Drs. ROBBY LOHO, MBA, APAI, CIIB, AAI-K, QIP, ICBU, ICPU, CPIE, AMRP, FMII PRESIDENT DIRECTOR PT. MASKAPAI REASURANSI INDONESIA, TBK FORMAL EDUCATION  

Presentasi berjudul: "Drs. ROBBY LOHO, MBA, APAI, CIIB, AAI-K, QIP, ICBU, ICPU, CPIE, AMRP, FMII PRESIDENT DIRECTOR PT. MASKAPAI REASURANSI INDONESIA, TBK FORMAL EDUCATION  "— Transcript presentasi:

1 Drs. ROBBY LOHO, MBA, APAI, CIIB, AAI-K, QIP, ICBU, ICPU, CPIE, AMRP, FMII PRESIDENT DIRECTOR PT. MASKAPAI REASURANSI INDONESIA, TBK FORMAL EDUCATION Doctorandus in Economic, University of Indonesia (Majoring in Insurance) Jakarta Senior High School, Pangudi Luhur Jakarta PROFESSIONAL QUALIFICATION Holding certificate of FMII (Fellow of Malaysian Insurance Institute). The Malaysian Insurance Institute, 2017.  Holding certificate of AMRP (Ahli Manajemen Risiko Perasuransian). Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), 2016 Holding certificate of ICPU (Indonesian Certified Property Underwriter). Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), 2010 Holding certificate of CPIE (Certified Professional Insurance Examiner’s). Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), 2009  Holding certificate of ICBU (Indonesian Certified Bonding Underwriter). Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), 2009 Holding certificate of QIP (Qualified Insurance Practitioner). Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), 2008 Holding certificate of AAI-K (Ahli Asuransi Indonesia – Kerugian). Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), 2005 Holding certificate of CIIB (Certified Indonesian Insurance Broker). Asosiasi Broker Asuransi Indonesia (ABAI), 2003 Holding certificate of APAI (Ahli Pialang Asuransi Indonesia). Asosiasi Broker Asuransi Indonesia (ABAI), 2002 Holding certificate of AAAI-K (Ajun Ahli Asuransi Indonesia – Kerugian). Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia (AAMAI), 1996 ORGANIZATION 2014 – Present Head of Golf Association of Insurance and Reinsurance Indonesia – PGAI, Jakarta 2012 – Present Head of Organization The Indonesian Insurance Institute (Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia - AAMAI), Jakarta 2010 – Present Council of Special Risk Insurance Consortium ( KONSORSIUM ASURANSI RISIKO KHUSUS - KARK) 2009 – 2012 Treasurer of Executive Board Member The Indonesian Insurance Institute (Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia - AAMAI), Jakarta 2006 – Present Examiners of The Indonesian Insurance Institute (Asosiasi Ahli Manajemen Asuransi Indonesia - AAMAI), Jakarta (2006 – Present) Present Council of Indonesian Customs Bond Pool (Kerjasama Customs Bond Indonesia – KSCBI) Chief council of The Consortium For Developing The Indonesian Insurance Industry – Terrorism & Sabotage (Konsorsium Pengembangan Industri Asuransi Indonesia – Terorisme & Sabotase - KPIAI-TS).

2 ANEKA FRAUD DALAM INDUSTRI ASURANSI
Presented by : Drs. ROBBY LOHO, MBA, APAI, CIIB, AAI-K, QIP, ICBU, ICPU, CPIE, AMRP, FMII President Director PT. Maskapai Reasuransi Indonesia, Tbk Hotel Bidakara Jakarta, 19 February 2018

3 Mengapa COIN COIN DUA SISI MENGAJARI CARA BERBUAT FRAUD
MENGANTISIPASI PERBUATAN FRAUD 2. FRAUD UNTUK MENDAPATKAN UANG/ KEUNTUNGAN

4 USAHA Mencapai Tujuan Niat Kesempatan Kemampuan
1. NIAT BAIK 2. USAHA MAKSIMAL 3. HASIL SERAHKAN YANG DIATAS Niat Kesempatan Kemampuan Mencapai Tujuan 1. NEVER SAY DIE 2. DIE HARD 3. WORK HARD

5 Perjanjian Reasuransi Tertanggung/ Pemegang Polis
Proses Bisnis Asuransi Konsultan Aktuaria Polis Perjanjian Reasuransi Perusahaan Asuransi PREMI Tertanggung/ Pemegang Polis Persh. Reasuransi KLAIM Pialang Asuransi/ Agen Asuransi Pialang Reasuransi Persh. Penilai Keugian Laporan Klaim Sumber : OJK

6 Apakah Fraud Tindakan yang disengaja untuk mengambil harta atau uang milik pihak lain dengan menggunakan muslihat (deception) atau cara lain yang tidak pantas. (ACFE, USA) Tindakan penyimpangan atau pembiaran yang sengaja dilakukan untuk mengelabui, menipu, atau memanipulasi Perusahaan atau Unit Syariah, pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak lain, sehingga Perusahaan, Unit Syariah, pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak lain menderita kerugian dan/atau pelaku Fraud memperoleh keuntungan keuangan baik secara langsung maupun tidak langsung. (SE OJK 46/2017)

7 ThE Fraud TREE “The fraud tree" FRAUD Tidak secara khusus dibahas
Statement yang Menyesatkan Korupsi Penggelapan Benturan Kepentingan Laporan Keuangan yang Menyesatkan Penyuapan Uang Aset Lainnya Pemberian yang ilegal Statement menyesatkan lainnya Tidak secara khusus dibahas dalam SE OJK Anti-Fraud Pemerasan Source: 2016 Report to t he Nations on Occupational Fraud and Abuse

8 Fraud berdasarkan karakteristik pelaku
Situation Dependent Criminals Calculating Criminals Power Brokers Orang biasa, yang melakukan kejahatan tanpa bermaksud menyakiti orang lain Orang berkuasa, yang diberi kewenangan dan menyalahgunakannya Predator, yang memiliki kecerdasan di atas rata- rata dan cenderung mengulang kejahatan mereka

9 Fraud berdasarkan latar belakang pelaku
EMPLOYEE FRAUD ► Pemalsuan dokumen ► Kejahatan Asuransi ► Pencurian HAKI ► Biaya-biaya fiktif ► Mark-up Pengadaan ► Penggelapan lainnya ► Benturan Kepentingan ► Menerima Suap MANAGEMENT FRAUD ► Laporan keuangan yang menyesatkan ► Penggelapan Pajak ► Pencucian Uang ► Kejahatan Pasar Modal ► Penagihan (billing) Fiktif ► Memberi Suap

10 “The Fraud Triangle" Motivation Opportunity Justification Kekuatiran
diberhentikan Situasi ekonomi yang sulit Persaingan yang ketat Opportunity Pengendalian internal yang lemah Budaya organisasi yang buruk Justification Pembenaran untuk menjustifikasi kecurangan yang dilakukannya

11 Profile of fraudsters Cukup berumur (30+ Posisi mengemban amanat
tahun) Keluarga terlihat stabil Pendidikan di atas rata-rata Cenderung tidak memiliki riwayat kejahatan Pengeluaran besar Posisi mengemban amanat Kondisi psikologis baik Pemahaman terhadap sistem akuntansi/Asuransi Pengalaman dalam bidang akuntansi/Asuransi

12 Mengapa fraud tidak selalu terdeteksi audit?
Auditor bekerja berdasarkan prinsip materialitas Auditor memberikan pendapat terkait kesesuaian penyajian laporan keuangan terhadap PSAK, bukan laporan yang bebas dari fraud Secara umum auditor mengandalkan kesimpulan mereka pada data yang disediakan oleh manajemen Tidak semua auditor dibekali dengan kemampuan melakukan investigasi

13 “Hukum dasar” investigasi fraud
Fraud selalu tersembunyi: Tidak boleh ada pernyataan yang menyebutkan bahwa fraud tidak ada Pembalikan bukti: Dalam rangka membuktikan bahwa fraud terjadi, investigator juga perlu menguji kemungkinan bahwa fraud tidak terjadi Keberadaan fraud adalah kewenangan hakim: Investigator tidak boleh memberikan opini bersalah atau tidaknya seseorang

14 2016 Survai Fraud Indonesia Profil Pelaku Kecurangan
4 Usia 36-45 Tahun Masa Kerja > 10 tahun 2 5 Motivasi Extravaganza life style Jabatan Middle Management / Manajer 3 6 Latar Belakang Belum pernah dihukum Pendidikan Sarjana dan Magister

15 Pertanyaan yang perlu dijawab segera
Siapa saja yang mungkin terlibat? Apakah ada area lain di asuransi yang mungkin terdampak? Apakah ada kerugian keuangan? Apakah nilainya signifikan? Apakah ada unsur pidana? Apakah akan menarik perhatian regulator dan penegak hukum? Apakah saat ini pengendalian berfungsi dengan baik? Bagaimana kejadian ini akan dikomunikasikan dengan stakeholders?

16 Aturan Turunan Mengenai FRAUD
Ketentuan lebih lanjut mengenai hal tersebut diatur dalam SEOJK No. 46/SEOJK.05/2017

17 Strategi Anti Fraud Pencegahan; Deteksi;
Investigasi, Pelaporan dan sanksi dan Pemantauan, evaluasi dan tidak lanjut

18 Fraud di Asuransi Menurut Black Law Dictionary
Tindakan penyimpangan atau pembiaran yang sengaja dilakukan untuk mengelabui, menipu, atau memanipulasi Perusahaan pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak lain, yang terjadi di lingkungan Perusahaan dan/atau menggunakan sarana Perusahaan sehingga mengakibatkan Perusahaan, pemegang polis, tertanggung, peserta, atau pihak lain menderita kerugian dan/atau pelaku Fraud memperoleh keuntungan keuangan baik secara langsung maupun tidak langsung (SEOJK 46/SEOJK.05/2017) Menurut Black Law Dictionary Fraud adalah suatu tindakan dilakukan oleh seseorang, sekelompok orang atau perusahaan secara melawan hukum dengan maksud untuk menguntungkan dirinya sendiri (mereka) atau orang lain Penggelapan premi, kecurangan klaim, pemalsuan dokumen, penyalahgunaan wewenang, penyembunyian fakta material, dll Perusahaan asuransi, manager dan staf perusahaan asuransi, broker, akuntan, auditor, konsultan, adjuster, agen, dan pemegang polis

19 Faktor Mendorong Fraud
Lemahnya pengendalian internal Terbukanya kesempatan yang semula tidak berniat melakukan fraud karena ada kesempatan menjadi tergoda untuk melakukan fraud Masalah keuangan pribadi Sifat buruk seperti suka berjudi, narkoba, suka mencuri Hutang yang berlebihan Merasa benar atas tindakan yang dilakukan Merasa yang paling berhak dan merasa lebih berjasa Tergoda karena rekan kerja melakukan hal yang sama Rasionalisasi

20 SANKSI Dasar Hukum Sanksi Administratif berupa:
POJK Nomor 17/POJK.05/2017 tentang Prosedur dan Tata Cara Pengenaan Sanksi Administratif di Bidang Perasuransian dan Pemblokiran Kekayaan Perusahaan Asuransi, Perusahaan Asuransi Syariah, Perusahaan Reasuransi, dan Perusahaan Reasuransi Syariah Sanksi Administratif berupa: Peringatan Tertulis Pembatasan Kegiatan Usaha Larangan untuk memasarkan produk asuransi untuk lini usaha tertentu Pencabutan izin usaha Pembatalan pernyataan pendaftaran untuk agen asuransi Pembatalan penyataan pendaftaran bagi konsultan aktuaria, akuntan publik, penilai atau pihak lain yang memberikan jasa bagi perusahaan perasuransian Pembatalan persetujuan bagi lembaga mediasi atau Asosiasi Denda administratif Larangan menjadi pemegang saham, pengendali, direksi, dewan komisaris, dewan pengawas syariah, atau menduduki jabatan eksekutif di bawah direksi atau setara dengan jabatan eksekutif dibawah direksi pada perusahaan perasuransian

21 FRAUD DI ASURANSI UMUM

22 GROUP CAPTIVE HANYA MEMBERIKAN BISNIS KEPADA PERUSAHAAN ASURANSI GROUPNYA
MOTHER COMPANY DARI PERUSAHAAN ASURANSI MENJAMIN SUATU ACCOUNT APABILA TERJADI KLAIM POLIS PAR, YANG BUKAN BERARTI SEMUA RISIKO DIJAMIN POLIS KENDARAAN BERMOTOR COMPREHENSIVE/ ALL RISKS PERUSAHAAN ASURANSI CAPTIVE MEMBERIKAN TARIP MURAH TAPI UNTUK GROUPNYA SAJA.

23 B R O K E R RATE DIFFERENTIATION KOMISI UNTUK RETENTION
FEE KEPADA OKNUM PERUSAHAAN ASURANSI WORDING KLAUSUL DAN JUDUL BERBEDA KLAUSUL YANG BERTENTANGAN ISINYA, JUGA DENGAN WARANTY/ CONDITIONS POLICY POLIS TIDAK SESUAI DENGAN PLACING SLIP SECURITY LIST TIDAK SESUAI PLACING SLIP BATAL PREMI QUOTATION SLIP BERBEDA DENGAN REALISASI MENG-ATTACK ACCOUNT BROKER LAINNYA TANPA LETTER OF APPOINTMENT DARI TERTANGGUNG PREMI YANG TIDAK DITERUSKAN/DITAHAN BROKER UNTUK DIBUNGAKAN SEHINGGA BISA TERJADI MASALAH APABILA TERJADI KLAIM

24 UNDERWRITING UNDERWRITING
MENGASURANSIKAN DENGAN STATUS YANG TIDAK SESUAI MEMBUAT 2 POLIS YANG BERBEDA KHUSUSNYA UNTUK TARIP PREMI ATAU DENGAN ENDORSEMENT MEMBUAT POLIS DENGAN RATE “AS AGREED” BISNIS DENGAN PRINSIP : - NO SURVEY - NO SALVAGE - NO SUBROGATION ALASAN : KERAHASIAAN BISA NO CLAIM POLIS PRO FORMA EXTEND KONDISI POLIS SETELAH TERJADINYA KLAIM WPC MARINE HULL 3 BULANAN SUBSIDI TARIP EARTHQUAKE DIFFERENCE IN CONDITIONS COVER BELUM FULL 100% TAPI SUDAH ISSUE POLICY POLIS TIDAK SESUAI DENGAN RISIKO NYA NO RESERVED/ DEFERRED UNTUK POLIS > 1 TAHUN

25 UNDERWRITING POLIS PA YANG OKUPASINYA TIDAK SESUAI
PENGERTIAN KONDISI ALL RISK POLICY WORDING & KLAUSUL YANG AMBIGUITY POLIS DENGAN TULISAN KECIL DAN TIDAK MEMAKAI TINTA MERAH PREMI DIPOLIS TIDAK SAMA DENGAN DI NOTA MEMBERIKAN KODE OKUPASI YANG TIDAK BENAR MENGGUNAKAN SINGLE RATE MENGGUNAKAN NET RATE SUBSIDI TARIP UNTUK CAPTIVE POLIS PA YANG OKUPASINYA TIDAK SESUAI OPEN COVER MARINE CARGO YANG LEBIH DARI 1 (SATU) UNTUK INSURED YANG SAMA JUDUL KLAUSUL SAMA TAPI WORDINGNYA BERBEDA ASURANSI PURNA JABATAN UNTUK KEPENTINGAN MONEY LAUNDRING UMUR KAPAL DIHITUNG DARI TAHUN REBUILT KLAUSUL YANG BERTENTANGAN DENGAN ISI POLIS NON DISCLOSURE UNTUK DATA PENTING ISTILAH EXCESS, FRANCHISE & DEDUCTIBLE ISTILAH LIMIT OF LIABILITY, SUB LIMIT DAN FIRST LOSS LIMIT PRINSIP TIAP BISNIS DIAKSEP, TANPA DIUNDERWRITE ASALKAN ADA BACK UP RA NYA

26 reasuransi MEMINDAH – MINDAHKAN SESSI TREATY KEPADA REASURADUR
MEMOTONG JUMLAH SESSI TREATY KEPADA REASURADUR TIDAK MENSESSIKAN KE REASURADUR UNTUK RISIKO YANG SAFE MENUNDA PEMBAYARAN PREMI KEPADA REASURADUR MENGANGSUR PEMBAYARAN PREMI KE REASURADUR MEMBERIKAN SESSI HANYA UNTUK ACCOUNT YANG MENGALAMI KLAIM TABLE OF LIMIT YANG BERBEDA WAKTU SESSI DAN KLAIM MENSESSIKAN ACCOUNT YANG SUDAH MENGALAMI KLAIM MENYATAKAN REASURADUR LAIN SUDAH AKSEP PADAHAL BELUM PLACING RA KE SECURITIES YANG KURANG JELAS ACTUAL PREMIUM YANG TIDAK SESUAI PADA WAKTU ADJUSTMENT KOMISI RA YANG TIDAK SESUAI DENGAN SEBENARNYA BLOCK MARKET TANPA LETTER OF APPOINTMENT

27 reasuransi PREMI DITAHAN SENDIRI SEHARUSNYA KE TREATY
TIDAK MENAHAN RETENSI UNTUK CEDING COMPANY PLACEMENT LAYERING YANG TIDAK FAIR CLAIM REPORT YANG SANGAT TERLAMBAT T & C TIDAK SESUAI KETENTUAN TREATY DOUBLE TREATIES MEREKAYASA RISK & LOSS PROFILE MEREKAYASA STATISTIK PNOC TREATY TIDAK DIBUAT PANDANGAN BAHWA CEDING COMPANY HARUS SELALU UNTUNG REINSURANCE PLACEMENT DENGAN LAYERING YANG COMPLICATED RECOVERY CLAIM MELALUI CASH CALL & SOA (TAS)

28 KLAIM CLAIM FIKTIF MARK UP JUMLAH KLAIM
MEMBAYAR LEBIH RENDAH KEPADA TERTANGGUNG DARI YANG DITERIMA DARI REASURADUR MEMBAYAR LEBIH RENDAH DARI ADJUSMENT KLAIM MARK UP JUMLAH KLAIM BERSAMA ADJUSTER BAHAN KWALITAS RENDAH SPARE PARTS KELAS II/ III ATAUPUN TIRUAN BARANG BARU TAPI SEBENARNYA BEKAS REASURADUR DIKATAKAN BELUM MEMBAYAR KLAIM TAPI SEBENARNYA SUDAH MELAKUKAN POTONGAN KLAIM MENAGIH LEBIH TINGGI DARI ADJUSTMENT KLAIM MEMANFAATKAN INDEMNITY ATAUPUN REINSTATEMENT LOKASI OBYEK YANG KLAIM/ TERBAKAR DI UBAH MENGASURANSIKAN SEBAGIAN DARI SELURUH KENDARAANNYA JATAH BULANAN DARI BENGKEL

29 FAKTUR HARGA YANG TIDAK SESUAI
MEREPAIR/ MENGGANTI LEBIH DARI YANG RUSAK MOBIL SUDAH HILANG BARU DIASURANSIKAN MOBIL HILANG KARENA PENGGELAPAN ATAU DIBAWA LARI SUPIR MENCICIL CLAIM KE SOA MEMPEBESAR CASH LOSS DATA LOSS RECORD DISEMBUNYIKAN ADJUSTER DIMINTA MENAIKAN JUMLAH KLAIM NEGOISASI DENGAN TERTANGGUNG AGAR BAYAR DIBAWAH ADJUSTER REPORT FAKTUR HARGA YANG TIDAK SESUAI NASABAH DITAKUT – TAKUTI BAHWA KLAIMNYA TIDAK LIABLE TERTANGGUNG MENYOGOK ADJUSTER AGAR KLAIMNYA JADI BESAR LAPORAN POLISI DARI KANTOR POLISI YANG SAMA MENGAKU WAKIL TERTANGGUNG UNTUK MENGURUS KLAIM KE PERUSAHAAN ASURANSI OKNUM ASURANSI MINTA INVOICE/ KWITANSI PALSU/ FIKTIF KE BENGKEL PENUNJUKAN NOMINATED ADJUSTER

30 PENUNJUKAN/ APPOINTED ADJUSTER YANG BERBEDA DARI NOMINATED ADJUSTER
PENUNJUKAN ADJUSTER YANG SAMA TERUS SURAT KEMATIAN PALSU ADJUSTER MERUPAKAN AFFILIASI COMPANY CEDING MENAGIH 100% KE REASURADUR TAPI BAYAR 75% KE TERTANGGUNG REASURADUR SUDAH BAYARKAN TETAPI CEDING TIDAK TERUSKAN KE TERTANGGUNG MENGASURANSIKAN ISTRI/ SUAMI DENGAN NILAI PERTANGGUNGAN YANG SANGAT TINGGI BROKER YANG MENENTUKAN ADJUSTER MENCARI FEE DARI KLAIM YANG TERJADI SUDAH LAMA TIDAK KLAIM, MAKA TERTANGGUNG INGIN UANG PREMINYA KEMBALI APAR SUDAH MAU EXPIRED MAKA DIPAKAI UNTUK MEMADAMKAN KEBAKARAN SAMPAH

31 N KEUANGAN MENGGESER PRODUKSI AKHIR TAHUN KE TAHUN BERIKUTNYA ATAU SEBALIKNYA MEMINJAM UANG PADA AKHIR TAHUN AGAR RBC TERLIHAT TINGGI MODAL SETOR YANG TIDAK DITAHAN TAPI TIDAK BISA DIGUNAKAN MEMINDAHKAN LABA PERUSAHAAN UNTUK MENGURANGI PAJAK MEMPEBESAR RBC PADA SETIAP AKHIR TRIWULAN/ TAHUN UNTUK KEPENTINGAN LAPORAN KEUANGAN TERTANGGUNG MINTA PEMBAYARAN PREMI LEBIH DARI 60 HARI MODAL SETOR DITARIK KEMBALI PINJAM UANG DARI GROUP CAPTIVE AKHIR TAHUN DAN AWAL TAHUN BERIKUTNYA DIKEMBALIKAN (UNTUK KEPENTINGAN PELAPORAN RBC) PERUSAHAAN TIDAK LIKUID DAN RBC RENDAH TAPI MEREKAYASA LAPORAN PERUSAHAAN YANG MEMPUNYAI BEBERAPA PEMBUKUAN PERJALANAN KE LN MASUK BIAYA PENDIDIKAN PERUSAHAAN JV/ ASING CENDERUNG MENYEWA GEDUNG PEMBAYARAN PREMI TIDAK MENTAATI WPC ATAU TC YANG SUDAH DISEPAKATI

32 FRAUD DAN KASUS KLAIM ASURANSI JIWA DAN KESEHATAN

33 PARA PELAKU FRAUD Fraud yang dilakukan oleh Pemegang Polis
Memberikan Informasi yang Tidak Benar Dalam upaya agar aplikasi asuransinya diterima oleh perusahaan asuransi, calon tertanggung tidak memberikan informasi tentang keadaan kesehatannya yang sebenarnya. Calon pemegang polis menyembunyikan informasi atas penyakit yang telah dideritanya. Klaim Palsu Namun Asli Seorang tertanggung mengajukan atas klaim yang direkayasa seolah–olah terjadi kecelakaan sehingga terjadi hilangnya fungsi jari tangan, setelah disedidiki secara seksama ternyata kecelakaan yang terjadi adalah disengaja.

34 PARA PELAKU FRAUD Fraud yang dilakukan oleh Agen Asuransi Agen mengarahkan kepada calon tertanggung untuk menjawab “tidak” ketika ditanya apakah calon tertanggung menderita suatu penyakit tertentu. Agen juga bisa bekerja sama dalam hal menjawab pertanyaan tentang penghasilan tertanggung. Semua tipu daya agen yang bekerja sama dengan calon tertanggung dimaksudkan agar aplikasinya tidak ditolak oleh bagian Underwriting, dengan demikian sang Agen mendapatkan komisi sesuai dengan yang diharapkan.  Agen juga memanfaatkan ketidaktahuan calon pemegang polis tentang pembayaran premi. Premi yang telah dibayarkan kepada agen asuransi tidak langsung dibayarkan ke kantor perusahaan asuransi, namun dimanfaatkan terlebih dahulu. Juga ada modus seorang agen tidak menyetorkan preminya dengan alasan telah dicopet.

35 Fraud yang dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan
Para Pelaku Fraud Fraud yang dilakukan oleh Pemberi Pelayanan Kesehatan Dokter memberikan surat keterangan sehat atas diri calon tertanggung tanpa melakukan pemeriksaan. Dokter memberikan surat keterangan sehat atas diri calon tertanggung yang tidak sehat. Pemberi pelayanan kesehatan meminta bayaran atas jasa yang tidak diberikan/dilakukan. Dokter/Rumah sakit telah disinyalir banyak melakukan penyalahgunaan wewenang, khususnya dalam pemberian obat. Dokter seharusnya tidak melakukan tindakan (operasi), namun hal itu tetap dilakukan demi mendapatkan imbalan yang memadai.

36 Profesi Kejahatan Asuransi
Beberapa Kasus Kejahatan Asuransi Membunuh suami demi uang asuransi Konspirasi membobol perusahaan asuransi melalui skema asuransi kecelakaan Konspirasi membobol perusahaan asuransi melalui skema asuransi kecelakaan kendaraan bermotor Investor dalam kecurangan asuransi jiwa

37 Profesi Kejahatan Asuransi
Membunuh suami demi uang asuransi Sekitar tahun 1979 terungkap kasus kejahatan tindak kriminal di wilayah Jawa Tengah, Indonesia. Seorang Ibu mengaku sebagai pengusaha dan mengasuransikan jiwa suaminya. Suaminya merupakan presiden direktur dari suatu perusahaan keluarga. Atas jiwa sang suami diasuransikan dengan uang petanggungan mata uang USD yang jumlahnya relatif besar pada tahun tersebut. Setelah sekitar 3 bulan sejak menjadi tertanggung, sang suami meninggal dunia akibat kecelakaan mobil dan meninggal dunia. Sang Janda mengajukan klaim asuransi jiwa. Tanpa mengalami kesulitan, klaim dibayar oleh perusahaan asuransi jiwa. Beberapa bulan kemudian sang janda menikah resmi dengan seorang pria yang kemudian diberi jabatan presiden direktur sebagai pengganti suami sebelumnya. Suami yang kedua dijadikan tertanggung program asuransi jiwa, otomatis yang menjadi ahli waris adalah sang istri. Beberapa bulan kemudian sang suami meninggal dunia akibat kecelakaan di jalan raya. Jenazah almarhum diketemukan di suatu jurang di pinggir jalan raya. Seteleh selesai pemakaman, sang istri segera mengajukan klaim asuransi jiwa dan klaim dibayar tanpa mengalami hambatan.

38 Profesi Kejahatan Asuransi
2. Membunuh suami demi uang asuransi Beberapa bulan kemudian sang istri menikah lagi dan suaminya dijadikan presiden direktur dan dijadikan tertanggung asuransi jiwa. Setelah beberapa bulan sang suami meninggal dunia akibat suatu kecelakaan. Surat-surat klaim dipersiapkan untuk mengajukan klaim. Bagian klaim perusahaan asuransi mungkin merasa heran, karena modusnya sama dan ahli waris yang sama untuk klaim yang ketiga kalinya dalam waktu yang relatif singkat. Pihak Reasuransi juga enggan untuk membayar langsung klaim yang diajukan oleh perusahaan asuransi. Perusahaan asuransi jiwa dan perusahaan reasuransi sepakat untuk melakukan penelitian tentang kasus klaim yang diajukan sang janda. Singkat cerita ternyata ketiga suaminya yang seolah-olah meninggal dunia akibat kecelakaan adalah kematian yang disengaja atau telah dibunuh oleh sang istri.

39 Profesi Kejahatan Asuransi
Konspirasi membobol perusahaan asuransi melalui skema asuransi kecelakaan kendaraan bermotor Pada tanggal 4 November 2013, di Miami Florida, Aaron Freedlander, Luis Ivan Hernandez, dan Daviel Castro dijatuhi hukuman penjara selama antara 40 sampai dengan 108 bulan serta dikenakan kewajiban untuk mengembalikan uang sebesar 4 juta USD. Mereka terungkap dalam persidangan bahwa mulai Oktober 2006 sampai dengan Desember 2012 telah melakukan sindikasi kejahatan membobol asuransi melalui skema asuransi kecelakaan. Mereka berbagi peran, antara lain sebagai pemilik poliklinik, sebagai perekrut dan sebagai pembayar premi asuransi. Klaim yang diajukan dokumennya adalah asli namun semuanya adalah rekayasa.

40 Profesi Kejahatan Asuransi
Investor dalam kecurangan Asuransi Jiwa Modus ini sering terungkap di Amerika. Seorang pemilik modal mencari calon tertanggung yang diperkirakan dalam waktu yang tidak terlalu lama akan meninggal dunia. Sang investor bersedia membayar premi asuransi jiwa dengan Uang Pertanggungan yang relatif besar. Sang investor bekerja sama dengan seorang agen asuransi untuk mencari calon tertanggung. Pembayar premi sebenarnya adalah investor, bukan tertanggung dan juga bukan ahli waris. Sang investor memberi uang kepada tertanggung untuk dijadikan pembayaran premi. Dalam hal terjadi klaim meninggal dunia maka Uang Asuransi secara resmi diterima oleh ahli waris dari tertanggung, namun uang tersebut sebenarnya adalah milik sang investor. Ahli waris menerima Uang Pertanggungan hanya sebagian kecil saja, sedangkan sang investor menerima porsi Uang pertanggungan yang cukup besar tergantung kesepakan semula.

41 Penutup - Fraud Jika ditelusuri kejadian fraud di industri asuransi diberbagai negara semakin canggih dan semakin meningkat kualitas maupun kuantitasnya. Modus-modus kejahatan asuransi yang terjadi diluar negeri, kemungkinan besar akan terjadi dan mungkin sudah juga terjadi di Indonesia. Perlu adanya kewaspadaan yang tinggi dalam upaya mencegah terjadinya fraud yang dapat merugikan industri asuransi. Monitor pada jalur operasional yang rawan terjadinya fraud perlu ditingkatkan. Unit Investigasi diperlukan pada setiap perusahaan asuransi dalam upaya mencari keabsahan bertindak atas setiap transaksi yang diduga adanya kecurangan. Perlu penerapan manajemen risiko sedemikian rupa agar tidak kehilangan pasar dan sekaligus dapat membedung terjadinya kecurangan. Di Indonesia belum ada suatu penelitian khusus tentang kecurangan, penyalahgunaan wewenang dan kejahatan dibidang khusus tentang asuransi. Seyogyanya pihak asosiasi memprakarsai penelitian tentang fraud asuransi di Indonesia. Diperlukan adanya suatu UU tentang Fraud asuransi di Indonesia.

42 PERMASALAHAN KLAIM ASURANSI JIWA DAN KESEHATAN

43 Contestable Period Yaitu jangka waktu dimana perusahaan asuransi memiliki hak untuk membatalkan atau menyatakan polis tidak sah apabila di SPA mengandung keterangan yang tidak benar yang bersifat material. Masa Contestable bervariasi untuk setiap perusahaan, umumnya dua tahun. Setelah masa tersebut Polis tak dapat dibatalkan dengan adanya alasan non disclosure/misrepresentation.

44 Misrepresentation Keterangan yang tidak benar yang bersifat material. Keterangan yang tidak benar yang apabila diketahui kebenarannya oleh perusahaan asuransi pada saat pengajuan surat permintaan asuransi, dapat menyebabkan pengambilan keputusan underwriting yang berbeda. Pre existing medical condition / Penyakit yang telah diderita sebelum masuk Asuransi Keterangan perawatan dari Rumah Sakit Attending Physician Statement / Keterangan dari Dokter yang pernah merawat

45 Misrepresentation Dokumen yang tidak lengkap
Diperlukan kelengkapan dokumen saat klaim misalnya : Surat keterangan dokter, Surat klaim dari nasabah sendiri, dan Surat keterangan perawatan dari Rumah Sakit. Kurang satu saja dokumen maka klaim tidak akan dibayarkan. Masih dalam masa tunggu Beberapa penyakit ada yang memiliki Masa Tunggu. Beberapa jenis klaim seperti penyakit kritis Klaim rumah sakit memerlukan masa tunggu (waktu setelah polis terbit) antara 30 – 365 hari. Jika penyakit yang diklaim termasuk dalam masa tunggu, maka klaim tidak dibayar.

46 Penyebab Klaim Tidak Dibayar
Klaim diajukan lewat dari waktu yang ditentukan Biasanya perusahaan asuransi menetapkan batas waktu untuk klaim antara hari, lewat dari waktu tersebut maka klaim tidak akan dilayani. Nasabah melakukan tindak kejahatan Misalnya : Masuk RS karena dipukuli massa sewaktu mencuri. Nasabah melakukan pelanggaran hukum Misalnya : Anak dibawah umur, belum memiliki SIM mengalami kecelakaan. Tindak kejahatan asuransi Misalnya : Sengaja memotong jari sendiri demi mendapatkan uang penggantian. Atau ahli waris yang melakukan kejahatan terhadap tertanggung mengingat besarnya uang klaim yang akan didapatkan.

47 Non Disclosure Adanya data penting yang tidak diungkapkan. Itikad baik
Ketentuan untuk pengungkapan secara benar dan lengkap Berguna bagi kedua belah pihak. Misrepresentasi yang bersifat MATERIAL.

48 Elemen dari Non Disclosure
Ketidak benaran dari surat permintaan baik oleh karena salah pengungkapan atau penyembunyian fakta. Makna dari salah pengungkapan atau penyembunyian fakta. Apakah bersifat Material. Kepercayaan penanggung.

49 Penyebab Sengketa Disclosure
Data dan Riwayat Kesehatan tidak diungkap dalam SPAJ. Diungkap tapi tidak sesuai kenyataan yang sebenarnya. Agen sering kali sebagai penyebabnya.

50 Klaim yang Perlu Mendapat Perhatian Khusus
Santunan kematian akibat kecelakaan Memuat pengecualian khusus Dalam masa Contestable Tertanggung menghilang Ahli waris terlibat dalam kematian tertanggung Tertanggung dan Ahli Waris meninggal akibat suatu bencana umum Klaim dalam sengketa

51 Penyebab Kematian yang Harus Diperhatikan
Terjadi di luar negeri Penyebab kematian yang “tidak biasa”, seperti hilang di gunung / laut Bunuh diri = Suicide Pembunuhan dan penganiayaan / Tindakan Kriminal AIDS & Narkoba Usia Polis Dini Tak ada sebab kematian Hanya menerangkan telah meninggal dunia Sebab kematian kidak jelas : Sakit, Henti jantung, Henti napas, Death on Arrival, mendadak, Sakit tua Sebab kematian karena penyakit kronis: Diabetes Melitus, Hipertensi, Cancer

52 THA