Upload presentasi
Presentasi sedang didownload. Silahkan tunggu
1
Penatalaksanaan Insomnia & Gangguan Somatoform di Layanan Primer - era JKN
Agung Frijanto PP PDSKJI (Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Kedokteran Jiwa) 2015
2
Insomnia & Somatoform: level kompetensi 4 (SKDI)
Tingkat Kemampuan 4: mendiagnosis, melakukan penatalaksanaan secara mandiri dan tuntas Lulusan dokter mampu membuat diagnosis klinik dan melakukan penatalaksanaan penyakit tersebut secara mandiri dan tuntas. 4A. Kompetensi yang dicapai pada saat lulus dokter
3
Pendahuluan Insomnia : gangguan tidur yang sering ditemukan di layanan primer (30%) Somatoform : sekitar 40% Beban ekonomi tinggi Insomnia & Somatoform : Komorbiditas layanan primer Menurunkan Quality of Life
4
Insomnia sebagai gejala
Ggn Cemas Somatoform NAPZA Skizofrenia & Ggn Waham Ggn Afektif Manik Depresi GMO
5
Gambaran Klinis Insomnia
Sulitnya masuk tidur Seringnya terbangun setelah awitan tidur dan sulit tidur kembali Bangun terlalu pagi (dini hari) Tidak adanya rasa segar setelah bangun tidur Gangguan tidur sudah berlangsung paling sedikit satu bulan Pasien mengalami penderitaan yang bermakna secara klinis Adanya hendaya sosial, okupasional, dan fungsi penting lainnya di siang hari
6
Jenis Insomnia Insomnia Primer : merupakan gangguan tidur yang tidak ada hubungannya dengan medis, psikis, dan lingkungan. Insomnia Sekunder : merupakan gangguan tidur yang disebabkan oleh beberapa penyakit dan gangguan medis yang lain.
7
Etiologi Insomnia Sekunder
1. GMO Primer : kondisi medis primer di otak. Sekunder : kondisi medis sistemik yg pengaruhi otak. 2. Penyalahgunaan NAPZA 3. Skizofrenia/Ggn Waham 4. Ggn Afektif (Manik/Depresi/Bipolar) 5. Ggn Cemas/Somatoform
8
DIAGNOSIS HIRARKI INSOMNIA F0 : Ggn Mental Organik F1 : Ggn Mental Perilaku akibat NAPZA F2 : Skizofrenia & Ggn Waham F3 : Ggn Suasana Perasaan (Manik/Deresif/Bipolar) F4 : Ggn Neurotik & Somatoform F5 : Sindrom Perilaku berhub Ggn Fisiologis ( Ggn Tidur, Makan & Seksual)
9
Somatoform Dalam praktik klinis sehari-hari sering ditemui fenomena gangguan somatoform atau lebih populer dengan istilah psikosomatik. Biasanya pasien mengeluhkan keluhan-keluhan fisik (somatik) yg berulang yang tak terjelaskan secara medis patofisiologis(unexplained somatic complaints), disertai permintaan pemeriksaan fisik & medis berulangkali. Menolak penjelasan dokter bahwa tidak ditemukan kelainan fisik yg menjadi dasar keluhan serta menyangkal/menolak membahas kemungkinan adanya penyebab psikologis. Gangguan ini ditandai oleh bermacam-macam keluhan fisik. Berbagai keluhan tersebut acapkali berpindah-pindah, sebagai contoh dalam waktu beberapa hari terjadi keluhan pada pencernaan, disusul gangguan pernafasan pada hari-hari berikutnya. Atau kadang keluhan tersebut menetap hanya pada satu sistem saja, misal hanya pada sistem pencernaan. Kondisi inilah yang seringkali menjadi sebab berpindah-pindahnya pasien dari satu dokter ke dokter yang lain ("doctor shopping"). Bahkan ada sebagian pasien yang kemudian jatuh pada perangkap "medikalisasi" yakni upaya atau tindakan yang tidak etis untuk mengambil keuntungan dengan berbagai teknik dan taktik, yang membuat mereka terkondisi dalam keadaan sakit dan memerlukan pemeriksaan maupun pengobatan yang sebenarnya tidak diperlukan.
10
Faktor Biologis Transmisi genetik 10-20% Faktor Psikososial
Etiologi Faktor Biologis Transmisi genetik 10-20% Faktor Psikososial Komunikasi sosial ( menghindari kewajiban, ekspresi emosi, simbol perasaan). Learning behavior, kultur & etnik.
11
Kriteria Diagnosis Keluhan fisik tidak dapat dijelaskan melalui pemeriksaan fisik & laboratorik. Distress & disfungsi sosial. Keluhan : - Empat gejala nyeri (empat regio & fungsi berbeda, mis:kepala, abdomen, punggung). - Dua gejala GIT (mis:mual kembung muntah, dll). - Satu gejala seksual (mis : disfungsi seksual, haid tdk teratur) - Satu gejala pseudoneurologik (mis : paralisis, menurunnya fungsi indera dll)
12
1. Ny. B/ 45 thn Sejak suaminya di PHK setengah tahun yang lalu, Ny
1. Ny. B/ 45 thn Sejak suaminya di PHK setengah tahun yang lalu, Ny. B merasa sering khawatir berlebihan disertai sulit tidur, dada berdebar dan keluar keringat dingin. Beberapa kali memeriksakan diri ke beberapa dokter namun tetap tidak ada perubahan. Ny. B merasa sangat kesal karena menurut beberapa dokter dia tidak ada masalah medis yang bermakna pada kondisi fisiknya.
13
Tatalaksana Sebaiknya satu dokter (mengurangi keluhan somatik)
Interval satu bulan Mendengar keluhan sbg ekspresi emosional. Psikoterapi : membantu mengatasi gejala & strategi alternatif. Psikofarmakologik : jika ada komorbid, awasi ketat krn cenderung gunakan obat berganti-ganti & tidak rasional. Rujuk jika ; Tidak ada perbaikan bermakna. Terdapat penyulit (komorbid dgn ggn jiwa lain) Tatalaksana lebih lanjut
14
Contoh kasus : 1. Tn. A, 75 tahun Sejak beberapa bulan terakhir sering mengalami sulit tidur. Akibat keluhan kurang tidurnya Tn.A merasa badan tidak fit, sering merasa lemas, sulit konsentrasi, bertambah sering lupa terhadap kegiatan yg baru dilakukan dan mudah emosi.
15
Etiologi Insomnia pada Geriatri
Sebagian besar insomnia pada pasien geriatri merupakan secondary insomnia. Faktor medis (Nyeri yang berhubungan dengan gangguan musculoskeletal, termasuk arthritis, merupakan gangguan tersering penyebab insomnia pada pasien geriatri). proses penuaan (penurunan hormon melatonin, perubahan irama sirkadian), faktor perilaku (sleep hygiene yang buruk, menurunnya aktivitas fisik).
16
Melatonin (N-acetyl-5methoxytryptamine)
Circadian rhythms are important for normal sleep-wake cycling. Studies indicate that melatonin plays a significant role in “modulating” the oscillatory output of the SCN by augmenting/facilitating the rhythmic sleep-wake cycle. Melatonin is secreted by the pineal gland, which is located deep within the brain behind the third ventricle.1 Melatonin is secreted in a circadian cycle that is synchronized with the earth’s 24-hour cycle of light and darkness. During daylight, the retina perceives light, and this signal is transmitted along the retinohypothalamic tract to the SCN, which conveys the signal to the superior cervical ganglion and finally to the pineal gland. Light strongly inhibits the secretion of melatonin. However, during darkness, a signal from the SCN is permissive for melatonin secretion. Melatonin secretion from the pineal gland increases shortly after darkness and peaks from 2 AM to 4 AM.1 Melatonin may exert its activity by inhibiting the SCN alerting mechanisms rather than by actively promoting sleep. In this model, secretion of melatonin in the evening coincides with the peak of the SCN-driven arousal cycle and inhibits mechanisms that promote wakefulness. The presence of melatonin turns off the wakeful drive and facilitates activation of the brain’s sleep-related structures.2 1. Brzezinski A. Melatonin in humans. N Engl J Med. 1997;336: 2. Lavie P. Sleep-wake as a biological rhythm. Annu Rev Psychol. 2001;52: 1. Adapted from Brzezinski A. N Engl J Med. 1997;336: Kilduff TS, Kushida CA. Sleep Disorders Medicine: Basic Science, Technical Considerations, and Clinical Aspects
17
Ramelteon Reseptor agonis melatonin terbaru
Tidak menyebabkan gangguan memori, pembelajaran, motorik. latency to persistent sleep , total sleep time , sleep efficiency toleransi yang bagus pada pasien geriatri dengan memiliki risiko yang relatif kecil mengalami ganguan psikomotor yang dapat menyebabkan jatuh (perhatian khusus pada ESO benzodiazepine). Ramelteon, the first of a new class of sleep-promoting agents, is a unique new molecule with high selectivity for the MT1/MT2 receptors in the SCN. It has negligible affinity for the MT3 binding site. Ramelteon has negligible affinity for a large number of other binding sites, including the GABAA receptor complex; dopamine, serotonin, ACh, glutamate, and noradrenalin receptors; as well as various neuropeptide, cytokine, and opiate receptors. As a result, Ramelteon is not expected to exhibit the undesirable side effects of BzRAs, such as the potential for abuse, dependence, and withdrawal; rebound insomnia; psychomotor and memory impairment; and respiratory depression.1 Ramelteon has a short half-life of 1 to 2.6 hours, and its active metabolite, M-II, has a half-life of 2-5 hours.2 This receptor profile confers more selectivity and greater affinity for the receptors involved in sleep regulation; such properties suggest that the Ramelteon sleep experience will differ from what patients experience when they take benzodiazepines and other sleep inducers that act via the GABAA receptors.1 Kato K, Hirai K, Nishiyama K, et al. Neurochemical properties of ramelteon (TAK-375), a selective MT1/MT2 receptor agonist. Neuropharmacology. 2005;48: RamelteonTM (ramelteon) [package insert]. Lincolnshire, IL: Takeda Pharmaceuticals America, Inc 1. RamelteonTM (ramelteon) package insert. 2. Kato K et al. Neuropharmacology. 2005;48:
18
Insomnia jangka pendek 1 - 4 minggu Penyakit akut, Obat-obatan
Insomnia transien < 1minggu Perubahan jam kerja Perubahan sirkadian Stresor akut Insomnia jangka pendek 1 - 4 minggu Penyakit akut, Obat-obatan Stresor berkelanjutan Insomnia kronik > 4 minggu gangguan kimia otak dan hormon, gangguan psikiatrik, dll
19
Penyebab Insomnia Kronik
Kimia otak & hormon Hormon stres H. Pertumbuhan Melatonin Sistem Imun Interleukin-6 TNF ( siang hari dan malam hari) Gangguan psikiatrik Ansietas, depresi, bipolar, penyalahgunaan zat Kondisi Medik Asthma, rematoid, menopause, inkontinensia Obat-obatan Teofilin Beta-blocker, Antidepressan
20
Penatalaksanaan Insomnia
Mengobati penyebab Memperbaiki higiene tidur Psikoterapi Farmakoterapi
21
Farmako terapi Idealnya tidak ada individu memerlukan obat
untuk bisa tidur Kenyataannya, banyak sekali individu yang membutuhkan farmakoterapi Terapi perilaku dan peningkatan higiene tidur diberikan kepada pasien terlebih dahulu Efek terapi perilaku & edukasi : “lambat”, farmakoterapi “lebih disukai”
22
Benzodiazepin Keuntungan Benzodiazepin sering digunakan
Sebelum menggunakan harus diketahui riwayat penyalahgunaan zat dan alkohol FDA menyetujui untuk hipnotik-sedatif1 Bekerja pada GABAA–benzodiazepine receptor complex1 Keuntungan Absorbsi dan distribusi cepat 2 Terbukti efektif pada insomnia 1,3 Sleep latency pendek Frequensi & durasi terjaga Total sleep time Lorazepam, alprazolam, dan klonazepam efek terapeutiknya lebih besar dan onset kerjanya lebih cepat All currently approved sedative-hypnotic agents, including benzodiazepines (BzRAs) and nonbenzodiazepine chemical compounds, act at the gamma-aminobutyric acid (GABA)A–benzodiazepine receptor complex, but differ among themselves with respect to chemical structure, receptor specificity, and elimination half-life.1 Most of these agents are characterized by rapid absorption and distribution times, which lead to relatively short intervals between administration and peak plasma concentrations.2 Most benzodiazepine receptor agonists shorten sleep latency, decrease the number and length of nocturnal awakenings, and increase total sleep time.3-11 1. Mendelson WB, Roth T, Cassella J, et al. The treatment of chronic insomnia: drug indications, chronic use and abuse liability. Summary of a 2001 New Clinical Drug Evaluation Unit meeting symposium. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Dikeos DG, Soldatos CR. The pharmacotherapy of insomnia: efficacy and rebound with hypnotic drugs. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32. 3. Ringdahl EN, Pereira SL, Delzell JE Jr. Treatment of primary insomnia. J Am Board Fam Pract. 2004;17: 4. Sonata® (zaleplon) [package insert]. Bristol, Tenn: King Pharmaceuticals, Inc; 2003. 5. Ambien® (zolpidem) [package insert]. New York, NY: Sanofi-Synthelabo; 2004. 6. Halcion® (triazolam) [package insert]. Kalamazoo, Mich: Pharmacia & Upjohn Co; 2003. 7. Restoril® (temazepam) [package insert]. St. Louis, Mo: Mallinckrodt Inc. 8. ProSom® (estazolam) [package insert]. East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; rev 9. Dalmane® (flurazepam) [package insert]. Costa Mesa, Calif: Valeant; 2005. 10. Lunesta™ (eszopiclone) [package insert]. Marlborough, Mass: Sepracor; 2005. 11. Landolt HP, Gillin JC. GABAA1a receptors. Involvement in sleep regulation and potential of selective agonists in the treatment of insomnia. CNS Drugs. 2000;13: 1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8: Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1): Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17:
23
Kerugian Efek residu hari berikutnya 1,2 Toleransi dan putus zat 2,3
Ataksia (gangguan keseimbangan ) Sedasi di siang hari Efek kognisi Depresi pernafasan Toleransi dan putus zat 2,3 Rebound insomnia2,3 Berpotensi disalahgunakan dan ketergantungan (semua BZ, lama penggunaannya dibatasi )2 Potential disadvantages of BzRAs include psychomotor effects such as ataxia, respiratory depression, anterograde amnesia, and rebound insomnia.1,2 Some BzRAs have been associated with an increased risk of hip fracture in older adults.3 Another potential disadvantage is that all of these drugs are Schedule IV controlled substances, with potential for abuse and dependence.4 With several of the BzRAs, tolerance may develop within 1 or 2 weeks, and rebound insomnia can occur after a single night. The higher the dose and the shorter the half-life, the greater the risk of rebound insomnia. Risk of rebound insomnia is not affected by duration of use. Due to their potential for abuse, BzRAs should be avoided or prescribed with caution for patients at risk for substance abuse.4,5 1. Mendelson WB, Roth T, Cassella J, et al. The treatment of chronic insomnia: drug indications, chronic use and abuse liability. Summary of a 2001 New Clinical Drug Evaluation Unit meeting symposium. Sleep Med Rev. 2004;8:7-17. 2. Dikeos DG, Soldatos CR. The pharmacotherapy of insomnia: efficacy and rebound with hypnotic drugs. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32. 3. Wang PS, Bohn RL, Glynn RJ, Mogun H, Avoarn J. Zolpidem use and hip fractures in older people. J Am Gereatr Soc. 2001;49: 4. Ringdahl EN, Pereira SL, Delzell JE Jr. Treatment of primary insomnia. J Am Board Fam Pract. 2004;17: 5. Lunesta™ (eszopiclone) [package insert]. Marlborough, Mass: Sepracor; 2005. 1. Mendelson WB et al. Sleep Med Rev. 2004;8: Ringdahl EN et al. J Am Board Fam Pract. 2004;17: Dikeos DG, Soldatos CR. Prim Care Companion J Clin Psychiatry. 2002;4(suppl 1):27-32.
24
Lanjutan Diberikan dosis efektif paling rendah
Penggunaan jangka pendek Penggunaan intermiten lebih baik Penghentian bertahap
26
Terapi Nonfarmakologi
Higiene tidur - bangun pagi teratur - pergi tidur setelah mengantuk - tidur siang akan mengurangi tidur malam - mempersiapkan tidur lebih baik - menghindari stres emosi dan pekerjaan di tempat tidur - melatih relaksasi
27
Rujuk jika Refractory Insomnia Insomnia dgn penyulit.
Suicidal Ideation (insomnia pada Depresi Berat)
28
Simpulan Insomnia “gejala awal/tersering” gangguan jiwa.
Insomnia & Somatoform : banyak di layanan primer Insomnia “gejala awal/tersering” gangguan jiwa. Memberikan berbagai dampak menurunkan QoL Pada lansia dianjurkan menggunakan agonis melatonin Higiene tidur harus dioptimalkan Gabungan psikoterapi dan farmakoterapi lebih baik Penatalaksanaan komprehensif Rujuk jika didapatkan penyulit & butuh terapi spesialistik.
29
Terima kasih
Presentasi serupa
© 2025 SlidePlayer.info Inc.
All rights reserved.