Rorry Hartono Magelang, 11 November 2017

Presentasi berjudul: "Rorry Hartono Magelang, 11 November 2017"— Transcript presentasi:

1 Rorry Hartono Magelang, 11 November 2017
Mengenal Potensi FRAUD pada Fasyankes, Pencegahan dan tinjauan dari Hukum Kesehatan dan Hukum Pidana Rorry Hartono Magelang, 11 November 2017

2 Pendahuluan Perkembangan Jaminan Kesehatan Nasional berbagai pihak juga berusaha untuk memperoleh manfaat yang sebesar-besarnya Potensi terjadi perbuatan atau tindakan yang tidak sesuai dengan ketentuan untuk peroleh keuntungan dengan cara curang, memanfaatkan celah yang bisa dimanfaatkan

3 Fraud di Indonesia Masih dianggap belum terbukti terjadi karena belum ada kriteria yang jelas Masih dianggap sebagai suatu tindakan yang merupakan kesalahan kecil Berpotensi kriminalisasi dokter dan nakes kalau kriteria tidak jelas INA CBG dan Kapitasi belum dapat memenuhi kebutuhan pemberi pelayanan jadi alasan kompensasi selisih biaya/ tarif

4 Pengertian Fraud Secara umum, fraud adalah sebuah tindakan kriminal menggunakan metode-metode yang tidak jujur untuk mengambil keuntungan dari orang lain (Merriam-Webster Online Dictionary). Secara khusus, fraud dalam jaminan kesehatan didefinisikan sebagai sebuah tindakan untuk mencurangi atau mendapat manfaat program layanan kesehatan dengan cara yang tidak sepantasnya (HIPAA Report, 1996).

5 Pengertian Fraud Perbuatan-perbuatan yang melawan hukum yang dilakukan dengan sengaja untuk tujuan tertentu dilakukan orang-orang dari dalam atau dari luar organisasi untuk mendapatkankeuntungan pribadi ataupun kelompok secara langsung atau tidak langsung merugikan pihk lain (The Association od CertifiedFraud Examiners. ACFE)

6 Pengertian Fraud JKN Fraud adalah tindakan yang dilakukan dengan sengaja untuk mendapatkan keuntungan finansial dari program JKN dalam sistem jaminan sosial nasional melalui perbuatan yang tidak sesuai dengan ketentuan Peraturan Presiden No 19 tahun 2016 tentang perubahan ke dua atas Peraturan Presiden No 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 1 angka 14 a

7 Di mana ada gula, di situ ada semut Di mana ada uang, di situ peluang terjadi Penyimpangan Kebijaksanaan yang menyimpang kalau tidak ditemukan adalah keuntungan, dan bilamana ditemukan baru disebut kecurangan

8 Pelaku Fraud JKN Peserta Petugas BPJS Pemberi pelayanan kesehatan
Penyedia Obat dan Alat Kesehatan PMK 36 Th. 2015

9 Potensi Fraud di Indonesia
Kebijakan di tingkat nasional mendorong terjadinya fraud Tidak ada aturan dan pengawasan yang jelas Persepsi klinisi tarif terlalu rendah Fraud diinisiasi oleh manajemen RS Pemahaman rendah tentang fraud dan kemampuan manajemen mengelola keuangan RS Dikutip dari slide Prof Laksono T

10 Tindakan kecurangan JKN Perpres 19 Th 2016
PESERTA PETUGAS BPJS Memalsukan status kepesertaan Memalsukan kondisi kesehatan Memberikan gratifikasi Memanipulasi penghasilan Mengajukan klaim palsu Klaim palsu Memanipulasi manfaat yang seharusnya tidak dijamin Menahan pembayaran ke faskes Membayarkan dana kapitasi tidak sesuai ketentuan

11 Tindakan kecurangan JKN Perpres 19 Th 2016
PROVIDER FKTP PROVIDER FKTRL Memanfaatkan dana kapitasi tidak sesuai dengan ketentuan Memanipulasi klaim pada pelayanan yang dibayar secara non kapotasi Menerima komisi atas rujukan ke FKRTL Menarik niaya dari peserta Melakukan rujukan pasien yang tidak sesuai Penulisan kode diagnosis berlebihan Penjiplakan klaim dari pasien lain Klaim palsu Penggelembungan tagihan obat dan alkes Pemecahan episode pelayanan Rujukan semu Tagihan berulang Memperpanjang lama perawatan

12 Tindakan kecurangan JKN Perpres 19 Th 2016
PROVIDER FKTRL PENYEDIA OBAT DAN ALKES/ INDUSTRI FARMASI Membatalkan tindakan yang wajib Melakukan tindakan yang tidak perlu Penyimpangan thd Std Yan Menambahkan panjang waktu penggunaan ventilator Tidak melakukan visitasi yang seharusnya Tidak melakukan prosedur syang sesuai Tidak memenuhi kebutuhan obat dan atau alkes sesuai ketentuan

13 Upaya Pencegahan Fraud JKN
Perpres No 19 Th tentang Perubahan Kedua atas Perpres No 12 Th 2013 tentang Jaminan Kesehatan, Bab XI A PMK No 36 Th April 2015 tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan pada Sistem Jaminan Kesehatan pada SJSN Kepmenkes No. HK 02.02/MENKES/72/2015 tentang Tim Pencegahan Fraud Dalam Pelaksanaan Program Jaminan Kesehatan Nasional

14 PMK 36/2015 Paragraf 2 SK Direktur RS .....
Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKTRL Pasal 18 Tim Pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL terdiri atas unsur SPI, Komite Medik, Perekam Medik, Koder, dan unsur lain yang terkait. SK Direktur RS ..... TENTANG PEMBENTUKANTIM PENCEGAHAN KECURANGAN PEMBIAYAAN (FRAUD) RUMAH SAKIT .....

15 SK DIREKTUR NOMOR. TENTANG
SK DIREKTUR NOMOR ...TENTANG....PEMBENTUKAN TIM PENCEGAHAN KECURANGAN PEMBIAYAAN (FRAUD) RS...... Struktur Organisasi Ketua/ Sekretaris/ Bagian Analisa Data Klaim/Bagian Audit Klinis/ Bagian Investigasi dan Pelaporan / Anggota Ka Tim Sekretaris Bag direktur

16 Tugas Tim Anti Fraud Menyusun dan menetapkan serta mengevaluasi kebijakan terkait pencegahan kecurangan pembiayaan (fraud) Menyosialisasikan kebijakan, regulasi dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik Menyusun program pencegahan kecurangan pembiayaan (fraud) dan mengevaluasi pelaksanaan program tsb Melakukan pertemuan berkala, termasuk evaluasi kebijakan Membuat laporan kpd Direktur terkait pencegahan kecurangan pembiayaan Berkoordinasi dengan unit terkait Melakukan deteksi dini kecurangan pembiayaan berdasarkan berdasarkan data klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh RS Meningkatkan kemampuan koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan klaim Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan kecurangan pembiayaan Mengembangkan, mengimplementasikan dan secara periodik mengkaji kembali rencana tim apakah telah sesuai kebijakan manajemen rumah sakit. Melakukan pengawasan terhadap tindakan-tindakan yang menyimpang dari prosedur/monitoring surveilans proses.

17 Identifikasi potensial fraud
UPAYA RS ADMISSION a)Pemalsuan status Kepesertaan Untuk Memperoleh pelayanan b)Gratifikasi kepada Pemberi layanan INFINITY-1 ( Finger scan and Photo Identification) Verifikasi data manual Monev dengan integrated CCTV Komitmen berupa Pakta Integritas

18 POTENSIAL FRAUD UPAYA RS
II. POLI SPESIALIS RAWAT JALAN Klaim Palsu / Phanthom billing Pemecahan Episode Pelayanan / Service Fragmentation Rujukan Semu / Self Referral Cost Sharing yang tidak sesuai Perundangan Monitoring dan Verifikasi Claim bersama dengan Tim Casemix RS Aktivasi PIC unit Rawat jalan sebagai complain Handling management Komitmen  pakta integritas

19 POTENSIAL FRAUD UPAYA RS III. INSTALASI FARMASI Klaim palsu / Phanthom billing Penjiplakan klaim /Cloning Penggelembungan Tagihan Obat / inflated bills Meminta cost sharing tidak sesuai dengan regulasi Verifikasi resep oleh apoteker Monitoring program PRB Monitoring dan Verifikasi Claim bersama dengan Tim Casemix RS Komitmen Pakta Integritas Pasang CCTV

20 POTENSIAL FRAUD UPAYA RS IV. INSTALASI FARMASI/ LABORATORIUM/ RADIOLOGI Klaim palsu / Phanthom billing Penjiplakan klaim /Cloning Penggelembungan Tagihan Obat / inflated bills Verifikasi resep oleh apoteker Budaya Identifikasi pasien oleh staf medis Monitoring program PRB Lembar protokol terapi

21 POTENSIAL FRAUD UPAYA RS
V. RUANG RAWAT INAP Cost Sharing yang tidak sesuai Perundangan Rujukan Semu / Self Referral Manipulasi kelas perawatan / tipe of room charge Penyimpangan Standar Pelayanan / Standar of care Menambah panjang waktu ventilator Tidak ada cost sharing. Rujukan sesuai alur rujukan berjenjang- rujukan berbasis kompetensi. RSU Bidadari menyediakan data ketersediaan tempat tidur pada APLICARES Bersama Komite Medik monitoring PPK dan CP Administrasi pencatatan pasien yang baik di ruang intensif Komitmen Pakta integritas

22 POTENSIAL FRAUD UPAYA RS
V. RUANG RAWAT INAP Tidak melakukan visitasi yang seharusnya / Phanthom Visite Tidak melakukan Prosedur yang seharusnya / Phanthom Prosedure Admisi Berulang / Readmisi Melakukan rujukan pasien dengan tujuan memperoleh keuntungan tertentu. Monitoring case manager dan billing system Monitoring billing sistem yang terintegrasi dengan SIRS RS Pencatatan Khusus pasien Readmisi. Rujukan berjenjang sesuai kompetensi. Komitmen Pakta Integritas

23 Manipulasi kelas perawatan
POTENSIAL FRAUD UPAYA RS VI. KASIR Klaim palsu Penjiplakan klaim Tagihan berulang Manipulasi kelas perawatan Sistem Informasi Rumah Sakit yang terintegrasi di tiap unit pelayanan. Komitmen Pakta integritas Pasang CCTV

24 POTENSIAL FRAUD UPAYA RS VII. Tim Case Mix Penulisan Kode diagnosa yang berlebihan/ Up- Coding Klaim Palsu / Phanthom billing Penjiplakan klaim /Cloning Tagihan Berulang/ Repeat Billing Verifikasi berjenjang Meningkatkan kemampuan dan pemahaman coder tentang sistem INACBG Monitoring dan evaluasi tim Casemix dan Komite Medis.TV Komitmen Pakta Integritas

25 Upaya Pencegahan BPJS Kesh
Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan Pengembangan budaya pencegahan kecurangan JKN sbagian dari tatakelola organisasi yang baik, dan Membentuk tim pencegahan Kecurangan JKN di BPJS Kesehatan

26 Upaya Pencegahan FKTP Penyusunan kebijakan dan pedoman
pencegahan Kecurangan JKN Pengembangan pelayanan kesehatanyang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya Membentuk tim pencegahan Kecurangan JKN di FKTP Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang baik.

27 Upaya Pencegahan FKTP 1. Tim terdiri atas unsur dinas kesehatan, organisasi profesi, BPJS Kesehatan, dan asosiasi fasilitas kesehatan. 2. Tugas Tim : a. Mensosialisasikan kebijakan, pedoman, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya; b. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik; c. Melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakan Kecurangan JKN di FKTP; d. Menyelesaikan perselisihan Kecurangan JKN; e. Melakukan monitoring, evaluasi dan Pelaporan

28 Upaya Pencegahan FKRTL
1. Penyusunan kebijakan dan pedoman pencegahan Kecurangan JKN 2. Pengembangan pelayanan kesehatan yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya, dilakukan melalui: a. Penggunaan konsep manajemen yang efektif dan efisien; b. Penggunaan teknologi informasi berbasis bukti; dan c. Pembentukan tim pencegahan Kecurangan JKN di FKRTL. 3. Pengembangan budaya pencegahan Kecurangan JKN sebagai bagian dari tata kelola organisasi dan tata kelola klinis yang berorientasi kepada kendali mutu dan kendali biaya 4. Sistem pencegahan kecurangan meliputi rumah sakit dan klinik utama dan yang setara

29 Budaya pencegahan fraud FKRTL
1. Ketepatan kompetensi dan kewenangan tenaga kesehatan; 2. Penerapan standar pelayanan pedoman pelayanan klinis, Dan clinical pathway; 3. Audit klinis; dan 4. Penetapan prosedur Klaim.

30 FKTRL bentuk pencegahan fraud
Tim terdiri atas satuan pemeriksaan internal, komite medik, perekam medis, Koder, dan unsur lain yang terkait.. 2. Kegiatan pencegahan di FKRTL meliputi : Melakukan deteksi dini Kecurangan JKN berdasarkan data Klaim pelayanan kesehatan yang dilakukan oleh FKTRL; b. Menyosialisasikan kebijakan, regulasi, dan budaya baru yang berorientasi pada kendali mutu dan kendali biaya;

31 c. Mendorong pelaksanaan tata kelola organisasi dan tata kelola klinik yang baik; d. meningkatkan kemampuan Koder, serta dokter dan petugas lain yang berkaitan dengan Klaim; e. melakukan upaya pencegahan, deteksi dan penindakanKecurangan JKN;; f. Monitoring evaluasi; dan g. Pelaporan

32 Peningkatan kemampuan dokter dan petugas lain
1. Meningkatkan akurasi koding untuk mencegah kesalahan; 2. Edukasi tentang pengetahuan Kecurangan JKN; 3. Pelatihan dan edukasi koding yang benar; 4. Penyesuaian beban kerja Koder dengan jumlah tenaga dan kompetensinya; dan 5. Meningkatkan interaksi dengan staf klinis dalam rangka 6. Memastikan diagnosa primer dan sekunder.

33 Peningkatan kemampuan coder
1. Pemahaman dan penggunaan sistem koding yang berlaku; 2. Melakukan edukasi dan pemberian pemahaman tentang langkahlangkah pencegahan dan sanksi Kecurangan JKN; 3. Meningkatkan ketaatan terhadap standar prosedur operasional; dan 4. Menulis dan memberikan resume medis secara jelas, lengkap dan tepat waktu

34 Peningkatan manajemen faskes
Penguatan tugas Koder sebagai pendamping verifikator, investigator, dan auditor internal pada satuan pemeriksaan internal yang khusus untuk audit klaim; 2. Melakukan surveilans data atau audit data rutin; 3. Penggunaan perangkat lunak untuk Pencegahan Kecurangan JKN;  4. Membuat panduan praktik klinik pada setiap jenis layanan dengan mengimplementasikan clinical pathway. 5. Membentuk tim edukasi kepada pasien dan tenaga kesehatan. 6. Membuat kebijakan prosedur dan pengendalian efektif untuk menghalangi, mencegah, mengetahui, melaporkan, dan memperbaiki potensi Kecurangan JKN

35 Sanksi administrasi Teguran lisan Teguran tertulis; dan/atau
Perintah pengembalian kerugian akibat kecurangan JKN kepada pihak yang dirugikan

36 Jenis sanksi yang bisa dikenakan
Kasus klaim palsu/ phamtom biling oleh FKRTL Per BPJSK No 7/ 2016 pasal 24 BPJSK menghentikan perjanjiaian kerjasama dengan FKTP dan FKRTL milik swasta (penghentian kerjasama 1-2 tahun, penghentia daerahn dapat dikecualikan dengan memperhatikan kecukupan faskes d

37 PMK 36/2016 pasal 28 Menkes, Kepala Dinkes Prov/Kab/Kota dapat menjatuhkan sanksi administrasi Teguran lisan Teguran tertulis Perintah pengembalian kerugian akibat kecurangan JKN kepada pihak yang dirugikan Denda pasling banyak 50% dari jumlah pengembalian kerugian akibat kecurangan JKN (kepala faskes dan penyedia obat/alkes) Pencabutan Izin Praktik (Kepada tenaga kes)

38 KUHP. Pasal 268 (pemalsuan dokumen)
KUHP pasal 378 (penipuan) UU 31/1999 jo UU 20/2001 Pasal 2 (melawan hukum) Pasal 3 (menyalahgunakan kewenangan) Pasal 8 (Penggelapan dalam jabatan) Pasal 9 (Pemalsuan untuk pemeriksaan admninstrasi) Pasal 20 (TPK Koorporasi) . dapat dikenakan pasal 12 jika terbukti menerima gratifikasi

39 Oknum Pegawai BPJSK tidak terpuji
Per BPJSK No 7 Th 2016 pasal 23 : sanksi sesuai dengan peraturan kepegawaian atas pelanggaran kode etik dan disiplin PMK 36/2016 pasal 29 : Menkes, Kadinkes Prov/ Kab/ Kota merekugikanomendasikan kepada BPJSK untuk memberikan sanksi administrasi kepada petugas BPJSK berupa : teguran lisan, teguran tertulis, pemberhentian dari jabatan, pemecatan, perintah pengemballian kerugian akibat kecurangan JKN kepada pihak yang dir

40 KUHP Pasal 263 (pemalsuan dokumen)
KUHP Pasal 378 (Penipuan) KUHP Pasal 372 (Penggelapan) UU 31/ 1999 jo UU Pasal 2 (melawan hukum) Pasal 8 (Penggelapan dalam jabatan) Pasal 9 (Pemalsuan untuk pemeriksaan admninstrasi) Dapat dikenakan pasal 12 jika terbukti menerima gratifikasi

41 TERIMA KASIH