Utilization management

Presentasi berjudul: "Utilization management"— Transcript presentasi:

1 Utilization management
Evaluasi kebutuhan medis, kesesuaian, dan efisiensi penggunaan layanan kesehatan, prosedur, dan fasilitas berdasarkan ketentuan yang berlaku dan yang direncanakan. Suatu teknik yang digunakan oleh pemberi pelayanan kesehatan untuk mengelola biaya perawatan kesehatan sesuai taksiran biaya yang mempengaruhi keputusan perawatan pasien kasus per kasus, penilaian kelayakan berdasarkan perawatan diterima.

2 Menggabungkan dimensi klinis, keuangan dan administrasi Strategi desain Manfaat sering diarahkan pada penyedia pelayanan dari pada tertanggung (penerima pelayanan kesehatan) Pendekatan mengendalikan biaya dengan mengendalikan pemanfaatan kesehatan atau cakupan. Permasalahan yang sering terjadi berhadapan dengan sumber daya yang terbatas keuangan dan berpotensi tuntutan medis / kesehatan yang tak terbatas . Strategi yang melibatkan persyaratan untuk melakukan review dan validasi pengobatan individu terhadap pedoman praktek standar dan pedoman kebutuhan medis

3 Selalu berlatih pedoman dan peer review dimaksudkan untuk menghasilkan hasil yang lebih baik dan mempertahankan kualitas yang lebih tinggi Insentif bersama yang dirancang untuk meningkatkan kesadaran dan menyebabkan rasa bersama (hasil yang lebih baik, biaya dikendalikan) Keberhasilan rencana perawatandimaksudkan untuk mempromosikan kesinambungan perawatan, manajemen kasus, dan mengurangi kejadian pengobatan yang tidak terencana.

4 Pre-Autorization Pre Autorisasi (Authorization ) , sebelum pengesahan hak yang meliputi pengesahan akses. Proses untuk menilai (berbagai pelayanan) di sektor perawatan yang dikelola sesuai rencana perawatan sebelum menjadi layak untuk cakupan dan penggantian. Beberapa pengecualian untuk keadaan darurat dan prosedur tertentu ‘Benar-benar mendasar untuk dibayar, jika diperlukan Apakah selalu terkait dengan verifikasi kelayakan dapat menjadi beban pada penyedia dan asuransi.

5 What is Concurrent Review
Dilakukan pada proses , memeriksa saat perawatan , otorisasi asuransi untuk melanjutkan perawatan dengan mengkomunikasikan rencana pengobatan dan kemajuan. Interaksi antara rencana dan penyedia perawatan yang pada dasarnya klinis. Hasil proses diperbaharui dengan otorisasi nomor / kode dan tanggal diperpanjang (bila ditinjau bersamaan )karena) sebagai dasar untuk pengolahan klaim yang tidak sesuai..

6 Intervensi spesifik dalam rencana pengobatan Bukti terbaik praktek dan pedoman praktek
Perubahan diagnosis dan penilaian skor Ubah ke gangguan dan gejala

7 What Is Retrospective Review?
Sebuah alat pemanfaatan manajemen setelah perawatan telah diberikan Biasanya digunakan dalam kasus-kasus rawat inap (historis yang biasa digunakan dalam rencana ganti rugi baik untuk rawat inap dan rawat jalan) Proses meliputi klaim meninjau terhadap standar dan pedoman

8 What Are Denials and Appeals?
Penolakan klaim asuransi adalah / penolakan prosedur. Penanggung menolak akses penggantian, tetapi tidak menolak akses terhadap pengobatan, yang hanya penyedia dapat melakukan - asuransi hanya tidak membayar. Penolakan akan merugikan Penolakan adalah fakta kehidupan (beberapa memperkirakan sebesar 15 % dari semua klaim) Tarif penolakan tinggi dapat dicegah

9 Jenis-jenis penolakan meliputi:
Administrasi - pasien atau penyedia gagal mengikuti aturan rencana dan tidak melengkapi proses yang diperlukan. Klinik – pengobatan, rencana yang dianjurkan tidak konsisten dengan standar dan pedoman yang disepakati. Kebijakan: rencana memiliki pengecualian yang telah ditentukan dan pembatasan prosedur penggantian dari penyedia

10 Banding dari penolakan asuransi adalah penyedia memulai tindakan untuk memperbaiki kesalahan penyedia dengan menegakkan prosedur asuransi yang telah diterbitkan. Banding umumnya dilakukan untuk kontes penolakan berbasis klinis, tetapi mereka juga dapat berhubungan dengan prosedur dan interpretasi kebijakan. Banyak penolakan untuk "mudah diperbaiki" alasan administratif hanya dapat diajukan kembali sebagai klaim baru, daripada melakukan proses banding yang lebih rumit. Banding dapat memakan waktu dan mahal

11 Operations, Principles & Practices
Dasar Manajemen Utilization: pasien yang memenuhi syarat penyedia memenuhi syarat diagnosis tertutup Layanan tertutup / prosedur Kebutuhan medis ditegakkan Gangguan dan gejala yang muncul dinilai Severity / keparahan dan komplikasi ,co-morbid dinilai Tingkat perawatan yang konsisten dengan Jasa yang dibutuhkan untuk terapi bukan untuk pasien atau kenyamanan penyedia pelayanan.

12 Good UM Practices Kontrak dan Perjanjian - memahami syarat dan ketentuan semua kontrak operator Anda, dan implikasi untuk proses UM Anda. Manual Provider - membaca manual dan menggabungkan penggunaan kata-kata kunci dan frase yang digunakan oleh perusahaan asuransi dalam diskusi bisnis Anda Kebijakan, Formulir dan Prosedur - penggunaan desain rencana spesifik dan mengikuti aturan mereka

13 Memahami asuransi dengan pedoman praktek dan sistem pendukung keputusan
Diskusi pemanfaatan manajemen dengan manajemen untuk cukup berpengalaman, dokter senior yang pandai bicara, diplomatik Memperbaiki - proses Anda untuk mengelola UM harus berkembang, kebijakan yang terus berubah dan proses perbaikan dapat menghasilkan keuntungan yang berarti

14 Good Preauthorization Practices
Kelayakan Penentuan dan Pra-Otorisasi harus dilakukan pada titik yang sama (sebelum jasa diberikan) Dilakukan preauthorization (pasien, dokter dan staf admin.) - Kelayakan dapat ditentukan oleh staf non-klinis, tetapi bagian-bagian tertentu dari pra-otorisasi memerlukan pengetahuan klinis tertentu Kebanyakan lewat telepon tetapi beberapa pembayar memiliki website transparan untuk ini - mengotomatisasi bila mungkin ,jika mungkin dapat menghemat waktu.

15 Other Good PreAuth. (& CR) Practices
Teliti dan dapat dibaca, dan menggunakan terminologi yang spesifik untuk merencanakan (sehingga meningkatkan pemahaman) Memperlakukan staf UM profesional, membangun hubungan. Nomor dokumen otorisasi dalam catatan Anda. Dokumen awal dan akhir tanggal - pengobatan dan klaim harus konsisten dengan rentang waktu ini.

16 Elemen-elemen kunci dalam diskusi CR (dokumen) Intervensi spesifik dalam rencana pengobatan Bukti terbaik praktek / pedoman kesetiaan Perubahan diagnosis dan penilaian skor Ubah ke gangguan, gejala, risiko, stres Komunikasi / rujukan dengan provider lain (perawatan primer / AA / gigi) Obat evaluasi & masalah Bukti tindak lanjut dari pertemuan sebelumnya CR Kemajuan untuk terukur rencana pengobatan tujuan / tanggal

17 Claims Denials Mayoritas adalah administrasi di alam hilang informasi informasi yang tidak akurat Masalah rentang waktu (tanggal layanan, otorisasi) Pasien tidak memenuhi syarat, layanan atau penyedia Coding kesalahan diagnosis, pasien pengenal #, NPI (penyedia identifier), kode prosedur

18 Ketika rencana tidak setuju dengan masuk atau pengobatan Jika memungkinkan, kirimkan kembali klaim dikoreksi, tetapi sebaliknya merespon dengan Banding Mengetahui dan mengikuti proses banding tertulis Permintaan (per Hukum Paritas) standar atau pedoman yang mereka mendasarkan keputusan mereka Tinjau dengan staf klinis senior Anda dan mempersiapkan banding Anda

19 Working your Denied Claims
Meninjau, mengoreksi dan re-mengirimkan membantah klaim merupakan pusat strategi manajemen pendapatan Menetapkan didedikasikan staf untuk penolakan jika mungkin Penerimaan dokumen dari penolakan, alasan untuk pembayaran ditolak dan batas waktu untuk re-pengajuan

20 Selalu meninjau alasan penolakan (baca dua kali, sekali bertindak) Melakukan koreksi melibatkan Info hilang atau tidak akurat Tinjau alasan klinis untuk penolakan (layanan, diagnosis, dll) dengan memperlakukan dokter Membuat koreksi yang mungkin Re-mengajukan klaim pada waktu yang tepat Mengukur, mengukur, mengukur!

21 Alasan klinis untuk klaim ditolak mungkin memerlukan Banding untuk peninjauan kembali Konsultasikan kontrak Anda, manual penyedia dan kebijakan dan prosedur rencana itu Beritahu departemen pengolahan klaim rencana itu dari keinginan untuk menarik penolakan jika Anda memiliki kasus yang kredibel (non-sembrono). Ikuti proses mereka dan meminta standar dan pedoman rencana digunakan dalam membuat tekad merekaAlasan klinis untuk klaim ditolak mungkin memerlukan Banding untuk peninjauan kembali Konsultasikan kontrak Anda, manual penyedia dan kebijakan dan prosedur rencana itu Beritahu departemen pengolahan klaim rencana itu dari keinginan untuk menarik penolakan jika Anda memiliki kasus yang kredibel (non-sembrono). Ikuti proses mereka dan meminta standar dan pedoman rencana digunakan dalam membuat tekad mereka

22 Lessons Learned Mengurangi kejadian penolakan klinis dan administrasi dan meningkatkan pengelolaan pendapatan dan hasil arus kas terkait dari: Mengembangkan banding klinis dan membantah klaim koreksi dan re-pengajuan proses Mendokumentasikan dan mengukur informasi kunci Memodifikasi prosedur dan formulir untuk mencerminkan pelajaran (bunga kualitas & efisiensi) Mengandalkan dan memodifikasi perangkat lunak dan sistem untuk mencerminkan perubahan dan koreksi Pelatihan staf klinis dan penagihan sesuai