THROMBOLYSIS FOR CENTRAL RETINAL ARTERY OCCLUSION

Presentasi berjudul: "THROMBOLYSIS FOR CENTRAL RETINAL ARTERY OCCLUSION"— Transcript presentasi:

1 THROMBOLYSIS FOR CENTRAL RETINAL ARTERY OCCLUSION
STATE OF THE ART Valerie Biousse, et al J Neuro-Ophthalmol : 215 – 230,Vol 27, No 3, 2007 Presentan: Igor Hermando Pembimbing: dr. Agus Sudomo, Sp.S.(K).

2 ABSTRAK Latar Belakang:
Oklusi arteri sentralis retina (CRAO) → gangguan penglihatan yang berat & irreversible Terapi konservatif → efikasinya belum terbukti Terapi trombolitik (IV / IA) → manfaatnya belum jelas CRAO : central retinal artery occlusion

3 PENDAHULUAN Terapi konservatif untuk CRAO belum ada yang diuji secara klinis → belum terbukti efektif Penggunaan trombolisis untuk infark serebri akut ↓ Mendorong penggunaan agent yang sama sebagai terapi CRAO (Jerman & Swiss telah menggunakan trombolisis IV / IA untuk terapi CRAO akut) Saat ini sedang berlangsung uji klinis yang bersifat multicenter, random (EAGLE) di Eropa IV : intra-vena; IA : intra-arteri; EAGLE : European Assesment Group for Lysis in the Eye

4

5 METODE SELEKSI JURNAL Peneliti mengumpulkan jurnal berbahasa Inggris & non-Inggris dengan menggunakan kata kunci “central retinal artery occlusion”, “thrombolysis”, dan “fibrinolysis” di Medline Kriteria inklusi : Trombolisis pada CRAO Kriteria eksklusi : Trombolisis pada BRAO (branch retinal artery occlusion)

6 HASIL Terdapat 35 jurnal (termasuk sebuah meta-analisis yang dipublikasikan tahun 2000) - Main outcome : Perbaikan tajam penglihatan pada akhir periode follow-up (peningkatan 4 – 8 garis Snellen) - Other outcome : Perbaikan lapang pandang & bukti adanya revaskularisasi arteri retina pada pemeriksaan angiogram fluorescein retina Setiap penelitian : tajam penglihatan sebelum terapi, setelah terapi, dan penundaan terapi dicatat Data tajam penglihatan → konversi ke unit logMAR → perbedaan tajam penglihatan antara sebelum & sesudah terapi dihitung

7 APAKAH CRAO SEPERTI STROKE LAIN?
CRAO → infark retina irreversible jika aliran darah retina tidak diperbaiki sesegera mungkin Diagnosis : Kehilangan penglihatan akut, gangguan refleks pupil ipsilateral, edema retina dengan penonjolan arteri retina, dan cherry red spot Klasifikasi Stage 1 : CRAO Inkomplit Stage 2 : CRAO Subtotal Stage 3 : CRAO Total → Berguna untuk memprediksi prognosis Sepertiga populasi memiliki arteri cilioretina yang patent→ berguna sebagai kolateral ke fovea pada kasus CRAO → tajam penglihatan terjaga

8 …APAKAH CRAO SEPERTI STROKE LAIN?
Emboli arteri retina terjadi pada 20%-40% pasien dengan CRAO akut dan diduga sebagian besar berasal dari ICA Terapi konservatif dapat memperbaiki tajam penglihatan pada 14 – 35% pasien CRAO Perbaikan tajam penglihatan secara spontan juga dapat terjadi tetapi jarang Arteri retina sentral adalah cabang dari arteri ophthalmika (cabang dari ICA) → infark retina sentral / oklusi arteri ophthalmika termasuk dalam infark teritori sirkulasi anterior NASCET : Risiko infark serebri setelah TIA retina adalah jauh lebih kecil dibanding setelah TIA hemisfer

9 …APAKAH CRAO SEPERTI STROKE LAIN?
Arteri ophthalmika keluar dari ICA dengan sudut 90◦ ↓ Mengapa emboli memilih mengambil belokan 90◦ & tidak memilih mengalir ke distal menuju cabang ICA yang lain? Iskemi retina lebih sering disebabkan karena emboli yang sangat kecil berasal dari stenosis karotis (emboli kecil memiliki kecenderungan untuk menempel pada dinding karotis dibanding emboli besar dari jantung yang berlokasi di sentral aliran darah) Emboli kecil lebih cenderung untuk membelok 90◦ menuju arteri ophthalmika)

10 …APAKAH CRAO SEPERTI STROKE LAIN?
Risiko terjadinya CRAO setelah TIA retina belum diketahui, tetapi diperkirakan sekitar 1% per tahun Walaupun CRAO termasuk stroke iskemik di sirkulasi anterior tetapi tampaknya berbeda dari kebanyakan stroke infark dalam hal : 1. Insiden CRAO (0,85/ ) << Stroke Non-CRAO 2. Mortalitas CRAO << Stroke Non-CRAO 3. Biaya 4. Penelitian & Guideline

11 MANAJEMEN CRAO Haruskah Pasien dengan CRAO Segera Masuk RS untuk Observasi & Pemeriksaan? Pasien dengan kehilangan penglihatan 1 mata → jarang yang segera datang ke IGD Mayoritas mereka memeriksakan ke optometrist, ophthalmologist, atau dokter pelayanan kesehatan primer → spesialis yang kemudian akan menegakkan diagnosis Dengan keterlambatan dalam penegakan diagnosis → terapi yang efektif akan terlambat

12 ...MANAJEMEN CRAO Kriteria masuk RS pada CRAO :
Pasien yang datang ke dokter dalam waktu beberapa jam setelah onset - Risiko rekuren iskemia & infark serebri - Kandidat terapi trombolitik 2. Usia pasien < 50 tahun - Mengarah ke gangguan vaskuler sistemik (diseksi ICA, vaskulopati sistemik, abnormalitas jantung, atau koagulopati) shg perlu observasi & pemeriksaan

13 …MANAJEMEN CRAO Pasien CRAO biasanya datang ke dokter beberapa hari setelah onset → rekomendasi : pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis dilakukan segera tetapi dalam setting rawat jalan Pemeriksaan tersebut difasilitasi oleh dokter pelayanan primer, yang juga dapat segera memulai terapi prevensi sekunder infark serebri & penyakit kardiovaskuler Salah satu yang penting adalah menyingkirkan Giant Cell Arteritis pada pasien berusia > 50 tahun

14 Klasifikasi oklusi arteri sentralis retina
Stage 1 : CRAO Inkomplit Penurunan tajam penglihatan Edema retina ringan

15 …Klasifikasi oklusi arteri sentralis retina
Stage 2 : CRAO Subtotal Penurunan tajam penglihatan berat Edema retina & Cherry red spot

16 …Klasifikasi oklusi arteri sentralis retina
Stage 3 : CRAO Total Tajam penglihatan menurun s/d tidak ada persepsi cahaya Edema retina masif & Cherry red spot mungkin tidak tampak

17 Pemeriksaan Penunjang CRAO
Pasien > 50 tahun dengan CRAO → evaluasi kemungkinan giant cell arteritis → giant cell arteritis sudah disingkirkan → dilakukan pemeriksaan penunjang yang hampir sama seperti pada pasien infark serebri Etiologi CRAO : 1. Gangguan ICA ipsilateral (atheroma / diseksi) → paling umum 2. Emboli dari jantung → jarang terjadi

18

19 Indikasi Terapi Konservatif pada CRAO
Pertama kali dideskripsikan oleh von Graefe tahun 1859 & berbagai terapi telah dicoba Kebanyakan rekomendasi berdasarkan : 1. Serial kasus 2. Pengalaman individu → Tidak ada yang berdasarkan uji klinis terkontrol Pijat okuler & obat penurun tekanan intra-okuler → dapat bermanfaat pada sebagian pasien Parasintesis chamber anterior, vasodilator, hemodilusi, oksigen hiperbarik, atau operasi untuk menghilangkan trombus → tidak terbukti bermanfaat

20 …Indikasi Terapi Konservatif pada CRAO
Kortikosteroid → digunakan ketika dicurigai adanya giant cell arteritis Antikoagulan → prevensi sekunder infark serebri atau infark okuler pada pasien yang mempunyai underlying disease (AF, diseksi ICA akut, atau keadaan hiperkoagulabilitas seperti sindrom antibodi antifosfolipid)

21

22

23 Bagaimana Trombolisis Dilakukan pada CRAO Akut?
Obat trombolitik dapat diberikan IV atau IA (kedalam ICA atau secara selektif ke dalam arteri ophthalmika) Trombolitik IV (urokinase & t-PA) Kelebihan : - Relatif mudah (dapat diberikan oleh dokter umum di IGD & hanya perlu tes lab & CT scan kepala sebelumnya → untuk menyingkirkan perdarahan otak & infark serebri yang luas) Kekurangan : - ↑ Risiko perdarahan otak - Banyak kriteria eksklusi - Treatment window sangat sempit (3 jam)

24 …Bagaimana Trombolisis Dilakukan untuk CRAO Akut?
Trombolitik IA (langsung ke arteri intrakranial yang mengalami oklusi) Kelebihan : - Treatment window relatif lebar (6 jam) Kekurangan : - Interventionalist berpengalaman sedikit Saat ini mayoritas trombilisis untuk CRAO adalah IA → memerlukan kateterisasi selektif ke ICA ipsilateral & infus trombolitik ke arteri ophthalmika …Bagaimana Trombolisis Dilakukan untuk CRAO Akut?

25 …Bagaimana Trombolisis Dilakukan untuk CRAO Akut?
Oklusi ICA pada angiografi → obat trombolitik masuk ke cabang arteri karotis eksternal (arteri maksilaris, arteri facialis, atau arteri meningeal) → obat akan mencapai arteri retina sentral lewat sirkulasi kolateral retrogade Trombolisis IA dihentikan ketika ada bukti perbaikan klinis atau bukti revaskularisasi arteri sentralis retina (pada angiografi) Setelah dilakukan trombolisis, selanjutnya heparin diberikan selama beberapa hari, diikuti pemberian anti- platelet

26

27

28

29

30

31 Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?
Bukti-bukti yang mendukung trombolisis pada CRAO terganggu oleh beberapa kekurangan : 1. Tidak ada penelitian yang bersifat controlled trials - Semua penelitian, keluaran visual pasien CRAO yang diterapi trombolitik dibandingkan dengan terapi konservatif - Hasil : ▪ 48,5% pasien yang diterapi trombolisis IV mengalami ↑ tajam penglihatan signifikan* ▪ 34,9% pasien yang diterapi trombolisis IA mengalami ↑ → Mayoritas perbaikan terjadi pada pasien yang diterapi < 12 jam setelah onset → Lebih baik dibanding terapi konservatif * Full recovery of vision atau peningkatan 4 baris Snellen

32 …Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?
2. Publikasi mengandung bias - Case reports & serial kasus dengan jumlah sampel sedikit dipublikasikan hanya karena keluaran yang baik & komplikasi trombolisisnya under-reported - Literatur menyebutkan ada kemungkinan overestimasi dari efek trombolisis pada CRAO & underestimasi dari risiko trombolisis …Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?

33 …Apakah Trombolisis Diindikasikan pada Terapi CRAO Akut?
3. Trombolisis sering diberikan terlambat - Waktu toleransi retina terhadap iskemia akut < 4 jam - Uji pada kera → retina mampu bertahan tanpa aliran darah arteri selama 100 menit & > 3 atau 4 jam jika sirkulasi kolateral baik - Treatment window : Tidak lebih dari 6 – 12 jam - Hasil penelitian EAGLE : ▪ Keluaran visual lebih baik jika trombolisis diberikan dalam waktu 4 jam, 6 jam, 7 jam, dan 12 jam setelah onset ▪ Prognosis visual jelek jika trombolisis diberikan dalam waktu > 20 jam setelah onset

34 ...Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?
- Faktor lain yang berhubungan dengan keluaran adalah staging CRAO - Pasien dengan CRAO inkomplit (stage 1 & 2) mungkin memiliki sirkulasi kolateral yang lebih baik → toleransi terhadap iskemia lebih lama → therapeutic window lebih lama

35 …Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?
4. Protokol terapi yang ada sangat bervariasi - Perbedaan utama : ▪ Jalur pemberian ▪ Jenis obat trombolitik - Jalur pemberian (IV vs IA) Keluaran visual & risiko komplikasi → mirip IV → risiko perdarahan sistemik & serebri IA → TIA serebral & infark (diatasi dengan cara pemberian trombolitik dosis tambahan segera lewat kateter yang sama menuju oklusi di arteri serebral → perbaikan defisit neurologis)

36 …Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?
- Jenis obat trombolitik IV → t-PA & urokinase (banyak digunakan di luar AS) IA → t-PA (infus, dosis maksimal 50 mg) langsung menuju arteri ophthalmika (jika memungkinkan) …Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?

37 …Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?
5. Penilaian keluaran yang bervariasi antara satu penelitian dengan penelitian lain - Mayoritas penelitian Ukuran keluaran : tajam penglihatan - EAGLE Ukuran keluaran : tajam penglihatan, lapang pandang, dan angiografi fluorescein retina - Tes-tes tersebut sangat menyita waktu → Dokter dihadapkan pada pilihan apakah memeriksa fungsi visual & retina atau menerapi pasien secara cepat

38 …Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?
6. CRAO merupakan akibat dari berbagai gangguan dengan prognosis yang bervariasi - Patogenesis CRAO akan menentukan keluaran visual & manfaat trombolisis - Hayreh : ▪ Trombolisis tidak akan memberi manfaat ketika ada embolus yang mengalami kalsifikasi ▪ Arteri cilioretina yang paten → keluaran visual - Kebanyakan penyebab CRAO adalah emboli dari atheroma ICA ipsilateral → trombolitik diberikan pada cabang arteri karotis eksterna karena adanya oklusi atau stenosis ICA ipsilateral …Apakah Trombolisis Diindikasikan pada CRAO Akut?

39 ● Percobaan EAGLE : - Uji klinis pertama yang bersifat prospektif & random - Evaluasi efek t-PA IA vs Terapi Konservatif - Dimulai tahun Melibatkan 16 center (Jerman, Austria, dan Swiss) - Sampel 200 pasien (masing-masing kelompok 100 pasien) ● Hasil : On going PERCOBAAN EAGLE

40

41 ● Bukti yang ada saat ini → belum cukup untuk merekomendasikan trombolisis kepada semua pasien dengan CRAO ● Survey : - 39% bisa menerima risiko stroke (setelah trombolisis) - 37% bisa menerima risiko kematian (setelah trombolisis) ● Jika percobaan EAGLE mampu membuktikan manfaat trombolisis IA → sulit membayangkan bahwa terapi tersebut akan rutin diberikan untuk pasien CRAO → sulit memenuhi window therapy 6 jam setelah onset → perlu ↑ strategi agar pasien dapat dievaluasi secepatnya, ↑ kolaborasi antara dokter di IGD-unit stroke dengan interventionalist, dan ↑ kesadaran pasien KESIMPULAN

42 TERIMA KASIH