REFERAT MIRIZZI SYNDROME

Presentasi berjudul: "REFERAT MIRIZZI SYNDROME"— Transcript presentasi:

1 REFERAT MIRIZZI SYNDROME
Oleh : dr. Duddy Ari Hardianto Pembimbing : dr. Bambang Purwanto Utomo, Sp. Rad (K) BAGIAN RADIOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2015

2 PENDAHULUAN 1,2,3,6,8,10,11,21,22 Mirizzi syndrome Komplikasi penyakit batu empedu lama Kasus Jarang (0,06 & 5,7 %) Kebingungan ahli bedah  menentukan tindakan operasi sesuai diagnosis gejala tidak khas  Resti cidera duktus bilier

3 ALASAN & TUJUAN Alasan Kompikasi yang jarang
Perlu penegakan diagnosis preoperasi Pemeriksaan radiologis yang bisa dilakukan Tindakan bedah yang tidak sesuai meningkatkan resiko cidera Tujuan Melaporkan pentingnya diagnosis preoperasi MS Menentukan tipe MS sesuai dengan klasifikasi Pemeriksaan dan gambaran radiologis yang ditemukan sesuai referensi Membantu bagian bedah dalam memilih tindakan bedah sesuai tipe MS

4 di duktus sistikus atau kantong Hartmann’s
TINJAUAN PUSTAKA Definisi 1, 2, 3,6, 8,10,13, 14,19 Batu empedu di duktus sistikus atau kantong Hartmann’s Mirizzi syndrome obstruksi mekanik bilier disebabkan kompresi ektrinsik common hepatic duct (CHD)

5 Klasifikasi Csendes th 2008 untuk Mirizzi Syndrome 11
5 Type : Type 1 : kompresi eksternal duktus bilier oleh batu empedu di infundibulum kandung empedu atau duktus sistikus. Type 2 : cholecystobiliary fistula akibat erosi dinding duktus bilier oleh batu empedu, fistula harus melibatkan <1/3 keliling duktus bilier. Type 3 : cholecystobiliary fistula melibatkan hingga 2/3 lingkar duktus bilier. Type 4 : cholecystobiliary fistula dengan kerusakan total dinding duktus bilier dengan penyatuan total kantong empedu dengan duktus bilier membentuk struktur tunggal dengan tidak ada bidang diseksi antara kedua struktur percabangan bilier Type 5 : cholecystoenteric fistula (a) cholecystoenteric fistula tanpa ileus batu empedu . (b) cholecystoenteric fistula dengan ileus batu empedu

6 Klasifikasi 6,11,15,22 Sejarah klasifikasi Mirizzi Syndrome 22
Insidensi Mirizzi Syndrome 22

7 Anatomi21 Anatomi duktus sistikus
Menempel dari gallbladder ke duktus bilier ekstrahepatik Insersi membagi antara duktus hepatikus communis dan duktus bilier communis Ukuran panjang 2-4 cm, didalamnya terlihat lipatan konsentris (katup spiral Heister). Bentuk turtuous atau serpentine. Diameter yang normal bervariasi, 1-5 mm. Bergabung dengan duktus bilier ekstrahepatik sekitar pertengahan antara porta hepatis dan ampulla vateri.

8 Anatomi lanjut... Calot’s triangle
dibatasi : duktus sistikus, arteri sistikus dan duktus hepatikus communis. Hepatocystic triangle dibatasi : dinding kandung empedu dan duktus sistikus, tepi hepar dan duktus hepatikus communis ; arteri sistikus (Calot’s triangle)

9 Anatomi lanjut... a. Gambar ilustrasi. Duktus sistikus (panah) menghubungkan kandung empedu dengan duktus bilier ekstra-hepatik dan umumnya masuk dari kanan sekitar pertengahan antara porta hepatis dan ampulla Vater. Berisi katup Heister b. Gambar ERCP menunjukkan kaliber normal duktus sistikus (panah padat) Catatan kontur bergelombang dari saluran yang dihasilkan oleh katup Heister. Gelembung udara (panah terbuka) dicatat dalam duktus bilier communis

10 Heister Anatomi lanjut... a. Axial CT scan menunjukkan duktus sistikus normal (kepala panah) yang memanjang dari kandung empedu (g). b. Coronal oblique MR cholangiopancreatogram menunjukkan duktus sistikus normal (panah) yang menghubungkan kandung empedu ke duktus bilier ekstrahepatik (kepala panah). Batu kandung empedu, juga tampak.

11 Variasi Insersi duktus sistikus
Heister Anatomi lanjut... Variasi Insersi duktus sistikus (6) Ilustrasi gambar duktus sistikus insersi ke duktus bilier ekstrahepatik dengan insersi tepat di lateral kanan(A), insersi spiral anterior(B), insersi spiral posterior (C), insersi lateral dengan bagian bawah common sheath (D), insersi proksimal (E), atau insersi medial bagian bawah (F). (7a) Cholangiogram menunjukkan insersi lateral kanan dari duktus sistikus (panah) ke dalam duktus bilier ektrahepatik. (7b) Cholangiogram menunjukkan insersi medial duktus sistikus (panah) ke dalam duktus bilier ektrahepatik. (7c) Coronal oblique MR cholangiopancreatogram menunjukkan bagian bawah, insersi di medial duktus sistikus (panah lurus) sejajar dengan ductus bilier (panah melengkung).

12 Epidemiologi 1,2,3,11,12,14,15, 18,15,22 Terjadi di negara maju dengan insiden <1% pertahun. Di negara terbelakang; khususnya di Amerika latin berkisar 4,7% - 5,7%. Rata-rata usia bervariasi tahun, dan perempuan dengan frekuensi sekitar 70% kasus. Mungkin terjadi pada semua usia dan pada pasien dengan cholelithiasis sekitar 0,1- 0,7 % pasien , 0,7-2,5 % cholecystectomies. usia rata-rata penderita 29,6 tahun. Tidak ada bukti ras memiliki hubungan apapun pada epidemiologi. Terjadi pada wanita kuning langsat, gemuk, melahirkan 40 tahun merupakan perkiraan yang dapat dipercayai ; namun orang dengan jenis kelamin lainnya, usia lainnya, warna kulit, bentuk tubuh dan kesuburan dapat terjadi batu empedu.

13 Tanda dan gejala1,3,4,5,8 , 11,13,14,22 Ikterus obstruktif (60% -100%)
Nyeri perut kuadran kanan atas (50% -100%) demam. Mual, muntah, choluria, gatal, hepatomegali Jarang pankreatitis akut, kandung empedu perforasi dan penurunan berat badan. Lebih Jarang Peningkatan uji enzim hati

14 Faktor jenis kelamin dan usia.
Epidemiologi Lanjut.. Faktor resiko7 Faktor jenis kelamin dan usia. Di negara terbelakang, laki-laki : perempuan = 1 : 4,8. Usia <30 tahun laki-laki : perempuan = 3 : 2, usia > 40 tahun laki-laki : perempuan =1: 13. Di negara maju, usia lanjut, laki-laki = perempuan. 7 Obesitas. Kriteria WHO (dewasa), Grade-I : kelebihan BB, BMI 25-29,9 kg /m2. Grade-2 : obesitas, BMI 30-39,9 kg /m2. Grade-3 : obesitas berat atau morbid, BMI ≥ 40. Resiko tiga kali lipat terjadi pada wanita BMI > 32 dibandingkan dengan BMI Risiko ↑ tujuh kali lipat pada wanita dengan BMI> 45 dibandingkan dengan BMI <24. Multiparitas. Pengaruh estrogenik, yang meningkatkan hepatic lipoprotein receptors dan hepatic hydroxymethylglutaryl coenzyme A (HMG CoA ) aktivitas menurun. Penyerapan kolesterol dan biosintesis meningkat . 7 Mutasi genetic GBM Mungkin bahwa asupan lemak yang lebih tinggi pada usia lanjut. 7 BMI = Indeks Quetelet, berkorelasi dengan tingkat lemak tubuh. Pada obesitas, sekresi cholesterol oleh liver bertambah, dan lebih lanjut menyebabkan super saturasi bilier dengan cholesterol. 7

15 Patofisiologi 11 kompresi eksternal duktus hepatikus karena penekanan batu pada kantung Hartmann’s : Anatomi duktus sistikus atau infindibulum kandung empedu yang panjang; paralel dengan saluran empedu, dan insersi bagian bawah duktus sistikus ke saluran empedu Impaksi batu di duktus sistikus atau infundibulum kandung empedu menyebabkan kolesistitis akut episode berulang → awal pembesaran kantong empedu dengan dinding inflamasi tebal. Kandung empedu akan kontraksi dan atrofi → dinding fibrotik tebal jika kontraksi Degenerasi dinding atrofi menjadi tebal atau tipis; beberapa kasus dinding akan melekat dengan batu-batu empedu didalamnya. Proximal inflamasi akut atau kronis kandung empedu ke duktus bilier → terjadi fusi dinding tersebut dengan jaringan inflamasi yang edema → fibrosis → kompresi eksternal duktus bilier → karakteristik ikterus obstruktif

16 Fistula cholecystobiliary
Patofisiologi11 Fistula cholecystobiliary Mekanisme I : penekanan batu empedu dan proses inflamasi sekunder → obliterasi total duktus sistikus, penekanan batu empedu berusaha untuk masuk ke dalam duktus bilier akan menyebabkan penekanan ulkus → mengikis dinding kandung empedu dan dinding duktus bilier membentuk hubungan antara kedua lumen Mekanisme II : penekanan batu empedu pada infundibulum kantong empedu semakin melebarkan duktus sistikus → pemendekan, kontraksi dan fibrosis duktus tersebut dan akhirnya membentuk hubungan yang besar antara kantong empedu dan duktus bilier dan bahkan bersatu kandung empedu dengan duktus bilier yang berdekatan. Jika proses inflamasi berlanjut atau inflamasi kronis terjadi, batu empedu akan menyebabkan penekanan ulkus dan nekrosis, mengikis ke dalam duktus bilier dan menyebabkan fistula cholecystobiliary

17 Diagnosis USG 7,8,13,22 Temuan (+) : 1. kontraksi kandung empedu dengan dinding yang tebal atau sangat tipis dengan satu batu empedu besar atau beberapa batu empedu kecil menekan infundibulum. 2. Duktus hepatikus akan melebar sangat lebar dan bagian intrahepatik diatas tingkat lokasi obstruksi, dan duktus bilier communis dalam keadaan ukuran normal di bawah tingkat obstruksi. (-) : Batu duktus sistikus mungkin dikelirukan dengan gas usus Menunjukkan kantong empedu dengan dinding tebal dan satu batu empedu besar (50 mm) terperangkap di dalam Hartmann pouch kompresi duktus hepatikus communis yang berdilatasi (8 mm) pada saluran ekstrahepatik di atas tingkat obstruksi (panah putih) dan sonografis tidak mengamati di bawah lokasi obstruksi.

18 Diagnosis Computed Tomography 6,7,8,10,13,22
Temuan (+) : 1. Dilatasi sistem bilier, termasuk CHD tersebut, bagian distal neck kandung empedu. 2. Kalkulus berdampak pada leher kandung empedu. Kantong empedu kontraksi. Diameter normal CBD di bawah letak batu. 3. Tanda-tanda cholecystitis atau pericholecystitis juga mungkin ada, tetapi tidak spesifik (-) : inflamasi periductal bisa disalahartikan sebagai kanker kandung empedu Gambaran densitas, kompatibel dengan lithiasis, topografi infundibula gallblader dan duktus sistikus (panah besar), terkait dengan dilatasi duktus bilier intra dan extra-hepatic (panah kecil) dan hepatomegali Fistula duktus sistikus-duodenal pada wanita usia 62 th. CT axial abdomen memperlihatkan batu besar dengan rim kalsifikasi di duktus sistikus (kepala panah) dengan bahan kontras mengisi duodenum (d)

19 Diagnosis Magnetic resonance cholangiopancreatography 1,8,10,13,21,22
Temuan (+) : 1. Penyempitan ekstrinsik duktus hepatikus communis, batu empedu di duktus sistikus, dilatasi intrahepatik dan duktus hepatikus communis, dan choledochus normal. 2. proses inflamasi disekitar kantong empedu. Keuntungan : menghindari komplikasi yang terkait dengan endoscopic cholangiography dan menyingkirkan adanya keganasan. Terlihat batu uk 3 cm di leher atau Hartmann,s pouch menekan CHD dan proksimal CBD. Duktus sistikus tak terlihat Menunjukkan adanya satu batu besar (45 mm) dalam kandung empedu dengan dinding tebal dan satu batu kecil (12 mm) di duktus sistikus dengan fistula yang melibatkan duktus bilier communis yang melebar di atas fistula dan dibawahnya normal. Panah putih menunjukan keduanya.

20 Diagnosis Endoscopic retrograde cholangiopancreatography 6,8,10,21,22
Temuan (+) : 1. kompresi ekstrinsik menyempit atau melengkung yang melibatkan bagian lateral dari distal duktus hepatikus communis dengan proksimal duktus dilatasi dan kaliber distal normal. prosedur invasif tidak hanya mengkonfirmasi MSdengan atau tanpa cholecystobiliary atau cholecystoenteric fistulae, tetapi juga untuk terapi yang memungkinkan pengambilan batu, penempatan stent dan prosedur lainnya. a. Memperlihatkan batu (panah) obstruksi duktus bilier b. Mirizzi syndrome dengan kawat pemandu didalam gallbladder (GB). Batu menekan di duktus sistikus. Di anterior dan paralel dengan duktus hepatikus communis. Catatan penyempitan duktus bilier communis dan dilatasi duktus hepatikus communis dan duktus intra-hepatik

21 Diagnosis Intraoperative diagnosis 22
Temuan (+) : kandung empedu yang mengerut dengan anatomi terdistorsi atau kandung empedu melebar dengan dinding tebal dan batu besar, atau beberapa batu empedu, menekan pada leher kandung empedu atau infundibulum, obliterasi Calot’s triangle, massa fibrotik padat di Calot’s triangle, dan adhesi padat di daerah subhepatic. (-) : sulit untuk dilakukan dan diseksi persisten di daerah Calot’s triangle mungkin mengakibatkan cidera duktus bilier. Panah membedakan feeding tube yang masuk di sisa duktus sistikus

22 Diagnosis Cholescintigraphy 13,21
Temuan : menyingkirkan adanya keganasan. Menyediakan informasi fungsional tentang patensi duktus sistikus. Hepatobiliary iminodiacetic acid–diisopropyl iminodiacetic acid (HIDA-DISIDA) scintigraphy. Tiga tanda yang sangat sensitif dan spesifik memperhatikan kandung empedu yang tidak tervisualisasi, dilatasi moderat common hepatic duct (CHD), dan ekskresi yang tertunda ke duodenum (1 jam gambar awal) Laki-laki 61 tahun dengan nyeri kuadran kanan atas selama 2 hari. Perhatikan nonvisualization dari kandung empedu dan aktivitas usus kecil. Aktivitas yang lebih rendah di dalam kandung kemih. (3-jam gambar tertunda dalam proyeksi anterior). Catatan persistent nonvisualization dari kandung empedu dan aktivitas minimal di dalam usus kecil. Courtesy of Dr. Arthur Krasnow, Department of Radiology, Medical College of Wisconsin.Potongan horizontal cerebrum

23 Diagnosis Angiography 13
Percutaneous transhepatik cholangiography (PTC) menemukan : Kalkulus impaksi pada Hartmann pouch atau neck kandung empedu, CHD menyempit pada lokasi impaksi, dilatasi distal CHD sampai ke lokasi impaksi kalkulus, kaliber normal CBD proksimal sampai impaksi kalkulus Mirizzi syndrome pada wanita usia 85 th. Memperlihatkan batu yang besar (panah) paralel dan obstruksi duktus hepatikus communis (chd). Gallbladder (g) berupa opasitas Fistula duktus sistikus-duodenal. Gambar PTC memperlihatkan fistula (panah) memanjang dari duktus sistikus (kepala panah) ke bulbus duodenal (d). Catatan kandung empedu mengerut (g) umum ditemukan dalam kondisi tersebut

24 Penatalaksanaan 11,13,15,22 Acuan terbaru klasifikasi dan tindakan bedah yang dianjurkan untuk Mirizzi syndrome

25 Karsinoma kandung empedu
Diagnosis banding Karsinoma kandung empedu Dilaporkan 6% -28% dari pasien dengan diagnosis preoperatif Mirizzi syndrome benar-benar memiliki karsinoma kandung empedu. Karsinoma kandung empedu telah dikaitkan dengan berbagai tipe Mirizzi syndrome dengan kejadian bervariasi 5,3% dan 28% pasien. Ditemukan terutama pada pasien dengan Mirizzi syndrome tipe kedua atau lebih tinggi. Selain itu, pasien dengan Mirizzi syndrome dan biliary-enteric fistula (Mirizzi tipe Va) dilaporkan. Pasien dengan karsinoma kandung empedu satu dekade lebih tua dari pasien dengan Mirizzi syndrome. Pengukuran penanda tumor, CA19-9, membantu untuk membedakan antara Mirizzi syndrome dan karsinoma kandung empedu, meskipun CA19-9 yang cukup meningkat pada penyakit jinak terkait dengan ikterus obstruktif termasuk Mirizzi syndrome, penanda meningkat dengan tingkat lebih dari 800 UI / mL pada pasien dengan karsinoma kandung empedu . Pasien yang diduga Mirizzi syndrome harus menjalani pemeriksaan pra operasi yang luas dengan CT dan magnetic resonance cholangiography untuk menyingkirkan karsinoma kantong empedu. Temuan tomografi menunjukkan kanker kandung empedu dan bukan Mirizzi syndrome dengan adanya massa yang mengisi atau mengganti kantong empedu yang terlihat pada 40% - 60% pasien, dengan keterlibatan hati terlokalisir, dan fokus penonjolan hati permukaan anterior. Diagnosis kanker kandung empedu harus dikesampingkan sebelum atau selama operasi dan tepat saat operasi dilakukan karena operasi kedua untuk melakukan operasi onkologi memiliki prognosis dan hasil yang lebih buruk pada operasi radikal satu tahap

26 Karsinoma kandung empedu lanjut...
Neoplasma di duktus sistikus. (a) Gambar ERCP yang didapat pada wanita usia 57 th memperlihatkan duktus sistikus yang menyempit irreguler (panah putih) disebabkan cholangiocarcinoma. A striktur high-grade di duktus hepatikus communis disebabkan tumor ditemukan ( panah hitam). (b) Gambar PTC yang didapatkan pada wanita usia 60 th memperlihatkan duktus sistikus yang menyempit (panah bengkok) disebabkan carcinoma di aspek posterior caput pankreas

27 Primary sclerosing cholangitis
Diagnosis banding Primary sclerosing cholangitis Primary sclerosing cholangitis adalah penyakit yang tidak umum yang penyebabnya tidak diketahui ditandai dengan inflamasi dan fibrosis dari traktus bilier. Diffuse, striktur multifokal melibatkan duktus bilier intrahepatik dan ekstrahepatik adalah temuan yang paling umum Duktus sistikus juga mungkin terlibat dengan Primary sclerosing cholangitis . McCarthy et al mencatat pada 60 dari 86 pasien dengan Primary sclerosing cholangitis di antaranya duktus sistikus dapat divisualisasikan pada direct cholangiography,18% (n = 11) melibatkan duktus sistikus Kelainan duktus sistikus termasuk striktur, irregularitas mural, dan divertikula mirip dengan perubahan yang terlihat pada duktus bilier intrahepatik dan ekstrahepatik (Gambar 20). Deteksi duktus sistikus yang terlibat Primary sclerosing cholangitis mungkin sulit dengan katup normal Heister, yang mungkin membingungkan temuan. Selain itu, underfilling duktus sistikus dapat mengakibatkan munculnya duktus sistikus yang meniru Primary sclerosing cholangitis

28 Primary sclerosing cholangitis lanjut...
Primary sclerosing cholangitis pada laki laki usia 34 th. Gambar ERCP memperlihatkan gambaran duktus sistikus irreguler (panah) disebabkan primary sclerosing cholangitis. Duktus bilier intrahepatik dan ektrahepatik terlihat perubahan yang disebabkan penyakit tersebut

29 Karsinoma kandung empedu
Primary sclerosing cholangitis Karsinoma kandung empedu Mirizzi syndrome Dilaporkan 18 % dari pasien MS Penyebabnya tidak diketahui ditandai dengan inflamasi dan fibrosis dari traktus bilier Diffuse, striktur multifokal melibatkan duktus bilier intrahepatik dan ekstrahepatik Dilaporkan 5,3% dan 28% dari pasien MS Massa yang mengisi atau mengganti kantong empedu yang terlihat, dengan keterlibatan hati lokal, dan fokus penonjolan hati dipermukaan anterior. Pengukuran CA19-9, meningkat dengan tingkat lebih dari 800 UI / mL 0,06 dan 5,7 % kasus Kalkulus impaksi pada Hartmann pouch atau neck kandung empedu, CHD menyempit pada lokasi impaksi, dilatasi distal CHD sampai ke lokasi impaksi kalkulus, kaliber normal CBD proksimal sampai impaksi kalkulus

30 Pembahasan Diagnosis klinis MS sulit. 3 Tidak ada yang spesifik dari presentasi klinis atau laboratorium MS. Namun demikian, penelitian telah menunjukkan bahwa ikterus obstruktif, nyeri bilier tipe dan perubahan dalam tes serum fungsi hati menjadi bagian dari presentasi MS sekitar 80% kasus. 3,15 Kwon dan Inui melaporkan prevalensi 1,2%, tetapi hanya sepertiga dari pasien dengan jaundice. Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan fisik, pencitraan seperti US, MRCT dan lainnya dan uji fungsional hati. Penggambaran akurat dari anatomi bilier sebelum operasi, sangat penting untuk perencanaan bedah yang optimal. 1 Mungkin tidak diperhatikan sebelum operasi dan metode operasi tergantung pada tipe patologi dikaitkan dengan peningkatan risiko yang signifikan berhubungan dengan kualitas hidup. Anatomi duktus sistikus bisa bervariasi, dan variasi dalam struktur merupakan kunci peningkatan risiko cidera iatrogenik selama kolesistektomi 5, berupa cidera duktus bilier. 1,3,14 Sulit untuk membedakan MS dari karsinoma kandung empedu. Sekitar ,8% pasien dengan diagnosis pra operasi MS, ternyata karsinoma kandung empedu pada diagnosis akhir. Redaelli et al. melaporkan hubungan yang tinggi (27,8%) karsinoma kandung empedu dengan MS. 2,5 umumnya dapat disebabkan Primary sclerosing cholangitis, karsinoma kandung empedu, batu empedu didalam duktus sistikus, kolesistitis akut, kolangitis akut atau pankreatitis. 6 Penegakan diagnosis MS penting dan menantang untuk ahli bedah karena diagnosis tersebut

31 Pembahasan lanjut... Diperlukan penggunaan gabungan modalitas pencitraan seperti evaluasi awal dengan US dan / atau CT.6, 13.Visualisasi optimal duktus sistikus memerlukan direct cholangiography atau MR cholangiopancreatography.21 Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) mungkin adalah standar kriteria, dan juga berguna sementara menghilangkan stenosis communis hepatic duct (CHD) dengan cara penempatan stent (sebagai bagian dari pengobatan beberapa kasus MS dan atau tahapan pembedahan). 1 MRCP tidak mampu untuk mengkonfirmasi kehadiran fistula 3, 4. Percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) juga dapat digunakan untuk diagnosis, terutama jika temuan ERCP gagal untuk membantu. 1,21 Yun et al mengukur akurasi diagnostik pra operasi dari magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) dan CT untuk MS dan menemukan bahwa untuk modalitas gabungan (MRCP dan CT), sensitivitas secara keseluruhan adalah 96% (vs 42% untuk CT); spesifisitas adalah 93,5% (CT, 98,5%); Nilai prediksi positif adalah 83,5% (CT, 93%);Nilai prediksi negatif, 98,5% (CT, 83,5%); dan akurasi adalah 94% (CT, 85%). 13 a. ERCP dianggap sebagai metode pra-operasi yang efektif untuk mendiagnosis kondisi pasien dan dapat memberikan lokasi yang relatif akurat dan karakterisasi dari penyebab obstruksi bilier 6

32 Kesimpulan Mirizzi syndrome sangat jarang terjadi, kesulitan diagnosis preoperatif karena tidak ada presentasi khusus klinik dan laboratorium. 11 Membingungkan dengan primary sclerosing cholangitis, karsinoma kandung empedu, batu empedu didalam duktus sistikus, kolesistitis akut, kolangitis akut atau pankreatitis. 6 Karena kemiripan temuan radiologi dan dapat terabaikan karena kelangkaan kondisi.6 Menentukan diagnosis Mirizzi syndrome yang tepat dan akurat pada pra operasi penting untuk dilakukan. 22 Akurasi diagnosis bergantung pada pemahaman yang baik tentang anatomi normal dan variasi anatomi duktus sistikus dan gambaran khas penyakit lainnya yang dapat menyebabkan klinis obstruksi jaundice seperti calculous, obstruksi bilier, dan keganasan. 21 Diperlukan pemeriksaan penunjang berbagai modalitas pencitraan untuk memastikan Mirizzi syndrome dan menentukan tipe Mirizzi syndrome untuk membantu bagian bedah untuk pendekatan bedah yang dilakukan disesuaikan dengan karakteristik tipe Mirizzi syndrome. 22 Untuk menghindari resiko tindakan pembedahan berupa trauma percabangan bilier yang melekat erat di sekitar Carlot’s triangle dan berhubungan dengan keberhasilan tindakan bedah dan menghindarkan komplikasi post operasi pada pasien.

33 Daftar Pustaka Milone et al. Acute acalculous cholecystitis determining Mirizzisyndrome: case report and literature review. BMC Surgery 2014, 14:90 Kelly D M, MS. Acute Mirizzi Syndrome. Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons ;13:104– 109 Safioleas M et al. An alternative surgical approach to a difficult case of Mirizzi syndrome: A case report and review of the literature. World J Gastroenterol September 14: 12(34): Hwang S O et al. Diverticular Choledochal Cyst with a Large Impacted Stone Masquerading as Mirizzi’s Syndrome . Case Rep Gastroenterol .2013;7:164–168 Keens K L et al. Old is still gold. BMJ Case Rep 2013 ; Khan MR and Rehman S u. Mirizzi’s syndrome masquerading as cholangiocarcinoma: a case report. Journal of Medical Case Reports .2012; 6:157 Rahman G A, MBBS, FWACS, FICS. Cholelithiasis and Cholecystitis: Changing Prevalence in an African Community. J NatI Med Assoc November;97: Pariani D et al. Mirizzi Syndrome: From Ultrasound Diagnosis to Surgery—A Case Report. Hindawi Publishing Corporation Case Reports in Surgery .2013, 1-4 Gallstone Disease. Diakses tanggal 28 Maret 2015 Mirizzi-syndrome. Diakses tanggal 27 Maret 2015 Lacerda P d S et al. Miirizzi Syndrome: A Surgical Challenge. ABCD Arq Bras Cir Dig 2014;27(2):

34 Daftar Pustaka Lai E C H and Lau W Y. Mirizzi syndrome. Royal Australisian collage of surgeon Diakses 30 Maret 2015 Mirizzi Syndrome Imaging. Diakses tanggal 28 maret 2015. Veltchev L M et al. Mirizzi syndrome-rare cause of Major Billiary complications. Case report. Journal of IMAB - Annual Proceeding 2009, book 1 Mirizzi's syndrome. Diakses tanggal 30 Maret 2015 Kaya D et al. MRCP diagnosis of Mirizzi syndrome in a paediatric patient: importance of T1-weighted gradient echo images for diagnosis. Pediatr Radiol 2006 ; 36 : 980 – 982 Weisberg J et al. Benign obstruction of the common hepatic duct ( Mirizzi syndrome ): diagnosis and operative management. Arq. Gastroenterol 2005;42 (1) : 13-18 Col PV Mohan R et al. Mirizzi syndrome. MJAFI 2011;67:280–281 Fontes P R O et al. Mirizzi sydrome in association with serum CA 19-9 greater than U/ml : Is it possible?. ABCD Arq Bras Cir Dig 2012;25(1):69-70 Khoshnevis J and Akbari M. Mirizzi’s syndrome in a cystic duct variation. Gastroenterol Hepatol Bed Bench 2014;7(1):68-71 Turner, M A ,MD dan Fulcher A S, MD . The Cystic Duct: Normal Anatomy and Disease Processes. RadioGraphics 2001; 21:3–22 Beltrán M. Mirizzi syndrome: History, current knowledge and proposal of a simplified classification. World J Gastroenterol 2012 September 14; 18(34):

35 TERIMAKASIH