RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo

Presentasi berjudul: "RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo"— Transcript presentasi:

1 RSUPN Dr. Cipto Mangunkusumo
Slide kedua ada baiknya dibuat outline ya mbak Bekerja melalui Formulir FMEA Komite Mutu, Keselamatan, dan Kinerja Telusur Manajemen Data Simulasi Survey Akreditasi Nasional 5-8 Mei 2015

2 Standar PMKP 10/QPS 11: Adanya program yang berkelanjutan mengidentifikasi dan mengurangi kemungkinan terjadinya insiden dan risiko keselamatan terhadap pasien dan pegawai yang tidak diharapkan. Diselenggarakan 1 tahun sekali (ME 2) Re-desain sistem  menguji (ME 3)

3 Siklus Manajemen Risiko
Identifikasi risiko Menyusun prioritas risiko Melaporkan risiko Manajemen risiko Investigasi insiden Manajemen tuntutan terkait Analisis risiko

4 FMEA/Failure Mode & Effect Analysis
Mengecek tiap butir dalam sistem  alur proses Memertimbangkan potensi kegagalan pada tiap butir dalam sistem  “Failure Mode” Menetapkan bagaimana dampak kegagalan tersebut akan memengaruhi sistem  “Effect” Menetapkan prioritas potensi kegagalan yang harus diatasi This is another option for an overview using transitions to advance through several slides.

5 Langkah-langkah Proses FMEA
Pilih sebuah proses (risiko tinggi, dll) Bentuk tim Gambarkan proses Brainstorm/Curah pendapat Lengkapi formulir FMEA Redesain proses/ kontrol desain Analisis dan uji proses baru tersebut  PDSA Implementasikan & monitor proses redesain. What will the audience be able to do after this training is complete? Briefly describe each objective and how the audience will benefit from this presentation.

6 Langkah 1: Proses Berisiko Tinggi
Karakteristik Proses Berisiko Tinggi: Variabel input  SDM, lingkungan kerja, budaya Kompleksitas Kurangnya standarisasi Proses yang berlangsung ketat/cepat: kegagalan pada satu langkah  “cascade of failures” Ketergantungan terhadap manusia Singkat/terlalu lamanya waktu Proses risiko rendah berulang  cedera mayor. Proses yang jarang terjadi  dampak kegagalan sangat besar. Pelayanan atau peralatan baru Mendesain gedung baru

7 Langkah 2: Pembentukan Tim
The most critical steps in the FMEA process. Komposisi tim: Orang yang paling dekat/mengerti dengan masalah yang dipilih Orang yang akan menerapkan perubahan Pimpinan dengan pengetahuan luas yang disegani dan dapat dipercaya Pengambil keputusan Orang-orang dengan latar belakang pengetahuan berbeda.

8 Peran-peran dalam Tim FMEA
Pemimpin yang paham FMEA Fasilitator: objektif, mampu membuat tim terus berjalan maju, menjamin bahwa setiap langkah lengkap dan hasil FMEA tercatat. Notulis Pakar proses termasuk perwakilan disiplin ilmu kesehatan tertentu

9 Langkah 3: Gambarkan Proses Topik

10 Langkah 4: FMEA Brainstorming
FMEA mencari titik potensi kegagalan dalam proses yang kita terapkan Pada dasarnya, FMEA adalah proyek curah pendapat yang sangat besar Fokus pada rencana kegiatan yang telah kita susun dengan baik. Memastikan bahwa semua penyebab telah terjawab dengan rencana kegiatan. Memastikan bahwa semua rencana kegiatan tidak sama persis dengan upaya yang telah kita lakukan dan dirasakan belum efektif.

11 Langkah 5: Lengkapi Formulir FMEA
Terdiri dari 2 formulir: Formulir 1: penentuan “risk priority number” (RPN) awal Formulir 2: menghitung RPN ulang – prioritas atau fokus intervensi

12 Formulir FMEA 1

13 Formulir FMEA 2

14 Perhitungan RPN dan Peringkat
Gunakan skor yang anda buat untuk menentukan Angka Prioritas Risiko (RPN) Gunakan RPN untuk menentukan peringkat RPN = Keparahan x Frekuensi Kejadian x Deteksi

15 Langkah 6: Mendesain ulang proses/desain kontrol
Brainstorming cara yang dapat mengatasi modus kegagalan  Angka Prioritas Risiko (RPN) tertinggi. Menghilangkan risiko jika mungkin. Meminimalisir/ mengurangi risiko jika tidak mungkin dihilangkan.

16 Langkah 7: Analisis dan Uji Proses yang Baru
Setelah proses baru dikembangkan  lakukan FMEA yang lain dan periksa potensi risiko.  Masuk ke Formulir 2

17 Formulir FMEA 2

18 Formulir FMEA 2

19 Langkah 8: Implementasi dan Pemantauan Proses Baru
Rencana dengan % penurunan RPN terbesar  implementasi dan dipantau proses perbaikannya  tetap berfokus pada modus kegagalan Uji coba dapat dilakukan dengan sistem PDSA

20 Uji Coba Redesain Proses/Proses Baru dengan Siklus PDSA
Desain proses baru atau re-desain Tetapkan indikator keberhasilan Cara pengumpulan data Tim untuk pengembangan dan evaluasi sistem Plan Do Study Act Implementasikan lanjut Modifikasi Tinggalkan Lakukan proses baru Amati apa yang terjadi Nilai hasil implementasi Tentukan apakah perubahan berhasil Identifikasi pelajaran apa yang bisa dipetik

21 Mari kita terus belajar untuk lebih proaktif…