BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU

Presentasi berjudul: "BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU"— Transcript presentasi:

1 BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Lampiran 1 : Keputusan Kepala Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Provinsi DKI Jakarta Nomor : Tanggal : PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA BADAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU Jalan…..Telepon….Faksimili….. Website……. ……. JAKARTA Kode Pos : xxxxx Nomor Urut Tanggal terima Petugas FORMULIR PERMOHONAN PELAYANAN Dengan ini kami mengajukan permohonan pelayanan perizinan dan non perizinan Di Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu sebagai berikut : Data Pemohon : 1. Pemohon : 2. Alamat : 3. Nomor Telepon : II. Jenis Pelayanan : C. Bidang Pekerjaan Umum C. 1 Ijin Pelaksanaan Storing dan Jaringan Utilitas C. 2 Ijin Pelaksanaan Penempatan Bangunan Pelengkap C.3 Izin Pelaksanaan Penempatan Jaringan utilitas (IPPJU) Storing/perbaikan C.4 Izin Membagun Prasarana (IMP) & Rekomendasi Membangun Prasarana (RMP) inrit C.5 Rekomendasi Peil Lantai Bangunan (PLB) C.6 Izin Usaha Pelayanan Angkutan di Bidang Kebersihan C.7 Izin Usaha Pemusnahan/Pemanfaatan Sampah dan air kotor C.8 Izin Usaha pengelolaan Sampah C.9 Izin Pemakaian Lokasi Taman dan Jalur Hijau untuk Shooting Film dst .C.32…………….. - 1-

2 C. Bidang Pekerjaan Umum
II. Jenis Pelayanan : C. Bidang Pekerjaan Umum C.10 Izin pemakaian lokasi taman dan jalur hijau untuk bazar, perlombaan, sarasehan, pameran, acara ritual dan kegiatan lainnya C.11 Izin pemakaian lokasi taman dan jalur hijau untuk perkemahan C.12 Izin pemakaian lokasi taman dan jalur hijau untuk bedeng proyek (Direksi Keet) dan sejenisnya C.13 Izin pemakaian lokasi taman dan jalur hijau untuk material pekerjaan proyek C.14 Izin pemakaian lokasi taman dan jalur hijau untuk titik lubang tiang umbul-umbul C.15 Izin penebangan pohon pelindung (milik Pemda dengan izin dan milik sendiri dengan izin) C.16 Izin penggunaan bangunan di lokasi taman dan jalur hijau C.17 Izin pemakaian lokasi kebun bibit Dinas Pertamanan dan Pemakaman C.18 Izin pemakaian lokasi taman pemakaman untuk shooting film C.19 Izin mengangkut jenazah ke luar negeri C.20 Izin mengangkut jenazah ke luar wilayah Provinsi DKI Jakarta C.21 Izin tahan jenazah C.22 Izin pengabuan jenazah/kerangka C.23 Izin usaha jasa pelayanan pemakaman C.24 Izin usaha angkutan jenazah C.25 Izin usaha/yayasan rumah abu C.26 Izin usaha/yayasan rumah duka C.27 Izin usaha krematorium (pengabuan) C.28 Izin penggunaan tanah makam C.29 Perpanjangan Izin penggunaan tanah makam dst .C.32…………….. - 2-

3 Jakarta, tanggal/bulan/tahun
II. Jenis Pelayanan : C. Bidang Pekerjaan Umum C.30 Izin penggunaan tanah makam tumpangan C.31 Izin pemasangan plaket C.32 Izin penggalian dan pemindahan jenazah/kerangka jenazah III. Data yang dimintakan izin : 1. Nama Lokasi : 2. Jalan/Rt./Rw. : 3. Kelurahan : 4. Kecamatan : 5. Kota Administrasi : 6. Penggunaan Lokasi : 7. Jumlah Orang/Massa : 8. Jumlah Tiang/Umbul-umbul: 8. Waktu Pemakaian Lokasi : ( ) Hari - Tanggal mulai : - Tanggal selesai : IV. Data sebagai lampiran permohonan : C.9 s/d C.14 & C.16 s/d C.18 Formulir permohonan bermaterai 6000 Fotokopi kartu tanda penduduk (KTP) pihak yang bertanggung jawab Fotokopi Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) pihak yang bertanggung jawab Surat pernyataan bermaterai sanggup memelihara ketertiban dan mengembalikan lokasi ke kondisi semula apabila terjadi kerusakan 5. Surat Bukti Pembayaran Retribusi (Surat Setor Retribusi Daerah) Demikian permohonan kami kiranya dapat diproses sebagaimana mestinya sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Jakarta, tanggal/bulan/tahun Pemohon Meterai, Rp ( Nama Jelas ) - 3-