Peran Apoteker dalam Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam Program JKN

Presentasi berjudul: "Peran Apoteker dalam Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam Program JKN"— Transcript presentasi:

1 Peran Apoteker dalam Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam Program JKN
Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta, 6 September 2017

2 Outline Pendahuluan Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam JKN
Pelaksanaan INA CBG di Indonesia Optimalisasi peran Apoteker Penutup

3 1. PENDAHULUAN

4 PROGRAM INDONESIA SEHAT
Pilar 1 Paradigma Sehat Pengarusutamaan kesehatan dalam pembangunan Promotif - Preventif sebagai pilar utama upaya kesehatan Pemberdayaan masyarakat Pilar 2 Penguatan Yankes Peningkatan Akses terutama pada FKTP Optimalisasi Sistem Rujukan Peningkatan Mutu Yankes Pilar 3 Program JKN Benefit Sistem pembiayaan: asuransi – azas gotong royong Kendali Mutu & Kendali Biaya Sasaran: PBI & Non PBI KELUARGA SEHAT

5 NATIONAL SOCIAL HEALTH INSURANCE (2014 – now)
SHI  BY INTEGRATING SEVERAL SCHEMES IN 2014 Regulator BPJS Kesehatan Members Healthcare providers Contribution Complain management Contract Claims Payment utilization of service Delivery of service Regulation on delivery of health services Regulation on Quality of care, HR, Pharmaceutical, etc Regulation on standardization of tariff Regulator/Govt (MoH) Referral system 5

6 CAKUPAN KEPESERTAAN JKN
69,7% 51,4% 9,6 % 24 % 15 % jiwa 66,7% 53% 24 % 9 % 14 % jiwa jiwa 60,8% 56% 24 % 13 % 7 % 7 % 18 % 10 % Jiwa 51,8% 65% Sumber data BPJS Kesehatan Peserta Penerima Bantuan Iuran (PBI) Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Target Cakupan Semesta JKN di Tahun 2019 Peserta yang didaftarkan Pemda Pekerja bukan Penerima Upah (PBPU) dan Bukan Pekerja (BP)

7 Roadmap Menuju Universal Health Coverage
(dalam jutaan) Tahun % Peserta JKN 2015  60% 2016  70% 2017  80% 2018  90% 2019  95% Slide ini memperlihatkan Jumlah Penduduk dan proyeksinya sampai tahun 2019, pentahapan target cakupan peserta JKN dan target PBI dari tahun 2015 sampai 2019. Akibat pertumbuhan penduduk yang semakin meningkat, maka akan berpengaruh pada peningkatan jumlah peserta PBI. Terhadap peserta PBI, adalah menjadi kewajiban Kementerian Kesehatan untuk mengalokasikan anggaran iuran PBI, dan tentunya dari tahun ke tahun akan meningkat sesuai dengan perluasan cakupan PBI dan besaran iuran yang ditetapkan. Data kepesertaan hingga April 2016 sudah mencapai ±164 juta jiwa. Data kepesertaan saat ini (per 25 Agustus 2017)

8 FASILITAS KESEHATAN PROVIDER JKN
JUMLAH RS PROVIDER JKN JUMLAH FKTP PROVIDER JKN

9 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

10 2. PELAKSANAAN KENDALI MUTU DAN KENDALI BIAYA DALAM JKN

11 Mengapa Yankes Dikendalikan?
Jasa dgn dominasi profesional, Padat teknologi dan padat karya, Uncertainty, Price inelastic, Assymetry information, Patient ignorancy, “Supply”/PPK induced demand, “Market Failure”

12 Kendali Mutu dan Kendali Biaya dalam JKN
efisiensi dalam penyelenggaraan layanan kesehatan metode pembayaran prospektif proses verifikasi klaim kredensialing Akreditasi fasilitas kesehatan Penerapan standar pelayanan medis (PNPK-PPK-CP) formularium nasional penilaian teknologi kesehatan (PTK)/HTA pertimbangan klinis (DPK)/clinical advisory

13

14

15 From passive to strategic purchasing
payment systems that create deliberate incentives selective contracting use information to make decisions quality monitoring, improvement and rewards price and quality maker Passive Passive resource allocation and budgets using norms little/no selectivity of providers little/no quality monitoring open-ended payment price and quality taker

16 Strategic Health Purchasing
Strategically deciding what to buy: which interventions, services, medicines Strategically deciding from whom to buy: which providers Strategically deciding how to buy: which payment methods, payment rates, contractual conditions With pooled health funds Health Providers Individuals Health Purchaser Pooled Funds

17 Sistem saat ini : menggunakan INA CBG
Kondisi saat ini……. Pemahaman dr dan dr spesialis Pemahaman RS : obat menjadi sumber pemasukan bagi RS Paradigma Lama : FFS Sistem saat ini : menggunakan INA CBG vs Perbaikan manajemen rumah sakit Pelaksanaan PPK & Clinical Pathway di RS Formularium Nasional sebagai acuan dst

18 Formularium Nasional Acuan : SK Menkes No.HK.02.02/Menkes/523/2015
Adendum 1 tahun 2016 : SK Menkes No.HK.02.02/Menkes/137/2016 Adendum 2 tahun 2016 : SK Menkes No.HK.02.02/Menkes/636/201

19 3. PELAKSANAAN INA CBG

20 Metoda Pembayaran dalam Program JKN
Mengacu pada Peraturan Presiden Nomor 19 Tahun 2016 pasal 39 ayat (1) dan (3) : BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara pra upaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INA-CBG’s)

21 MENGAPA PILIH METODE PEMBAYARAN PROSPEKTIF ?
BENEFIT Shorter LOS Fewer Unneccesary test/services Improve hospital management Improve hospital data system Reduct of excess hospital capacity UNINTENDED CONSEQUENCES Increase unneccessary admission, readmission, transfer Increase in hospital casemix due to change in coding (DRG creep) Separate provision of services which previously were considered part of routin in patient care (Unbundling)

22 PERBEDAAN METODE PEMBAYARAN FFS VS DRG/CBG
Rupiah Volume Pelayanan Tarif Cost Pembayaran prospektif (average price/fixed price) Profit Loss FFS CBG

23 PERBANDINGAN FFS VS INA-CBG

24 Definisi Sistem Casemix adalah :
Pengelompokan diagnosis penyakit yang dikaitkan dengan biaya perawatan dan dimasukan ke dalam group-group Tujuan : peningkatan mutu dan efisiensi sumber daya Ciri – ciri setiap group adalah : Penyakit yang mempunyai Gejala Klinis yang sama Pemakaian sumber daya yang sama (biaya perawatan sama) Sistem pembayaran pelayanan kesehatan secara paket dimana pembayaran / biaya ditentukan sebelum pelayanan diberikan Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosis (± kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± kode) Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer  Grouper  saat ini masih menggunakan UNU-Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)

25 Sistem Case Mix (DRG) di Indonesia
Updating INA- CBG tariff Changing grouper from IR-DRG to UNU grouper 2011 Oct 2010 Jan 2013 2013 Jan 2014 Updating INA-CBG tariff for JKN preparation 2006 Setting INA-DRG Commercial grouper UNU grouper 2008 Implementation of INA-DRG Implementation of updated tariff in Jamkesmas Jamkesmas JKN 2015/2016 Updating INA-CBG tariff & Updating INA-CBG software 2016 Implementation of INA-CBG in JKN Implementation of updated INA-CBG in JKN

26 Tarif INA-CBG Penyusunan berbasis pada data costing & data coding rumah sakit di Indonesia, dan disesuaikan secara periodic (2 tahun sekali) DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus, meliputi : 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3 289 kelompok kasus rawat jalan Pengelompokkan Tarif INA-CBG : berdasarkan klasifikasi RS berdasarkan regionalisasi Tarif INA CBG merupakan pola pembayaran yang diamanatkan Peraturan Presiden sebagai pola pembayaran dari BPJS kepada fasilitas kesehatan lanjutan yang memiliki karakteristik: Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS Berbasis pada data costing dan data coding penyakit Basis kode mengacu kepada International Classification of Diseases (ICD) yang disusun oleh WHO, yang digunakan adalah ICD 10 untuk diagnosis sejumlah kode dan ICD 9 Clinical Modifications sejumlah kode. Tarif INA-CBG terdiri dari kode CBG (789 rawat inap dan rawat jalan), dengan 3 tingkat keparahan Grouping casemix menggunakan United Nation University (UNU)-CBG grouper Besaran tarif dan sistem secara periodik disesuaikan dan diperbaiki Sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas Akan digunakan pada seluruh RS jaringan JKN 2014 untuk tarif kelas I,II dan kelas III

27 (stepdown allocation)
DATA DASAR DATA PEMBIAYAAN TEMPLATE TXT FILE CBGS-N-LOS (21 VAR) CLEANING EKSPLORING UNIT COST ANALISA REKAP VARIABEL CMI COST WEIGHT PRELEMINARY TARIF TARIF INPUT CCM TRIMING AF HBR Data Costing Data Coding CBGs COST Pembentukan Tarif INA-CBG Top Down Costing (stepdown allocation) Proses Perhitungan Tarif INA-CBG : Data Costing & Data Coding  Parameter DRG : Case Mix Index (CMI), Cost Weight (CW), dan Hospital Base Rate (HBR)  Clusterisasi HBR  Perhitungan Tarif INA-CBG : CW x HBR x AF Tarif = HBR x CW x Af Keterangan : HBR = Hospital Base Rate ; CW = Cost Weight ; Af = Adjustment factors

28 Data Dasar Rumah Sakit TEMPLATE DATA KOSTING (1)
Tahun 2008 2009 2010 BOR ALOS Turnover Interval (Hari) Throughput/BTO (Pesakit/tempat tidur) Jumlah Tempat Tidur Yang Tersedia Jumlah Tempat Tidur Sebenarnya (Total) Jumlah Tempat Tidur ICU/CCU/HDU Jumlah Tempat Tidur Private Wing Jumlah Hari Rawat Pasien Jumlah Pasien Rawat Inap (Episode) Jumlah Pasien Rawat Jalan (Episode) Jumlah Perawat Jumlah Semua Staf Jumlah Biaya Operasional (Bukan Gaji) Jumlah Biaya Operasional (Gaji) Jumlah Biaya Non-Operasional (Investasi Alat) Jumlah Biaya Non Operasional (Investasi Gedung & Sarana Fisik Lainnya) Total Biaya Rumah Sakit Penerimaan Fungsional Rumah Sakit a. Fungsional dari Jamkesmas b. Fungsional dari Jamkesda c. Fungsional dari Non Jamkesmas – Jamkesda Total Pendapatan

29 Data Pembiayaan RS TEMPLATE DATA KOSTING (2) Termasuk jasa medis
Nama Rumah Sakit : Kode Rumah Sakit Kelas Rumah Sakit Pusat Biaya Jumlah Semua Staf Jumlah Perawat Jumlah hari rawatan pasien Jumlah pasien pulang ALOS (hari) Jumlah Tempat Tidur Biaya operasional (tidak termasuk gaji) Gaji staff (setahun) Harga Peralatan yg dibeli dlm 5 tahun terakhir( ) Luas lantai bangunan (m2) Tahun 2010 ( ) A. Pusat Biaya Penunjang Umum (Overhead) 1 Administrasi 2 Administrasi Perawatan 3 Instalasi Pemeliharaan Sarana RS 4 Biaya Langganan Daya & Jasa 5 Telepon , Internet and Fax 6 Cleaning Services 7 Security 8 Bahan Pakai Habis 9 Sistem Informasi Rumah Sakit 10 Perpustakaan 11 Pajak dan Ansurasi 12 CSSD 13 Gizi 14 Rekam Medis 15 Binatu dan Linen 16 Diklat 17 Sewa 18 Lain-lain

30 TEMPLATE DATA KOSTING (3)
Termasuk jasa medis TEMPLATE DATA KOSTING (3) Pusat Biaya Jumlah Semua Staf Jumlah Perawat Jumlah hari rawatan pasien Jumlah pasien pulang ALOS (hari) Jumlah Tempat Tidur Biaya operasional (tidak termasuk gaji) Gaji staff (setahun) Harga Peralatan yg dibeli dlm 5 tahun terakhir( ) Luas lantai bangunan (m2) Tahun 2010 ( )  B. Pusat Biaya Penunjang Medik (intermediate) 19 Farmasi 20 Radiologi 21 Laboratorium 22 Rehabilitasi Medik 23 Rehabilitasi Psikososial / Rehab Karya 24 Unit Perawatan Intensif (ICU) 25 NICU & PICU 26 ICCU & HCU 27 Instalasi Bedah Sentral 28 IGD 29 Pemulasaran Jenazah 30 Hemodialisa 31 Bank Darah 32 Bank Jaringan 33 Lain-lain  C. Pusat Biaya Pelayanan Medik (Final) Instalasi Rawat Inap 34 Penyakit Dalam 35 Bedah (Surgical) 36 Anak (Paediatrik) 37 Obsterik dan Ginekologi (O & G) 38 Orthopedik 39 Psikiatri 40 41 Instalasi Rawat Jalan Jumlah kunjungan 42 Poliklinik Penyakit Dalam 43 Poliklinik Penyakit Bedah 44 Poliklinik Penyakit Anak 45 Poliklinik Obstetrik dan Ginekologi 46 Poliklinik Orthopedik 47 Poliklinik psikiatri 48 JUMLAH KESELURUHAN

31 Model Pembayaran INA-CBG & Non-INA-CBG
Tahun 2016 INA-CBG (1075 klpk kasus RI & RJ) Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) FFS separately reimbursed (some medical supplies, chemoteraphy agent, chronic diseases medicine, CAPD, Petscan) Additional payment DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : 289 kelompok kasus rawat jalan 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3 32 item Top Up Special CMG

32 List Obat yang Mendapatkan Top Up Payment: Special CMG atau Klaim Terpisah melalui Non INA-CBG
Streptokinase Obat Anti-Talasemia: Deferiprone, Deferoksamin, Deferasirox Human Albumin for Septicaemia Anti Hemofilia Factor Human Albumin for Burn Obat kemoterapi Obat Program Rujuk Balik untuk penyakit kronis (diabetes melitus, hipertensi, penyakit jantung, asma, PPOK, epilepsi, gangguan kesehatan jiwa kronik, stroke, dan SLE) Cairan dialisat CAPD

33 4. Optimalisasi peran Apoteker

34 Peran Apoteker dalam Proses Pelayanan Obat Dalam JKN
PERENCANAAN KEBUTUHAN OBAT (RKO) PROSES PENGADAAN OBAT (E-Purchasing/Pengadaan BJ) PENGGUNAAN OBAT (Perlu sistem informasi penggunaan obat ) Pelaksanaan pelayanan obat dalam JKN perlu dilakukan monitoring dan evaluasi untuk meningkatkan mutu pelayanan kefarmasian, mengetahui penggunaan obat di Fasyankes agar tercapai penggunaan obat rasional, kepatuhan implementasi Fornas, efektifitas dan kendali biaya obat

35

36

37 Peran Apoteker dalam Kendali Mutu dan Biaya dalam Program JKN
Apoteker mampu melakukan pelayanan kefarmasian, termasuk upaya promotif preventif pelayanan kesehatan Apoteker mampu melakukan pengelolaan dan pelayanan obat dan alat kesehatan yang cost effective dan efisien serta melakukan pelayanan kefarmasian sesuai standar Menjamin terselenggaranya pelayanan kefarmasian di RS melalui sistem satu pintu Memproduksi sediaan farmasi tertentu sebagai pemenuhan kebutuhan yang lebih efisien Menyelenggarakan pelayanan kefarmasian dengan prinsip “No Medication Error” Apoteker haruslah meningkatkan motivasi dan kompetensinya untuk memberikan pelayanan langsung sedekat mungkin kepada pasien dan masyarakat sesuai dengan standar pelayanan kefarmasian

38 4. Penutup

39 PENUTUP Penyelenggaraan JKN di fasilitas kesehatan memerlukan berbagai pelayanan termasuk pelayanan kefarmasian dan pelayanan ini termasuk pelayanan yang turut melakukan kendali mutu dan kendali biaya. Penerapan Formularium Nasional sebagai salah satu kendali mutu dan kendali biaya, sehingga pelayanan lebih bermutu dan cost effective. Proses pelayanan kefarmasian dimulai dari perencanaan, pengadaan dan penggunaan obat, perlu dikawal dengan baik agar tidak terjadi masalah seperti kekosongan obat, iur biaya untuk obat oleh pasien, dsb Apoteker turut berperan dalam penyelenggaraan JKN dalam proses pelayanan kefarmasian termasuk kendali mutu dan kendali biaya.

40 TERIMA KASIH