ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TRAUMATIC BRAIN INJURY

Presentasi berjudul: "ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TRAUMATIC BRAIN INJURY"— Transcript presentasi:

1 ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN TRAUMATIC BRAIN INJURY
Ns. SUNARDI, M.Kep.,Sp.KMB Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

2 Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

3 LOBUS OTAK Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

4 Fungsional otak Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

5 PENGERTIAN TRAUMATIC YANG TERJADI PADA OTAK YANG MAMPU MENGHASILKAN PERUBAHAN PADA PHISIK, INTELEKTUAL, EMOSIONAL, SOSIAL, DAN VOCATIONAL. Trauma atau cedera kepala (Brain Injury) adalah salah satu bentuk trauma yang dapat mengubah kemampuan otak dalam menghasilkan keseimbangan fisik, intelektual, emosional, sosial dan pekerjaan atau dapat dikatakan sebagai bagian dari gangguan traumatik yang dapat menimbulkan perubahan – perubahan fungsi otak (Black, 2005) Menurut konsensus PERDOSI (2006), cedera kepala yang sinonimnya adalah trauma kapitis = head injury = trauma kranioserebral = traumatic brain injury merupakan trauma mekanik terhadap kepala baik secara langsung ataupun tidak langsung yang menyebabkan gangguan fungsi neurologis yaitu gangguan fisik, kognitif, fungsi psikososial baik bersifat temporer maupun permanen. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

6 ETIOLOGI Dikelompokan berdasarkan mekanisme injury: Trauma tumpul.
Trauma tajam (penetrasi) Dan bagaimana jenis/tipe cedera: Focal. Diffuse. Frakture Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

7 TIPE HEAD INJURY Skema 2 : Patofisiologi Akibat Cedera kepala
Pattern of Injury Focal Injury Diffuse Injury Mechanism of Injury Contact Forces Inertial Forces Inertial Forces (Translational Acceleration) (Rotational Acceleration) Type of Injury Skull Fracture Counter Coup Contusion Concussion Epidural Hematoma Intra Cerebral Hematoma Diffuse Axonal Injury Coup Contusion Subdural Hematoma Intra Ventricular H Subdural Hematoma Tissue Tear Hemorrhagic Gliding Contusion Sub Arachnoids Hemorrhagic Skema1: Mechanism of particular types of head injury (Marion, 1999:2006) Skema 2 : Patofisiologi Akibat Cedera kepala Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

8 Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

9 Jejas : karena perbedaan gerakan pada tulang dan otak.
Kepala dengan bangunan intrakranial dapat mengalami jejas oleh : tenaga percepatan (akselerasi), tenaga perlambatan (deselerasi), rotasi, Penetrasi Jejas : karena perbedaan gerakan pada tulang dan otak. Dasar lobus frontal permukaan kasar fossa anterior Lobus temporal pinggiran tulang sfenoid Korpus kallosum pinggiran falks serebri Tentorium serebelli ---- permukaan superior serebellum batang otak. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

10 tekanan cairan serebrospinal
Hantaman. Deselerasi mendadak deformitas tengkorak volume kranial tekanan cairan serebrospinal Hantaman awal contercoup, robekan jaringan Rotasi. Robekan pada otak, akson difus, pembuluh darah, selaput otak Hantaman traumatik Hematoma intrakranial,H. epidural, H. subdural, perdarahan subarakhnoid, perdarahan intrakranial, perdarahan intraserebelar, rinore, otorea. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

11 Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

12 Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

13 Pengolongan berdasarkan akibat Jejas
Jejas kepala. Lesi primer. hantaman langsung pada kepala. akselerasi, deselerasi, rotasi. fraktur tulang tengkorak, sel neuron rusak, pembuluh darah robek. Lesi sekunder. proses patologik dinamis, komplikasi intrakranial hematoma intrakranial: epidural, subdural, subarakhnoid, intraserebral, intraserebelar. pembengkakan otak, edema otak  TIK meningkat, aliran darah setempat menurun, spasme pemb. darah, infark. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

14 Klasifikasi cedera kepala
Cedera kepala ringan (GCS : 13 – 15 ) ,, ,, sedang (GCS : ) ,, ,, berat (GCS : =< 8 ) Jejas kepala tertutup . Komosio serebri kontusio serebri Fraktur depresi tulang tengkorak Fraktur komplikata tulang tengkorak Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

15 Pemeriksaan Keadaan umum. jejas ringan : keadaan sadar-siaga
Jalan nafas, respirasi, tekanan darah, keadaan jantung. Kesadaran. Fungsi mental Saraf otak Sistem motorik, Sistem sensorik, otonom, refleks- refleks. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

16 Glascow Coma Scale Used to document assessment in three areas
Eyes Verbal response Motor response Normal is 15 and less than 8 indicates coma Because of confusion and ambiguity about terms describing altered states of consciousness, GCS developed in areas assessed respond to definition of coma as inability to speak, obey commands, or open eyes with verbal or painful stimulus. Specific responses are given a number, can be graphed to see if patient is stable, improving, deteriorating. Nurse responsibility is to elicit the best response on each of the scales, higher scores mean higher level of brain functioning. Fully alert person is 15, 8 or less indicates coma. GCS is specific and structured, saves time by using number ratings rather than lengthy descriptions, can discriminate between different or changing states. GCS assess arousal aspect of consciousness. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

17 From Rehabilitation Nursing Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

18 Other Assessment Assess bodily function including respiratory, circulatory and elimination Pupil checks – are pupils equal and how they react to light Extremity strength Corneal reflex test Always assess circulation and respirations first! Other neuro assessments are pupillary checks, extremity strength testing, corneal reflex testing. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

19 Diagnostic Tests CT MRI Cerebral angiography EEG PET
No lumbar puncture if there is ICP because sudden release of pressure can cause brain to herniate ABG’s – keep O2 at 100% (Lewis 1615) and PCO2 as related to ICP (25-35) It may be difficult to identify IICP as cause of a coma, loss of consciousness confuses signs, makes it difficult to see the progress of IICP. Studies to identify the presence and cause of IICP. MRI and CT have revolutionized diagnosis of IICP, can differentiate many conditions that can cause IICP. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

20 PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA
Penanganan harus ditangani sejak dari tempat kecelakaan, selama transportasi, diruang gawat darurat, kamar Ro, sampai ruang operasi, ruang perawatan/ ICU Monitor : derajat kesadaran, vital sign,kemunduran motorik, reflek batang otak, monitor tekanan intrakranial. Monitor tekanan intrakranial diperlukan pada: Koma dengan perdarahan intrakranial atau kontusio otak Skala Koma Glasgow <6 (motorik < 4) Hilangnya bayangan ventrikel III dan sisterne basalis pada CT skan otak “Tight brain” setelah evakuasi hematom Trauma multipel sehingga memerlukan ventilasi tekanan positif intermitten (IPPV) Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

21 PENATALAKSANAAN CEDERA KEPALA
Indikasi CT san: Skala Koma Glasgow (GCS) ≤ 14 GCS 15 dengan: a. Adanya riwayat penurunan kesadaran b. Traumatik Amnesia c. Defisit neurologi fokal d. Tanda dari fraktur basis kranii atau tulang kepala. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

22 Tindakan resusitasi ABC (Kegawatan)
a.Jalan nafas (airway) Jalan nafas dibebaskan dari lidah yang turun kebelakang dengan posisi kepala ekstensi, kalau perlu pasang pipa oropharing (OPA )/ endotrakheal, bersihkan sisa muntah, darah ,lendir, atau gigi palsu. Isi lambung dikosongkan melalui pipa NGT untuk menghindari aspirasi muntahan dan kalau ada stress ulcer b. Pernafasan (breathing) _ Ggn sentral : lesi medula oblongata, nafas cheyne stokes, dan central neurogenik hiperventilasi _Ggn perifer: aspirasi, trauma dada, edema paru, DIC, emboli paru, infeksi. _Tindakan Oksigen, cari dan atasi faktor penyebab, kalau perlu ventilator Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

23 Kegawatan 3. Sirkulasi (circulation) _Hipotensi– iskemik—kerusakan sekunder otak. Hipotensi jarang akibat kelainan intrakranial, sering ekstrakranial, akibat hipovolemi, perdarahan luar, ruptur organ dalam, trauma dada disertai tamponade jantung atau pneumotorak, shock septik. _Tindakan: hentikan sumber perdarahan, perbaiki fungsi jantung ,menggantidarah yang hilang dengan plasma, darah Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

24 Tekanan Intra Kranial meninggi
Kegawatan Tekanan Intra Kranial meninggi _Terjadi akibat vasodilatasi, udem otak, hematom _Untuk mengukurnya sebaiknya dipasang monitor TIK. TIK normal adalah 0-15 mmHg. Diatas 20 mmHg sudah harus diturunkan dengan: Hiperventilasi Setelah resusitasi ABC lakukan hiperventilasi terkontrol dengan pCO mmHg. Dipertahankan selama jam lalu dicoba dilepas, bila TIK naik lagi diteruskan selama jam. Bila tidak turun periksa AGD dan CT scan untuk menyingkirkan hematom Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

25 Lanjutan Penatalaksanaan
Pasien dalam keadaan sadar (GCS 15) Simple head injury Pasien tanpa diikuti ggn kesadaran, amnesia, maupun gejala serebral lain hanya perawatan luka, Ro hanya atas indikasi, keluarga diminta observasi kesadaran 2. Kesadaran terganggu sesaat. Riwayat penurunan kesadaran sesaat setelah trauma tetapi saat diperiksa sudah sadar kembali : Ro kepala, penatalaksanaan selanjutnya seperti simple head injury Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

26 Lanjutan Penatalaksanaan
Pasien dalam keadaan menurun Cedera kepala ringan (GCS 15-13) Kesadaran disorientasi, atau not obey command, tanpa defisit neurologi fokal: Peratan luka, Ro kepala CT scan: bila dicurigai adanya lucid interval (hematom intrakranial), follow up kesadaran semakin menurun, timbul lateralisasi Observasi: keadaran (GCS), tanda vital, pupil, gejala fokal serebral Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

27 Lanjutan Penatalaksanaan
Cedera kepala sedang GCS 9-12 Biasanya mengalami ggn kardiopulmoner Periksa dan atasi ggn jalan nafas, pernafasan, sirkulasi Pemeriksaan keadaran, pupil, tanda fokal serebral, dan cedera organ lain Fiksasi leher dan patah tulang ekstremitas jika ada. Ro kepala, bila perlu bagian tubuh yang lain CT scan bila dicurigai hematom intrakranial Observasi tanda vital, kesadaran, pupil, defisit fokal serebral Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

28 Lanjutan Penatalaksanaan
3. Cedera kepala berat GCS 3-8 Biasanya disertai cedera multipel, disamping kelainan serebral juga ada kelainan sistemik a. Resusitasi jantung paru (airway, breathing, circulation/ABC). Pasien CK berat sering dalam keadaan hipotensi, hipoksia, hiperkapnea akibat ggn pulmoner. Tindakan resusitasi ABC Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

29 Lanjutan penatalaksanaan
Keseimbangan elektrolit _Pada saat awal masuk dikurangi untuk mencegah udem otak, ml/hari parenteraldengan cairan koloid , kristaloid Nacl 0,9%, ringer laktat. Jangan diberikan yang mengandung glukosa – hiperglikemi, menambah udem otak _ Pantau keseimbangan cairan, elektrolit darah. Profilaksis: diberikan pada CK berat dengan fraktur impresi, hematom intrakranial, PTA yang panjang Komplikasi sistemik _Demam, Kelanan gastrointestinal, kelainan hematologis perlu ditanggulangi segera. Obat Neuroprotektor _Manfaat obat pada CK berat masih diteliti manfaatnya seperti lazaroid, antagonis kalsium, glutamat, citikolin Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

30 Diagnosa Keperawatan 1. Resti tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d akumulasi skret. 2. Perubahan perfusi jaringan cerebral b.d perdarahan dan edema cerebral 3. Resiko peningkatan TIK b.d proses desak ruang akibat edema cerebral 4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma) 5. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma) 6. Kerusakan integritas kulit b.d adanya luka lacerasi 7. Deficit perawatan diri b.d kelemahan/keterbatasan gerak 8. Resti terbatasnya pengetahuan (kebutuhan belajar) keluarga mengenai proses penyakit, prognosis dan penatalaksanaannya b.d terbatasnya informasi Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

31 Implementasi Intervensi keperawatan Mandiri:
Resti tidak efektifnya bersihan jalan nafas b.d akumulasi skret. Intervensi keperawatan Mandiri: Memonitor suara paru tiap 8 jam dan observasi adanya roncki/penumpukan skret Memberikan posisi semi atau elevasi kepala 30 derajat dan kepala miring 1 sisi bergantian Mempertahankan hidrasi cairan 2-3 liter/hari, melalui asupan parenteral yang diberikan. Memonitor dan melakukan karakterisitik sekret, warna, jumlah, dan konsistensinya bila terdapat skret yang keluar melalui hidung/mulut. Kolaborasi : Memberikan obat Antibiotik: (Cefriaxon 2 x 2 g (tiap 12 jam) IV) Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

32 Intervensi keperawatan
2. Perubahan perfusi jaringan cerebral dan resiko peningkatan TIK b.d perdarahan dan edema cerebral Intervensi keperawatan Mandiri : Memonitor/obs tanda vital tiap 4 jam dan memonitor/obs kesadaran / GCS setiap 4 jam Memberikan posisi Elevasi kepala 30 derajat setiap 4 jam Menentukan faktor2 penyebab penurunan perfusi jaringan otak/resiko TIK meningkat. Memantau/mencatat status neurologis secara teratur dan membandingkan dg nilai normal Mempertahankan tirah baring miring kiri/kanan dengan posisi kepala netral Mengkaji kondisi vaskular (suhu, warna, pulsasi dan capillary refill) tiap 8 jam mencatat intake dan output. menurunkan stimulasi eksternal yang dapat meningkatkan TIK dan berikan kenyamanan dengan menciptakan lingkungan tenang dan suhu ruangan dalam kondisi normal (mengatur suhu ruangan menyalakan AC). Memasang pagar pengaman tempat tidur dan memasang retrain pada daerah ekstermitas Penkes pada keluarga dan selalu bicara dan komunikasi dengan pasien. Kolaborasi : Memberikan O2 kanul 4 l/mnt Memberi pertimbangan pemeriksaan AGD, LED, Leukosit setelah 3 hari perawatan Pemasangan cairan IV NaCl 0,9% /12 jam Memberikan obat-obatan injeksi : - Citicolin 2 x 500 mg - Ranitidin 2 x 1 ampl - Vit C 1 x 400 mg Kaltropen 3 x 1 ampl - Dexametason 4 x 1 ampl - Cefriaxon 2 x 2 g Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

33 Monitor tanda-tanda vital, termasuk Mengukur JVP setiap 8 jam
3. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma). Intervensi keperawatan Mandiri: Monitor tanda-tanda vital, termasuk Mengukur JVP setiap 8 jam Mencatat peningkatan suhu dan durasi demam. Memberikan kompres hangat saat temperatur meningkat (Demam), dan mempertahankan pakaian tetap kering Mempertahankan suhu ruangan yang nyaman (mengatur suhu ruangan dengan AC). Mengkaji turgor kulit, membran mukosa bibir Mengukur intake dan output cairan dan menghitung balance cairan setiap hari selama 24 jam. Memberikan cairan minimal 2.5 lt/hari dengan pemberian sedikit-dikit dan melibatkan keluarga saat pasien sudah dapat minum per oral. Kolaborasi : Memberikan cairan infus NaCl 0,9% /12 jam Memberikan manitol 20% (bila kondisi TD sudah normal dan stabil) Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

34 Intervensi keperawatan Mandiri:
4. Resti gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake tidak adequate: penurunan kesadaran (soporokoma) Intervensi keperawatan Mandiri: Mengkaji status nutrisi saat masuk rumah sakit/ruangan dengan menimbang BB/mengukur LL. Mengkaji kemampuan menelan ; refleks menelan, gerakan lidah dan bibir dan kesulitan- kesulitan asupan nutrisi dan mendengarkan bising usus, catat adanya penurunan/hilangnya/suara yang hiperaktif Melatih makan peroral dikit-demi sedikit dengan melibatkan keluarga Memberikan makan dalam jumlah kecil dan dalam waktu yang sering dan teratur dalam bentuk cair (Ignatavicius, 1999) Menjaga keamanan saat memberikan makan; tinggikan kepala tempat tidur selama makan peroral. Mengkaji pola BAB dan feses, cairan lambung, muntahan darah dan lainnya lalu mencatat hasil. Kolaborasi : Memberikan pertimbangan untuk konsultasi dengan ahli gizi Memberikan nutrisi parenteral: Triofusin 500 ml/24 jam Memberi pertimbangan dan memantau hasil pemeriksaan laboratorium: albumin, transferin, asam amino, zat besi, ureum/kreatinin, glukosa, elektrolit setelah 3 hari perawatan. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

35 Pen-Kes keluarga diberikan penkes tentang perawatan pasien dengan masalah cedera kepala, diantara yaitu : Penjelasan tentang pengertian, penyebab, pengobatan dan komplikasi cidera kepala termasuk gangguan fungsi luhur dari pasien, oleh karena itu perlu control dan berobat secara teratur dan lanjut. Mengajarkan bagaimana cara pemenuhan nutrisi dan cairan selama dirawat dan dirumah nantinya Mengajarkan pada keluarga dan melibatkan keluarga dalam pemenuhan kebutuhan sehari-hari pasien Mengajarkan melatih mobilisasi fisik secara bertahap dan terencana agar tidak terjadi cidera pada neuromuskuler Mempersiapkan keluarga untuk perawatan pasien dirumah bila saatnya pulang, kapan harus istirahat, aktifitas dan kontrol selama kondisi masih belum optimal terhadap dampak dari cidera kepala pasien dan sering pasien akan mengalami gangguan memori maka mengajarkan pada keluarga bagaimana mengorientasikan kembali pada realita pasien. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

36 REHABILITASI Berbaring lama dan inaktiviti bisa menimbulkan komplikasi gerakan seperti kontraktur, osteoporosis, dekubitus, edema, infeksi, trombophlebitis, infeksi saluran kencing. Goal jangka pendek _Meningkatkan spesifik area seperti kekuatan, koordinasi, ROM, balans, dan posture untuk mobilitas dan keamanan. _Pengobatan tergantung kondisi pasien kestabilan kardiopulmoner, fungsi musculoskletal, defisit neurologi Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

37 REHABILITASI Rehabilitasi dini pada fase akut terutama untuk menghindari komplikasi seperti kontraktur dengan terapi fisik pengaturan posis, melakukan gerakan ROM (pergerakan sendi) dan mobilisasi dini Terapi ini kemudian dilanjutkan dengan home program terapi yang melibatkan lingkungan dirumah Pada pasien tidak sadar dilakukan dengan strategi terapi coma management dan program sensory stimulation Penanganan dilakukan oleh tim secara terpadu dan terorganisis : dokter ,terapis, ahli gizi, perawat, pasien dan keluarga. Melakukan mobilisasi dini, rehabilitasi termasuk stimulasi, suport nutrisi yang adekuat, edukasi keluarga. Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017

38 TERIMA KASIH Cidera Kep_SUnardi 11/7/2017