Klasifikasi dan Gejala Hemofilia

Presentasi berjudul: "Klasifikasi dan Gejala Hemofilia"— Transcript presentasi:

1 Klasifikasi dan Gejala Hemofilia
Septian Ika Prasetya DK-7 NIM : Faculty of medicine universitas indonesia

2 Hemofilia Hemofilia adalah gangguan pembekuan darah herediter1 berupa perdarahan berlebih dan berkepanjangan5 yang disebabkan oleh defisiensi atau defek pada aktivitas faktor pembekuan darah VIII (faktor antihemofilik) atau faktor IX (faktor antihemofilik B/faktor Christmas)2 yang diwariskan dalam penurunan terkait-X resesif3.

3 Klasifikasi Hemofilia4
Berdasarkan gen pengkode faktor koagulan yang mengalami mutasi, hemofilia diklasifikasian menjadi : Hemofilia A (prevalensi di dunia: 1 per ), mutasi gen FVIII Hemofilia B (prevalensi di dunia: 1 per ), mutasi gen FIX Jenis hemofilia B yang khusus adalah hemofilia B Leyden Terdapat bentuk lain dari penyakit hemofilia, yaitu acquired hemophilia, yang timbul karena tubuh menghasilkan protein terspesialisasi (autoantibodi) yang menyerang dan menginaktifkan aktivitas faktor koagulasi VIII (FVIII). Hemofilia leyden : penderita mengalami perdaraha berlebih pada masa kanak-kanank namun mengalami perdarahan yang jarang pasca pubertas a disorder wherein FIX levels gradually increase from less than 5% at birth to greater than 30% by early adulthood.

4 Klasifikasi keparahan (severity) hemofilia2
Keparahan hemofilia dapat diklasifikasikan berdasarkan  gejala klinis perdarahan  level aktifitas faktor koagulan. Level aktivitas faktor koagulan (x) Klasifikasi x< 0,01 U/mL SEVERE 0,01 < x < 0,05 U/mL MODERATE 0,05 < x < 0,40 U/mL MILD

5 Manifestasi Klinis Hemofilia

6 Tanda dan Gejala Hemofilia A dan B10
Memar besar Perdarahan pada otot dan persendian Perdarahan spontan Perdarahan berkepanjangan dan berlebih setelah mengalami luka, gigi tanggal, prosedur bedah, atau trauma lainnya Perdarahan intrakranial pasca trauma Spontan : perd. Tiba2 tanpa alasan yang jelas

7 Manifestasi Klinis pada tiap keparahan hemofilia7
Pada hemofilia A dan B parah gejala paling sering adalah perdarahan spontan sendi atau otot dalam hemartrosis, memar atau perdarahan jaringan lunak atau lutut pada usia antara bulan saat bayi telah bergerak lebih banyak5 Tanpa perawatan profilaksis, penderita dapat mengalami 2-5 episode perdarahan spontan tiap bulan Hemofilia A dan B sedang Perdarahan spontan jarang terjadi,frekuensi sekali dalam sebulan atau setahun Darah menetes berkepanjangan setelah trauma minor atau prosedur bedah/dental invasif Hemofilia A dan B ringan Tidak mengalami perdarahan spontan Perdarahan abnormal terjadi setelah trauma, pembedahan, ekstrasi gigi, dll.

8 Hemartrosis5 75% kejadian perdarahan hemofilia merupakan perdarahan persendian Hemartrosis dapat terjadi secara spontan maupun akibat trauma Tiga mekanisme perusakan sendi oleh perdarahan : toksisitas besi, inflamasi, distensi mekanis pada persendian Perdarahan sendi berulang-ulang dapat menyebabkan inflamasi dan hiperplasia pada jaringan sinovium (sinovitis); tahap awal terjadinya artropati hemofilik Hyperplasia or hypergenesis, is an increase in the amount oforganic tissue that results from cell proliferation.[1] It may lead to the gross enlargement of an organ. Hyperplasia is considered to be a physiological (normal) response to a specific stimulus, and the cells of a hyperplastic growth remain subject to normal regulatory control mechanisms. such physiological proliferation of cells may in fact be secondarily due to a pathological cause. Still, the proliferation itself is a normal response to another abnormal condition

9 Hemartrosis Kedua ujung tulang dihubungkan oleh kapsul persendian yang dilapisi lapisan sinovium. Lapisan sinovium mengandung banyak pembuluh kapiler. Pada orang normal, hemostatis dapat berlangsung cepat. Pada penderita hemophilia, perdarahan dapat terjadi secara spontan dan berlangsung lama sendi membengkak dan terasa sakit Mekanisme : hiperpasia.. Toksisitas besi, inflamasi, mechanical distention Inflammation is a process by which the body's white blood cells and substances they produce protect us from infection with foreign organisms, such as bacteria and viruses. However, in some diseases, like arthritis, the body's defense system -- the immune system -- triggers an inflammatory response when there are no foreign invaders to fight off. In these diseases, called autoimmune diseases, the body's normally protective immune system causes damage to its own tissues. The body responds as if normal tissues are infected or somehow abnormal.

10 Hemartrosis Saat perdarahan terjadi, sendi terasa hangat dan menggelenyar Perdarahan berkepanjangan mengakibatkan akumulasi darah pada kapsul sendi sendi membengkak dan sulit digerakkan Tekanan dari pembengkakan dapat menghentikan perdarahan  sel-sel tertentu membersihkan darah dari kapsul persendian Menggelenyar : sensasi rasa sakit menusuk-nusuk The presence of blood in a joint results in decreased range of motion secondary to pain and spasm, iron staining of the articular cartilage, hypertrophy of the synovial membrane with reactive blood vessels, and macrophages containing heme [60]. These changes are transient and, in the absence of repeated or massive bleeding, reversible. When joint bleeding is recurrent or severe, however, large amounts of hemosiderin, an iron-storage complex, are deposited into the synovial membrane [61], overwhelming the ability of the membrane to absorb the breakdown products and transfer them into the general circulation. As iron accumulates, the metabolic properties of the synovium are altered, setting the stage for BIJD [62].

11 Lokasi perdarahan persendian2,5
Perdarahan persendian paling sering terjadi pada : Art. tibiotalar Art. genu Art. Cubiti Art. Glenohumeral* Lokasi perdarahan yang cukup jarang : Art. coxae Ibu jari kaki Art. radiocarpea Art. temporomandibular Sendi yang sering mengalami hemartrosis disebut sebagai index joint Cat : WFH menyatakan bahwa art. Glenohumeral jarang mengalami hemartrosis, tapi Carcao et al memasukkannya dalam kategori sering

12 Proses Terjadinya “target joint/index joint”2,5
Hipertrofi membran sinovium memfasilitasi perdarahan berikutnya yang akhirnya menimbulkan siklus perusakan persendian pada “target joint”. Sebagian darah tetap berada pada kapsul sendi Sinovium tidak lagi menyekresikan cairan sinovial kartilago pelapis ujung tulang mengalami kerusakan Sendi menjadi kaku,tidak stabil, amat sakit jika digerakkan Otot-otot penggerak sendi mengalami pelemahan Kartilago rusak, persendian tidak dapat digerakkan sama sekali artritis hemofilik/artropati hemofilik9 Atrofi otot-otot penggerak sendi Perdarahan berulang pada 1 persendian menyebabkan pembengkakan lapisan sinovium. Target joint : perdarahan sendi 3-4 kali dalam satu bulan

13 Hemophilic Arthropathy
Stase awal artropati hemofilik Hiperplasia sinovial Destruksi ekstensif pada kartilago artikular Hilangnya ruang sendi secara progresif Perubahan kistik di dalam tulang subkondral Osteoporosis Atrofi otot sekitar artikulasi Stase akhir artropati hemofilik deformasi dan disfungsi sendi, perdarahan sendi dan hipertrofi sinovial menjadi jarang terjadi The presence of blood in a joint results in decreased range of motion secondary to pain and spasm, iron staining of the articular cartilage, hypertrophy of the synovial membrane with reactive blood vessels, and macrophages containing heme [60]. When joint bleeding is recurrent or severe, however, large amounts of hemosiderin, an iron-storage complex, are deposited into the synovial membrane [61], overwhelming the ability of the membrane to absorb the breakdown products and transfer them into the general circulation. As iron accumulates, the metabolic properties of the synovium are altered, setting the stage for BIJD [62].

14 Chronic Severe Hemophilic Arthropathy5
Kaki seorang pasien hemofilia A parah berusia 55 tahun (pengguna kursi roda). Setelah hemartrosis rekurens sepanjang hidupnya Pergelangan kaki dan lutut menunjukkan deformitas Otot-otot tungkai bawah mengalami atrofi Mobilitas sangat terbatas A bone cyst is a fluid-filled hole that develops inside a bone. Bone cysts don't usually cause any symptoms. They are not cancerous and they do not usually pose a serious threat to health. However, large cysts can cause a bone to weaken, making it more likely to fracture (break). This can cause problems such as pain, swelling, or not being able to move or put weight on a body part.

15 Artropati hemofilik9 Hemartrosis akut pada lutut, komplikasi umum hemofilia. Lutut terasa sakit dan panas , memerah, membengkak Artritis parah kronis pada penderita hemofilia. Deformitas parah pada kedua lutut mengakibatkan penderita tidak mampu berdiri

16 Perdarahan pada otot2 Otot terasa kaku, sakit saat disentuh, dan bengkak akibat perdarahan Pada perdarahan otot superfisial, tampak memar pada kulit Pada otot dalam, pembengkakan dapat menekan saraf atau arteri yang menyebabkan rasa sakit yang menusuk dan mati rasa Spasme otot menyebabkan persendian yang digerakkan oleh otot tersebut tidak bergerak semestinya. In medicine, a spasm is a sudden, involuntary contraction of a muscle, a group of muscles,[1]  It most commonly refers to a muscle cramp which is often accompanied by a sudden burst of pain, but is usually harmless and ceases after a few minutes. There are a variety of other causes of involuntary muscle contractions, which may be more serious, depending on the cause.

17 Lokasi perdarahan otot2
Otot yang paling sering mengalami perdarahan : M. gastrocnemius mm. quadriceps femoris Mm. gluteus m. biceps brachii Perdarahan otot yang lebih membahayakan : Pada m. iliopsoas Pada otot-otot fleksor/ekstensor lengan bawah  perdarahan dapat menekan saraf dan arteri yang menyebabkan kerusakan permanen penyebab pseudotumor pada anak dalam masa pertumbuhan Dengan urutan frekuensi semakin menurun Pseudo : akibat pertumbuhan yang cepat

18 Perdarahan pada m. iliopsoas5
Perdarahan pada m. iliopsoas dapat membesar dengan cepat karena tidak ada jaringan ikat di sekitarnya yang dapat merestriksi pembesarannya.  Perdarahan serius dapat terjadi sehingga memerlukan transfusi.  Rasa sakit dan restriksi pergerakan pada area sekitar art. Coxae  cenderung memfleksikan tungkai bawah  Penderita dapat mengalami paresthesia, hyperesthesia, dan pelemahan mm. quadriceps akibat peningkatan tekanan pada saraf femoral memerlukan perawatan berkepanjangan dengan konsentrat faktor, imobilisasi, dan terapi fisik Sering misdiagnosis dengan hemartrosis art. coxae M. Iliopsoas adalah otot besar pada regio pangkal paha. Misdiagnosis : perlu dilakukan USG atau MRI Paresthesia is a sensation of tingling, tickling, pricking, or burning of a person's skin with no apparent long-term physical effect. The manifestation of a paresthesia may be transient or chronic. The most familiar kind of paresthesia is the sensation known as "pins and needles" or of a limb "falling asleep". A less well-known but still fairly common paresthesia is formication. Hyperesthesia (or hyperaesthesia) is a condition that involves an abnormal increase in sensitivity to stimuli of the sense. "When a non-noxious stimulus causes the sensation of pain the area will be termed hyperaesthetic".[1] 

19 Pseudotumor hemofilik5
Merupakan komplikasi akibat perdarahan berulang-ulang pada suatu otot tanpa resorpsi darah yang cukup antar-episode perdarahan Pseudotumor menjadi struktur sistik dilapisi membran fibrosa, mengalami multivakuolasi dan sebagian mengalami kalsifikasi Lesi sistik terkadang menjangkit lalu merusak struktur didekatnya, seperti fraktur dan deformitas tulang Pada pasien berusia lanjut dapat terjadi pseudotumor yang tumbuh dari tulang akibat perdarahan subperiosteal pada tulang panjang ekstremitas bawah dan pada pelvis

20 Sindrom Kompartemen5 perdarahan kompartemen/otot yang terenkpsulasi jaringan ikat kapsul merestriksi keluarnya darah tekanan di dalam kompartemen meningkat kompresi pembuluh darah dan obstruksi aliran darah iskemia jaringan dan berpotensi merusak jaringan otot dan saraf Ischemia is a restriction in blood supply to tissues,[3] causing a shortage of oxygen and glucose needed for cellular metabolism (to keep tissue alive).[4] Ischemia is generally caused by problems with blood vessels, with resultant damage to or dysfunction of tissue. It also means local anemia in a given part of a body sometimes resulting from congestion (such as vasoconstriction, thrombosis or embolism).

21 Sindrom Kompartemen5 Sindrom kompartemen ditandai dengan
rasa sakit yang hebat, pembengkakan, kulit pada ekstremitas tampak pucat, paresthesia, dan restriksi pergerakan tungkai Tanpa perawatan, sindrom ini dapat menyebabkan neuropati permanen, nekrosis jaringan, kerusakan ekstremitas Perlu segera diberikan terapi penggantian faktor dan mungkin dekompresi dengan pembedahan (faskiotomi) Necrosis is a form ofcell injury that results in the premature death of cells in living tissue by autolysis.[1] Necrosis is caused by factors external to the cell or tissue, such as infection, toxins, or trauma that result in the unregulated digestion of cell components. do not follow the apoptotic signal transduction pathway but rather various receptors are activated that result in the loss of cell membrane integrity and an uncontrolled release of products of cell death into the extracellular space.[1] This initiates in the surrounding tissue an inflammatory response

22 Perdarahan membran mukosa5
Gejala-gejala perdarahan mukosa Perdarahan oral, presentasi awal biasanya perdarahan pada frenulum pasca trauma. Perdarahan berlebih pada lidah akibat tergigit, pada saat lepasnya gigi susu, saat tumbuhnya gigi permanen juga dapat terjadi. Kebanyakan perdarahan oral dapat dikendalikan dengan agen antifibrinolitik seperti asam tranexam (siklokapron) atau asam ε-aminokaproik (Amikar). Perdarahan yang serius dapat dirawat dengan penggantian faktor. Epistaksis (jarang) Pada prosedur bedah mulut yang memerlukan pemblokan saraf harus diberi penggantian faktor atau DDAVP (desmopresin) untuk meningkatkan level faktor minimal 0.3 U/mL.

23 Perdarahan Neurologis5
ICH adalah gejala perdarahan paling berbahaya pada penderita hemofilia Salah satu penyebab utama morbiditas pada anak-anak dengan hemofilia (retardasi mental, seizure, dan disfungsi motorik) Insidens ICH paling tinggi pada neonatus yang berhubungan dengan proses persalinan traumatik atau fetus mengidap hemofilia parah ICH pada masa perkembangan berikutnya terjadi akibat absennya pemberian profilaksis, timbulnya inhibitor, komplikasi HIV atau hepatitis C Bersama HIV dan hepatitis C adalah tiga penyebab kematian utama pasien hemofilia a sudden, violent, irregular movement of a limb or of the body, caused by involuntary contraction of muscles and associated especially with brain disorders such as epilepsy, the presence of certain toxins or other agents in the blood, or fever in children.

24 Perdarahan Neurologis5
Sering terjadi trombositopenia akibat splenomegali terinduksi hipertensi portal atau dari trombositopenia imunitas akibat HIV Komplikasi hemofilia dan trombositopeia meningkatkan resiko perdarahan SSP Gejala neurologis penanda ICH diantaranya rasa kantuk, kehilangan kesadaran, pusing, sakit kepala, muntah-muntah Perdarahan dapat terjadi pada area subdural, epidural, subaraknoid atau intraserebral

25 Efek jangka panjang perdarahan otot
Otot menjadi lemah,memendek, membentuk jaringan parut (kadang permanen) Persendian di sekitar otot tidak dapat digerakkan semestinya. Perdarahan dapat menjadi lebih sering Jika saraf mengalami kerusakan, otot dapat mengalami paralisis Otot, sendi, dan saraf yang mengalami kerusakan permanen mempengaruhi sikap duduk, berdiri, dan berjalan dari penderita

26 Hemofilia pada neonatus5
Resiko terjadinya perdarahan akut pada neonatus yang berasal dari keluarga tanpa riwayat hemofilia lebih besar karena tidak adanya tindakan pencegahan Kebanyakan dokter menyarankan persalinan vaginal atraumatik karena hal ini dapat dilakukan dengan aman dan menghindari peningkatan morbiditas jika dilakukan pembedahan sesar Persalinan dengan pembedahan sesar tidak sepenuhnya mengeliminasi resiko perdarahan intrakranial (intracranial hemorrhage/ICH) Penggunaan ekstraksi vakum atau forsep harus dihindari karena prosedur ini meningkatkan resiko baik itu perdarahan intrakranial maupun ekstrakranial (contohnya perdarahan subgaleal dan sefalohematoma). Periode neonatus merupakan periode berbahaya bagi bayi baru lahir yang mengidap hemofilia. Neonatus dengan hemofilia dapat lahir dari ibu yang diketahui atau suspect karier hemofilia atau dari ibu yang tidak diketahui bahwa ia adalah karier hemofilia yang terjadi pada 30% neonatus dengan hemofilia Incidence ICH pada bayi baru lahir dengan hemofilia parah berkisar antara 3,5% hingga 4%. Ketika bayi yang mengidap hemofilia menunjukkan tanda-tanda ICH, infusi faktor konsentrat yang sesuai harus segera diberikan.

27 Hemofilia pada neonatus9
CT scan menunjukkan ICH Hematoma kelopak mata Case report bayi laki-laki berusia 3 minggu, hemofilia A

28 Perdarahan jaringan lunak dan otot5
Perdarahan pada jaringan lunak meliputi perdarahan spontan dan perdarahan terkait trauma pada jaringan subkutan dan otot. Akan tetapi, pada hemofilia parah dan sedang, hematoma jaringan lunak sering mengalami pembesaran progresif dan perlu untuk diberi perawatan. Beberapa perdarahan jaringan lunak (perdarahan retroperitoneal atau hematoma leher) dapat mengakibatkan kehilangan darah ekstensif dan dapat mengancam organ atau hidup pasien karena kecenderungan untuk membesar yang memberikan tekanan pada organ didekatnya, pembuluh darah, saraf dan saluran udara.

29 Manifestasi Perdarahan lainnya
Jenis perdarahan yang paling sering terjadi adalah perdarahan muskuloskeletal (hemartrosis, perdarahan otot, dan hematoma) Otot dan jaringan lunak yang tidak diberi perawatan yang cukup dapat berkembang menjadi pseudotumor atau menyebabkan sindrom kompartemen. Selain perdarahan muskuloskeletal, yang lainnya meliputi perdarahan oral, dental, gastrointestinal, genitourinaria, dan perdarahan neurologis. Perdarahan juga dapat terjadi pada prosedur dental dan bedah. yang menyebabkan komplikasi jangka panjang hematoma is a collection of blood outside of a blood vessel. It occurs because the wall of a blood vessel wall, artery, vein or capillary, has been damaged and blood has leaked into tissues where it does not belong. The hematoma may be tiny, with just a dot of blood or it can be large and cause significant swelling.

30 Intracranial Hemorrhage (ICH)5
Incidence ICH pada neonatus dengan hemofilia parah berkisar antara 3,5% hingga 4%. Incidence ICH pada penderita hemofilia berusia <5 tahun : 5 per 1000 per tahun Incidence ICH pada penderita hemofilia berusia >55 tahun : 1%-2% per tahun Ketika bayi yang mengidap hemofilia menunjukkan tanda-tanda ICH, infusi faktor konsentrat yang sesuai harus segera diberikan. Hasil CT scan pasien hemofilia dengan komplikasi perdarahan intracranial ICH pada neonatus merupakan komplikasi akibat prosedur persalinan traumatic (penggunaan forceps) ICH pada anak2 atau dewasa akibat trauma kepala

31 Perbedaan manifestasi hemofilia A dan B5 (1)
Dengan level faktor koagulasi yang sama, beberapa individu dapat mengalami perdarahan dengan tingkat keparahan dan frekuensi yang bervariasi. Fenotipe perdarahan pada hemofilia B nampak lebih ringan dibandingkan hemofilia A pada level aktivitas faktor pembekuan yang sama Penderita hemofilia A parah mengalami gejala demikian dibanding hemofilia B Artroplasti sendi yang lebih berat, Penggunaan profilaksis yang lebih banyak, Median usia awal profilaksis yang lebih dini Belum ada hasil studi yang menjelaskan perbedaan keparahan perdarahan pada dua jenis hemofilia tersebut, namun beberapa penjelasan yang mungkin adalah sebagai berikut :

32 Perbedaan manifestasi hemofilia A dan B (2)
Perbedaan mekanisme genetika antara hemofilia A dan B Hemofilia B parah umumnya disebabkan oleh mutasi non-nol (contohnya mutasi mis-sense) dan cenderung masih memiliki aktivitas FIX endogen meskipun dalam tingkat minimal. Sedangkan pada hemofilia A terjadi mutasi nol dan menghasilkan FVIII non fungsional. Peningkatan tingkat aktivitas FVIII pada hemofilia B Ketika penderita hemofilia B mengalami perdarahan, level FVIII endogen pada tubuhnya dapat meningkat karena FVIII merupakan reaktan fase akut. FVIII berperan sebagai kofaktor untuk FIX sehingga peningkatan tingkat aktivitas FVIII dapat meng-augmentasi aktivitas FIX yang sangat rendah pada penderita hemofila ringan, sedang, atau penderita defisiensi FIX parah akibat mutasi non- nol sehingga potensial hemostatik penderita mengalami peningkatan dan membatasi perdarahan. Belum ada hasil studi yang menjelaskan perbedaan keparahan perdarahan pada dua jenis hemofilia tersebut, namun beberapa penjelasan yang mungkin adalah sebagai berikut :

33 Penyebab varians predisposisi perdarahan antarpenderita5
Pewarisan diatesis perdarahan lain bersamaan dengan pewarisan gen FVIII atau FIX (contohnya vWD atau gangguan platelet fungsional ringan) atau gangguan protrombotik (contohnya faktor V Leiden, mutasi prothrombin G20210A, defisiensi protein C dan protein S atau antitrombin) Perbedaan tingkat aktivitas fisik Perbedaan penanganan farmakonkinetik terhadap faktor-faktor yang kemungkinan berhubunagan dengan goongan darah ABO penderita dan level endogen vWF Perbedaan integritas struktural persendian antarpenderita yang mempengaruhi kecenderungan perdarahan dan kerusakan sendi.

34 Terima Kasih

35 Referensi Ferri FF. Ferri’s Clinical Advisor. 2014. Elsevier.
Oyesiku L,Bedford M,Gilham A,Jones P,Mulder K,Page D. Hemophilia in Pictures. Quebec : World Federation of Hemophilia;2005.p Howitz L. Pearson RL, Kuter DJ, Rao DS. First Consult : Hemophilia.rev. ed Elsevier. National Library of Medicine (US). Genetics Home Reference [Internet]. Bethesda (MD): Hemophilia; [reviewed 2012 Aug; cited 2015 Feb 21]; [about 5 screens]. Available from: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, Heslop H, Weitz J, Anastasi J. Hematology : Basic Principles and Practice. 6th ed. Toronto: Elsevier Inc.; Chapter 137, Hemophilia A and B; p Ragni MV.Hemorrhagic Disorders : Coagulation Factor Deficiencies. Konkle BA,Josephson NC, Fletcher SN. Hemophilia A[internet]. Bethesda [cited 2015 Feb 21]. Available from : White GC,Rosendaal F,Aledort LM,Lusher JM,Rotschild C,Ingerslev J.Definitions in Hemophilia. Thromb Haemost 2001; 85: 560 Kuzmanović M, Janković B,Rašović-Gvozdenović N,Martić J,Šerbić O. Hemophilia in the newborn without family history –pattern of clinical presentation of three patients. World Federation of Hemophilia.Hemophilia : Symptms and Diagnosis.[internet]. [cited 2015 Feb 22]. Avaliable from :