INTRA-ARTICULAR INJECTION

Presentasi berjudul: "INTRA-ARTICULAR INJECTION"— Transcript presentasi:

1 INTRA-ARTICULAR INJECTION
WORKSHOP in INTRA-ARTICULAR INJECTION Yuliasih Division of Rheumatology Department of Internal Medicine Dr. Soetomo General Hospital-Airlangga University School of Medicine SURABAYA

2 TOPIK : PENDAHULUAN INDIKASI dan KONTRA INDIKASI
TEHNIK INJEKSI / ASPIRASI INJEKSI KORTIKOSTEROID PROSEDUR INJEKSI

3 PENDAHULUAN

4 INJEKSI INTRA-ARTIKULER
Suntikan intra-artikuler atau peri-artikuler (tendon, bursa) Memulihkan keluhan penderita Mempercepat penyembuhan artritis Mengurangi kecacatan sendi DIAGNOSTIK :  Aspirasi cairan sendi 2. TERAPI :  Membuang kelebihan cairan sendi  Injeksi obat

5 INJEKSI OBAT  Kortikosteroid  Anestesi lokal  OAINS  Hyaluronan

6 INDIKASI & KONTRA INDIKASI

7 INDIKASI DIAGNOSTIK TERAPI ASPIRASI SENDI:  INJEKSI OBAT SYARAT:
Membuang/mengambil cairan sinovial dianalisa TIA nyeri sendi  Evaluasi monoartritis akut Membedakan artritis inflamasi /non inflamasi  INJEKSI OBAT SYARAT: INFEKSI SENDI (-) ANALISA CAIRAN SENDI (lekosit/PMN, gram staining & kultur, kristal urat/piropospat, kadar glukosa)

8 INDIKASI TERAPI INJEKSI INTRA-ARTIKULER
 Hanya 1 atau beberapa sendi yang meradang  Hanya 1 atau beberapa sendi yang lebih meradang dari sendi-sendi yang lain  Ada kontra indikasi sistemik Terapi pelengkap keradangan sendi yang sulit diatasi Menghilangkan nyeri dengan cepat Rematik non artikuler: bursitis, tenosinovitis, nerve entrapment syndrome

9 TERAPI INJEKSI INTRA-ARTIKULER
KONTRA INDIKASI TERAPI INJEKSI INTRA-ARTIKULER Infeksi lokal Hipersensitivitas Diatesis hemorrhagik Sendi yang tidak stabil Fraktur intra-artikuler Sendi yang tidak dapat dicapai Osteoporosis juxta-artikuler yang berat Kegagalan suntikan terdahulu Tidak ada indikasi yang tepat Lesi yang mungkin tidak berespon terhadap injeksi

10 TEHNIK INJEKSI/ASPIRASI

11 PERSIAPAN PERHATIAN :  Semua perlengkapan harus steril
 Spuit dan jarum disposable  Jarum no. 19 atau 21, spuit ml sendi besar  Jarum no. 23 atau 25, spuit 3-10 ml  sendi kecil, jar. peri-artikuler Ballpoint ( u/ menandai lokasi injeksi) Obat anestesi lokal ( lidokain atau spray ethyl chlorida) Kapas alkohol, kain kasa, larutan pembersih kulit ( iodium) Sarung tangan Botol kecil (u/ menampung aspirat) PERHATIAN : Komunikasikan dengan penderita perihal tindakan yang akan dilakukan Penderita menandatangani lembar persetujuan  Aspirasi/ injeksi obat harus dilakukan dengan hati-hati  Aspirasi sendi (perlahan-lahan) menghindari  TIA mendadak

12 LOKASI INJEKSI  Pengetahuan anatomi sendi dan tendon  PENTING
Posisi penderita sedemikian rupa struktur di sekitar sasaran injeksi rileks Tindakan aseptik dan antisepsis pada lokasi injeksi DRAPPING  u/ penderita immunocompromized Kadang diperlukan anestesi lokal ( ethyl chlorida / lidokain) Pengenceran dengan lidokain : • Menghilangkan nyeri dengan cepat • Meyakinkan dokter  injeksi mencapai sasaran dengan tepat • Sarana kortikosteroid mencapai seluruh daerah sendi

13 Prosedur aseptik & antisepsis Analisa cairan sendi segera
TEHNIK ASPIRASI Informed consent Prosedur aseptik & antisepsis Analisa cairan sendi segera Jarum no. 25 Pungsi & aspirasi ± 10 menit

14 TEHNIK INJEKSI Informed consent • Gerakan sendi fisiologis Aspirasi
• Pemijatan ringan Aspirasi Penderita rileks Injeksi

15 INJEKSI KORTIKOSTEROID

16 Kortikosteroid : Anti inflamasi lokal ● Sendi dg inflamasi persisten
Absorpsi o/ sel sinovial Masuk target area inflamasi Sirkulasi sistemik (jumlah kecil)

17 INJEKSI KORTIKOSTEROID
● 24 jam I  flushing ● Pada injeksi peri-artikuler (bursa & de Quervain tenosynovitis):  Harus memakai metilprednisolon (menghindari atrofi kulit)  Hindari long acting prednisolon ● Anestesi lokal kadang dibutuhkan/+ kortikosteroid :  Frozen shoulder  Rotator cuff tendinitis

18 INDIKASI KORTIKOSTEROID
 Arthritis  Bursitis  Tendinitis  Entesitis

19 KOMPLIKASI Facial flushing Sering dijumpai (40%) Flare up post injeksi
Corticosteroid-induced crystal synovitis (5%) Atrofi kulit lokasi injeksi Pada post injeksi sub kutan bursa : cigarette paper-like skin, reccurent echymosis, & chronic pressure pain Hipopigmentasi kulit Pada inj. Kortikosteroid superfisial ( pada de Quervain tenosynovitis) Infeksi Insiden 1 dari (dokter berpengalaman). 20% penderita artritis septik pernah diinjeksi IA dalam 3 bulan terakhir Perdarahan Perdarahan merata curiga: trauma/ gangguan mekanisme perdarahan Lakukan aspirasi, jangan diinjeksi

20 KOMPLIKASI Kerusakan rawan sendi Trauma ujung jarum suntik
Ruptur tendon/ligamen Oleh karena prosedur yang tak benar Artropati kortikosteroid Ok injeksi IA yang berlebihan ~ Charcot’t like arthropathy Osteonekrosis Ok injeksi IA yang berlebihan Kristal sinovitis Ok larutan mikrokristal kortikosteroid Supresi korteks adrenal Jika IA dilakukan > 1-2 x sebulan

21 DOSIS METILPREDNISOLON Pergelangan tangan, siku
DOSIS KORTIKOSTEROID SENDI UKURAN JARUM DOSIS METILPREDNISOLON Lutut dan Bahu 16-24 40-80 mg Pergelangan tangan, siku 20-22 10-40 mg Interphalang 25 5-10 mg

22 PREPARAT ● STEROID TERLARUT / TIDAK TERLARUT:
 Triamcinolon hexacetonide  Triamcinolon acetonide (KenalogR)  Methyl prednisolone acetate (DepomedrolR)  Dexamethasone (DecadronR) ● ANESTESI LOKAL : Lidocaine

23 PROSEDUR INJEKSI

24 Sendi jari (Finger and Metacarpophalangeal)
• INDIKASI : 1. Rheumatoid arthritis (RA) 2. Psoriatic arthritis 3. Bouchard’s nodes aktif • DOSIS :  mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 25 atau 27 • KOMPLIKASI :  Joint hiperlaxiti,  kalsifikasi kapsul sendi

25 Sendi jari (Finger and Metacarpophalangeal)…
TEHNIK INJEKSI :

26 Flexor tendon sheath • INDIKASI : 1. Trigger finger • DOSIS :
2. Flexor tenosynovitis ( pada RA) 3. Psoriatic arthritis • DOSIS :  mg Metilprednisolon asetat ml lidokain  Jarum no. 25, 27, atau 23 butterfly • KOMPLIKASI :  Extravasasi superfisial  focal palmar fat atrophy  Ruptur tendon  Infeksi iatrogenik

27 Flexor tendon sheath… TEHNIK INJEKSI :

28 Trigger finger Trigger finger injection. The needle is inserted at a 45-degree angle toward the nodule in the direction of the metacarpal head. Tallia, and Cardone. Am FamiPhysician 2003; 67:

29 Carpal tunnel syndrome (CTS)
• DOSIS :  mg Metilprednisolon asetat ml lidokain  Jarum no. 22 , 25, 27, atau 23 butterfly • TEHNIK INJEKSI :

30

31 Carpal tunnel syndrome (CTS)…
Injection for carpal tunnel syndrome. The needle is inserted at a 45-degree angle just medial to the palmaris longus tendon. Tallia, and Cardone. Am FamiPhysician 2003; 67:

32 Pergelangan tangan • INDIKASI : 1. Acute arthritis ( pada CPPD)
2. GOUT 3. Rheumatoid arthritis • DOSIS :  mg Metilprednisolon asetat ml lidokain  Jarum no. 25 atau 27 • KOMPLIKASI : tidak ada

33 Pergelangan tangan… TEHNIK INJEKSI :

34 Sendi siku • INDIKASI : 1. Aspirasi pada Acute arthritis • DOSIS :
2. Injeksi pada Rheumatoid arthritis 3. Injeksi pada Psoriatic arthritis • DOSIS :  mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 22, 25, atau 27 • TEHNIK INJEKSI :  Injeksi pada bagian posterior  Injeksi pada bagian lateral

35 Sendi siku…

36 Tennis elbow • INDIKASI : • DOSIS : • TEHNIK INJEKSI :
 Gagal dengan terapi konservatif • DOSIS :  mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 25, atau 27 • TEHNIK INJEKSI :

37 Tennis elbow…

38 Sendi bahu/ glenohumeral
• INDIKASI : 1. Aspirasi pada Acute arthritis 2. Rheumatoid arthritis 3. Spondyloarthropathies 4. Frozen shoulder 5. Osteoarthritis • DOSIS :  mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 22 • TEHNIK INJEKSI :  Pendekatan posterior  Pendekatan anterior

39 Sendi bahu/ glenohumeral…

40 Shoulder injections – adverse effects
Temporary worsening of pain Flushing and menstrual abnormalities Steroid atrophy Infection?

41

42 Injeksi sendi bahu dengan pendekatan dari punggung
Identifikasi dari sudut posterior acromion

43 Injeksi sendi bahu dengan pendekatan dari punggung
Masukan jarum 1-2 cm dari posterior acromion Arahkan jarum ke prosesus coracoid

44 Injeksi sendi bahu dengan pendekatan dari depan
Identifikasi prosesus coracoid Masukan jarum di lateral dari prosesus coracoid

45 Injecting the A/C joint

46

47 Injeksi dari tendon biseps
Posisikan lengan eksternal rotasi agar tendon teraba lebih jelase

48

49 Sendi lutut/ knee • INDIKASI : 1. Aspirasi sendi • DOSIS :
2. Rheumatoid arthritis 3. Spondyloarthropathies 4. Crystal- induced synovitis 5. Osteoarthritis • DOSIS :  mg Metilprednisolon asetat  Jarum no. 22 • TEHNIK INJEKSI :  Pendekatan lateral  Pendekatan medial

50 Sendi lutut/ knee… Lateral approach Medial approach

51 Sendi lutut/ knee…

52 Injection ankle Indikasi:
Dosis kortikosteroid : 40 – 60 mg methylprednisone acetate (dengan jarum nomer 22 atau 25). Aspirasi harus dilakukan sebelum injeki. Untuk keperluan aspirasi cukup menggunakan jarum nomer 22 Precautions: hindari arteri dorsalis pedis Komplikasi: tidak ada

53

54 Subtalar joint Indikasi: untuk lutut Dosis kortikosteroid: mg methylprednisone acetate (jarum nomer 22). Aspirasi harus dilakukan sebelum injeki. Untuk keperluan aspirasi cukup menggunakan jarum nomer 22 Precautions: none Komplikasi: none

55

56 Metatarsophalangeal joints
Indikasi: aspirasi untuk diagnosis gout (biasanya metatarsophalangeal satu). Injeksi pada hallux rigidus, RA dan spondyloarthropathies Dosis kortikosteroid: mg methylprednisolone acetate (jarum no. 22, no. 25 or no. 27). Aspirasi harus dilakukan sebelum injeki. Untuk keperluan aspirasi cukup menggunakan jarum nomer 22 Precautions: none Komplikasi: none

57

58 Terima Kasih