UPDATE REGULASI JKN DAN INA CBG

Presentasi berjudul: "UPDATE REGULASI JKN DAN INA CBG"— Transcript presentasi:

1 UPDATE REGULASI JKN DAN INA CBG
Dr. Kalsum Komaryani, MPPM Kepala Pusat Pembiayaan dan Jaminan Kesehatan Kementerian Kesehatan Jakarta, 18 November 2017

2 OUTLINE PROGRAM JKN PERKEMBANGAN PEMBAYARAN INA CBG KESIMPULAN

3 PROGRAM JKN

4 Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
BPJS Kes Bayar iuran Regulator Ajukan klaim Penanganan keluhan Pembayaran Klaim Peserta Jaminan Kes Memberi Pelayanan Fasilitas Kesehatan Memberi Pelayanan Sistem Rujukan Berjenjang

5 UPDATE LANDASAN HUKUM (1)
NO LANDASAN HUKUM TENTANG 1 UUD 1945 : - Pasal 28 H - Setiap orang berhak atas pelayanan kesehatan - Pasal 34 - Negara mengembangkan sistem jaminan sosial 2 UU NO 40/2004 Tentang Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 UU NO 36/2009 Tentang Kesehatan 4 UU NO 24/2011 Tentang Badan Penyelenggara Jaminan Sosial 5 PP NO 101 / 2012 dan perubahannya: PP NO 76/2015 Tentang Penerima Bantuan Iuran 6 Perpres No. 12 /2013 dan perubahannya: Perpres No 111/2013, Perpres No 19/2016 dan Perpres No 28/2016 Tentang Jaminan Kesehatan 7 Permenkes No. 71/2013 dan perubahannya: Permenkes No 99/2015 Tentang Pelayanan Kesehatan pada Jaminan Kesehatan Nasional

6 UPDATE LANDASAN HUKUM (2)
NO LANDASAN HUKUM TENTANG 8 Permenkes No.21/2016 Tentang Penggunaan Dana Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional untuk Jasa pelayanan dan Dukungan Operasional pada FKTP milik Pemerintah daerah 9 Permenkes No 76/2016 Tentang Juknis Sistem INA CBG 10 Permenkes No 28/2014  Sedang proses revisi Tentang Pedoman Pelaksanaan Program JKN 11 Permenkes No. 52/2016 dan perubahannya Permenkes No. 64/2016 Permenkes No 4/2017 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan dalam penyelenggaraan JKN 12 Permenkes No 36/2015 Tentang Pencegahan Kecurangan (Fraud) dalam pelaksanaan program JK pada sistem JKN 13 Permenkes No 5/2016 Tentang Penyelenggaraan Pertimbangan Klinik 14 Permenkes No 11/2016 Tentang Penyelenggaraan Pelayanan Rawat Jalan Eksekutif di RS

7 METODE PEMBAYARAN DALAM JKN
FKTP Puskesmas Klinik Pratama Dokter Praktik METODE PEMBAYARAN DALAM JKN Pembayaran Prospectif KAPITASI INA CBG FKRTL RS PEMERINTAH RS SWASTAl KLINIK SPESIALISIT

8 PERKEMBANGAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
Jumlah Peserta JKN (1 Oct 2017) Jiwa Jumlah Provider JKN (1 Oct 2017) Provider 21.196 FKTP 2.230 FKRTL 2.342 Apotik 1.007 Optik 379 Lab

9 Cakupan Kepesertaan JKN
UHC member 2019

10 Biaya pelayanan kesehatan JKN (termasuk biaya promotif dan preventif) tahun 2014-2017
Sumber : Laporan Pengelolaan Keuangan Program JKN Tahun 2014 &2015 Audited Laporan Keuangan Dana jaminan Sosial Kesehatan Bulan Desember 2016 Laporan Bulanan BPJS Kesehatan bulan Juni 2017

11 Trend Peningkatan Penyakit Katastrofik
Tahun 2014 Tahun 2015 Tahun 2016 Tahun 2017 kasus Biaya (dlm juta ) Kasus (dlm Juta) Jantung Gagal Ginjal 871 3.125 Kanker 12.691 78.386 Stroke 48.152 Thalasemia 82.976 - Hepatitis Kronis 88.612 Leukemia 41.446 62.746 55.681 1 Hemofilia 18.611 63.871 30.330 31.563 7.564 62.904 Grand Total Sumber data BPJS Kesehatan

12 ALUR DANA JKN BPJS KES Regulasi Kemenkes Regulasi dari pemilik faskes
IURAN NON PBI: PPU, PBPU DAN BP Pembayaran kpd Faskes Primer BPJS KES Biaya pelayanan kesehatan Jasa Pelayanan (jasa medik, dll) Biaya operasional Jasa Sarana (Obat, BMHP & Alkes) Biaya cadangan Biaya Operasional lainnya Pembayaran kpd Faskes Lanjutan IURAN PBI: APBN IURAN PESERTA PEMDA: APBD Sumber pembiayaan JKN berasal dari iuran peserta yang dihimpun di BPJS, baik iuran peserta non PBI dimana dananya berasal dari pekerja dan pemberi kerja dan iuran peserta PBI yang berasal dari APBN dengan mekanisme penyediaan, pencairan dan pertanggungjawaban dana sesuai ketentuan APBN. Dana yang terkumpul di BPJS Kesehatan digunakan untuk biaya pelayanan kesehatan, biaya operasional dan biaya cadangan. Biaya pelayanan kesehatan digunakan oleh BPJS untuk pembayaran ke faskes primer melalui pola pembayaran kapitasi dan non kapitasi dan faskes lanjutan melalui pola pembayaran INA CBG Di fasilitas kesehatan dana JKN dimanfaatkan untuk jasa pelayanan (termasuk jasa medik, dll), jasa sarana (obat, bahan medis habis pakai, alat kesehatan) dan biaya operasional lainnya. Regulasi Kemenkes 12

13 PERKEMBANGAN PEMBAYARAN INA CBG

14 Komposisi Tarif Admin Maintenance ICU Consumable Drugs Utility OT
Hotel Radiology IT Centre Physiotherapy Others services Laboratory Ward

15 TARIF INA-CBG (Indonesia Case Based Groups)
Merupakan Sistem Casemix (pengelompokan kasus berdasarkan ciri klinis dan pemakaian sumber daya yang relative sama/mirip) Dasar pengelompokan kasus dengan menggunakan : ICD 10 Untuk Diagnosis (± kode) ICD 9 CM Untuk Prosedur/Tindakan (± kode) DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini terdiri atas 1075 kelompok kasus, meliputi : 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3 289 kelompok kasus rawat jalan Dijalankan dengan menggunakan teknologi berbasis computer  Grouper  saat ini masih menggunakan UNU- Grouper dari UNU-IIGH (United Nation University Internasional Institute for Global Health)

16 Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Klasifikasi RS
Tarif RSUPN Cipto Mangunkusumo Tarif RSJP Harapan Kita, RSAB Harapan Kita, RSK Dharmais Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas A Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas B Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas C Tarif RS Pemerintah dan Swasta Kelas D

17 Pengelompokkan Tarif INA-CBG 2016 berdasarkan Regionalisasi
Banten, DKI Jakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah, DI Yogyakarta, Jawa Timur Regional 2 Sumatra Barat, Riau, Sumatra Selatan, Lampung, Bali, Nusa Tenggara Barat Regional 3 Nangro Aceh Darussalam, Sumatra Utara, Jambi, Bengkulu, Bangka Belitung, Kepulauan Riau, Kalimantan Barat, Sulawesi Utara, Sulawesi Tengah, Sulawesi Tenggara, Sulawesi Barat, Sulawesi Selatan, Gorontalo Regional 4 Kalimantan Selatan, Kalimantan Timur, Kalimantan Utara Kalimantan Tengah Regional 5 Nusa Tenggara Timur, Maluku, Maluku Utara, Papua, Papua Barat *perbedaan tarif antar wilayah akibat adanya perbedaan harga obat/ alkes, dsb dg acuan Indeks Harga Konsumen (BPS)

18 FFS separately reimbursed
Model Pembayaran INA-CBG & Non-INA-CBG Tahun 2016 INA-CBG (1075 klpk kasus RI & RJ) Special CMG (Drugs,Procedures, Investigation, Prothesis, Subacute, Chronic) FFS separately reimbursed (some medical supplies, chemoteraphy agent, chronic diseases medicine, CAPD, Petscan) Additional payment DAFTAR TARIF INA-CBG saat ini meliputi : 289 kelompok kasus rawat jalan 786 kelompok kasus rawat inap  kelas 1, 2, 3 32 item Top Up Special CMG

19 PEMBENTUKAN TARIF INA-CBG Tarif : HBR x CW x AF Data Koding
Data Individual (txt file) Exploring Cleaning Trimming CBG-N-Alos Data Koding CBG Cost CMI Pre-Tarif Final Tarif Data Pembiayaan Data Dasar Cost Weight HBR AF Analisis Rekapitulasi Input CCM Unit Cost Tarif : HBR x CW x AF Data Kosting

20 Template Costing (1)

21 Template Costing (2)

22 Template Costing (3)

23 PROSES PENETAPAN TARIF INA CBG
DRAFT TARIF SIMULASI PROYEKSI PENDAPATAN BPJS DENGAN PROYEKSI PENGELUARAN BPJS TARIF FINAL Simulasi dilakukan bersama-sama antara Kementerian Kesehatan, BPJS Kesehatan, Kementerian Keuangan dan DJSN

24 Regulasi INA-CBG saat ini
PMK 28 Tahun 2016 Tentang Pedoman Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 52 Tahun 2016 Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 64 Tahun 2016 Tentang Perubahan atas PMK 52 Tahun Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 4 Tahun 2017 Tentang Perubahan Kedua PMK 52 Tahun Tentang Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan PMK 76 Tahun 2016 Tentang Pedoman INA-CBG Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan Kesehatan

25 PERBAIKAN TARIF INA-CBG 2019
Reklasifikasi MDC 12 : EYE & ADNEXA MDC 13 : ENT & MOUTH MDC 14 : RESPIRATORY MDC 29 : PSYCHIATRY Reklasifikasi Others MDC Reklasifikasi Finalisasi & Trial INA-Grouper New Grouper & Tarif 2016 2016 2017 - 2018 2017 - 2018 2018 - 2019 2018 - 2019 Tarif Perbaikan Instrumen Kosting Tarif Pengumpunan Data Kosting Tarif Pengolahan & Finalisasi Tarif

26 Proses Update Tarif INA-CBG 2019
Pengumpulan data costing RS tahun 2016 (target : 422 RS) Surat resmi permintaan data costing RS tanggal 15 Agt 2017 Batas waktu : 15 Okt 2017 Hingga Awal November 2017 : 100 RS Sedang proses review kelengkapan pengisian

27 Re-klasifikasi INA-CBG
Merupakan proses pengelompokan ulang kasus-kasus yang ada melalui diagnosis dan prosedur yng terdapat dalam ICD untuk disesuaikan dengan kondisi local di Indonesia Tim Teknis INA-CBG Akan menjadi Tim Utama dalam analisis statistic, pembuatan logic dan Grouper Hospital Akan terlibat dalam pengumpulan data billing dan data costing yang akan digunakan dalam analisis statistic untuk menggambarkan homogenitas hasil proses reklasifikasi INA- CBG Tech Team MoH Hospital INA-Grouper Medical Association Medical Association Mempunyai peran melakukan mapping dan partisi dari diagnosis dan prosedur sesuai dengan kompetensinya

28 Alur Proses Re-Klasifikasi INA-CBG
EXPERT PANEL MEETING Peran Profesi

29 Hasil Reklasifikasi terhadap Tarif INA-CBG Struktur Tarif INA-CBG
Hospital Base rate x Cost Weight x Adjusment Factor Re-Klasifikasi Indonesian Grouper Struktur Tarif INA-CBG

30 PERAN PERSI Mengawal proses penyusunan standarisasi pelayanan dan
monitoring pelaksanaannya Mengawal proses monitoring, pembinaan dan evaluasi pelayanan kesehatan dalam pelaksanaan JKN Mendorong dan mengawal pelaksanaan akreditasi dan remunerasi yang berkeadilan Menjadi fasilitator dalam mengumpulkan aspirasi FKRTL untuk menjadi masukan dalam penetapan kebijakan tmsk data Menjadi wadah komunikasi aktif antar FKRTL dalam upaya pengembangan pelayanan era JKN

31 KESIMPULAN

32 KESIMPULAN Program JKN telah dipilih untuk mendukung pencapaian Universal Health Coverage di Indonesia Pola pembayaran ke RS yang digunakan pada program JKN adalah INA CBG dimana masih perlu perbaikan. Partisipasi rumah sakit dalam proses perbaikan tarif sangat penting terutama dalam pengumpulan data coding, costing dan billing rumah sakit. Peran PERSI sangat berarti dalam proses perbaikan dan implementasi tarif dalam JKN. Partisipasi organisasi profesi penting dalam penyusunan dan implementasi PPK untuk keseragaman pelayanan kesehatan. Yankes yang telah mengikuti standar akan tercermin dalam data costing RS. Selain itu peran organisasi profesi juga diperlukan pada proses reklasifikasi tarif INA CBG.

33 Untuk Indonesia yang lebih sehat
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL