Alfian Nur Rosyid Isnin Anang Marhana

Presentasi berjudul: "Alfian Nur Rosyid Isnin Anang Marhana"— Transcript presentasi:

1 Alfian Nur Rosyid Isnin Anang Marhana
Tinjauan Kepustakaan FAAL PARU DIFUSI Alfian Nur Rosyid Isnin Anang Marhana Departemen / SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK Unair – RSUD Dr.Soetomo Surabaya 2012

2 Pendahuluan Tubuh tidak melakukan pertukaran gas secara langsung dengan udara bebas Perlu organ dan struktur yang berfungsi untuk menukar maupun mengangkut gas tersebut. saluran nafas  alveolar-capillary complexes. fungsi pengangkutan dilakukan atas kerjasama pembuluh darah vaskular, jantung serta eritrosit dan plasma. (Price, 2000)

3 Pendahuluan Pertukaran O2 – CO2 (Kapasitas Difusi = DL) Ditentukan :
membran alveoli-kapiler (A) ketebalan membran (T) perbedaan tekanan antara alveoli dan arteri (P). Kapasitas difusi paru ditentukan oleh tiga faktor, yaitu area membran alveoli-kapiler (A) yang terdiri dari dinding alveoli dan dinding kapiler, ketebalan membran (T) dan perbedaan tekanan antara alveoli dan arteri (P). Mengukur Difusi O2? (Hyatt, 2009)

4 DLO2 = DLCO x 1,23 Faal Paru Difusi
Mengukur kemampuan paru dalam mentransfer gas dari saluran nafas ke pembuluh darah Kapasitas Difusi O2 (DLO2)  sulit diukur Kapasitas Difusi CO (DLCO)  lebih mudah DLO2 = DLCO x 1,23 (Ruppel, 1975) Mengukur Difusi O2?

5 Kapasitas Difusi Kapasitas Difusi CO (DLCO)  lebih mudah
mengilustrasikan agar CO dapat berikatan dengan Hb perlu menembus berbagai komponen diantaranya surfaktan, epitel alveoli, membran alveoli basalis, interstitial, membran kapiler basal, sel endotel kapiler, plasma dan membran eritrosit. Terakhir akan berikatan dengan Hb di dalam eritrosit. Ambilan CO bukan sekedar difusi saja namun menunjukkan proses difusi yang berurutan. (Hughes, 2001)

6 Kapasitas Difusi Ikatan Hb-CO lebih kuat 225x ikatan Hb-O2
Transfer lebih kepada diffusion limited daripada perfusion limited. CO tidak ada pada alveoli/darah Difusi CO sedikit dipengaruhi faktor lain mengilustrasikan agar CO dapat berikatan dengan Hb perlu menembus berbagai komponen diantaranya surfaktan, epitel alveoli, membran alveoli basalis, interstitial, membran kapiler basal, sel endotel kapiler, plasma dan membran eritrosit. Terakhir akan berikatan dengan Hb di dalam eritrosit. Ambilan CO bukan sekedar difusi saja namun menunjukkan proses difusi yang berurutan. (Malhotra, 2004) Kapasitas Difusi CO (DLCO)  lebih mudah

7 Metode Kapasitas Difusi
Single-Breath DLCO Rebreathing DLCO Steady-state DLCO Three-equation Single-breath DLCO Kapasitas diffusing dengan NO Intra-breath DLCO Spirometri Collins (Ruppel, 1975; Cotton, 1986)

8 Single-Breath DLCO Tahan nafas 10 detik (Ruppel, 1975; Hughes ,2001)
Tehniknya adalah penderita diminta menghembuskan nafas sampai volume residu (RV, Residual Volume). Kemudian penderita diminta menghirup nafas dalam yang terdiri dari gas 0,3% CO dan 10% Helium sebagai gas inert, 21% O2, dan gas balans N2. Menghirup nafas sampai batas TLC (Total Lung capacity) kemudian menahan nafasnya selama 10 detik lalu mengeluarkannya. Inspirasi itu harus teratur dan tidak terputus-putus, tidak lebih dari 3 detik dan minimal 90% dari kapasitas vital paksa (FVC). 10 Sebesar 750 ml pertama gas dibuang karena merupakan kontaminasi death space, sisa liter ekshalasi sesudahnya dikumpulkan lalu dianalisa.6 Beberapa ml gas CO ditransfer karena perbedaan konsentrasi di alveoli pada permulaan dan akhir (dengan durasi 10 detik). 10 Gas CO digunakan untuk melacak difusi O2 karena ini merupakan transfer satu arah melintasi membran alveolar-kapiler untuk bergabung dengan Hb. 3 Dilakukan uji kapasitas difusi maksimal empat kali dengan jarak durasi 5 menit antar uji. Pengulangan dilakukan bila hasil antara dua uji tidak melebihi 10%. Nilai maksimum dari dua pengukuran yang dipakai.16 (Ruppel, 1975; Hughes ,2001)

9 Single-Breath DLCO VD= 750 ml ~ 2,2 ml / kgBB VA : Volume alveolar
PB : Tekanan Barometer (780mmHg) t2-t1 : interval (10 detik) FACOt1 : Fraksi CO alveoli sebelum difusi FACOt2 : Fraksi CO alveoli akhir difusi VT : Volume Tidal VD : Volume Dead-Space f : respiratory rate VD= 750 ml ~ 2,2 ml / kgBB Pemeriksaan ini memakai komputerisasi untuk menilai ekspirasi CO Ruang mati (Dead Space) total sekitar 750 ml, dead-space anatomi diperkirakan 2,2 ml / kg berat badan. Setiap pengukuran DLCO diatur pada suhu, tekanan standar kering (STPD), dikoreksi untuk lama waktu menahan nafas dan alveolar ventilation efektif sebagaimana ditentukan oleh kapasitas vital terinspirasi dan dilusi Helium. The normal values for KCO are dependent on age and sex. A fit young adult may have a KCO of approximately 1.75 mmol/min/kPa/litre, an elderly adult may be about 1.25. (Ruppel, 1975)

10 DLCO dipengaruhi Komponen DLCO DM= kapasitas membran alveoli
Jalur CO dari alveoli ke pembuluh darah terdiri dari dua penghalang, yaitu hambatan membran alveoli dan hambatan intra-Hb yang terjadi di dalam eritrosit. Hambatan membran alveoli atau ekstra-Hb (1/DM) dihasilkan oleh kapasitas dari membran alveoli (DM), penghalang ini dilewati secara difusi pasif. Penghalang tersebut merupakan jaringan yang tipis <0,6m yang terdiri dari sel epitel ualveoli tipe I, membran basalis alveoli dan cel endotel kapiler. Ditambah dengan adanya komponen di dalam kapiler yaitu plasma dalam kapiler, membran eritrosit dan sitoplasma eritrosit. Hambatan kedua yaitu intra-Hb (1/VC) DM= kapasitas membran alveoli = laju ambilan CO & kecepatan reaksi ikatan CO-Hb. Vc = volume darah kapiler (Hughes, 2001)

11 anak <15 thn & wanita, 10,22 diganti 9,38 (Hyatt, 2009)
DLCO dipengaruhi 2. Hb 3. CO-Hb 4. Alveolar ventilation anak <15 thn & wanita, 10,22 diganti 9,38 (Hyatt, 2009) (McCarty, 2011) pada laki-laki 14,6 g/dL dan wanita 13,4 g/dL Helium menunjukkan pengenceran gas inspirasi dengan gas alveolar, gas helium ini dapat dipakai untuk memperkirakan volume alveolar VA (Volume Alveolar) sama pentingnya dengan TLC dan dapat dipakai untuk memperkirakan TLC. Pada penderita dengan gangguan paru restriktif, VA juga bagus dalam memperkirakan TLC. Sedangkan pada penderita gangguan paru obstruktif, nilai VA lebih rendah dibandingkan TLC volume gas yang berpartisipasi dalam pertukaran gas di paru (Ruppel, 1975)

12 Derajat penurunan DLCO
Intepretasi DLCO DLCO N = ml/menit/mmHg (Hughes, 2001) Nilai prediksi DLCO N (McIntyre, Eur Respir J 2005; 26: 720–735) Derajat penurunan DLCO pada laki-laki 14,6 g/dL dan wanita 13,4 g/dL (Pellegrino, Eur Respir J 2005; 26: 948–968)

13 (AARC, Respir Care 1999;44(5):539-546)
Indikasi DLCO Penyakit parenkim paru Emfisema dan kistik fibrosis Penyakit Jantung (PHT primer, tromboemboli, edema paru) Penyakit sistemik (RA, SLE) Obat (amiodarine, bleomicin) Perdarahan paru Pneumocytis pneumonia Penyakit parenkim paru (Fibrosis paru idiopatik/Interstitial Pneumonitis, Bronkiolitis obliterans organizing pneumonia/BOOP, Cryptogenic organizing pneumonia/COP, penyakit paru kerja asbestosis, reaksi obat amiodaron, sarcoidosis, dan kuantifikasi kecacatan terkait ILD/Interstitial lung disease) Emfisema dan kistik fibrosis, membedakan pola obstruksi pada penderita bronkitis, emfisema, asma dan kuantifikasi gangguan dan kecacatan Penyakit jantung (Hipertensi pulmonar primer, tromboemboli akut/rekuren, edema paru) Penyakit sistemik (Rheumatoid arthritis, SLE) Efek agen kemoterapi atau obat-obatan lain (amiodarine, bleomicin) yang menginduksi disfungsi paru Perdarahan paru Indikasi awal terhadap infeksi paru tertentu (pneumocytis pneumonia) Prediksi desaturasi arteri selama latihan pada beberapa penderita penyakit paru (AARC, Respir Care 1999;44(5): )

14 (AARC, Respir Care 1999;44(5):539-546)
Kontra indikasi DLCO Keracunan CO Kebingungan mental, inkordinasi otot Makan>> & olahraga berat sebelum tes Rokok dalam 24 jam Pengurangan volume paru Alat tes tidak dikalibrasi Operator tidak bermutu Kebingungan mental, inkordinasi otot yang menyebabkan penderita tidak adekuat saat melakukan manuver tes Konsumsi banyak makanan dan olahraga berat sebelum tes Merokok dalam 24 jam sebelum tes dilakukan (rokok memiliki efek langsung terhadap DLCO terkait dengan efek COHb) Pengurangan volume paru yang berakibat hasil tes yang tidak valid Alat tes yang tidak dikalibrasi atau tidak adanya operator yang bermutu. (AARC, Respir Care 1999;44(5): )

15 (AARC, Respir Care 1999;44(5):539-546)
Komplikasi DLCO Manuver DLCO mengganggu sirkulasi Gangguan suplemen oksigen Penularan infeksi Tes DLCOsb memerlukan tahan nafas, dilakukan Valsava maneuver (membuat tekanan lebih tinggi dari tekanan intratorak) atau Muller maneuver (membuat tekanan lebih rendah dari tekanan intratorak). Manuver ini akan menyebabkan perubahan venous return ke jantung dan perubahan volume darah di kapiler paru. Gangguan suplemen oksigen menimbulkan desaturasi oksihemoglobin Penularan infeksi dapat mungkin terjadi bila mouthpiece kurang bersih atau sebagai konsekuensi dari penyebaran droplet nuclei (dari pasien-pasien, pasien-operator). (AARC, Respir Care 1999;44(5): )

16 DLCO ↓ Emfisema Reseksi Paru Obstruksi Bronkus Emboli Paru Multiple
Anemia Penyakit dg penebalan membran Emfisema. Pada emfisema, meskipun volume paru bertambah, tapi dinding alveoli dan kapiler rusak sehingga total area permukaan difusi juga turun. DLCO yang turun pada penderita dengan adanya obstruksi saluran nafas yang signifikan menunjukkan kecurigaan yang kuat terhadap terjadinya emfisema. 10, 12 Reseksi Paru. Jika hanya sedikit saja bagian paru yang direseksi (misalkan lobektomi), maka kapiler untuk terjadinya difusi hanay sedikit berkurang, itu tidak merubah nilai DLCO. Berbeda halnya dengan pneumonektomi, hilangnya permukaan kapiler lebih luar sehingga DLCO akan turun bermakna.10, 12, Obstruksi Bronkus. Obstruksi karena tumor pada bronkus dapat menurunkan area dan volume paru. DLCO akan turun namun DLCO/VA bisa masih dalam batas normal. Emboli Paru Multiple. Terjadinya emboli akan menyumbat aliran darah perfusi ke alveoli, sehinga dapat menurunkan area difusi. Hipertensi pulmonal primer juga dapat menyebabkan penurunan area kapiler.12 Anemia. Anemia menyebabkan penurunan Hb pada kapiler paru sehingga terjadi penurunan volume kapiler paru.12 (Hyatt, 2009)

17 DLCO ↓ Penebalan alveolar-capillary membran: Fibrosis Paru
Gagal Jantung Kongestif Asbestosis Sarcoidosis Penyakit Kolagen Vaskuler Drug induced alveolitis Pneumonitis hipersensitif Histiositosis X Proteinosis Alveolar Fibrosis Paru Idiopatik / Kriptogenik fibrosing alveolitis menyebabkan penebalan membran alveoli-kapiler dan juga menurunkan volume paru. Gagal Jantung Kongestif terjadi transudasi cairan ke interstitial space dan terjadi edema jaringan atau transudasi pada alveoli yang memperpanjang jalur difusi. Asbestosis terjadi fibrosis paru karena pajanan partikel asbestos. Sarcoidosis menyebabkan penebalan dinding alveoli. Penyakit Kolagen Vaskuler (seperti pada skleroderma, SLE) terjadi gangguan pada dinding kapiler sehingga terjadi hambatan difusi. Pemeriksaan faal difusi dapat ditemui abnormal lebih awal dibanding pemeriksaan lain. Drug induced alveolitis / fibrosis karena bleomycin, nitrofurantoin, amiodaron dan metotreksate. Pneumonitis hipersensitif termasuk Farmer lung disease. Histiositosis X yaitu kondisi terdapat granuloma eosinofilik pada sel histiosit Langerhans paru. Proteinosis Alveolar, terjadi penumpukan phospholipid di dalam alveoli. (Hyatt, 2009)

18 DLCO ↑ Posisi Supine Kondisi Latihan Asma Obesitas berat Polisitemia
Perdarahan Intra Alveolar Shunt Jantung Kanan-Kiri Posisi Supine. DLCO jarang diukur pada posisi supine, namun pada posisi ini DLCO akan meningkat disebabkan peningkatan perfusi dan volume darah di lobus atas. Kondisi Latihan. Menahan nafas selama 10 detik pada saat latihan adalah sulit, karena saat latihan terjadi peningkatan volume aliran darah paru. 10, 11, 12 Asma. Penderita asma saat tidak serangan tidak menimbulkan gejala akan memiliki nilai DLCO yang lebih tinggi karena distribusi aliran pembuluh darah lebih merata. 12 Obesitas terutama yang berat. DLCO-nya akan meningkat karena terjadinya peningkatan volume pembuluh darah paru.12 Polisitemia. Terjadi peningkatan eritrosit dalam kapiler, hal ini dapat meningkatkan area membran alveoli-kapiler untuk dapat mentransfer gas CO.12 Perdarahan Intra Alveolar seperti pada syndrom Good Pasteur, HB didalam alveoli akan berikaan dengan CO yang menyebabkan ambilan CO lebih tinggi, sehingga DLCO juga meningkat. Pengukuran DLCO secara berturut dapat dipakai sebagai follow-up peningkatan atau berkurangnya intra-alveolar hemorrhage.12 Shunt Jantung Kanan-Kiri, kondisi ini dapat meningkatkan volume kapiler paru.11 (Hyatt, 2009)

19 Faal Ventilasi & Difusi
membantu dalam menentukan diagnosa Ventilasi N, DLCO ↓: anemia, gx vaskuler paru, ILD, emfisema awal Restriksi , DLCO N : curiga gx dinding dada, gx neuromuskuler Obstruksi , DLCO ↓ : emfisema Posisi Supine. DLCO jarang diukur pada posisi supine, namun pada posisi ini DLCO akan meningkat disebabkan peningkatan perfusi dan volume darah di lobus atas. Kondisi Latihan. Menahan nafas selama 10 detik pada saat latihan adalah sulit, karena saat latihan terjadi peningkatan volume aliran darah paru. 10, 11, 12 Asma. Penderita asma saat tidak serangan tidak menimbulkan gejala akan memiliki nilai DLCO yang lebih tinggi karena distribusi aliran pembuluh darah lebih merata. 12 Obesitas terutama yang berat. DLCO-nya akan meningkat karena terjadinya peningkatan volume pembuluh darah paru.12 Polisitemia. Terjadi peningkatan eritrosit dalam kapiler, hal ini dapat meningkatkan area membran alveoli-kapiler untuk dapat mentransfer gas CO.12 Perdarahan Intra Alveolar seperti pada syndrom Good Pasteur, HB didalam alveoli akan berikaan dengan CO yang menyebabkan ambilan CO lebih tinggi, sehingga DLCO juga meningkat. Pengukuran DLCO secara berturut dapat dipakai sebagai follow-up peningkatan atau berkurangnya intra-alveolar hemorrhage.12 Shunt Jantung Kanan-Kiri, kondisi ini dapat meningkatkan volume kapiler paru.11 (Pellegrino, Eur Respir J 2005; 26: 948–968)

20 Faal Ventilasi & Difusi
Posisi Supine. DLCO jarang diukur pada posisi supine, namun pada posisi ini DLCO akan meningkat disebabkan peningkatan perfusi dan volume darah di lobus atas. Kondisi Latihan. Menahan nafas selama 10 detik pada saat latihan adalah sulit, karena saat latihan terjadi peningkatan volume aliran darah paru. 10, 11, 12 Asma. Penderita asma saat tidak serangan tidak menimbulkan gejala akan memiliki nilai DLCO yang lebih tinggi karena distribusi aliran pembuluh darah lebih merata. 12 Obesitas terutama yang berat. DLCO-nya akan meningkat karena terjadinya peningkatan volume pembuluh darah paru.12 Polisitemia. Terjadi peningkatan eritrosit dalam kapiler, hal ini dapat meningkatkan area membran alveoli-kapiler untuk dapat mentransfer gas CO.12 Perdarahan Intra Alveolar seperti pada syndrom Good Pasteur, HB didalam alveoli akan berikaan dengan CO yang menyebabkan ambilan CO lebih tinggi, sehingga DLCO juga meningkat. Pengukuran DLCO secara berturut dapat dipakai sebagai follow-up peningkatan atau berkurangnya intra-alveolar hemorrhage.12 Shunt Jantung Kanan-Kiri, kondisi ini dapat meningkatkan volume kapiler paru.11 (Pellegrino, Eur Respir J 2005; 26: 948–968)

21 Kesimpulan Faal Difusi (DLCO)  menilai kemampuan paru dalam mentransfer gas dari saluran nafas ke pembuluh darah  gx mikrosirkulasi Metode >> Single-Breath DLCO DLCO N ml/menit/mmHg Faal Ventilasi & Difusi berguna sebagai diagnostik, follow-up pada laki-laki 14,6 g/dL dan wanita 13,4 g/dL

22 TERIMA KASIH Tinjauan Kepustakaan FAAL PARU DIFUSI
Departemen / SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK Unair – RSUD Dr.Soetomo Surabaya 2012

23 Emfisema Px asma sering didapati PaO2 rendah tapi nilai DLCO yang normal. Disisi lain PaO2 normal pada penderita emfisema atau fibrosis dan hasil DLCO yang rendah. Pemeriksaan PaO2 saat istirahat kebanyakan dipengaruhi oleh ventilasi-perfusi matching

24 BGA BGA pH 7,35 pCO2 33 pO2 110 HCO3- 23 BE 0,5 SO2 99 AaDO2 10

25 Obtruksi VC FVC Restriksi FEV1 FEV1/FVC

26 TERIMA KASIH Alhamdulillah Tinjauan Kepustakaan FAAL PARU DIFUSI
Departemen / SMF Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi FK Unair – RSUD Dr.Soetomo Surabaya 2012