1 Thn 2014 tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Permenkes Nomor 5 Tahun 2014 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer 10. Permenkes Nomor 9 Tahun 2014 tentang Klinik 11. Permenkes No. 24 Tahun 2014 tentang Rumah Sakit Kelas D Pratama 12. Permenkes No. 28 Tahun 2014 tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN 13. Permenkes No 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas Peraturan Presiden Nomor 32 Tahun 2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional pada FKTP milik Pemerintah Daerah Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 21 Tahun 2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi JKN untuk Jasa Pelayanan Kesehatan dan Dukungan Biaya Operasional pada FKTP Milik Pemerintah Daerah Kepmenkes No HK.02.02/MENKES/62/2015 tentang Panduan Praktik Klinik Bagi Dokter Gigi Peraturan BPJS Kesehatan No. 2 Tahun 2015 tentang Norma Penetapan Besaran Tarif Kapitasi dan Pembayaran Kapitasi Berbasis Pemenuhan Komitmen Pelayanan Pada FKTP Peraturan BPJS Kesehatan No. 3 Tahun 2015 tentang perubahan atas Peraturan BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2015 To receive health services, an insured member should seek medical help from primary healthcare facilities first. If the doctors in PHC facilities do not have resources or competence to treat the patients, they will refer the patients to the hospitals. The hospitals may refer the patients back to the PHC if the medical conditions of the patients has been stabilized. PT Askes and now BPJS Kesehatan has been facilitating and supporting this process in a program called Program Rujuk Balik. Under medical emergencies, an insured member may directly visit the hospitals The PHC are paid mainly on capitation scheme, eventhough there are also per diem payment for inpatients care and fee for services for some medical services such as blood transfusion and drugs for PRB patients The hospitals are paid mainly on INA CBGs scheme. Some non-INA CBGs services are paid on FFS, such as medical devices and chemoterapy and chronic drugs Permenkes No. 64 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Permenkes No. 52 Tahun 2016 Permenkes No 4 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Permenkes No. 52 Tahun 2016

10 Perkembangan Kepesertaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

11 Kepesertaan bersifat Wajib untuk seluruh penduduk di Indonesia
Berlandaskan Undang-Undang Dasar 1945, UU 40 Tahun 2004 dan UU 24 Tahun 2011 Bertujuan untuk menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan. Merupakan asuransi kesehatan Sosial dengan prinsip nirlaba, akuntabilotas, portabilitas, kegotongroyongan Kepesertaan bersifat Wajib untuk seluruh penduduk di Indonesia Diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

12 Perkembangan Jaminan Kesehatan di Indonesia
Sebelum Tahun 2014 Miskin dan Tidak Mampu PNS/Pensiunan PNS, TNI-POLRI Formal Sektor Pekerja Informal Setelah Tahun 2014 Miskin dan Tidak Mampu PNS/Pensiunan PNS, TNI-POLRI Formal Sektor Pekerja Informal Pekerja Bukan Penerima Upah dan Bukan Pekerja Kelas I : Rp Kelas II: Rp Kelas III: Rp PBI APBN Peserta yg didaftarkan oleh pemerintah daerah Kontribusi Rp POPB Pekerja Penerima Upah Kontribusi : 5% dari Upah Sumber : Perpres 19/2016 dan Perpres 28/2016

13 Perkembangan Cakupan JKN/KIS Nasional
257 juta jiwa 67,7% 67% 60% 52% 2019

14 Cakupan Kepesertaan menuju UHC 2019
Isu Kepesertaan (1) : Perluasan Cakupan Menuju UHC ? Cakupan Kepesertaan menuju UHC 2019 Kepesertaan 257,5 juta penduduk Indonesia di 2019 (Roadmap JKN ) 2015 2016* 2017* 2019 Target Capaian 9595 85 61,9 77 68 60 66,4 Kegiatan dalam mencapai UHC 2019 1. Integrasi Jamkesda ke dalam JKN 2. Perluasan Cakupan Kepesertaan sector PPU, PBPU dan BP 3. Pengalihan Askes PNS, BUMN, TNI Polri Sumber : RPJMN

15 ISU Kepesertaan (2) :Koordinasi antar kementerian dalam kepesertaan PBI
Tiga K/L yang berperan dalam kepesertaan PBI (PP No.101/ 2012 tentang PBI dan perubahannya PP 76 Tahun 2015 ) 1. Menetapkan kriteria PBI 2. Melakukan Verifikasi dan Validasi kepesertaan PBI (TNP2K turut berperan dalam ranking pendapatan atas data BPS) 3. Menetapkan data PBI dan melakukan Perubahan data PBI paling lambat tiap 6 bulan sekali, saat ini dilakukan 1 bulan sekali 4. Menyampaikan hasil penetapan dan perubahan data PBI kepada ke Kementerian Kesehatan 1. Mendaftarkan peserta PBI ke BPJS Kesehatan 2. Menyampaikan usulan anggaran PBI kepada Kementerian Keuangan 3. Membayarkan Iuran PBI Kepada BPJS Kesehatan 1. Memberikan Nomer identitas tunggal kepada peserta PBI JKN 2. Mencetak dan mendistribusikan kartu 3. Membayarkan biaya Pelayanan Kesehatan kepada Fasilitas Kesehatan

16 ASPEK KEPESERTAAN (1) Pemda Berperan Aktif dalam Pemukhtahiran Data PBI JKN
Perkembangan Kepesertaan PBI Target Kepesertaan PBI RPJMN dan RKP No TAHUN TARGET PESERTA CAPAIAN PESERTA % 1. 2014 100 2. 2015 88,231,816 97.7 3. 2016 97,3 4 2017 * *(per 10 feb 2017) SK Mensos No.351/HUK/2016 menetapkan Jumlah PBI berdasarkan Basis Data Terpadu sebanyak 92,4 juta jiwa untuk Tahun 2017, yang terdiri atas: Peserta PBI Jaminan Kesehatan sebesar 92,3 juta jiwa (seluruh Indonesia) Bayi Baru Lahir dari peserta PBI pada Tahun 2017 sebesar jiwa

17 Cakupan Kepesertaan JKN Propinsi Sumbar
JENIS KEPESERTAAN JUMLAH PESERTA Jiwa % Peserta PBI PBI APBN Penduduk yang didaftarkan oleh Pemda (PBI APBD) SUBTOTAL A 42,66% Peserta NON PBI Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) Bukan Pekerja (BP) SUBTOTAL B 26,53% TOTAL 69,19% Jumlah Penduduk : Sumber: bps.go.id Proyeksi Penduduk Prop. Sumbar 2017 Sumber: BPJS Kesehatan per 28 Februari 2017

18 Sumber: BPJS Kesehatan
Definisi terdistribusi adalah sudah pernah dilakukan distribusi (report ke presiden) data nya masih ada yangg retur untuk kita redistribusi (sumber: BPJS Kesehatan) Sumber: BPJS Kesehatan

19 Pasal 3 Perubahan kepesertaan dari satu kepesertaan ke kepesertaan yang lain dilakukan paling banyak 1 (satu) kali dalam (1) satu bulan. Aktivasi kepesertaan pada status kepesertaan baru, dimulai pada awal bulan berikutnya. Pasal 4 Peserta Pekeija Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja dapat berubah status kepesertaan menjadi Peserta: a. PBI; b. Pekeija Penerima Upah; atau c. Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah.

20 Pasal 5 Perubahan status kepesertaan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja menjadi Peserta PBI sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf a dilakukan terhadap Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja yang memenuhi kriteria sebagai fakir miskin dan orang tidak mampu. Perubahan status kepesertaan menjadi Peserta PBI sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

21 Pasal 6 Perubahan status kepesertaan Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja menjadi Peserta Pekeija Penerima Upah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf b dilakukan dengan memperhatikan jumlah anggota keluarga tertanggung. Dalam hal jumlah anggota keluarga tertanggung sebagaimana dimaksud pada ayat (1) melebihi hak Peserta, anggota keluarga yang dialihkan hanya sejumlah haknya. Dalam hal jumlah anggota keluarga melebihi hak Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2), maka anggota keluarga yang belum ditanggung sesuai hak Peserta: dialihkan menjadi anggota keluarga tambahan; atau tetap terdaftar sebagai Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah atau Peserta Bukan Pekerja. (4) Perubahan status kepesertaan Peserta Pekeija Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja menjadi Peserta Pekerja Penerima Upah dilakukan dengan melengkapi persyaratan pendaftaran Peserta Pekerja Penerima Upah.

22 Pasal 7 Perubahan status kepesertaan Peserta Pekeija Bukan Penerima Upah dan Peserta Bukan Pekerja menjadi Peserta Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 huruf c dilakukan melalui pendaftaran sebagai Peserta Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah. Pendaftaran Peserta Penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diatur dalam Perjanjian Kerja Sama BPJS Kesehatan dengan Pemerintah Daerah.

23 Pasal 8 Terhadap Peserta dengan tunggakan iuran tetap dapat dilakukan perubahan status kepesertaan. Perubahan status kepesertaan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak menghapuskan kewajiban Peserta untuk melunasi tunggakan iuran Jaminan Kesehatan. BPJS Kesehatan tetap melakukan pencatatan dan penagihan atas tunggakan iuran sebagaimana dimaksud pada ayat (2) kepada Peserta. BPJS Kesehatan dalam melakukan penagihan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dapat bekerja sama dengan instansi/ lembaga yang berwenang.

24 Peran Pemerintah Daerah dalam JKN dan K/L

25 Pemanfaatan Dana Kapitasi & Non Kapitasi
PERAN PEMERINTAH DAERAH DALAM JKN Kepesertaan Supply Side Pemanfaatan Dana Kapitasi & Non Kapitasi Monev PEMERINTAH DAERAH

26 Verifikasi dan Validasi Data PBI Jaminan Kesehatan
Keterangan: Verifikasi dan validasi dilakukan di Dinas Sosial melalui Tenaga Kesejahteraan Sosial Kecamatan (TKSK). Hasil verifikasi dan validasi diteruskan ke Dinas Sosial Propinsi, kemudian diteruskan ke unit kerja pengolah data dan informasi kesejahteraan sosial Kementerian Sosial. Verifikasi dan validasi dilakukan dengan pengecekan langsung ke RT dan atau musyawarah desa menggunakan tabel instrumen Penetapan hasil verifikasi dan validasi data PBI JK setiap 1 bulan sekali. Dinas Sosial Kab/Kota Dinas Sosial Propinsi Kementerian Sosial

27 PERAN K/L DALAM JKN DPR KPK JKN/ BPJSK Organisasi Profesi
Penyempurnaan regulasi, evaluasi pengkajian sistem tarif, ketersediaan obat dan alkes DPR KPK JKN/ BPJSK Kementerian Kesehatan DJSN Kementerian Sosial Kementerian Keuangan Kementerian Dalam Negeri Kementerian Ketenagakerjaan Pengawasan kepatuhan Badan Usaha terhadap JKN Pengawasan Mendorong Pemda untuk integrasikan Jamkesda dan mengoptimalkan system pelayanan kesehatan di daerah Pendataan dan Mutasi Peserta PBI Organisasi Profesi Asosiasi Faskes Tarif dan Iuran

28 Kebijakan Integrasi Jamkesda ke dalam JKN

29 DUKUNGAN REGULASI DALAM INTEGRASI JAMKESDA
Perpres No. 111 tahun 2013 “Penduduk yang belum termasuk sebagai peserta Jaminan Kesehatan dapat diikutsertakan dalam Program Jaminan Kesehatan pada BPJS Kesehatan oleh pemerintah daerah provinsi atau pemerintah daerah kabupaten/kota” Perpres No 19 tahun 2016 Psl. 16 (1a) Iuran Jaminan Kesehatan bagi penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah dibayar oleh Pemerintah Daerah. pasal 16A Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan serta penduduk yang didaftarkan oleh Pemerintah Daerah sebesar Rp ,00 (dua puluh tiga ribu rupiah) POPB Surat Edaran Menteri Dalam Negeri No 440/3890/SJ/2016 kepada Bupati/ Walikota Seluruh Indonesia 3)Segera mengintegrasikan Jamkesda ke dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional (SJSN) bidang kesehatan yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan untuk Daerah/ Kab Kota 7) Menyusun kebijakan daerah dalam rangka pelaksanaan Sistem Kesehatan Daerah untuk mendukung Kebijakan Indonesia Sehat 9) Melaporkan pelaksanaan program Jamkesda secara berjenjang: Bupati/Walikota kepada Gurbenur Gurbenur kepada Menteri Kesehatan dengan tembusan kepada Menteri Dalam Negeri

30 PETA JALAN MENUJU KEPESERTAAN SEMESTA (UHC)
2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Penyusunan Sisdur Kepesertaan & Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan & sosialisasi Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 111,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 60,07 Juta pst dikelola o/ Badan Lain 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan B S K 73,8 juta belum jadi peserta 90,4juta belum jadi peserta Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri 86,4 juta PBI `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG USAHA KECIL 10% 30% 70% USAHA MIKRO 25% 40% 60% 80% Peta Jalan menuju Kepesertaan Semesta (UHC). Sampai sekarang ini (tengah tahun 2013) masyarakat Indonesia yang telah memiliki Jaminan kesehatan sebanyak Juta jiwa (72%) terdiri dari: JAMKESMAS : (36,3 %) JAMKESDA : (16,79 %) Perusahaan menjaminkan Karyawannya sendiri: (07,12 %) ASKES PNS : (06,69 %) JPK JAMSOSTEK : (02,96 %) Commercial insurance : (01,2 %) TNI/POLRI/PNS KEMHAN : (00,59 %) Pada tahun 2014, BPJS Kesehatan sudah mulai beroperasi. Pentahapan kepesertaan Jaminan Kesehatan dalam SJSN dimulai dengan dilakukan pengalihan peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI/Polri, ke BPJS Kesehatan. Peserta Jamkesmas yang nantinya akan menjadi peserta yang iuran nya dibayari Pemerintah (PBI) berjumlah 86,4 juta jiwa, sehingga total ada 111,6 juta jiwa yang dikelola oleh BPJS Kesehatan pada tahun Diluar pengelolaan oleh BPJS kesehatan diperkirakan ada lebih dari 50 juta penduduk yang telah memiliki jaminan kesehatan tetapi dikelola dengan berbagai model Selama kurun waktu , dilakukan perluasan peserta pada usaha besar, sedang, kecil dan mikro secara bertahap. Pada tahun 2019, ditargetkan seluruh penduduk Indonesia sudah memiliki jaminan kesehatan. 20% 50% 75% 100% 10% 30% 70%

31 Kondisi Integrasi Jamkesda ke dalam JKN sampai dengan bulan Feb 2017
ASPEK KEPESERTAAN (2) Integrasi Jamkesda ke dalam JKN Kondisi Integrasi Jamkesda ke dalam JKN sampai dengan bulan Feb 2017 No Keterangan Jumlah 1 Kab/Kota yang sudah integrasi 443 2 Kab/Kota yang memiliki Jamkesda dan belum integrasi 41 3 Kab/kota yang tidak memiliki Jamkesda 30 514

32 30 Kab/Kota yang Tidak memiliki program Jamkesda
41 Kab/Kota yang memiliki program Jamkesda namun belum integrasi ke JKN 30 Kab/Kota yang Tidak memiliki program Jamkesda Slide ini berisi daftar 41 Kab/kota yang memiliki Program Jamkesda namun belum Integrasi ke JKN dan 30 Kab/Kota yang tidak memiliki Jamkesda

33 Beberapa Penyebab Daerah belum Melaksanakan Integrasi Jamkesda
Anggaran APBD yang tidak mencukupi 2.Data Peserta belum siap (Penduduk belum ada NIK) 3. Komitmen Pemerintah Daerah

34 Karakteristik Jamkesda saat ini
Fleksibilitas dalam administrasi kepesertaan ( cukup dengan SKTM, dll) 01 04 Jamkesda Terkait Politik Praktis Lokal 02 05 Iuran Jamkesda berbasis ketersediaan anggaran Tidak Ada Portabilitas dan pelayanan terbatas 03 06 Variasi Benefit Pembayaran pada provider umumnya masih FFS

35 Pelayanan Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional

36 JUMLAH FKTP PROVIDER JKN
Fasilitas Kesehatan yang Melayani JKN Provider Jumlah FKTP (Puskesmas/ Klinik/Dokter Praktek ) 20.696 FKRTL (RS) 2.097 Apotik 2.131 Optik 972 Lab 333 Total 26.229 JUMLAH RS PROVIDER JKN Data BPJS Kesehatan, Februari 2017

37 KEWAJIBAN DAERAH DALAM URUSAN KESEHATAN
SUPPLY SIDE : PEMENUHAN FASILITAS KESEHATAN KEWAJIBAN DAERAH DALAM URUSAN KESEHATAN RSUD Puskesmas Pembangunan/perbaikan Menyiapkan infrastruktur / peralatan kesehatan Menyiapkan dan merekrut tenaga dokter sesuai kebutuhan (pola penyakit) Tersedianya Dokter/ Tenaga Medis Tersedianya obat-obatan Pengadaan obat-obatan Sistem Informasi

38 PROVIDER JKN FASKES TK. PERTAMA (FKTP)
FASKES RUJUKAN TK. LANJUTAN (FKRTL) PUSKESMAS, DOKTER PRAKTEK, KLINIK PRATAMA, RS D PRATAMA RS PEMERINTAH & SWASTA, KLINIK SPESIALIS

39 - Dokter Praktek Perorangan
SISTEM PELAYANAN JKN 3. TERSIER 2. SEKUNDER 1. FKTP/ GATE KEEPER - Puskesmas - Klinik Pratama - Dokter Praktek Perorangan Portabilitas Rujukan berjenjang – Kewenangan Kecuali Emergency Structured

40 Manfaat Jaminan Kesehatan
JENIS PELAYANAN Manfaat Jaminan Kesehatan Manfaat medis pelayanan kesehatan Manfaat non Medis akomodasi dan ambulan Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dari Faskes dg kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.

41 Pelayanan yang Dijamin dalam Program JKN di FKTP
1. Administrasi Pelayanan 2. Pelayanan promotive dan preventif 3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis 4. Tindakan medis non spesialistik 5. Pelayanan obat dan BMHP 6. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pertama 7. Rawat inap tingkat pertama sesuai indikasi medis

42 Pelayanan yang Dijamin dalam Program JKN di FKRTL
1. Administrasi Pelayanan 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi medis dasar 3. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik 4. Tindakan medis spesialistik (bedan & non bedah) sesuai indikasi medis 5. Pelayanan obat dan BMHP 6. Pemeriksaan penunjang diagnostik lanjutan sesuai indikasi medis 7. Rehabilitasi medis 8. Pelayanan darah 9. Pelayanan kedokteran forensic klinik 10. Pelayanan jenazah pada pasien yang meninggal di Faskes 11. Pelayanan KB 12. Perawatan inap non intensif 13. Perawatan inap di ruang intensif

43 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
Tidak sesuai prosedur Pelayanan diluar Faskes yg bekerjasama dgn BPJS Pelayanan bertujuan kosmetik General check up, pengobatan alternatif Pengobatan utk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi Pelayanan yang tidak dijamin: Tidak sesuai prosedur Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS Pelayanan bertujuan kosmetik, General check up, pengobatan alternatif, Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi, Pelayanan Kes Pada Saat Bencana ; dan Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba Yankes pd saat bencana Pasien bunuh diri /penyakit yg timbul akibat kesengajaan utk menyiksa diri sendiri/ bunuh diri/narkoba

44 Pelayanan Kesehatan pada Korban Kecelakaan Lalu lintas
Penjaminan peserta JKN yang mengalami KLL baik pelayanan rawat jalan maupun rawat inap, di FKTP atau FKRTL sampai dengan batas maksimal biaya perawatan yang diatur Peraturan Menteri Keuangan No.36/PMK.010/2008 dan Peraturan Menteri Keuangan No.36/PMK.010/ 2008 Sebagai Penjamin Pertama/ Primary Payer Sebagai Penjamin Kedua/ Secondary Payer Jika biaya perawatan telah melampaui batas maksimal dan masih membutuhkan perawatan, maka perawatan lanjutan dijamin oleh JKN sesuai ketentuan yang berlaku.

45 Cara bayar Faskes JKN PEMBAYARAN
Pasal 39 Perpres 19/2016 tentang Jaminan Kesehatan BPJS KES PEMBAYARAN FASKES TK. LANJUTAN FASKES TK. PERTAMA KAPITASI & Non Kapitasi INA CBG

46 PEMBAYARAN PELAYANAN JKN di FKTP
Permenkes No. 52 Tahun 2016 tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan JKN, Pasal 4 : Besaran tarif kapitasi yang diterima oleh FKTP ditentukan dengan mempertimbangkan kriteria berikut secara bertahap : Sumber daya manusia, Kelengkapan sarana dan prasarana, Lingkup pelayanan, dan Komitmen pelayanan Kapitasi Berbasis Komitmen Pelayanan : Pemenuhan indikator yang meliputi : Angka Kontak Rasio Rujukan Rawat Jalan Non Spesialistik Rasio Peserta Prolanis Berkunjung Pelaksanaan kunjungan rumah dalam rangka pendekatan keluarga Akan diterapkan di seluruh Puskesmas, kecuali DTPK 46

47 Model Pembayaran INA-CBG di Era JKN
(1075 klpk kasus RI & RJ) Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) Top Up Payment,, FFS (some medical supplies, chemoteraphy, haemophilia medicines, chronic cases medicine, CAPD., Petscan) Additional payment

48 Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Regionalisasi
Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur Regional 2 Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, Nusa Tenggara Barat Regional 3 Nangro Aceh Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, Gorontalo. Regional 4 Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara Kalimantan Tengah Regional 5 Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat *perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)

49 Langkah Pembentukan Tarif INA-CBG
DATA DASAR DATA PEMBIAYAAN TEMPLATE TXT FILE CBGS-N-LOS (21 VAR) CLEANING EKSPLORING UNIT COST ANALISA REKAP VARIABEL CMI COST WEIGHT PRELEMINARY TARIF TARIF INPUT CCM TRIMING AF HBR Data Costing Data Coding CBGs COST Top Down Costing (stepdown allocation) Tarif = HBR x CW x Af Keterangan : HBR = Hospital Base Rate ; CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors

50 DATA UNTUK UPDATING TARIF INA-CBG 2016
Data Costing (data dari RS) Target sampel = 262 RS Kontributor/realisasi sampel = 157 RS (83 RS Pemerintah & 74 RS Swasta) Data Coding (data individual klaim dari BPJS)  Jumlah kasus RI & RJ thn 2014 Data dari BPJS = record Data yang dapat dipakai = record Data Kosting  rekomendasi RS berasal dari ARSADA, ARSSI, PERSI Data Koding  didapat dari BPJS Kesehatan Data Expenditure dari RS belum memuat obat dan reagen dari program HIV/AIDS

51 Tarif FKRTL dalam Permenkes 52 Tahun 2016, Permenkes 64 Tahun 2016 dan Permenkes 4 Tahun 2017
Tarif INA-CBG terdiri atas tarif rawat jalan dan tarif rawat inap, dengan 6 (enam) kelompok tarif RSCM; Rumah Sakit Jantung dan Pembuluh Darah Harapan Kita, RS Kanker Dharmais, RSAB Harapan Kita, RS pemerintah dan swasta kelas A; RS pemerintah dan swasta kelas B; RS pemerintah dan swasta kelas C; RS Pemerintah dan Swasta Kelas D Perbedaan Tarif RS pemerintah dan Swasta Rasionalisasi Tarif INA-CBG yang dianggap terlalu terlalu rendah dan terlalu tinggi Rasionalisasi sesuai dengan kompetensi rumah sakit 5. Top Up Payment Pada Hemofilia dan Thalasemia Rawat Inap dan rawat Jalan 6. Poli Eksekutif 7. Pengaturan Tambahan Biaya pada peserta yang naik kelas ke VIP

52 Pelayanan Rawat jalan Eksekutif di Rumah Sakit Bagi Peserta JKN
Dilaksanakan di RS yang telah terakreditasi, dengan persyaratan meliputi ketenagaan, pengorganisasian , bangunan dan sarana prasarana RS yang g menyelenggarakan Pelayanan harus melakukan penilaian mandiri dan hasilnya disampaikan kepada Menteri (untuk RS kelas A), Kepala Dinas Kesehatan Prov (RS Kelas B) dan Kepala Dinas Kesehatan Kab/Kota untuk Kelas C Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif Memiliki alur sendiri dan tidak boleh menggangu pelayanan regular Pelayanan diakses oleh peserta umum atau peserta JKN kecuali PBI dan harus memiliki surat rujukan dari FKTP Peserta jaminan kesehatan nasional yang menginginkan pelayanan rawat jalan eksekutif, harus membayar tambahan biaya paket pelayanan rawat jalan eksekutif paling banyak sebesar Rp untuk setiap episode rawat jalan Permenkes 5/ 2016 & Permenkes 4/2017

53 Pengaturan Iur Biaya Peserta JKN yang Naik Kelas Ke VIP
Pasal 25 ayat (2) b untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap dari kelas 3 ke kelas 2, dari kelas 3 ke kelas 1, dan dari kelas 2 ke kelas 1, harus membayar selisih biaya antara tarif Ina CBG. Untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP (satu tingkat diatas kelas 1): Kelas 1 ke kelas VIP: pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG di kelas 1 Kelas 2 ke kelas VIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 2 + pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG di kelas 1 Kelas 3 ke kelas VIP: selisih Ina CBG kelas 1 & 3 + pembayaran tambahan biaya paling banyak sebesar 75% dari tarif Ina CBG Pengaturan Dalam Permenkes No.64 Tahun 2016 diantaranya : Pasal 25 ayat (2) b Untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP, tambahan pembayaran adalah sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap kelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada kelas yang menjadi hak peserta sesuai lama waktu rawat. Lampiran; Perubahan tarif INA-CBG Terkait perubahan tarif INA-CBG , mengacu pada Perpres 19 Tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan, dijelaskan bahwa peninjauan besaran Tarif dalam JKN dilaksankan dengan memperhitungkan : Kecukupan iuran Kesinambungan program sampai dengan 2 tahun ke depan Dimana peninjauan tersebut dilakukan oleh Kementerian Kesehatan bersama BPJS Kesehatan, DJSN dan Kementerian Keuangan Permenkes 4 /2017

54 Pengaturan Iur Biaya Peserta JKN yang Naik Kelas Ke VIP
Pasal 25 ayat (3) Dalam hal peserta JKN menginginkan naik kelas ke kelas diatas kelas VIP, harus membayar selisih biaya antara tarif RS dengan tarif Ina CBG yang menjadi haknya Pasal 25 ayat (5) Ketentuan mengenai tambahan biaya ditetapkan direktur/kepala RS, kepala daerah, atau pemilik RS sesuai status kepemilikannya Pengaturan Dalam Permenkes No.64 Tahun 2016 diantaranya : Pasal 25 ayat (2) b Untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP, tambahan pembayaran adalah sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap kelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada kelas yang menjadi hak peserta sesuai lama waktu rawat. Lampiran; Perubahan tarif INA-CBG Terkait perubahan tarif INA-CBG , mengacu pada Perpres 19 Tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan, dijelaskan bahwa peninjauan besaran Tarif dalam JKN dilaksankan dengan memperhitungkan : Kecukupan iuran Kesinambungan program sampai dengan 2 tahun ke depan Dimana peninjauan tersebut dilakukan oleh Kementerian Kesehatan bersama BPJS Kesehatan, DJSN dan Kementerian Keuangan Permenkes 4 /2017

55 Pengaturan Iur Biaya Peserta JKN yang Naik Kelas Ke VIP
Pasal 25 ayat (6) RS wajib menginformasikan ketentuan mengenai selisih biaya atau tambahan biaya seblm peserta menerima pelayanan diatas kelas yg menjadi haknya Pasal 25 ayat (8) Ketentuan mengenai selisih biaya dan tambahan biaya diberlakukan mulai 1 Februari 2017 Pengaturan Dalam Permenkes No.64 Tahun 2016 diantaranya : Pasal 25 ayat (2) b Untuk kenaikan kelas pelayanan rawat inap ke kelas VIP, tambahan pembayaran adalah sebesar selisih antara tarif kamar rawat inap kelas VIP terhadap tarif kamar rawat inap pada kelas yang menjadi hak peserta sesuai lama waktu rawat. Lampiran; Perubahan tarif INA-CBG Terkait perubahan tarif INA-CBG , mengacu pada Perpres 19 Tahun 2016 tentang Jaminan Kesehatan, dijelaskan bahwa peninjauan besaran Tarif dalam JKN dilaksankan dengan memperhitungkan : Kecukupan iuran Kesinambungan program sampai dengan 2 tahun ke depan Dimana peninjauan tersebut dilakukan oleh Kementerian Kesehatan bersama BPJS Kesehatan, DJSN dan Kementerian Keuangan

56 Pembiayaan Kesehatan dalam Program Jaminan Kesehatan Nasional

57 PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JKN DI FKTP MILIK PEMDA
LANDASAN KEBIJAKAN PENGELOLAAN DAN PEMANFAATAN DANA KAPITASI JKN DI FKTP MILIK PEMDA Perpres 32/2014 tentang Pengelolaan dan Pemanfaatan Dana Kapitasi JKN Pada FKTP Milik Pemerintah Daerah Permenkes 21/2016 tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional Untuk Jasa Pelayanan Kesehatan Dan Dukungan Biaya Operasional Pada Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama Milik Pemerintah Daerah SE MDN Nomor 900/2280/SJ tanggal 5 Mei 2014, Hal Petunjuk Teknis Penganggaran, Pelaksanaan dan Penatausahaan, Serta Pertanggungjawaban Dana Kapitasi JKN pada FKTP Milik Pemerintah Daerah 57

58 IMPLEMENTASI PERPRES 32/2014
PEMANFAATAN DANA KAPITASI IMPLEMENTASI PERPRES 32/2014 JASPEL DI FKTP DI TETAPKAN SEKURANG KURANGNYA 60% dari Total Kapitasi yg diterima dan Sisanya untuk Operasional Pelayanan Kes Lainnya Dana Kapitasi digunakan seluruhnya untuk: Jasa pelayanan kesehatan (Jaspel) meliputi Jaspel perorangan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan tenaga non kesehatan Operasional pelayanan kesehatan, meliputi biaya Obat, alat kesehatan, bahan medis habis pakai dan biaya operasional pelayanan kesehatan lainnya KETENTUAN LEBIH LANJUT MENGENAI PROPORSI JASPEL DAN BIAYA OPERASIONAL PELAYANAN KESEHATAN DIATUR DENGAN PERMENKES No. 21/ 2016 58

59 IMPLEMENTASI PERMENKES 21/2016
PEMANFAATAN DANA KAPITASI IMPLEMENTASI PERMENKES 21/2016 PERMENKES 21/2016 No. VARIABEL DATA 1. Dana Kapitasi JKN FKTP dimanfaatkan seluruhnya untuk Jasa Pelayanan dan dukungan biaya operasional pelayanan kesehatan 2. Jasa Pelayanan Kesehatan sekurang-kurangya 60% dari Dana Kapitasi yang diterima 3. Penetapan Pemanfaatan ditetapkan setiap tahun dengan Keputusan Kepala Daerah atas usulan Kepala SKPD Dinas Kesehatan Penetapan dengan mempertimbangkan: Tunjangan yang telah diterima dari Pemerintah Daerah; kegiatan operasional pelayanan kesehatan dalam rangka mencapai target kinerja di bidang upaya kesehatan perorangan; dan Kebutuhan obat, alat kesehatan, dan bahan medis habis pakai. 59

60 SUMBER BIAKES FKTP LOKMIN & POA PUSKESMAS APBD DAK BOK DEKON PHLN JKN
PROV PUSAT LAIN KAB/KOTA APBD DAK BOK DEKON PHLN JKN CSR DUPLIKASI SINERGIS LOKMIN & POA PUSKESMAS 60

61 Pendanaan Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan Keluarga
Pemanfaatan Dana Kapitasi: Jasa Pelayanan Dukungan Biaya Operasional Pelayanan Kesehatan: Belanja barang operasional Belanja Modal Pemanfaatan Dana BOK: 1. Transport lokal 2. Perjalanan dinas 3. Pembelian BHP; bahan/material untuk mendukung pelayanan promotif preventif 4. Belanja cetak /penggandaan 5. Belanja makanan&minuman 6. Penyelenggaraan rapat sosialisasi,pertemuan 7. Honorarium PNS dan non PNS Dana Kapitasi Dana BOK Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan Keluarga Pelaksanaan Program Indonesia Sehat melalui Pendekatan Keluarga di Puskesmas dapat dibiayai dari berbagai sumber biaya yang ada di Puskesmas. Dana yang sudah pasti tersedia adalah dana Alokasi Khusus non fisik (Bantuan Operasional Kesehatan ) dan dana Kapitasi JKN. Pendanaan tersebut diharapkan dapat dimanfaatkan secara efektif dan efisien oleh setiap Puskesmas untuk melaksanakan Program Indonesia Sehat melalui pendekatan keluarga. Sebagai pedoman pembiayaan kegiatan luar gedung pendataan keluarga terkait pendekatan keluarga telah diterbitkan Permenkes No……… tentang Pendanaan Program Indonesia Sehat Melalui Pendekatan Keluarga Permenkes 71/2016 Permenkes 21/2016 Permenkes 39/2016 Pendanaan yang terintegrasi pada Program Indonesia Sehat Melalui Pendekatan Keluarga dengan memperhatikan: Alokasi pembiayaan daerah dan Kebutuhan Puskesmas Menghindari Pembiayaan ganda Efektif dan Efisien

62 UU No 36/2009 Tentang Kesehatan
Pasal 171 Besar anggaran kesehatan Pemerintah dialokasikan minimal sebesar 5% (lima persen) dari anggaran pendapatan dan belanja negara di luar gaji. (2) Besar anggaran kesehatan pemerintah daerah provinsi, kabupaten/kota dialokasikan minimal 10% (sepuluh persen) dari anggaran pendapatan dan belanja daerah di luar gaji. (3) Besaran anggaran kesehatan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dan ayat (2) diprioritaskan untuk kepentingan pelayanan publik yang besarannya sekurang-kurangnya 2/3 (dua pertiga) dari anggaran kesehatan dalam anggaran pendapatan dan belanja Negara dan anggaran pendapatan dan belanja daerah

63 Provider: Institusi & Individu
Peran Daerah dalam Pencegahan Fraud JKN UPAYA PENCEGAHAN KECURANGAN JKN A. Provider harus melakukan upaya pencegahan kecurangan JKN terhadap seluruh Klaim yang diajukan BPJS Kesehatan dengan cara: Peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim Peningkatan manajemen dalam upaya deteksi dini kecurangan JKN FRAUD Provider: Institusi & Individu Badan Penyelenggara Peserta B. BPJS Kesehatan harus membangun sistem pencegahan kecurangan melalui: Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan Pengembangan budaya pencegahan kecurangan sebagai bagian dari tata kelola organisasi Pembentukan tim pencegahan kecurangan di BPJS K C. Dinas Kesehatan harus membangun sistem pencegahan kecurangan melalui: Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan kecurangan jKN Pengembangan pelayanan kesehatan berorientasi pada kendali mutu dan biaya Pengembangan budaya pencegahan kecurangan D. Kementerian Kesehatan, Kepala Dinas Kesehatan melalukan fungsi pembinaan dan pengawasan melalui : advokasi, sosialisasi dan bimbingan teknis Pelatihan dan peningkatan kapasitas SDM Monev Permenkes No.36 Tahun 2015

64 Terima Kasih