KEMENTERIAN KESEHATAN RI

Presentasi berjudul: "KEMENTERIAN KESEHATAN RI"— Transcript presentasi:

1 KEMENTERIAN KESEHATAN RI
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL dalam Sistem Jaminan Sosial Nasional JAMINAN KESEHATAN NASIONAL

2 a. Dasar hukum

3 JAMINAN KESEHATAN BAGI SEMUA ORANG MERUPAKAN HAK AZASI MANUSIA.
Setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yang yang berkelanjutan. Deklarasi PBB 1948 ttg HAM Pasal 25, Ayat (1) Resolusi WHA ke di Jenewa Pancasila Sila ke 5 Berikut beberapa dasar hukum yang melatarbelakangi terbentuknya JKN, yaitu: Deklarasi Hak Asasi Manusia (HAM) atau Universal Independent of Human Right dicetuskan pada tanggal 10 Desember 1948 yang terdiri dari 30 pasal. Pasal 25 ayat 1 menyebutkan bahwa Setiap orang berhak atas tingkat hidup yang memadai untuk kesehatan dan kesejahteraan dirinya dan keluarganya, termasuk hak atas pangan, pakaian, perumahan dan perawatan kesehatan serta pelayanan sosial yang diperlukan, dan berhak atas jaminan pada saat menganggur, menderita sakit, cacat, menjadi janda/duda, mencapai usia lanjut atau keadaan lainnya yang mengakibatkannya kekurangan nafkah, yang berada di luar kekuasaannya. Resolusi WHA ke 58 Thn 2005 di Jenewa: setiap negara perlu mengembangkan UHC melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial untuk menjamin pembiayaan kesehatan yg berkelanjutan. Pencapaian Universal Health Coverage (UHC) melalui mekanisme asuransi sosial agar pembiayaan kesehatan dapat dikendalikan sehingga keterjaminan pembiayaan kesehatan menjadi pasti dan terus menerus tersedia yang pada gilirannya Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia (sesuai Sila ke 5 Panca Sila) dapat terwujud.

4 UUD 1945 PASAL 28H Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat. UUD 45 Pasal 28 H : Pada Pasal 28 H ayat (1) (2) (3) UUD 45 disebutkan: Setiap orang berhak hidup sejahtera lahir dan batin, bertempat tinggal, dan mendapatkan lingkungan hidup yang baik dan sehat serta berhak memperoleh pelayanan kesehatan. Setiap orang berhak mendapat kemudahan dan perlakuan khusus untuk memperoleh kesempatan dan manfaat yang sama guna mencapai persamaan dan keadilan. Setiap orang berhak atas jaminan sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermartabat.

5 UUD 1945 Pasal 34 : Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan. Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak Selanjutnya pada pasal 34 ayat (1), (2), (3) UUD 1945 disebutkan: Fakir miskin dan anak-anak yang terlantar dipelihara oleh negara. Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan. Negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas pelayanan kesehatan dan fasilitas pelayanan umum yang layak.

6 Tentang Jaminan Kesehatan
Tentang SJSN UU No 40 / 2004 Tentang Kesehatan UU No 36 / 2009 Tentang BPJS UU No 24 / 2011 Tentang PBI PP No 101 / 2012 Tentang Jaminan Kesehatan Perpres No 12 / 2013 Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi pembangunan kesehatan Untuk dapat menyelenggarakan Jaminan Kesehatan Nasional sesuai dengan kondisi yang ditetapkan, maka telah diterbitkan berbagai peraturan sebagai berikut: UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN UU No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan UU No.24 Tahun 2011 tentang BPJS PP No.101 Tahun 2012 tentang PBI Perpres No 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Roadmap JKN, Rencana Aksi Pengembangan Pelayanan Kesehatan, Permenkes, Peraturan BPJS Jaminan Kesehatan merupakan bagian dari prioritas reformasi pembangunan kesehatan

7 Mandiri dan Berkeadilan
8 FOKUS PRIORITAS NASIONAL BIDANG KES Peningkatan KIA & KB Perbaikan gizi masyarakat Pengendalian penyakit menular & tidak menular dan kesling Pemenuhan SDM Kes Peningkatan ketersediaan, keterjangkauan, safety, mutu, penggunaan obat/makanan Jamkesmas Pemberdayaan masyarakat, penanggulangan bencana & krisis Peningkatan Yankes primer, sekunder & tersier 7 PRIORITAS REFORMASI KESEHATAN Jaminan Kesehatan Nasional Pelayanan Kesehatan di Daerah Tertinggal Perbatasan & Kepulauan (DTPK) Ketersediaan Obat & Alkes di setiap fasilitas kesehatan Reformasi birokrasi pembangunan kesehatan Bantuan Operasional Kesehatan (BOK) Penanganan daerah bermasalah kesehatan RS Indonesia kelas dunia Universal Coverage 2014 RPJMN MDG 2015 VISI : Masyarakat Sehat yang Mandiri dan Berkeadilan Untuk mencapai visi misi dan rencana jangka menengah bidang kesehatan, telah ditetapkan beberapa prioritas program dalam upaya reformasi pembangunan kesehatan. Terdapat 8 FOKUS PRIORITAS NASIONAL BIDANG KESEHATAN, dimana pada Fokus Prioritas pertama ditetapkan untuk Peningkatan KIA & KB, diikuti dengan Perbaikan Gizi masyarakat sebagi prioritas nasional kedua, dan pengendalian penyakit menular dan tidak menular serta kesling menjadi prioritas ke-tiga, sedangkan Jaminan Kesehatan Masyarakat atau Jamkesmas menjadi Fokus Prioritas keenam. Untuk Reformasi pembangunan kesehatan ditetapkan 7 PRIORITAS REFORMASI KESEHATAN, dengan menempatkan penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional sebagai prioritas pertama sebagai tulang punggung untuk mendukung seluruh aspek reformasi pembangunan kesehatan. Upaya reformasi lainnya difokuskan pada Pelayanan Kesehatan di Daerah Tertinggal Perbatasan dan Kepulauan (DTPK), Ketersediaan Obat dan Alkes di setiap fasilitas kesehatan, diikuti dengan Reformasi birokrasi pembangunan kesehatan, dan penyediaan program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), Penanganan daerah bermasalah kesehatan, dan menjadikan Rumah Sakit Indonesia kelas dunia. Fokus prioritas dan prioritas reformasi ditetapkan untuk mencapai Masyarakat Sehat yang Mandiri dan Berkeadilan

8 B. MENGAPA HARUS DENGAN SISTEM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL?

9 Mengapa Diperlukan Jaminan Kesehatan
Asuransi Kessos (WAJIB) Kehidupan manusia berpotensi mengalami risiko Manusia bersifat short sighted Prinsip NASIONAL NIRLABA GOTONG ROYONG EQUITY dll Setiap saat kita sangat berpotensi mengalami risiko antara lain: dapat terjadi sakit berat, menjadi tua dan pensiun, tidak ada pendapatan-masa hidup bisa panjang. Sementara dukungan anak/keluarga lain tidak selalu ada dan tidak selalu cukup. Pada umumnya masyarakat indonesia masih berpikir praktis dan jangka pendek sehingga belum ada budaya menabung untuk dapat menanggulangi apabila ada musibah sakit Masyarakat kita umumnya belum “insurance minded” terutama dalam asuransi kesehatan. Hal ini mungkin premi asuransi yang ada (komersial) mahal atau memang belum paham manfaat asuransi. Dengan demikian untuk menjamin agar semua risiko tersebut dapat teratasi tanpa adanya hambatan financial maka Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan melalui mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat nasional, wajib, nirlaba, gotong royong, ekuitas, dll merupakan jalan keluar untuk mengatasi risiko yang mungkin terjadi dalam kehidupan kita.

10 Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?
Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS: Berapa Rp harus ia siapkan? Apakah ia punya dana tunai? Apakah keluarga lain siap membantu? Apakah majikan menanggung semua? Apa yang harus kita perbuat? Jika ada sanak-famili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/Rumah Sakit: Berapa Rupiah harus ia siapkan? Apakah ia punya dana tunai? Apakah keluarga lain siap membantu? Apakah majikan menanggung semua? Apa yang harus kita perbuat? Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak dijamin Askes, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi? Bila kita semua sudah menjadi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) maka beberapa pertanyaan yang sering timbul akan dapat terjawab sehingga hambatan financial untuk pembiayaan kesehatannya sudah teratasi. Jika biaya perawatan mencapai Rp 50 juta, berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup bayar ketika hal itu terjadi?

11 Jika Ia Mampu, Berapa banyak?
Seseorang perlu operasi dg perkiraan biaya Rp 50 juta Tahukah ia bahwa operasi itu memang perlu? Tahukan ia bahwa biaya operasi itu wajar? Sudahkah dokter menjelaskan alternatif lain yang lebih murah dan lebih baik Apakah ia membayar dengan senang hati? Bila seseorang cukup kaya sehingga ia mampu membayar biaya operasi sebesar Rp juta dengan fee for services. Namun dengan membayar sebesar itu apakah sudah bisa menjawab beberapa pertanyaan, apakah tindakan operasi tersebut memang diperlukan? apakah biaya sebesar itu sudah wajar? Apakah dokter sudah menjelaskan sebelumnya ada alternatif lain selain operasi? Bagi si pasien sendiri, apakah dia membayar dengan senang hati? Sementara kualitas pelayanan di rumah sakit itu sendiri masih perlu dipertanyakan. Tetapi karena risiko sakit sulit diprediksi (unpredictable), sementara pasien berada pada posisi lemah, informasi dari pemberi pelayanan juga tidak seimbang, harga tidak bisa ditawar sehingga mau tidak mau, suka atau tidak suka si pasien harus menerima demi kesembuhannya. Berbeda halnya ketika mobil kita rusak dan perlu biaya perbaikan sebesar Rp juta. Ketika kita tidak sanggup, kita dapat mencari alternatif lain dan menawar biaya yang lebih murah. Bila kita tidak mampu maka perbaikan mobil bisa kita tunda. Jika mobil kita rusak dan perlu biaya > Rp 10 juta, kita pikir, tunda, atau cari alternatif lain? Pelayanan Rumah Sakit? Gelap !!!

12 KEUNTUNGAN JKN/AS.KES.SOS
Kenaikan Biaya kesehatan dpt ditekan Biaya dan Mutu Yankes dpt dikendalikan Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk Pembayaran dgn sistem prospektif Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif, kuratif & rehabilitatif) Portabilitas Keuntungan JKN/Asurasi Kesehatan Sosial: Kenaikan Biaya kesehatan dapat ditekan Biaya dan Mutu Yankes dapat dikendalikan Kepesertaannya bersifat wajib bagi seluruh penduduk. Pembayaran dengan sistem prospektif Adanya kepastian pembiayaan yankes berkelanjutan Manfaat Yankes komprehensif (promotif, preventif, kuratif dan rehabilitatif) Portabilitas nasional: peserta tetap mendapatkan jaminan kesehatan yang berkelanjutan meskipun peserta berpindah tempat tinggal atau tempat bekerja dalam wilayah NKRI.

13 RISIKO  JAMINAN / SECURITY
Conventional Security Thdp risiko luar/perang Non-Convetsional Security Terhadap risiko dlm Sosial Ekonomi (sakit, tua, kecelakaan, PHK, dll) UU HANKAM/ NATIONAL SECURITY ACT UU SJSN / NATIONAL SOCIAL SECURITY ACT Setiap saat kita sangat berpotensi mengalami risiko antara lain: dapat terjadi sakit berat, menjadi tua dan pensiun, tidak ada pendapatan-masa hidup bisa panjang, PHK dsb. Sementara dukungan anak/keluarga lain tidak selalu ada dan tidak selalu cukup. Untuk itu kita perlu mempunyai kepastian memiliki Jaminan sosial yang disebut Non Conventional Security, salah satunya Jaminan Jaminan Kesehatan/ asuransi kesehatan sosial .

14 C. MEKANISME ASURANSI KESEHATAN SOSIAL

15 PENGERTIAN ASURANSI KESEHATAN SOSIAL
Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan & perlindungan dlm memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yg diberikan kepada setiap orang yg telah membayar iuran/ iurannya dibayar oleh Pemerintah Pengertian Asuransi Kesehatan Sosial: Jaminan kesehatan nasional (JKN) yang dikembangkan di Indonesia merupakan bagian dari sistem jaminan sosial nasional yang diselenggarakan dengan menggunakan mekanisme asuransi kesehatan sosial yang bersifat wajib (mandatory) berdasarkan Undang-Undang No.40 Tahun 2004 tentang SJSN dengan tujuan untuk memenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat yang layak yang diberikan kepada setiap orang yang telah membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.

16 PERBEDAAN ASURANSI SOSIAL & KOMERSIAL
Kepesertaan Wajib bagi seluruh (100%) penduduk Non Profit Manfaat Komprehensif Sosial Kepesertaan Sukarela Profit Manfaat sesuai dgn premi yg dibayarkan Komersial Perbedaan asuransi Sosial dengan asuransi komersial dapat dilihat dari 3 sisi, yaitu: Kepesertaan  asuransi sosial bersifat wajib bagi seluruh penduduk, sedangan asuransi komersial bersifat sukarela. Asuransi sosial bersifat nirlaba atau tidak berorientasi mencari keuntungan (not for profit), sedangkan asuransi komersial berorientasi mencari keuntungan (for profit). Asuransi sosial manfaatnya komprehensif (promotif, preventif, kuratif, dan rehabilitatif) sesuai dengan kebutuhan medis, sedangkan asuransi komersial manfaatnya terbatas sesuai dengan premi yang dibayarkan.

17 Pengelolaan dana untuk kepentingan peserta
PRINSIP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL MENURUT UU SJSN Nirlaba Kehati-hatian Akuntabilitas ASURANSI SOSIAL Kegotong royongan Pengelolaan dana untuk kepentingan peserta Keterbukaan Prinsip kegotong royongan. Prinsip ini diwujudkan dalam mekanisme gotong- royong dari peserta yang mampu kepada peserta yang kurang mampu dalam bentuk kepesertaan wajib bagi seluruh rakyat; peserta berisiko rendah membantu yang berisiko tinggi; dan peserta sehat membantu yang sakit. Melalui prinsip kegotong-royongan ini jaminan sosial dapat menumbuhkan keadilan sosial bagi keseluruhan rakyat Indonesia. Prinsip nirlaba. Pengelolaan dana amanat tidak dimaksudkan mencari laba (nirlaba) bagi Badan Penyelenggara Jaminan Sosial, akan tetapi tujuan utama penyelenggaraan jaminan sosial adalah untuk memenuhi kepentingan sebesar-besarnya peserta. Dana amanat, hasil pengembangannya, dan surplus anggaran akan dimanfaatkan untuk kepentingan peserta. Prinsip keterbukaan, kehati-hatian, akuntabilitas, efisiensi dan efektivitas. Prinsip manajemen ini diterapkan dan mendasari seluruh kegiatan pengelolaan dana yang berasal dari iuran peserta dan hasil pengembangannya. Prinsip portabilitas dimaksudkan untuk memberikan jaminan yang berkelanjutan meskipun peserta berpindah pekerjaan atau tempat tinggal dalam wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia. Prinsip kepesertaan bersifat wajib. Kepesertaan wajib dimaksudkan agar seluruh rakyat menjadi peserta sehingga dapat terlindungi. Meskipun kepesertaan bersifat wajib bagi seluruh rakyat, penerapannya tetap disesuaikan dengan kemampuan ekonomi rakyat dan pemerintah serta kelayakan penyelenggaraan program. Tahapan pertama dimulai dari pekerja di sektor formal, bersamaan dengan itu sektor informal dapat menjadi peserta secara mandiri, sehingga pada akhirnya Sistem Jaminan Sosial Nasional dapat mencakup seluruh rakyat Prinsip dana amanat. Dana yang terkumpul dari iuran peserta merupakan titipan kepada badan penyelenggara untuk dikelola sebaik-baiknya dalam rangka mengoptimalkan dana tersebut untuk kesejahteraan peserta. Prinsip hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta. Portabilitas Peserta Wajib Dana amanat

18 D. ASPEK PENYELENGGARAAN JKN

19 KEPESERTAAN Peserta IURAN WAJIB Pekerja & Pemberi Kerja Penerima upah
Non Penerima Upah Kelompok/ Keluarga/ Individu Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pemerintah Di dalam Undang SJSN diamanatkan bahwa seluruh penduduk wajib penjadi peserta jaminan kesehatan termasuk WNA yang tinggal di Indonesia lebih dari enam bulan. Untuk menjadi peserta harus membayar iuran jaminan kesehatan. Bagi yang mempunyai upah/gaji, besaran iuran berdasarkan persentase upah/gaji dibayar oleh pekerja dan Pemberi Kerja. Bagi yang tidak mempunyai gaji/upah besaran iurannya ditentukan dengan nilai nominal tertentu, sedangkan bagi masyarakat miskin dan tidak mampu membayar iuran maka iurannya dibayari pemerintah.

20 BEBERAPA PENGERTIAN (1)
Peserta : setiap orang, termasuk orang asing yg bekerja paling singkat 6 (enam) bln di Indonesia, yang telah membayar iuran Pekerja: setiap orang yg bekerja dgn menerima gaji, upah, atau imbalan dlm bentuk lain Pekerja Penerima Upah: setiap orang yg bekerja pd pemberi kerja dgn menerima gaji atau upah Beberapa pengertian: Peserta adalah setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, yang telah membayar iuran Pekerja adalah setiap orang yang bekerja dengan menerima gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lain. Pekerja Penerima Upah adalah setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah. Pekerja Bukan Penerima Upah adalah setiap orang yang bekerja atau berusaha atas risiko sendiri

21 BEBERAPA PENGERTIAN (2)
Pekerja Bukan Penerima Upah: setiap orang yg bekerja atau berusaha atas risiko sendiri Pemberi Kerja:orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yg mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yg mempekerjakan pegawai negeri dgn membayar gaji, upah, atau imbalan dlm bentuk lainnya Pemberi Kerja adalah orang perseorangan, pengusaha, badan hukum atau badan lainnya yang mempekerjakan tenaga kerja, atau penyelenggara negara yang mempekerjakan pegawai negeri dengan membayar gaji, upah, atau imbalan dalam bentuk lainnya.

22 BEBERAPA PENGERTIAN(3)
hak Pekerja yg diterima & dinyatakan dlm bentuk uang sbg imbalan dr Pemberi Kerja kpd Pekerja yg ditetapkan & dibayar menurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang-undangan. Gaji atau Upah Gaji atau Upah adalah hak Pekerja yang diterima dan dinyatakan dalam bentuk uang sebagai imbalan dari Pemberi Kerja kepada Pekerja yang ditetapkan dan dibayar menurut suatu perjanjian kerja, kesepakatan, atau peraturan perundang- undangan, termasuk tunjangan bagi Pekerja dan keluarganya atas suatu pekerjaan dan/atau jasa yang telah atau akan dilakukan.

23 BEBERAPA PENGERTIAN (4)
PEKERJA PENERIMA UPAH a. Pegawai Negeri Sipil b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri; f. Pegawai swasta g. Pekerja yg tdk termasuk huruf a s.d huruf f yg menerima Upah Pekerja Penerima Upah terdiri atas: Pegawai Negeri Sipil; Anggota TNI; Anggota Polri; Pejabat Negara; Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri; pegawai swasta; dan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf f yang menerima Upah

24 BEBERAPA PENGERTIAN (5)
anak kandung, anak tiri &/atau anak angkat yg sah dari Peserta, dgn kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tdk mempunyai penghasilan sendiri belum berusia 21 tahun atau blm berusia 25 tahun yg msh melanjutkan pendidikan formal istri atau suami yg sah dari Peserta Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi: Anggota keluarga bagi pekerja penerima upah meliputi: istri atau suami yang sah dari Peserta; dan anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari Peserta, dengan kriteria: tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri; dan belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal. Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain. Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dpt juga mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

25 BEBERAPA PENGERTIAN (6)
Pasal 4 ayat (3) PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH a. Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; b. Pekerja yg tdk termasuk huruf a yg bukan penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah terdiri atas: Pekerja di luar hubungan kerja atau Pekerja mandiri; dan Pekerja yang tidak termasuk huruf a yang bukan penerima Upah.

26 BEBERAPA PENGERTIAN (7)
Pasal 4 ayat (4) BUKAN PEKERJA a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yg tdk termasuk huruf a s.d huruf e yg mampu membayar iuran Bukan Pekerja terdiri atas: investor; Pemberi Kerja; penerima pensiun; Veteran; Perintis Kemerdekaan; dan bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran

27 WNI DI LUAR NEGERI Jaminan kesehatan bagi Pekerja Warga Negara Indonesia yg bekerja di luar negeri diatur dgn ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri. Jaminan Kesehatan bagi Pekerja warga negara Indonesia yang bekerja di luar negeri diatur dengan ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.

28 SYARAT DAN LOKASI PENDAFTARAN
SYARAT PENDAFTARAN PESERTA Akan diatur kemudian dgn peraturan BPJS LOKASI PENDAFTARAN: Dilakukan di kantor BPJS setempat / terdekat dari domisili peserta. Syarat pendaftaran peserta akan diatur kemudian dengan peraturan BPJS. Lokasi pendaftaran: dilakukan di kantor BPJS setempat/terdekat dari domisili peserta.

29 PROSEDUR PENDAFTARAN PESERTA
1. Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sbg Peserta kpd BPJS Kes. 2. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dpt mendaftarkan diri sbg peserta kpd BPJS kes. 3. Bukan pekerja & peserta lainnya wajib mendaftarkan diri & keluarganya sbg peserta kpd BPJS kes. Prosedur pendaftaran : Pemerintah mendaftarkan PBI Jaminan Kesehatan sebagai Peserta kepada BPJS Kesehatan. Pemberi kerja mendaftarkan pekerjanya atau pekerja dapat mendaftarkan diri sebagai peserta kepada BPJS kesehatan. Bukan pekerja dan peserta lainnya wajib mendaftarkan diri dan keluarganya sebagai peserta kepada BPJS kesehatan.

30 HAK DAN KEWAJIBAN PESERTA
HAK PESERTA Memperoleh identitas Peserta b. Memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS Kesehatan KEWAJIBAN PESERTA Membayar iuran b. Melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dgn menunjukkan identitas Peserta pd saat pindah domisili &/atau pindah kerja. Hak dan kewajiban peserta: Peserta berhak memperoleh identitas peserta dan memperoleh manfaat pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS kesehatan. Peserta wajib membayar iuran dan melaporkan data kepesertaannya kepada BPJS Kesehatan dengan menunjukan identitas peserta pada saat pindah domisili dan atau pindah kerja.

31 MASA BERLAKU KEPESERTAAN
Selama peserta membayar iuran sesuai dgn kelompok peserta. Bila peserta tdk membayar iuran atau meninggal dunia maka status kepesertaannya akan hilang. Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan BPJS Masa berlaku kepesertaan: Selama peserta membayar iuran sesuai dengan kelompok peserta. Bila peserta tidak membayar iuran atau meninggal dunia maka status kepesertaannya akan hilang. c. Ketentuan lebih lanjut akan diatur oleh Peraturan BPJS

32 PENTAHAPAN KEPESERTAAN
Tahap I : mulai 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi : PBI Jaminan Kesehatan Anggota TNI/PNS di ling Kementah & anggota keluarganya Anggota Polri/PNS di lingkungan Polri & anggota keluarganya Peserta asuransi kesehatan Perusahaan Persero ASKES dan anggota keluarganya Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Perusahaan Persero Jamsostek & anggota keluarganya Pentahapan kepesertaan: Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014, paling sedikit meliputi : PBI Jaminan Kesehatan; Anggota TNI/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pertahanan dan anggota keluarganya; Anggota Polri/Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Polri dan anggota keluarganya; Peserta asuransi kesehatan yang diselenggarakan oleh PT. ASKES (Persero) meliputi PNS, veteran, pejuang kemerdekaan, penerima pensiun PNS, TNI/Polri dan seterusnya beserta anggota keluarganya; dan Peserta Jaminan Pemeliharaan Kesehatan yang diselenggarakan oleh PT. JAMSOSTEK (Persero) dan anggota keluarganya; Tahap kedua meliputi seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat pada tanggal 1 Januari 2019. Tahap II : seluruh penduduk yg blm masuk sbg Peserta BPJS Kes paling lambat 1 Januari 2019

33 PEMBIAYAAN Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yg dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja &/atau Pemerintah utk program Jamkes (Perpres No. 12 thn 2013 ttg Jaminan Kesehatan) Peserta PBI Jamkes dibayar oleh Pemerintah. Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja & Pekerja Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah & peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yg bersangkutan Iuran Jaminan Kesehatan sejumlah uang yang dibayarkan secara teratur oleh Peserta, Pemberi Kerja dan/atau Pemerintah untuk program Jaminan Kesehatan ( Perpres No. 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan) bagi Peserta PBI Jaminan Kesehatan dibayar oleh Pemerintah. bagi Peserta Pekerja Penerima Upah dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja. Iuran Jaminan Kesehatan bagi Peserta Pekerja Bukan Penerima Upah dan peserta bukan Pekerja dibayar oleh Peserta yang bersangkutan. Besarnya iuran jaminan kesehatan ditetapkan melalui Peraturan Presiden. Setiap peserta wajib membayar iuran yg besarnya ditetapkan berdasarkan persentase dari upah (untuk pekerja penerima upah) atau suatu jumlah nominal tertentu (bukan penerima upah & PBI).

34 CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (1)
BPJS Kesehatan membayar kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama dgn Kapitasi Sedangkan utk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan BPJS membayar dgn cara INA CBG’s Jika disuatu daerah tdk memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi, BPJS Kesehatan diberi wewenang utk melakukan pembayaran dgn mekanisme lain yg lebih berhasil guna Cara Pembayaran Fasilitas Kesehatan: BPJS Kesehatan membayaran kepada fasilitas kesehatan tingkat pertama dengan Kapitasi. Sedangkan untuk fasilitas kesehatan rujukan tingkat lanjutan BPJS membayaran cara INA CBG’s. (sistem paket) Jika disuatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi , BPJS Kesehatan diberi wewenang untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

35 CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (2)
BPJS Kes wajib membayar Faskes atas pelayanan yg diberikan kpd Peserta paling lambat 15 (lima belas) hr sejak dokumen klaim diterima lengkap Pelayanan gawat darurat yg dilakukan oleh fasilitas kesehatan yg tidak menjalin kerjasama dgn BPJS Kes dibayar dgn penggantian biaya, yg ditagihkan langsung oleh faskes kpd BPJS Kes. & dibayar oleh BPJS Kesehatan setara dgn tarif yg berlaku di wilayah tersebut Cara pembayaran Fasilitas Kesehatan (2): Pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan dibayar dengan penggantian biaya, yang ditagihkan langsung oleh fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan dan dibayar oleh BPJS Kesehatan setara dengan tarif yang berlaku di wilayah tersebut. Peserta tidak diperkenankan dipungut biaya apapun terhadap pelayanan tersebut. BPJS Kesehatan wajib membayar Fasilitas Kesehatan atas pelayanan yang diberikan kepada Peserta paling lambat 15 (lima belas) hari sejak dokumen klaim diterima lengkap.

36 CARA PEMBAYARAN FASILITAS KESEHATAN (3)
Asosiasi Faskes ditetapkan oleh Menteri Dalam hal tdk ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program Jaminan Kesehatan yg diberikan Besaran pembayaran kpd Faskes ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kes dgn asosiasi Faskes di wilayah tsb dgn mengacu pd standar tarif yg ditetapkan oleh Menteri Cara pembayaran Fasilitas Kesehatan (3): Besaran pembayaran kepada fasilitas kesehatan ditentukan berdasarkan kesepakatan BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan di wilayah tersebut dengan mengacu pada standar tarif yang ditetapkan oleh Menteri Dalam hal tidak ada kesepakatan atas besaran pembayaran, Menteri memutuskan besaran pembayaran atas program JK yang diberikan Asosiasi fasilitias kesehatan ditetapkan oleh Menteri

37 IUR BIAYA (Additional Charge)
Manfaat non medis berupa akomodasi Manfaat tambahan dalam Jamkes Nasional Peserta yg menginginkan kelas perawatan yg lebih tinggi dari pd haknya, dpt meningkatkan haknya dgn mengikuti asuransi kesehatan tambahan Iur Biaya (additional charge) Manfaat tambahan dalam Jaminan Kesehatan Nasional adalah manfaat non medis berupa akomodasi. Misalnya: Peserta yang menginginkan kelas perawatan yang lebih tinggi dari pada haknya, dapat meningkatkan haknya dengan mengikuti asuransi kesehatan tambahan, atau membayar sendiri selisih antara biaya yang dijamin oleh BPJS Kesehatan dengan biaya yang harus dibayar akibat peningkatan kelas perawatan.

38 PERTANGGUNGJAWABAN BPJS KESEHATAN
Periode laporan dimulai dari 1 Januari s.d 31 Desember Lap dipublikasikan dlm bentuk ringkasan eksekutif melalui media massa elektronik & melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yg memiliki peredaran luas scr Nasional Pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya dlm bentuk lap pengelolaan prog & lap keuangan tahunan yg telah diaudit oleh akuntan publik kpd Presiden dgn tembusan kpd DJSN Pertanggungjawaban BPJS Kesehatan : BPJS Kesehatan wajib menyampaikan pertanggungjawaban atas pelaksanaan tugasnya dalam bentuk laporan pengelolaan program dan laporan keuangan tahunan yang telah diaudit oleh akuntan publik kepada Presiden dengan tembusan kepada DJSN paling lambat tanggal 30 Juni tahun berikutnya. Laporan tersebut dipublikasikan dalam bentuk ringkasan eksekutif melalui media massa elektronik dan melalui paling sedikit 2 (dua) media massa cetak yang memiliki peredaran luas secara nasional, paling lambat tanggal 31 Juli tahun berikutnya. Periode laporan dimulai dari 1 Januari sampai dengan 31 Desember.

39 E. PELAYANAN

40 Manfaat Jaminan Kesehatan
JENIS PELAYANAN Manfaat Jaminan Kesehatan Manfaat medis pelayanan kesehatan Manfaat non Medis akomodasi dan ambulan Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas 2 jenis yaitu manfaat medis berupa pelayanan kesehatan dan manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan. Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dari Faskes dg kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes.

41 PROSEDUR PELAYANAN Peserta hrs memperoleh Yankes pada Faskes tingkat pertama Peserta memerlukan yankes tingkat lanjutan hrs melalui rujukan dr faskes tingkat pertama kecuali dlm keadaan kegawatdaruratan medis Prosedur pelayanan: Peserta harus memperoleh pelayanan kesehatan pada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. Dalam hal Peserta memerlukan pelayanan kesehatan tingkat lanjutan harus melalui rujukan dari fasilitas kesehatan tingkat pertama kecuali dalam keadaan kegawatdaruratan medis.

42 KOMPENSASI PELAYANAN BPJS Kes wajib memberikan kompensasi
Penggantian uang tunai, hanya: Biaya pelayanan kesehatan Transportasi Penggantian uang tunai Pengiriman Nakes Penyediaan Faskes tertentu BPJS Kes wajib memberikan kompensasi Bila di suatu daerah belum tersedia Fasilitas Kesehatan yang memenuhi syarat guna memenuhi kebutuhan medis sejumlah Peserta, BPJS Kesehatan wajib memberikan kompensasi dapat berupa: penggantian uang tunai, pengiriman tenaga kesehatan atau penyediaan Fasilitas Kesehatan tertentu. Penggantian uang tunai hanya digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan dan transportasi.

43 PENYELENGGARA PELAYANAN KESEHATAN
Semua Faskes yg menjalin kerjasama dg BPJS Kes baik Faskes milik Pemerintah, Pemda & Swasta Penyelenggara Yankes Penyelenggara pelayanan kesehatan meliputi semua Fasilitas Kesehatan yang menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan baik fasilitas kesehatan milik Pemerintah, Pemerintah Daerah dan swasta yang memenuhi persyaratan melalui kredensialing.

44 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN (1)
Manfaat medis berupa Yankes Manfaat non medis meliputi akomodasi & ambulans Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu Manfaat Jaminan Kesehatan: Manfaat Jaminan Kesehatan terdiri atas 2 jenis yaitu Manfaat medis berupa pelayanan kesehatan dan Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

45 MANFAAT JAMINAN KESEHATAN (2)
bersifat pelayanan perorangan: promotif, preventif, kuratif & rehabilitatif termasuk bahan medis habis pakai & obat sesuai keb. medis. Manfaat medis akomodasi & ambulans. Ambulans hanya diberikan utk pasien rujukan dr Faskes dgn kondisi tertentu yg ditetapkan oleh BPJS Kes. Manfaat non medis Manfaat medis bersifat pelayanan perorangan: promotif, preventif, kuratif & rehabilitatif termasuk BMHP dan obat sesuai kebutuhan medis. Manfaat non medis meliputi akomodasi dan ambulans. Ambulans hanya diberikan untuk pasien rujukan dari Fasilitas Kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan.

46 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN
Tidak sesuai prosedur Pelayanan diluar Faskes yg bekerjasama dgn BPJS Pelayanan bertujuan kosmetik General check up, pengobatan alternatif Pengobatan utk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi Pelayanan yang tidak dijamin: Tidak sesuai prosedur Pelayanan diluar Faskes Yg bekerjasama dng BPJS Pelayanan bertujuan kosmetik, General check up, pengobatan alternatif, Pengobatan untuk mendapatkan keturunan, Pengobatan Impotensi, Pelayanan Kes Pada Saat Bencana ; dan Pasien Bunuh Diri /Penyakit Yg Timbul Akibat Kesengajaan Untuk Menyiksa Diri Sendiri/ Bunuh Diri/Narkoba Yankes pd saat bencana Pasien bunuh diri /penyakit yg timbul akibat kesengajaan utk menyiksa diri sendiri/ bunuh diri/narkoba

47 LEMBAGA PENYELENGGARA JKN
JKN diselenggarakan oleh BPJS Kes. yg merupakan badan hukum publik milik negara yg bersifat non profit & bertanggungjawab kepada Presiden BPJS terdiri atas Dewan Pengawas & Direksi Dewan Pengawas  2 orang unsur Pemerintah, 2 orang unsur Pekerja, 1 orang unsur Pemberi Kerja, 1 orang Masyarakat, 1 orang unsur Tokoh Masyarakat Dewan Pengawas diangkat & diberhentikan oleh Presiden Lembaga Penyelenggara JKN: Jaminan Kesehatan Nasional diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan yang merupakan badan hukum publik milik negara yang bersifat non profit dan bertanggungjawab kepada Presiden. BPJS terdiri atas Dewan Pengawas dan Direksi. Dewan Pengawas terdiri atas 2 (dua) orang unsur Pemerintah, 2(dua) orang unsur Pekerja, 1 (satu) orang unsur Pemberi Kerja, 1 (satu) orang Masyarakat, 1 (satu) orang unsur Tokoh Masyarakat. Dewan Pengawas diangkat dan diberhentikan oleh Presiden.

48 Monitoring & Evaluasi Monitoring & evaluasi penyelenggaraan pelayanan Jamkes merupakan bag dari sistem kendali mutu & biaya Merupakan tanggung jawab Menkes, dlm pelaksanaannya berkoordinasi dgn DJSN. Monitoring dan Evaluasi: Monitoring dan evaluasi penyelenggaraan pelayanan jaminan kesehatan merupakan bagian dari sistem kendali mutu dan biaya. Merupakan tanggung jawab Menkes, dalam pelaksanaannya berkoordinasi dengan DJSN.

49 Pengawasan internal oleh organ BPJS
Dewan pengawas; Satuan pengawas internal Pengawasan internal oleh organ BPJS DJSN; Lembaga pengawas independen Pengawasan eksternal Pengawasan terhadap BPJS dilakukan secara eksternal dan internal. Pengawasan internal oleh organ BPJS: Dewan pengawas; dan Satuan pengawas internal Pengawasan eksternal : DJSN; dan Lembaga pengawas independen

50 PENANGANAN KELUHAN Keluhan Penanganan keluhan Hotline Service
ungkapan ketidakpuasan dari pemangku kepentingan thdp penyelenggaraan JKN Keluhan suatu upaya atau proses utk mengetahui suatu permasalahan dgn jelas, menilai, mengatasi & menyelesaikan permasalahan Penanganan keluhan Hotline Service Penanganan Keluhan: Keluhan adalah ungkapan ketidakpuasan dari pemangku kepentingan (peserta, faskes, BPJS, asosiasi faskes) terhadap penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Nasional. Penanganan keluhan adalah suatu upaya atau proses untuk mengetahui suatu permasalahan dengan jelas, menilai, mengatasi dan menyelesaikan permasalahan tersebut. Hotline service di nomor

51 PRINSIP PENANGANAN KELUHAN
Obyektif Responsif (cepat & Akurat) Koordinatif Efektif dan efisien, Akuntabel Transparan Prinsip Penanganan Keluhan Obyektif, Responsif (cepat dan Akurat). Efektif dan efisien, Akuntabel Koordinatif, Transparan

52 MEKANISME PENANGANAN KELUHAN
Peserta dpt mengajukan pengaduan kepada fasilitas kesehatan yg bekerjasama dgn BPJS & atau BPJS Kes. Peserta & atau Fasilitas kesehatan tdk puas atas pelayanan BPJS kes. dpt mengajukan pengaduan kpd Menteri Kesehatan. Mekanisme pengaduan: Peserta dapat mengajukan pengaduan kepada fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS dan atau BPJS Kesehatan. Peserta dan atau Fasilitas kesehatan tidak puas atas pelayanan BPJS kesehatan dapat mengajukan pengaduan kepada Menteri Kesehatan. Penyampaian pengaduan dilaksanakan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Penyampaian pengaduan dilaksanakan sesuai dgn ketentuan peraturan perundang-undangan

53 PENYELESAIAN SENGKETA
Penyelesaian sengketa sebaiknya diselesaikan dgn cara musyawarah oleh para pihak: Peserta dgn faskes Peserta dgn BPJS Kes BPJS Kesehatan dgn Faskes BPJS Kesehatan dgn asosiasi Faskes Penyelesaian Sengketa: Penyelesaian sengketa sebaiknya diselesaikan dengan cara musyawarah oleh para pihak jika yang terjadi antara : Peserta dengan faskes, Peserta dengan BPJS Kesehatan, BPJS Kesehatan dengan Fasilitas kesehatan, BPJS Kesehatan dengan asosiasi fasilitas kesehatan. Bila sengketa tidak dapat diselesaikan secara musyawarah maka diselesaikan dengan cara mediasi atau melalui pengadilan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Bila sengketa tdk dpt diselesaikan secara musyawarah maka diselesaikan dgn cara mediasi atau melalui pengadilan sesuai dgn ketentuan peraturan perundang-undangan

54 KEPESERTAAN SEMESTA (UHC)
PETA JALAN MENUJU KEPESERTAAN SEMESTA (UHC) 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI Polri ke BPJS Kesehatan Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro Penyusunan Sisdur Kepesertaan & Pengumpulan Iuran Pemetaan Perusahaan & sosialisasi Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Integrasi Kepesertaan Jamkesda dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 111,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 60,07 Juta pst dikelola o/ Badan Lain 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan B S K 73,8 juta belum jadi peserta 90,4juta belum jadi peserta Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri 86,4 juta PBI `Perusahaan 2014 2015 2016 2017 2018 2019 USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG USAHA KECIL 10% 30% 70% USAHA MIKRO 25% 40% 60% 80% Peta Jalan menuju Kepesertaan Semesta (UHC). Sampai sekarang ini (tengah tahun 2013) masyarakat Indonesia yang telah memiliki Jaminan kesehatan sebanyak Juta jiwa (72%) terdiri dari: JAMKESMAS : (36,3 %) JAMKESDA : (16,79 %) Perusahaan menjaminkan Karyawannya sendiri: (07,12 %) ASKES PNS : (06,69 %) JPK JAMSOSTEK : (02,96 %) Commercial insurance : (01,2 %) TNI/POLRI/PNS KEMHAN : (00,59 %) Pada tahun 2014, BPJS Kesehatan sudah mulai beroperasi. Pentahapan kepesertaan Jaminan Kesehatan dalam SJSN dimulai dengan dilakukan pengalihan peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, TNI/Polri, ke BPJS Kesehatan. Peserta Jamkesmas yang nantinya akan menjadi peserta yang iuran nya dibayari Pemerintah (PBI) berjumlah 86,4 juta jiwa, sehingga total ada 111,6 juta jiwa yang dikelola oleh BPJS Kesehatan pada tahun Diluar pengelolaan oleh BPJS kesehatan diperkirakan ada lebih dari 50 juta penduduk yang telah memiliki jaminan kesehatan tetapi dikelola dengan berbagai model Selama kurun waktu , dilakukan perluasan peserta pada usaha besar, sedang, kecil dan mikro secara bertahap. Pada tahun 2019, ditargetkan seluruh penduduk Indonesia sudah memiliki jaminan kesehatan. 20% 50% 75% 100% 10% 30% 70%

55 PETA JALAN ASPEK PERATURAN PERUNDANGAN
Belum ada peraturan pelaksana yang disahkan Sebagian besar Peraturan Pelaksana disahkan KEGIATAN-KEGIATAN: Seluruh Peraturan Pelaksana disahkan Sebagian besar Peraturan Teknis sudah dibuat 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 PP PBI Peraturan Pelaksana dan Peraturan Teknis disempurnakan Per pres jaminan Kesehatan Penyesuaian Per Pres Jaminan Kesehatan Penyesuaian Per Pres Jaminan Kesehatan Perpres dukungan Operasional Kes bg TNI Polri PP Modal Awal dan Pengelolaan Dana Slide ini menunjukkan Peta Jalan Aspek Peraturan Perundangan: Pada tahun 2013, persiapan penyelenggaraan SJSN difokuskan untuk menyiapkan peraturan pelaksanaan. Peraturan pelaksanaan yang sudah selesai meliputi: PP No. 101/2012 tentang Penerima Bantuan Iuran (PBI) Perpres No. 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan. Beberapa peraturan terkait dengan amanat peraturan Pemerintah lainnya serta Peraturan Menteri sebagai amanat dari peraturan peraturan Presiden, akan kami laporkan secara rinci pada slide progres agenda prioritas 1 tentang track regulasi . Semua pengaturan terkait dengan pelaksanaan jaminan kesehatan ini akan kita tinjau secara berkala untuk disempurnakan dan disesuaikan dengan perkembangan yang diperlukan PP Pelaksanaan UU BPJS Perpres Tata Cara Pemilihan Dewas & Direksi BPJS Kepres Pengangkatan Pertama Kali Dewas & Direksi BPJS

56 Penyusunan Standar, prosedur dan pembayaran faskes
PETA JALAN ASPEK PELAYANAN KESEHATAN Jumlah mencukupi Distribusi merata Sistem rujukan berfungsi optimal Pembayaran dg cara prospektif dan harga keekonomian untuk semua penduduk Distribusi blm merata Kualitas bervariasi Sistem rujukan blm optimal Cara Pembayaran blm optimal Perluasan & Pengemb. faskes & nakes secara komprehensif Evaluasi & penetapan pembayaran KEGIATAN-KEGIATAN: 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Rencana aksi pengembangan faskes, nakes, sistem rujukan & infrastruktur Implementasi roadmap: pengembangan dan pemantauan faskes, nakes, sistem rujukan, infrastruktur lainnya. Slide berikut adalah Peta Jalan Aspek Pelayanan Kesehatan: RKA tahun 2012–2013 disesuaikan dengan rencana aksi dalam Road Map, yang apabila dilihat, infrastruktur dari fasilitas yang ada sekarang telah cukup memadai. Namun demikian bila melihat disparitas geografi negara kita yang sangat bervariasi dan sangat luas, banyak kepulauan dengan penyebaran penduduk yg tidak merata, maka masih dibutuhkan penambahan fasilitas kesehatan dan kebijakan pengaturan distribusi Nakes yang lebih baik terutama tenaga spesialis, serta penataan yang lebih fokus pada upaya pelayanan tingkat pertama dengan mengedepankan upaya promotif dan preventif agar sedapat mungkin penyakit-penyakit yang ada dapat diselesaikan di Tk.pertama. Untuk mengatasi permasalahan tersebut maka dilakukan: Penyusunan rencana aksi pengembangan fasilitas kesehatan, tenaga kesehatan, dan sistem rujukan Perluasan dan pengembangan fasilitas kesehatan dan tenaga kesehatan secara komprehensif Evaluasi dan penetapan cara pembayaran Penyusunan standar prosedur dan pembayaran fasilitas kesehatan Pada tahun 2019 dapat dicapai kondisi jumlah fasilitas kesehatan mencukupi, Nakes terdistribusi merata, dan sistem rujukan berfungsi optimal. Kajian berkala BPJS Kesehatan terhadap fasyankes (pemberi pelayanan kesehatan) terhadap standar yang ditetapkan Penyusunan Standar, prosedur dan pembayaran faskes Peningkatan upaya kesehatan promotif preventif baik masyarakat maupun perorangan Implementasi pembayaran Kapitasi dan INA-CBGs serta penyesuaian besaran biaya dua tahunan dengan harga keekonomian

57 PETA JALAN ASPEK MANFAAT DAN IURAN
Manfaat sama untuk semua penduduk Manfaat bervariasi belum komprehensif sesuai kebutuhan medis - Manfaat standar Komprehensif sesuai keb medis - Berbeda non medis KEGIATAN-KEGIATAN Iuran bervariasi Iuran : Masih berbeda PBI dan Non PBI 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Konsensus manfaat Penetapan manfaat dlm Perpes JK, termasuk koordinasi manfaat Penyesuaian Perpres Jamkes Penyesuaian Perpres Jamkes Ini adalah peta jalan aspek manfaat dan iuran Pada tahun 2013, karena masih berlaku berbagai jenis jaminan kesehatan, maka manfaat masih bervariasi, belum komprehensif dan belum sesuai kebutuhan medis serta besaran iuranpun bervariasi. Tahun ini sedang disusun penetapan besaran iuran dan manfaat. Dalam kurun waktu 2014 – 2018 akan dilakukan: Kajian secara berkala tentang besaran upah, iuran, efektivitas manfaat yang diterima peserta, serta pembayaran antar wilayah. Telaah utilisasi secara terus menerus untuk menjamin efisiensi, kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan. Peninjauan besaran iuran secara berkala dengan mengkaji seluruh aspek terkait besaran iuran jaminan kesehatan seperti utilisasi, unit cost pelayanan, pengaruh Inflasi dan fiskal, dan lainnya. Pada tahun 2019, seluruh penduduk sudah masuk dalam Jaminan Kesehatan Nasional dan mendapatkan manfaat yang sama bagi seluruh penduduk dengan besaran iuran yang memadai. Kajian berkala tahunan tentang upah , iuran, efektifitas manfaat , dan pembayaran antar wilayah Telaah utilisasi kontinyu untuk menjamin efisiensi, menurunkan moral hazard, dan kepuasan peserta dan tenaga/fasilitas kesehatan

58 PETA JALAN ASPEK ASPEK KEUANGAN
Belum ada standar akuntansi untuk jaminan sosial nirlaba Belum ada PP pegelolaan dana jaminan sosial PP Pengelolaan Dana Amanat diundangkan Standar akuntansi JS diundangkan Dana cadangan akumulatif sehat Pengelolaan Efisien & Akuntabel KEGIATAN-KEGIATAN EFISIEN DAN AKUNTABEL 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Kebijakan Pengelolaan Dana Amanat Penyusunan Kebijakan akuntansi keuangan khusus BPJS Penyempurnaan Sistem & Prosedur Akuntansi & Keuangan Penyusunan dan publikasi akuntabilitas dan kecukupan dana tiap semester sebagai indikator efisiensi dan akuntabilitas publik Pada tahun 2013, dilakukan penyiapan-penyiapan antara lain: penyusunan kebijakan pengelolaan dana amanat jaminan sosial penyusunan kebijakan akuntansi keuangan khusus BPJS penyusunan sistem dan prosedur akuntansi dan keuangan Pada kurun waktu 2014 – 2018 kegiatan keuangan BPJS Kesehatan terlaksana secara efisien dan akuntabel, dengan dilakukan penyusunan dan publikasi akuntabilitas dan kecukupan dana tiap semester sebagai indikator efisiensi dan akuntabilitas publik. Laporan Keuangan Penutup dan Pembuka Penyusunan ketentuan cadangan tehnis & valuasi aktuaria Analisis Estimasi Dampak Fiskal & Produktifitas

59 KELEMBAGAAN & ORGANISASI
PETA JALAN ASPEK KELEMBAGAAN & ORGANISASI BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik Pengelolaan bervariasi oleh banyak Badan BPJS Kesehatan mengelola seluruh penduduk dengan indikator efisien dan memuaskan KEGIATAN-KEGIATAN PENYEMPURNAAN TATA KELOLA 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Penyiapan Beroperasinya BPJS Kesehatan Pemantapan organisasi dan manajmen Perubahan AD/ART dan Atribut PT Askes Pengembangan jumlah kantor perwakilan dan cabang Menyusun berbagai Sisdur Pengembangan kompetensi dan kinerja SDM BPJS dan Faskes Koordinasi pengalihan kepesertaan Untuk Peta jalan aspek kelembagaan dan organisasi, pada tahun 2012 – 2013 dilakukan berbagai kegiatan antara lain: penyiapan beroperasinya BPJS Kesehatan dengan menyiapkan PT Askes menjadi BPJS kesehatan menyusun berbagai sistem dan prosedur melakukan koordinasi pengalihan kepesertaan (JPK Jamsostek, Jamkesmas, Askes PNS, dll) Pada kurun waktu tengah tahun 2013 dilakukan model penyiapan penyelenggaraan Jaminan kesehatan di beberapa provinsi, sehingga PT Askes sebagai BPJS nantinya akan lebih siap dalam berbagai hal Tahun 2014 ditargetkan BPJS sudah beroperasi dengan baik dan pada kurun waktu –2019, dilakukan pemantapan dan penyempurnaan Pembentukan dan beroperasinya PMO Susun Pedoman Good Governance (GCG) Implementasi tata keclola (good governance) yang baik dan pelaporan publik Penyusunan dan Standarisasi Bisnis Proses Pengembangan kebijakan berbasis data, information warehouse, Jaringan dan Infrastruktur sistem informasi Blue Print IT Pengembangan Aplikasi

60 SOSIALISASI, PENGAWASAN DAN MONITORING
PETA JALAN ASPEK SOSIALISASI, PENGAWASAN DAN MONITORING Manfaat bervariasi belum komprehensif sesuai kebutuhan medis BPJS Kesehatan beroperasi dengan baik KEGIATAN-KEGIATAN BPJS Kesehatan mengelola JKN secara efisien, akuntabel, dan memuaskan 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 Penyusunan strategi sosialisasi Sosialisasi menjelang BPJS Kesehatan Sosialisasi dan publikasi ilmiah menuju universal coverage Monitoring semesteran dampak sosialisasi (perkembangan kespesertaan dan kepuasan peserta) Susun bahan-bahan sosialisasi Peralihan Verifikator Inddependen Koordinasi dan Monitoring menjelang BPJS Kesehatan Analisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Analisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Analisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Analisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Analisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Analisis Laporan BPJS Kes tentang Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan Penyusunan Indikator Kinerja Peta jalan sosialisasi, pengawasan dan monitoring: Agar informasi penyelenggaraan jaminan kesehatan diketahui oleh semua pihak, pada tahun 2012 – 2013 dilakukan: penyusunan strategi sosialisasi, bahan sosialisasi dan sosialisasi menjelang beroperasinya BPJS Kesehatan. Sosialisasi ini dilakukan ke berbagai segmen masyarakat seperti perguruan tinggi dan mahasiswa, Ormas dan LSM, para pengusaha dan nantinya akan banyak sosialisasi dilingkungan pekerja dan masyarakat umum. Sosialisasi ini dilakukan melalui berbagai media dan pertemuan/dialog. Pada kurun waktu 2014 – 2019, dilakukan kegiatan-kegiatan sosialisasi dan publikasi ilmiah menuju universal coverage, monitoring dampak sosialisasi, monitoring dan pengawasan penyelenggaraan jaminan kesehatan oleh DJSN dan pelaksanaan pengawasan keuangan oleh BPK/akuntan publik/OJK Penyusunan Pedoman Monitoring dan Pengawasan Operasional BPJS Kesehatan Monitoring dan Pengawasan Penyelenggaraan Jaminan Kesehatan oleh DJSN Penyusunan Pedoman Pengawasan Keuangan BPJS Kesehatan Pelaksanaan Pengawasan Keuangan oleh BPK/akuntan publik/ OJK

61 Untuk Indonesia yang lebih sehat
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL Terima kasih