PENDOKUMENTASIAN ASUHAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR

Presentasi berjudul: "PENDOKUMENTASIAN ASUHAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR"— Transcript presentasi:

1 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR
8/8/2018 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN PERSALINAN DAN BAYI BARU LAHIR Ulfa Farrah Lisa, SST., M.Keb Manajemen Kebidanan

2 MANAJEMEN KEBIDANAN

3 Definisi Pendekatan yg digunakan oleh bidan dlm menerapkan metode pemecahan masalah secara sistematis mulai dari pengkajian, analisis data, diagnosis kebidanan, perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi. Merupakan proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, temuan-temuan, keterampilan suatu keputusan yang berfokus pada klien.

4 SASARAN MANAJEMEN KEBIDANAN
Ibu hamil Ibu bersalin Ibu nifas Bayi baru lahir Balita Wanita reproduksi

5 MANAJEMEN KEBIDANAN MENURUT VARNEY

6 7 Langkah Varney: Langkah 1 : Pengumpulan data dasar
Langkah 2 : Interpretasi data dasar Langkah 3 : Mengidentifikasi diagnosis atau masalah potensial Langkah 4 : Menetapkan kebutuhan tindakan segera untuk melakukan konsultasi, kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain Langkah 5 : Menyusun rencana asuhan menyeluruh Langkah 6 : Pelaksanaan asuhan Langkah 7 : Evaluasi

7 1. Pengumpulan Data Dasar
Mengumpulkan semua informasi yang akurat dan lengkap dari  semua sumber yang berkaitan dengan kondisi klien; Merupakan langkah awal yang akan menentukan langkah berikutnya; Harus komprehensif meliputi data subjektif, objektif dan hasil pemeriksaan sehingga dapat menggambarkan kondisi pasien yang sebenarnya dan valid; Kaji ulang data yang sudah dikumpulkan apakah sudah tepat, lengkap dan akurat.

8 Pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara: Anamnesa
Lanjutan………… Pengumpulan data dapat dilakukan dengan cara: Anamnesa Pemeriksaan fisik dan TTV Pemeriksaan khusus (inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi) Pemeriksaan penunjang (uji lab, radiologi, USG, catatan rekam medik, dll).

9 2. Interpretasi Data Dasar
Melakukan identifikasi terhadap diagnosis atau masalah berdasarkan interpretasi atas data-data yang telah dikumpulkan; Diagnosis kebidanan adalah diagnose yang ditegakkan bidan dalam lingkup praktek kebidanan dan memenuhi standar nomenklatur;

10 Standar nomenklatur diagnosis kebidanan:
Lanjutan………. Standar nomenklatur diagnosis kebidanan: Diakui dan telah disahkan oleh profesi; Berhubungan langsung dengan praktek kebidanan; Memiliki ciri khas kebidanan; Didukung oleh clinical judgement  dalam praktek kebidanan; dan Dapat diselesaikan dengan pendekatan manajemen kebidanan.

11 3. Mengidentifikasi Diagnosis atau Masalah Potensial
Pada langkah ini bidan mengidentifikasi masalah potensial berdasarkan diagnosis atau masalah yang sudah diidentifikasi. Langkah ini membutuhkan antisipasi, bila memungkinkan dilakukan pencegahan. Tidak hanya merumuskan masalah potensial yang akan terjadi tetapi juga merumuskan tindakan antisipasi agar masalah atau diagnosis potensial tidak terjadi. Merupakan langkah yang bersifat antisipasi yang rasional atau logis.

12 4. Menetapkan Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera untuk Melakukan Konsultasi, Kolaborasi
Mengindentifikasi perlunya tindakan segera oleh bidan atau dokter dan atau tenaga kesehatan lain; Konsultasikan atau ditangani bersama dengan anggota tim kesehatan yang lain sesuai dengan kondisi klien.

13 5. Menyusun Rencana Asuhan yang Menyeluruh
Langkah ini merupakan kelanjutan manajemen terhadap masalah atau diagnose yang telah diidentifikasi atau diantisipasi; Setiap rencana asuhan haruslah disetujui oleh kedua pihak, yaitu oleh bidan dan klien kemudian membuat kesepakatan bersama sebelum melaksanakannya; Semua keputusan yang dikembangkan dalam asuhan menyeluruh ini harus rasional dan benar-benar valid berdasarkan pengetahuan dan teori yang up to date serta sesuai dengan asumsi tentang apa yang akan dilakukan klien.

14 Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga.
Lanjutan…….. Kriteria Perencanaan Rencana tindakan disusun berdasarkan prioritas masalah dan kondisi klien; tindakan segera, tindakan antisipasi, dan asuhan secara komprehensif Melibatkan klien/pasien dan atau keluarga. Mempertimbangkan kondisi psikologi dan sosial budaya klien/keluarga Memilih tindakan yang aman sesuai kondisi dan kebutuhan klien berdasarkan evidence based dan memastikan bahwa asuhan yang diberikan bermanfaat untuk klien. Mempertimbangkan kebijakan dan peraturan yang berlaku, sumberdaya serta fasilitas yang ada.

15 6. Pelaksanaan Asuhan Rencana asuhan menyeluruh seperti yang telah diuraikan pada langkah kelima dilaksanakan secara efisien dan aman; Perencanaan ini bias dilakukan seluruh oleh bidan atau sebagian lagi oleh klien atau anggota tim kesehatan lainnya; Walau bidan tidak melakukannya sendiri, ia tetap memikul tanggungjawab untuk mengarahkan pelaksanaannya utk memastikan langkah-langkah tersebut benar-benar terlaksana.

16 Kriteria Implementasi:
Lanjutan…….. Kriteria Implementasi: Memperhatikan keunikan klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial-spiritual-kultural Setiap tindakan asuhan harus mendapatkan persetujuan dari klien dan atau keluarganya (inform consent) Melaksanakan tindakan asuhan berdasarkan evidence based Melibatkan klien/pasien dalam setiap tindakan Menjaga privacy klien/ pasien Melaksanakan prinsip pencegahan infeksi Menggunakan sumberdaya, sarana dan fasilitas yang ada dan sesuai Melakukan tindakan sesuai standar Mencatat semua tindakan yang telah dilakukan

17 7. Evaluasi Evaluasi kefektifan dari asuhan yang sudah diberikan meliputi pemenuhan kebutuhan akan bantuan apakah benar-benar telah terpenuhi sesuai kebutuhan sebagaimana telah diidentifikasi dalam diagnose dan masalah; Keberhasilan suatu asuhan kebidanan ditandai adanya perubahan bukan hanya pada gejala tetapi pada penyebab masalahnya.

18 Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar
Lanjutan………. Kriteria Evaluasi: Penilaian dilakukan segera setelah selesai melaksanakan asuhan sesuai kondisi klien Hasil evaluasi segera dicatat dan dikomunikasikan pada klien dan /keluarga Evaluasi dilakukan sesuai dengan standar Hasil evaluasi ditindak lanjuti sesuai dengan kondisi klien/pasien

19 PENCATATAN ASUHAN KEBIDANAN

20 Pencatatan Asuhan Kebidanan
Bidan melakukan pencatatan secara lengkap, akurat, singkat dan jelas mengenai keadaan/kejadian yang ditemukan dan dilakukan dalam memberikan asuhan kebidanan.

21 Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan
Lanjutan………. Kriteria Pencatatan Asuhan Kebidanan Pencatatan dilakukan segera setelah melaksanakan asuhan pada formulir yang tersedia (Rekam medis/KMS/Status pasien/buku KIA) Ditulis dalam bentuk catatan perkembangan SOAP S adalah data subjektif, mencatat hasil anamnesa O adalah data objektif, mencatat hasil pemeriksaan A adalah hasil analisa, mencatat diagnosa dan masalah kebidanan P adalah penatalaksanaan, mencatat seluruh perencanaan dan penatalaksanaan yang sudah dilakukan seperti tindakan antisipatif, tindakan segera, tindakan secara komprehensif ; penyuluhan, dukungan, kolaborasi, evaluasi/ follow up dan rujukan.

22 Contoh: Pasien masuk jam 11.30 wib
S : Ny. A, usia 32 tahun, G2P1A0, umur kehamilan 39 minggu. Kontraksi mulai jam 7, terjadi setiap 5 menit, berlangsung selama 30 detik. Air ketuban belum keluar, tidak ada perdarahan. Bayi bergerak. Ibu sedikit beistirahat tadi malam. Ikut ANC 5 kali di BPS Ani. Riwayat kehamilan normal. Riwayat kelahiran sebelumnya normal, tanpa komplikasi. Suami menemani.

23 O: TD 110/60 mmHg, nadi 86 x/mnt, RR 18 x/mnt, suhu 37,2 °C
K/U baik, Konjungtiva normal, TFU: 35 cm, presentasi kepala, DJJ 144 x/mnt, kontraksi: 3/10 mnt, lamanya 30 detik, penurunan kepala 3/5, pembukaan 3 cm, portio tipis, tiadak ada molase, ketuban utuh, Blood show ada.

24 A: G2P1A0 hamil aterm, intrapartum kala I fase laten, bayi dan ibu baik
P: Dukungan persalinan, berjalan-jalan, pantau DJJ, kontraksi dan nadi setiap 30 menit, pantau suhu dan tekanan darah setiap 4 jam, ulangi pemeriksaan 4 jam kemudian, atau per indikasi

25 Jam 13.45 S: Ibu merasa ketubannya pecah, kontraksi terasa lebih kuat, lebih sakit. O: Ketuban pecah Air ketuban jernih, pembukaan 7 cm, portio tipis, bloody show ada, penurunan kepala 2/5, Djj 140 x/mnt, kntraksi 4/10, selama 50 detik, nadi 90 kali/mnt

26 A: Kala I Fase aktif, kemajuan persalinan normal, keadaan ibu dan bayi baik.
P: Anjurkan berdiri, bernafas saat kontraksi, counterpressur oleh suami, anjurkan bak, ulangi PD per indikasi, pantau kemajuan persalinan dan mengisi partograf

27 Terima Kasih