SISTEM PEMBIAYAAN Dan ASURANSI KESEHATAN

Presentasi berjudul: "SISTEM PEMBIAYAAN Dan ASURANSI KESEHATAN"— Transcript presentasi:

1 SISTEM PEMBIAYAAN Dan ASURANSI KESEHATAN
S. SUPRIYANTO 2015

2 TUJUAN Health care financing, aiming to improve the performance of the national health systems, is a major component in the health sector reform in most countries. Their experiences showed that the successes of reforms depend on the way the process is applied and by whom, rather than how the contents are constituted. WHO, Regional Office for ASEAN

3 Social Value Access-Equity Costs-Effectiveness Quality-Acceptability
TRADE - OFF

4 Tujuan subsistem pembiayaan adalah
Tersedianya pembiayaan kesehatan yang mencukupi, teralokasi secara adil (Access &equity) dan Termanfaatkan secara berhasilguna dan berdayaguna (efisiensi dan efektif) untuk Menjamin terselenggaranya pembangunan kesehatan guna meningkatkan derajat kesehatan yang setinggi tingginya (Quality & accetabilit0.

5 filopsofi Dasar Sistem Pembiayaan
(1)Egalitarian concept (you get what you need, regardless of your socio-economic status) and (2)Libertarian concept (you get what you pay for) relates it with your payment (teori utility) MIX (campuran)

6 BENTUK SISTEM PEMB IAYAAN
Secara garis besar sistem pembiayaan dibedakan menjadi empat kelompok, yaitu Sistem pembiayaan nasional (National Health Servbice/NHS). Sumber pembiayaan bertumpu pada pajak. ContoH. Negara Inggris, Malaysia, Thailand 2. Sistem pembiayaan kesehatan pada mekanisme pasar, dengan pilar utamanya orientasi profit-komersial. Misalnya Amerika 3. Sistem pembiayaan dengan asuransi kesehatan social (social health insurance) seperti di Jerman, Belanda, Jepang, Korea,Taiwán, Thailand. 4. Sistem pembiayaan kesehatan sosialis, yang diterapkan di Cina , Cuba dan rusia.

7 PEMBIAYAAN KESEHATAN sbg SISTEM
Sistem Pembiayaan Kesehatan adalah tatanan yang menghimpun berbagai upaya Penggalian, (COLLECTING) pengalokasian (ALLOCATING or POOLING)dan pembelanjaan sumberdaya keuangan secara terpadu dan saling mendukung. guna (PURCHASING) menjamin tercapainya derajat kesehatan masyarakat yang setinggi tingginya (SKN, 2009,JKN,BPJS). Sistem pembiayaan ini merupakan subsistem dari Sistem Kesehatan Nasional.

8 SUMBER PEMBIAYAAN Sumber pembiayaan (financing sources) Badan/agen pembiayaan (financing agents) Pemberi pelayanan (providers) Fungsi pembiayaan (functions) Biaya sumber daya (resource cost) Beneficiaries (demographic, socio economics, health status dari wilayah/region)

9 ASURANSI Kitab Undang-undang Hukum Perniagaan (KUHD) ps 246 merumuskan : "Asuransi adalah suatu perjanjian di mana sipenanggung dengan menerima suatu premi mengikatkan dirinya untuk memberi ganti kerugian kepada sitertanggung yang mungkin diderita karena terjadinya suatu peristiwa yang mengandung ketidakpastian dan yang mengakibatkan kehilangan, kerugian atau kehilangan suatu keuntungan"

10 Egalitarian philosophy: every person has certain positive right, Health care is fundamental necessity for human being, ability to learn, to work, to achieve and enjoy life. Furthermore every human being should have a right to be free from pain and suffering that can be relieved through health care. Lima kategori asuransi kesehatan BPJS ASKES (social health insurance schemes for civil servants), Jamsostek (conditional mandatory health insurance for private employees), Asuransi Kesehatan komersial ( traditional commercial health insurance schemes), Jaminan Pemeliharaan Kesehatan (JPKM= managed care schemes) dan employer provided health care. Jamkesda atau Jamkesmas,os (saat ini untuk masyrakat miskin)

11 Dasar Hukum: 1. UUD 45 amendemen pasal 28H ayat 1, setiap penduduk berhak atas pelayanan kesehatan 2. UUD 45 amendemen pasal 34 ayat 2, negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat .. 3. UUD 45 amendemen pasal 34 ayat 3, bahwa negara bertanggung jawab atas penyediaan fasilitas kesehatan dan fasilitas umum yang layak 4. UU No 3/92 tentang Jamsostek 7. PP 69/91 tentang JPK PNS 6. UU 43/99 tentang pegawai negeri sipil praktek belum dijalankan > 10 th belum berubah

12 Untuk menjalankan amanat UUD45 pasal 28H dan 34(2), Presiden menerbitkan Kepres No 20/02 tentang Tim Jaminan Sosial Nasional dengan tugas menyusun rancangan dan RUU JSN  UU No.40 Tahun 2004 tentang SJSN

13 KONSEP DAN PRINSIP ASURANSI KESEHATAN
Definisi (Athern, 1960) Prinsip: (1) Alat sosial (2) Ada “perceived risk” (3) Ada “pooling of risk” (4) “Law of large number” (5) Pengumpulan dana “premium’ (6) Paket benefit (7) Penjamin (Bapel)

14 Badan Penyelenggara Jaminan Sosial
ayat (1) adalah: a. Perusahaan Perseroan (Persero) Jaminan Sosial Tenaga Kerja (JAMSOSTEK); b. Perusahaan Perseroan (Persero) Dana Tabungan dan Asuransi Pegawai Negeri(TASPEN); C.Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Sosial Angkatan Bersenjata Republik Indonesia (ASABRI); dan d. Perusahaan Perseroan (Persero) Asuransi Kesehatan Indonesia (ASKES). E. Dalam hal diperlukan Badan Penyelenggara Jaminan Sosial selain dimaksud pada ayat (3), dapat dibentuk yang baru dengan Undang-Undang. BPJS sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah: a. BPJS Kesehatan; dan b. BPJS Ketenagakerjaan

15 SISTEM JAMKES YANG ADA (Seb. BPJS)
DEPNAKER DEPKEU DEPKES HANKAM Perush Asuransi JAMSOS ASKES ASABRI TK PROG. JHT JK JKK JPK Askes tradisional JPK JHT JKK JK

16 Pilar Jaminan Sosial Asuransi sosial: Wajib Premi, % income
Kebutuhan Perlindungan Ekonomi (Jaminan Sosial dan Kesejahteraan) Asuransi sosial: Wajib Premi, % income Paket jaminan sama KURVA UPAH/PENGHASILAN Personal Investment (Saham, Deposito, Usaha, dll.) Asuransi suplemen, bagi yang ingin lebih * Asuransi Jiwa * Private Pension Plan (DPLK) * Kesehatan Bantuan Sosial : * Means test * APBN?APBD A. Jaminan Sosial : * Undang-Undang * Kebutuhan Ekonomi yg Layak * Menuju Seluruh Penduduk * Hak Pensiun, JHT, JPHK Kesehatan, JKKt, Tunjangan Keluarga, Bantuan Sosial Asuransi Sosial 15 30 45 60 75 90 105 135 150 Jumlah Penduduk (253 Juta Orang) Angkatan Kerja (94,8 Juta Orang)

17 ALOKASI APBN BAGI HASIL DANA PERIMBANGAN PAD PENDPT LAIN DAU DAK
APBN TAHUNAN APBN PERUBAHAN KEMENTERIAN /LEMBAGA DANA PERIMBANGAN BAGI HASIL DAU DAK PAD PENDPT LAIN APBD DEPKES DEFISIT SURPLUS K.PUSAT K.DAERAH DEKONST T.PEMBANT

18 Voluntary Contribution
Community Financing Taxes : APBN/APBD Social Security Health Financing Foreign AID Private Payment Voluntary Contribution

19 1. Taxes General Taxes (UU. No. 32 Th 2004) Income taxes (PPh 15, 21, 22,… ) Sale taxes (hiburan, restaurant) Export import taxes (Normal untuk kesehatan menurut WHO minimal 5%). 2. Earmarked taxes (kesehatan: produk membahayakan baik si pemakai maupun orang lain) 3. Community financing: Dana Sehat, Posyandu 4. Asuransi Social health insurance Asuransi Komersial, Managed Care Asuransi kecelakaan Jasa Raharja 5. Private Payment, Out of pocket (Individu, KelompoK) 6. Voluntary Constribution (LSM) 7. Dana Perusahaan 8. Social Security

20 Filosofi asuransi Sistem Pengelolaan Dana Sistem Pelayanan Kesehatan
Peranserta Masyarakat Asuransi Kesehatan

21 Filosofi asuransi Pemerintah? Sistem Pengelolaan Dana
Sistem Pelayanan Kesehatan Peranserta Masyarakat Asuransi Kesehatan

22 Community participation or involvement Health service Quality
KONSEP ASURANSI Social Aspect Economic Aspect ASURANSI Efficiency Cost-containment Equity Community participation or involvement Health service Quality

23 Keuntungan Asuransi Kesehatan
Bagi Masyarakat : menjamin pemerataan kesehatan dan keadilan (equity) keterjangkauan biaya (affordability) keparipurnaan pelayanan (Comprehensive Health Care) kesinambungan pelayanan (Continuity) Bagi Provider dan Pemerintah Penjagaan mutu (Quality Assurance) pengendalian biaya pelayanan (Cost Containment)

24 Prinsip Umum Asuransi Kesehatan
Perangkuman risiko (Risk Pooling) atau pemindahan risiko Probabilitas 2. Hukum bilangan besar (Law of the large number) 3. Prinsip indemnity 4. Lain lain Equity (Prinsip equitas yaitu kesamaan dalam mem peroleh pelayanan sesuai dengan kebutuhan medisnya yang tidak terikat dengan besaran iuran yang telah dibayarkannya) Ketidak pastian diubah menjadi pasti Risk Aversion (Keengganan menerima risiko atau menghindar)

25 PRINSIP PNGELOLAAN ASURANSI
Prinsip solidaritas sosial, semua orang wajib ikut Prinsip Efisiensi, 95% dana terkumpul harus kembali ke peserta/anggota Prinsip Ekuitas, iuran berdasarkan % upah/kemampuan membayar Prinsip Portabilitas, jaminan tidak putus jika anggota pindah kerja atau tempat tinggal Prinsip Komprehensif, pelayanan diberikan sesuai kebutuhan medik

26 PRINSIP PENEGLOLAAN Prinsip Nirlaba (not for profit), seluruh surplus digunakan diakumulasi dan digunakan untuk peserta/anggota Prinsip Responsif, kepuasan peserta menjadi indikator kunci Prinsip Koordinasi Manfaat, tidak ada duplikasi jaminan atau pembayaran Prinsip akuntabilitas dan transparansi, pengelolaan harus akuntabel dan transparan Prinsip sustainabilitas, keseimbangan antara dana yang masuk dan pengeluaran secara kontinyu harus dipelihara

27

28 Jaminan Kesehatan, bukan kecelakaan kerja
Paket jaminan komprehensif (termasuk obat esensial dan penunjang medik) Paket sama untuk semua peserta, (dokter non puskesmas, rawat inap kelas II (2-3 TT per kamar, minimum 9 meter persegi per pasien) Gakin dapat dimulai dengan menjamin rawat inap saja (kecuali jika pemerintah memiliki cukup dana). Rawat jalan dapat diperoleh di Puskesmas yang harus dipelihara tetap disubsidi sampai semua menjadi peserta

29 Setiap anggota berhak  jaminan kesehatan dan pelayanan pencegahan pada fasilitas kesehatan yang memenuhi syarat Fasilitas kesehatan  pemerintah/swasta yang bersedia kontrak termasuk dokter praktek swasta Sementara belum semua ikut JKN, puskesmas dan ruang rawat RSU Kelas III digunakan untuk mereka yang belum menjadi peserta. Jika semua telah menjadi peserta, puskesmas akan otonom seperti klinik swasta dan tidak ada lagi ruang rawat kelas III RS pemerintah Pelayanan pencegahan meliputi : KB Imunisasi Pelayanan dan pemeriksaan kehamilan Pemeriksaan medik rutin  untuk balita Pemeriksaan medik berkala sederhana  usia > 50 tahun

30 Kontrak dan pembayaran provider(FKTP &FKRTL
Untuk efisiensi  pelayanan kesehatan diberikan oleh FKTP yg memenui syarat- syarat tertentu Yang dimaksud dengan FKTP: dokter keluarga/spesialis klinik praktek bersama/klinik 24 jam rumah bersalin, RS pemerintah/swasta, dll (puskesmas dan ruang perawatan kelas III RS  bukan kelompok PPK dalam JKN)

31 Tanggung jawab peserta/anggota
Setiap perawatan di RS anggota membayar 10% biaya, tidak ada lagi biaya tambahan jika dirawat sesuai kelas Besarnya iur biaya untuk rawat inap dan pengobatan rawat jalan mahal  maksimum satu bulan UMP Pengobatan rawat jalan  iur biaya 30% (pemeriksaan, penunjang, obat, dan rehabilitasi) Pelayanan di kelas perawatan yang lebih tinggi bayar selisih biaya dari kantong sendiri atau beli asuransi komersial suplemen

32 Syarat Keberhasilan Dukungan berbagai pihak/kondisi: pemerintah, tenaga kerja, pemberi kerja, partai politik, kondisi ekonomi Paket jaminan harus memadai, sesuai dengan standar hidup peserta yang berubah Iuran harus mencukupi jaminan yang diberikan Penyelenggaraan harus transparan dan profesional Pembayaran PPK harus wajar, paling sedikit menutupi biaya operasional Pengaturan iuran, paket, dan pembayaran PPK harus disesuaikan secara berkala (tiap dua tahun)

33 JAMINAN SOSIAL (SOCIAL SECURITY)
BPJS Kesehatan : menyelenggarakan program jaminan kesehatan. BPJS Ketenaga-kerjaan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 ayat (2) huruf b menyelenggarakan program: jaminan kecelakaan kerja; jaminan hari tua; jaminan pensiun; dan jaminan kematian JAMINAN SOSIAL: jaminan kesehatan; jaminan kecelakaan kerja; jaminan hari tua; jaminan pensiun; dan jaminan kematian. Jaminan Pensiun sebagai tambahan( KOMPENSASI JAM KES)

34 BPJS BPJS menyelenggarakan sistem jaminan sosial nasional berdasarkan asas: (Ps 2) a. kemanusiaan; b. manfaat; dan c. keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia. Pasal 3 BPJS bertujuan untuk mewujudkan terselenggaranya pemberian jaminan terpenuhinya kebutuhan dasar hidup yang layak bagi setiap Peserta dan/atau anggota keluarganya.

35 BPJS BAB.II. Pasal 19 (1) Jaminan kesehatan diselenggarakan secara nasional berdasarkan prinsip asuransi sosial dan prinsip ekuitas. (2) Jaminan kesehatan diselenggarakan dengan tujuan menjamin agar peserta memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam memenuhi kebutuhan dasar kesehatan.

36 PRINSIP PENYELENGGARAAN
SJSN: a. kegotong-royongan; b. nirlaba; c. keterbukaan; D. kehati-hatian; e. akuntabilitas; f. portabilitas; g. kepesertaan bersifat wajib; h. dana amanat; dan i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial dipergunakan seluruhnya untuk pengem bangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta. BPJS: a. kegotong-royongan; b. nirlaba; c. keterbukaan; d. kehati-hatian; e. akuntabilitas; f. portabilitas; g. kepesertaan bersifat wajib; h. dana amanat; dan i. hasil pengelolaan Dana Jaminan Sosial diperguna kan seluruhnya untuk pengembangan program dan untuk sebesar-besar kepentingan peserta

37 EQUITY UNTUK RAWAT JALAN
UNTUK RAWAT INAP TERGANTUNG KELAS BPJS PESERTA BPJS DAPAT NAIK KELAS, TETAPI BAYAR SENDIR