RSCM/FKUI = ACADEMIC HEALTH CENTER TERAKREDITASI INTERNASIONAL?

Presentasi berjudul: "RSCM/FKUI = ACADEMIC HEALTH CENTER TERAKREDITASI INTERNASIONAL?"— Transcript presentasi:

1 RSCM/FKUI = ACADEMIC HEALTH CENTER TERAKREDITASI INTERNASIONAL?

2 Email dari JCI, 17 Juni 2016 pukul 23.54
Joint Commission International Accreditation FINAL ACCREDITATION SURVEY FINDINGS REPORT RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

3 Email dari JCI, 17 Juni 2016 pukul 23.54
OUTCOME: Based on findings of the Triennial Academic Medical Center Hospital Surveyor 30 May 2016 to 3 June 2016 and the Decision Rules of Joint Commission International (JCI), RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo has been granted the status of ACCREDITED

4 YA… untuk Pesta Penilaian Re-akreditasi
SUDAH USAI PESTA KITA? YA… untuk Pesta Penilaian Re-akreditasi TIDAK… untuk semua upaya menolong dan memberikan yang terbaik untuk peningkatan mutu dan keselamatan menuju INFINITE EXPERIENCE untuk semua

5 Rencana Perjalanan Kita Hingga Tahun 2019
April 2017: Pengambilan Data Kepatuhan Standar JCI Edisi 6 Januari 2017: Belajar Bersama Standar JCI Edisi 6 November 2016: Soft Launching Standar JCI Edisi 6 November 2016: Penilaian Nominasi RSCM Award Oktober 2016: Penilaian Manajemen ISO unit kerja Agustus 2016: Survei Verifikasi KARS

6 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang IPSG / SKP Semua butir standar perlu mendapat perhatian besar dan konsisten karena merupakan dasar pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien lainnya yang terdiri dari 1 Ketepatan identifikasi pasien – pada semua lembar formulir rekam medik, obat dan alat medik, spesimen, termasuk perlengkapan makan 2 Peningkatan efektivitas komunikasi verbal dan/atau per telepon di antara tenaga kesehatan 2.1 Pelaporan hasil kritis pada pemeriksaan penunjang 2.2 Proses serah terima pasien terutama komunikasi antar dokter dari satu proses ke proses lain, satu unit ke unit lain, dan saat pergantian shift jaga 3 Peningkatan keselamatan pada pemberian obat-obatan dengan kewaspadaan tinggi 3.1 Peningkatan upaya pengelolaan penggunaan elektrolit pekat yang aman 4 Implementasi proses yang memastikan benar sisi, benar prosedur, dan benar pasien yang akan menjalani pembedahan Temuan berulang: penandaan lokasi operasi pada tindakan prosedur gigi dan mulut

7 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang IPSG / SKP Semua butir standar perlu mendapat perhatian besar dan konsisten karena merupakan dasar pemenuhan standar mutu dan keselamatan pasien lainnya yang terdiri dari 4.1 Implementasi proses time out segera sebelum tindakan dimulai untuk memastikan benar sisi, benar prosedur, dan benar pasien yang akan menjalani pembedahan Perhatian: acuan waktu seragam (sistem EHR) 5 Implementasi panduan kebersihan tangan yang berbasis bukti untuk menurunkan risiko infeksi dalam perawatan kesehatan 6 Implementasi proses untuk menurunkan risiko pasien jatuh Temuan berulang: pengkajian risiko jatuh awal dan pada pasien dengan penurunan kesadaran

8 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang AOP / AP Pengkajian awal diselenggarakan sesuai dengan waktu yang telah ditetapkan (2 jam semenjak pasien datang – rawat jalan dan 1x24 jam semenjak pasien masuk – rawat inap) Mendokumentasikan alasan pasien datang atau menjalani perawatan di rumah sakit (keluhan utama) Waktu yang ditetapkan untuk melakukan pengkajian ulang pasien di IGD – sesuai dengan warna zona. Pengkajian awal pasien pada tindakan yang menggunakan anestesi lokal, sedikitnya kondisi jantung, paru, dan riwayat alergi

9 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang COP / PP Memantapkan sistem layanan resusitasi: respons cepat, implementasi NEWSS, ketersediaan dan kelengkapan trolley emergency, pengelolaan laringoskop Pembuatan rencana perawatan (care plan) terutama di IGD Penetapan kasus paliatif Manajemen nyeri: mulai dari pengkajian awal, dokumentasi, penyusunan care plan, pemilihan obat, pengkajian ulang terkait nyeri, termasuk pasien pasca tindakan, pasca pemberian obat anti nyeri Manajemen pengikatan fisik (restraint): alasan, teknik, proses pemantauan, dan kriteria melepaskan ASC / PAB Kelengkapan pengisian pengkajian pra anestesi, pra operasi, serta laporan pembedahan sebelum pasien ke kamar pemulihan PFR / HPK PFE / PPK Penilaian kebutuhan terkait privasi, nilai, agama, dan budaya serta upaya untuk memenuhi hal tersebut Pasien dan keluarga diajak berpartisipasi dalam proses tatalaksana yang diterimanya Pasien tahu siapa yang memberikan layanan kepadanya (staf mapun peserta didik)

10 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang ACC / APKP Triage: pelatihan tenaga kesehatan yang bertugas, proses di layanan triage primer dan sekunder, kelengkapan pengisian formulir triage oleh perawat maupun dokter Profil pasien yang datang ke IGD dan kriteria false emergency Peran petugas kesehatan yang bertugas di ruang urgent, trauma, dan non trauma Upaya pengaturan yang dilakukan bila jumlah pasien melebihi kapasitas dan tidak ada ruang yang memadai Kelengkapan dokumentasi di IMET (Integrated Multidisciplinary Emergency Team), terutama keputusan tatalaksana pasien pasca pemeriksaan dan tatalaksana di IMET Kelengkapan pengisian formulir transfer, terutama pemantauan kondisi pasien selama perjalanan dan identitas tenaga kesehatan di RS yang dituju (pada pasien pindah RS)

11 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang MMU / MPO Pengelolaan lemari penyimpan obat: kebersihan, ketepatan isi yang disimpan, keamanan (terkunci, kesiapan bila terjadi pemadaman listrik), pemantauan suhu dengan cara yang benar Tidak boleh menggunakan singkatan untuk penulisan obat (resep, instruksi medik) Penulisan resep dan instruksi medik sesuai dengan ketentuan yang berlaku (kelengkapan dan akurasi) Pengelolaan obat narkoba: peresepan, instruksi, penyimpanan, penggunaan, dan pemusnahan Proses peracikan obat: tidak terganggu, penerangan cukup, kebersihan lingkungan Pembuatan makanan enteral: mencantumkan tanggal peracikan, tanggal kadaluarsa, dan petugas yang melakukan peracikan Pengelolaan penyimpanan ASI di lemari es: ketentuan batas waktu penyimpanan Pemantauan proses pemberian obat – memiliki potensi insiden yang besar Penggunaan EHR untuk proses pemesanan obat: bagaimana dapat mengontrol peresepan berulang oleh dokter yang berbeda

12 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang GLD / TKP Masing-masing unit mengembangkan pedoman dan panduan dengan format yang seragam QPS / PMKP Masing-masing unit memiliki daftar KNC dan KTD terbanyak Masing-masing unit memiliki daftar risiko dan mengembangkan upaya untuk menurunkan risiko tersebut PCI / PPI Pengelolaan pasien infeksius: jalur penerimaan, isolasi Upaya pencegahan dan pengendalian infeksi oleh tenaga kesehatan: kebersihan tangan dan penggunaan APD secara benar Proses diseminasi informasi terkait pencapaian angka penanggulangan infeksi sebagai bagian dari upaya penggalangan partisipasi semua orang Pemantauan fungsi ruangan bertekanan negatif maupun positif Kebersihan lingkungan dan alat-alat yang tersedia, termasuk membatasi kontaminasi materi kotor di area bersih: misalnya tempat sampah di dekat penyimpanan obat

13 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang SQE / KPS Penetapan uraian tugas, sistem evaluasi, dan pembaharuan sesuai dengan masa tugas Penetapan rasio perawat : pasien; dasar penetapan, evaluasi, dan upaya untuk mengatasi ketidaksesuaian rasio Pelatihan BHL: penetapan prioritas, target, dan evaluasi pencapaian Pelaksanaan verifikasi dari sumber primer untuk semua tenaga kesehatan Program pemeriksaan kesehatan bagi tenaga kesehatan Koneksi pelatihan dengan kewenangan klinis: termasuk perhatian pada masa berlaku sertifikat pelatihan Penilaian kinerja bagi seluruh tenaga kesehatan MOI / MKI Penggunaan cap nama tenaga kesehatan Pengelolaan dokumen-dokumen di rumah sakit: keseragaman format dan terlacak kekiniannya sehingga mudah diakses Kelengkapan pengisian rekam medik Perhatian: penanda waktu (tanggal dan jam), identitas tenaga kesehatan (nama dan profesi)

14 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang FMS / MFK Masing-masing unit mengembangkan pola berpikir dalam manajemen fasilitas: identifikasi risiko, mitigasi risiko, mengumpulkan data, evaluasi Manajemen pengelolaan alat medik: alat medik harus terdaftar, memiliki tanda bukti pendaftaran, terbukti aman untuk dipergunakan (keberfungsian, kalibrasi), pelatihan penggunaan alat Manajemen kebakaran: identifikasi risiko, ketersediaan alat pemadam kebakaran yang sesuai, simulasi kebakaran (terutama di ruang perawatan intensif, bayi, penyimpanan specimen) yang melibatkan seluruh staf termasuk staf yang bertugas sore dan malam, pengelolaan panel-panel gas medik, kawasan bebas rokok Pengelolaan B3: identifikasi B3 (label nama, jenis B3, tanggal buka, tanggal kadaluarsa, lemari penyimpanan (termasuk batasan jumlah), ketersediaan MSDS Keamanan: ruang kontrol panel, atap bangunan, perawatan anak Menjamin lantai tidak basah dan licin – kamar mandi, area cuci tangan Menjamin kebersihan air: bebas dari kotoran dan jamur, pengujian kualitas secara berkala Menjamin keamanan radiasi: penanda ruangan, penanda alat-alat, pengujian radiasi, alat proteksi radiasi yang teruji secara berkala

15 Perbaikan dan Penyempurnaan terus Menerus
Standar Butir Pemenuhan Standar, Perhatian, dan Temuan Berulang MPE Evaluasi kelayakan program studi: sistem pendidikan (pedoman dan panduan), jumlah kasus, fasilitas, rasio staf pengajar : peserta didik Staf: daftar terkini (melingkupi gelar akademik dan pelayanan terkini), kelayakan melakukan supervisi, proses supervisi, dokumentasi supervise, evaluasi terhadap proses supervisi Peserta didik: evaluasi tingkat kompetensi dan kewenangan (termasuk dalam pengisian rekam medik), sistem evaluasi kewenangan (termasuk terkait aspek mutu dan keselamatan pasien, rekam medik, penilaian oleh staf, perawat, dan tenaga kesehatan lain) Perawat dan tenaga kesehatan lain: memahami pembagian kompetensi dan kewenangan peserta didik, keterlibatan dalam proses pendidikan dan penilaian Orientasi di unit kerja: materi, bukti pelaksanaan, dan penilaian HRP Kesesuaian pelaksanaan penelitian berdasarkan protokol yang berlaku di rumah sakit: kelayakan peneliti, perijinan, informasi penelitian, perlindungan subjek penelitian terutama kelompok rentan, pengelolaan obat dan alat yang digunakan untuk penelitian, pengelolaan limbah, pelaporan, termasuk KTD terkait penelitian MDGs Pelatihan staf dalam pengelolaan PONEK, DOTS, dan HIV/AIDS

16 KITA TELAH MEMBUKTIKAN BAHWA KITA BISA KARENA BERSAMA KITA JUGA BISA KARENA KITA BIASA