Penatalaksanaan Orang Dewasa dengan Hospital- Acquired dan Ventilator-Associated Pneumonia: Panduan Praktik Klinik 2016 oleh Infectious Diseases Society.

Presentasi berjudul: "Penatalaksanaan Orang Dewasa dengan Hospital- Acquired dan Ventilator-Associated Pneumonia: Panduan Praktik Klinik 2016 oleh Infectious Diseases Society."— Transcript presentasi:

1 Penatalaksanaan Orang Dewasa dengan Hospital- Acquired dan Ventilator-Associated Pneumonia: Panduan Praktik Klinik 2016 oleh Infectious Diseases Society of America dan the American Thoracic Society IDSA GUIDELINE

2 Pendahuluan Pedoman ini ditujukan untuk digunakan oleh profesional kesehatan yang merawat pasien yang berisiko terkena hospital-acquired pneumonia (HAP) dan ventilator-associated pneumonia (VAP), termasuk spesialis pada penyakit menular, penyakit paru-paru, perawatan kritis, dan ahli bedah, ahli anestesi, rawat inap, serta setiap dokter dan penyedia layanan kesehatan yang merawat pasien rawat inap dengan pneumonia nosokomial

3 Pendahuluan Meskipun kemajuan dalam memahami penyebab dan pencegahannya, HAP dan VAP selalu mengalami komplikasi perawatan di rumah sakit Mereka adalah salah satu infeksi yang paling umum didapat di rumah sakit (HAI), menyumbang 22% dari semua HAI dalam survei prevalensi multistate.

4 Pendahuluan Bahkan pada HAP, umumnya dianggap kurang parah daripada VAP, komplikasi serius terjadi pada sekitar 50% pasien, termasuk: gagal napas, efusi pleura, syok septik, gagal ginjal, dan empiema. Panduan HAP/VAP dari American Thoracic Society (ATS)/Infectious Diseases Society of America (IDSA) terbaru, yang diterbitkan pada tahun 2005, memberikan rekomendasi berbasis bukti untuk pencegahan, diagnosis, dan pengobatan HCAP, HAP, dan VAP

5 Pendahuluan Sejak tahun 2005, studi baru telah memberikan wawasan tambahan mengenai diagnosis dan pengobatan kondisi ini. Selanjutnya, dalam 11 tahun sejak diterbitkannya pedoman ini, telah ada kemajuan dalam metodologi pedoman berbasis bukti ATS dan IDSA telah berkolaborasi untuk membuat panduan terbaru untuk diagnosis dan pengobatan HAP dan VAP

6 Sasaran & Tujuan Untuk memberikan panduan berbasis bukti tentang diagnosis dan pengelolaan pasien nonimunokompromais yang paling efektif dengan HAP / VAP Target audiens untuk panduan ini mencakup profesional kesehatan yang merawat pasien berisiko HAP dan VAP, termasuk spesialis penyakit menular, penyakit paru-paru, perawatan kritis, dan ahli bedah, ahli anestesi, rawat inap, serta dokter dan penyedia layanan kesehatan yang merawat pasien yang dirawat di rumah sakit dengan Pneumonia nosokomial

7 Pneumonia terkait kesehatan Alasan untuk memasukkan penunjukan HCAP dengan pedoman HAP/VAP pada tahun 2005 adalah bahwa pasien dengan HCAP dianggap berisiko tinggi terhadap organisme MDR berdasarkan kontak mereka dengan sistem layanan kesehatan. Meskipun interaksi dengan sistem kesehatan berpotensi menjadi risiko patogen MDR, karakteristik pasien yang mendasari juga merupakan faktor penentu independen penting risiko patogen MDR.

8 Definisi Pneumonia  infiltrasi paru baru ditambah bukti klinis bahwa infiltrasi berasal dari infeksi, yang meliputi onset baru dari demam, dahak purulen, leukositosis, dan penurunan oksigenasi (2005) HAP  pneumonia tak terinkubasi pada saat masuk rumah sakit dan terjadi 48 jam atau lebih setelah masuk. VAP  pneumonia yang terjadi > 48 jam setelah intubasi endotrakeal

9 Metodologi IDSA dan ATS masing-masing memilih satu ketua bersama untuk memimpin panel pedoman. Dr Andre Kalil terpilih untuk mewakili IDSA dan Dr Mark Metersky terpilih untuk mewakili ATS. Sebanyak 18 ahli materi pelajaran terdiri dari panel lengkap, yang mencakup spesialis penyakit menular, pengobatan paru, pengobatan perawatan kritis, kedokteran laboratorium, mikrobiologi, dan farmakologi serta ahli metodologi pedoman. Komposisi Panel Panduan

10 Metodologi Semua panelis prospektif diminta untuk mengungkapkan konflik kepentingan aktual, potensial, atau yang dirasakan sebelum ditempatkan di panel. Pengungkapan digunakan untuk mengkategorikan panelis agar mendapat partisipasi penuh, diperbolehkan berpartisipasi dengan penghitungan dari beberapa aspek pengembangan pedoman, atau didiskualifikasi dari partisipasi. Semua panelis dilarang berpartisipasi dalam kegiatan pemasaran yang terkait (yaitu, ceramah atau dewan penasihat yang langsung didanai oleh perusahaan atau perangkat farmasi dengan kepentingan yang terkait dengan pokok panduan ini) selama seluruh proses Pengungkapan dan Pengelolaan Potensi Konflik Kepentingan

11 Metodologi Daftar awal pertanyaan klinis yang relevan untuk panduan ini dibuat oleh ketua bersama dan kemudian diserahkan ke keseluruhan panel untuk tinjauan dan diskusi. Dua pakar pustakawan ilmu kesehatan (P. C. dan S. L. K.) merancang penelusuran literatur untuk menangani semua pertanyaan klinis. Pertanyaan Klinis dan Ulasan Bukti

12 Metodologi Semua rekomendasi diberi label sebagai "kuat" atau "lemah" (bersyarat) sesuai dengan pendekatan GRADE. Kata-kata "yang kami rekomendasikan" menunjukkan rekomendasi yang kuat dan "kami sarankan" menunjukkan rekomendasi yang lemah. Pengembangan Rekomendasi Klinis

13 Tabel 1. Interpretasi Rekomendasi Kuat dan Lemah (Bersyarat)

14 FAKTOR RESIKO UNTUK RESISTENSI ANTIBIOTIK PADA VAP DAN HAP Dalam meta-analisis ini, kami mempelajari faktor risiko untuk MDR secara umum, di samping faktor risiko untuk kelas organisme tertentu Temuan ini tidak mengarah pada rekomendasi spesifik, namun mereka memberikan panduan bagi panelis untuk beberapa rekomendasi pengobatan

15 FAKTOR RESIKO UNTUK RESISTENSI ANTIBIOTIK PADA VAP DAN HAP Faktor-faktor yang terkait dengan peningkatan risiko MDR VAP vs VAP non-MDR adalah penggunaan antibiotik intravena dalam 90 hari terakhir, ≥5 hari rawat inap sebelum terjadinya VAP, syok septik pada saat sindrom distres pernapasan akut (ARDS ) Sebelum VAP, dan terapi penggantian ginjal sebelum VAP Koma yang hadir pada saat penerimaan di ICU dikaitkan dengan risiko MDR VAP yang lebih rendah Penggunaan kortikosteroid sistemik dikaitkan dengan peningkatan risiko MDR VAP hanya pada satu penelitian Faktor Risiko untuk VAP Disebabkan oleh segala jenis Organisme MDR

16 FAKTOR RESIKO UNTUK RESISTENSI ANTIBIOTIK PADA VAP DAN HAP Lima belas faktor risiko potensial disertakan dalam meta-analisis kami. Hanya satu faktor risiko yang dikaitkan secara bermakna dengan MDR HAP: penggunaan antibiotik intravena sebelumnya. Sementara faktor risiko lainnya mungkin relevan, buktinya kurang. Sehubungan dengan konsep awal vs akhir pneumonia, tidak ada data yang tersedia untuk HAP. Faktor Risiko untuk MDR HAP

17 FAKTOR RESIKO UNTUK RESISTENSI ANTIBIOTIK PADA VAP DAN HAP Bukti paling konsisten mengenai faktor risiko MRSA terkait dengan penggunaan antibiotik intravena sebelumnya. Pengobatan antibiotik sebelumnya adalah faktor risiko infeksi MRSA yang diketahui; Namun, sedikit perhatian telah diberikan pada pertanyaan tentang kelas antimikroba spesifik mana yang paling prediktif. Pneumonia MRSA lebih sering terlihat pada pneumonia onset akhir daripada pada pneumonia onset awal Faktor Risiko untuk HAP/VAP Karena MRSA

18 FAKTOR RESIKO UNTUK RESISTENSI ANTIBIOTIK PADA VAP DAN HAP Sebelum menggunakan antibiotik, ventilasi mekanis, dan riwayat penyakit paru obstruktif kronik telah diidentifikasi sebagai faktor risiko potensial untuk infeksi MDR P. aeruginosa. Pasien dengan cysticfibrosis dan bronkiektasis lebih mungkin terjadi dibandingkan pasien dengan penyakit paru lainnya yang secara kronis terkolonisasi P. Aeruginosa dan oleh karena itu juga cenderung berisiko tinggi terhadap MDR P. aeruginosa. Sebelum penerimaan karbapenem, sefalosporin spektrum luas, dan fluoroquinolones telah diidentifikasi sebagai faktor risiko independen. Faktor Risiko HAP/VAP Karena MDR Pseudomonas aeruginosa

19 Tabel 2. Faktor Resiko untuk Patogen yang Resisten Multiobat

20 MENENTUKAN ETIOLOGI HAP DAN VAP Para ahli percaya bahwa kultur sekret pernafasan harus diperoleh dari hampir semua pasien dengan dugaan VAP Sekitar 15% pasien dengan VAP adalah bakteri dan pada pasien ini identifikasi definitif patogen, seringkali MDR, dapat mengubah manajemen.

21 METODE MIKROBIOLOGI UNTUK MENDIAGNOSIS VAP DAN HAP I. Haruskah Pasien yang diduga memiliki VAP Diobati Berdasarkan Hasil Sampling Invasif (yaitu Bronchoscopy, Blind Bronchial Sampling) Dengan Hasil Kultur Kuantitatif, Sampling Noninvasif (yaitu, Aspirasi Endotrakeal) Dengan Hasil Kultur Kuantitatif, atau Sampling Non-invasif dengan Hasil Kultur Semikuantitatif?

22 Rekomendasi Kami menyarankan pengambilan sampel non-invasif dengan kultur semikuantitatif untuk mendiagnosis VAP, daripada sampling invasif dengan kultur kuantitatif dan daripada sampling non-invasif dengan kultur kuantitatif (rekomendasi lemah, bukti kualitas rendah).

23 METODE MIKROBIOLOGI UNTUK MENDIAGNOSIS VAP DAN HAP II. Jika Kultur Kuantitatif Invasif Telah Dilakukan, Haruskah Pasien Suspek VAP yang mana Hasil Kulturnya berada di Bawah Ambang Diagnostik untuk VAP (PSB Dengan <10 3 CFU/mL, BAL Dengan <10 4 CFU/mL) Tetap Menahan Antibiotik Mereka daripada Dilanjutkan?

24 Rekomendasi Sampling noninvasif dengan kultur semikuantitatif adalah metodologi yang disukai untuk mendiagnosis VAP. Untuk pasien suspek VAP yang hasil kultur kuantitatif invasifnya berada di bawah ambang diagnostik untuk VAP, kami menyarankan agar antibiotik ditahan sementara daripada dilanjutkan (rekomendasi lemah, bukti sangat rendah).

25 METODE MIKROBIOLOGI UNTUK MENDIAGNOSIS VAP DAN HAP III. Pada Pasien Suspek HAP (Non-VAP), Apakah Sebaiknya Pengobatannya Dipandu oleh Hasil Studi Mikrobiologi yang Dilakukan di sampel Pernafasan, atau Haruskah Penatalaksanaan Menjadi Empiris?

26 Rekomendasi Kami menyarankan agar pasien dengan dugaan HAP (non-VAP) diobati sesuai dengan hasil studi mikrobiologi yang dilakukan pada sampel pernafasan yang diperoleh secara noninvasif, bukan diobati secara empiris (rekomendasi lemah, bukti kualitas rendah).

27 PENGGUNAAN BIOMARKER DAN SKOR INFEKSI PARU- PARU KLINIS UNTUK MENGHENTIKAN VAP DAN HAP IV. Pada Penderita Yang Diduga HAP/VAP, Apakah Sebaiknya PCT Serum Plus Kriteria Klinis atau Kriteria Klinis sendiri digunakan untuk menentukan apakah menjalankan Terapi Antibiotik atau tidak?

28 Rekomendasi Untuk pasien dengan dugaan HAP/VAP, kami merekomendasikan untuk menggunakan kriteria klinis saja, daripada menggunakan kriteria PCT serum ditambah kriteria klinis, untuk memutuskan apakah akan melakukan terapi antibiotik atau tidak (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang).

29 PENGGUNAAN BIOMARKER DAN SKOR INFEKSI PARU- PARU KLINIS UNTUK MENGHENTIKAN VAP DAN HAP V. Pada Penderita Diduga HAP/VAP, Apakah Sebaiknya sTREM-1 Plus Kriteria Klinis atau Kriteria Klinis Sendiri Digunakan untuk Memulai Terapi Antibiotik atau Tidak?

30 Rekomendasi Untuk pasien dengan dugaan HAP/VAP, kami merekomendasikan untuk menggunakan kriteria klinis saja, daripada menggunakan kriteria sREM-1 BALF plus kriteria klinis, untuk memutuskan apakah akan melakukan terapi antibiotik atau tidak (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang).

31 PENGGUNAAN BIOMARKER DAN SKOR INFEKSI PARU- PARU KLINIS UNTUK MENGHENTIKAN VAP DAN HAP VI. Pada Penderita yang Diduga HAP/VAP, Apakah Sebaiknya CRP Plus Kriteria Klinis, atau Kriteria Klinis Sendiri, Dipakai untuk Memutuskan Memulai Terapi Antibiotik atau Tidak?

32 Rekomendasi Untuk pasien dengan dugaan HAP / VAP, sebaiknya gunakan kriteria klinis saja daripada menggunakan kriteria klinis CRP plus, untuk memutuskan apakah akan melakukan terapi antibiotik atau tidak (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

33 PENGGUNAAN BIOMARKER DAN SKOR INFEKSI PARU- PARU KLINIS UNTUK MENGHENTIKAN VAP DAN HAP VII. Pada Penderita yang Diduga HAP/VAP, Apakah Sebaiknya CPIS yang telah dimodifikasi Plus Kriteria Klinis, atau Kriteria Klinis Saja, Dipakai untuk Memutuskan Memulai Terapi Antibiotik atau Tidak?

34 Rekomendasi Untuk pasien dengan dugaan HAP/VAP, kami menyarankan untuk menggunakan kriteria klinis saja, daripada menggunakan kriteria CPIS plus kriteria klinis, untuk memutuskan apakah akan melakukan terapi antibiotik atau tidak (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

35 PENGOBATAN TRAKEOBRONKITIS TERKAIT VENTILATOR VIII. Haruskah Pasien Dengan Trakeobronkitis Terkait Ventilator (VAT) Menerima Terapi Antibiotik?

36 Rekomendasi Pada pasien dengan VAT, kami menyarankan untuk tidak memberikan terapi antibiotik (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

37 PERAWATAN AWAL VAP DAN HAP IX. Haruskah Seleksi rejimen Antibiotik Empiris untuk VAP Dipandu oleh data Antibiotik-Resisten Lokal?

38 Rekomendasi 1. Sebaiknya semua rumah sakit secara teratur menghasilkan dan menyebarkan antibiogram lokal, yang secara ideal adalah spesifik terhadap populasi perawatan intensif mereka jika memungkinkan. 2. Sebaiknya rejimen pengobatan empiris diinformasikan oleh distribusi patogen lokal yang terkait dengan VAP dan kerentanan antimikroba mereka.

39 PERAWATAN AWAL VAP DAN HAP X. Apa Antibiotik Disarankan untuk Pengobatan Empiris VAP yang dicurigai secara klinis

40 Rekomendasi 1. Pada pasien dengan dugaan VAP, kami merekomendasikan termasuk cakupan untuk S. aureus, P. aeruginosa, dan bakteri gramnegatif lainnya dalam semua rejimen empiris (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah). 2. Jika cakupan empiris untuk MRSA diindikasikan, sebaiknya vankomisin atau linezolid (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang). 3. Bila cakupan empiris untuk MSSA (dan bukan MRSA) diindikasikan, kami menyarankan rejimen termasuk piperacillin-tazobactam, cefepime, levofloxacin, imipenem, atau meropenem (rekomendasi lemah, bukti kualitas rendah). Oxacillin, nafcillin, atau cefazolin adalah agen pilihan untuk pengobatan MSSA yang telah terbukti, namun tidak diperlukan untuk perlakuan empiris VAP jika salah satu agen di atas digunakan.

41 Rekomendasi 4. Kami menyarankan untuk meresepkan 2 antipseudomonal antibiotik dari kelas yang berbeda untuk pengobatan empiris dari dugaan VAP hanya pada pasien dengan salah satu dari berikut ini: faktor risiko terhadap resistensi antimikroba (Tabel 2), pasien dalam unit dimana> 10% isolat gram negatif adalah resisten terhadap agen yang dipertimbangkan untuk monoterapi, dan pasien di ICU dimana tingkat kerentanan antimikroba lokal tidak tersedia (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah). 5. Kami menyarankan untuk meresepkan satu antibiotik yang aktif terhadap P. aeruginosa untuk penanganan empiris VAP yang dicurigai pada pasien tanpa faktor risiko resistensi antimikroba yang sedang dirawat di ICU dimana <10% isolat gram negatif resisten terhadap agen yang dipertimbangkan untuk Monoterapi (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah). 6. Pada pasien dengan dugaan VAP, kami menyarankan untuk menghindari aminoglikosida jika agen alternatif dengan aktivitas gram negatif yang memadai tersedia (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

42 Table 3. Pilihan Pengobatan Empiris yang Disarankan untuk Ventilator-Associated Pneumonia yang Diduga secara klinis

43 PERAWATAN AWAL VAP DAN HAP XI. Haruskah Pemilihan Regimen Antibiotik Empirik untuk HAP (Non-VAP) Dipandu oleh Data Resistensi Antibiotik Lokal?

44 Rekomendasi 1. Sebaiknya semua rumah sakit secara teratur menghasilkan dan menyebarkan antibiogram lokal, idealnya sesuai dengan populasi HAP mereka, jika memungkinkan. 2. Sebaiknya rejimen antibiotik empiris didasarkan pada distribusi patogen lokal yang terkait dengan HAP dan kerentanan antimikroba mereka.

45 PERAWATAN AWAL VAP DAN HAP XII. Antibiotik apa yang direkomendasikan untuk perawatan empiris HAP yang dicurigai secara klinis (Non-VAP)?

46 Rekomendasi 1. Untuk pasien yang dirawat secara empiris untuk HAP, kami merekomendasikan untuk meresepkan antibiotik dengan aktivitas melawan S. Aureus (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah). 2. Untuk pasien dengan HAP yang sedang dirawat secara empiris, kami merekomendasikan meresepkan antibiotik dengan aktivitas melawan P. aeruginosa dan bakteri negatif gram lainnya (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah).

47 OPTIMASI TERAPI ANTIBIOTIK SECARA FARMAKOKINETIK/FARMAKODINAMIK XIII. Haruskah Dosis Antibiotik Ditentukan oleh Data PK/PD atau Informasi Resep dari Produsen pada Pasien dengan HAP/VAP?

48 Rekomendasi Untuk pasien dengan HAP/VAP, kami menyarankan agar dosis antibiotik ditentukan dengan menggunakan data PK/PD, bukan informasi resep dari produsen (rekomendasi lemah, bukti kualitas rendah).

49 PERAN TERAPI ANTIBIOTIK INHALASI XIV. Haruskah Pasien Dengan VAP Karena Bacilli Gram-Negatif Diobati Dengan Kombinasi Antibiotik Inhalasi dan Sistemik, atau Sistemik Antibiotik Saja?

50 Rekomendasi Untuk pasien dengan VAP karena bakteri gram negatif yang rentan terhadap aminoglikosida atau polymyxins (colistin atau polymyxin B), kami menyarankan antibiotik inhalasi dan sistemik, bukan antibiotik sistemik saja (rekomendasi lemah, bukti kualitas rendah).

51 TERAPI SPESIFIK-PATOGEN XV. Apa Antibiotik yang Harus Digunakan untuk Pengobatan HAP/VAP MRSA?

52 Rekomendasi Kami merekomendasikan agar HAP/VAP MRSA diobati dengan vankomisin atau linezolid daripada antibiotik atau kombinasi antibiotik lainnya (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang).

53 TERAPI SPESIFIK-PATOGEN XVI. Antibiotik mana yang Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien dengan HAP/VAP Karena P. aeruginosa?

54 Rekomendasi 1. Untuk pasien dengan HAP/VAP akibat P. Aeruginosa, kami merekomendasikan bahwa pilihan antibiotik untuk terapi definitif (bukan empiris) didasarkan pada hasil uji kepekaan antimikroba (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah). 2. Untuk pasien dengan HAP/VAP akibat P. Aeruginosa, kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan monoterapi aminoglikosida (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah).

55 TERAPI SPESIFIK-PATOGEN XVII. Haruskah Terapi Monoterapi atau Kombinasi Digunakan untuk Mengobati Pasien dengan HAP/VAP Karena P. aeruginosa?

56 Rekomendasi 1. Untuk pasien dengan HAP/VAP karena P. aeruginosa yang tidak mengalami syok septik atau berisiko tinggi meninggal, dan untuk siapa hasil uji kepekaan antibiotik diketahui, kami merekomendasikan monoterapi menggunakan antibiotik yang menjadi isolatnya daripada terapi kombinasi (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah). 2. Untuk pasien dengan HAP/VAP karena P. aeruginosa yang tetap mengalami syok septik atau berisiko tinggi meninggal bila hasil uji kepekaan antibiotik diketahui, kami menyarankan terapi kombinasi dengan menggunakan 2 antibiotik dimana isolatnya rentan daripada Monoterapi (rekomendasi lemah, bukti kualitas sangat rendah). 3. Untuk pasien dengan HAP/VAP karena P. aeruginosa, kami merekomendasikan untuk tidak menggunakan monoterapi aminoglikosida (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah).

57 TERAPI SPESIFIK-PATOGEN XVIII. Antibiotik mana yang Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien dengan HAP/VAP Akibat Membran Bacillus Gram-Memproduksi ESBL?

58 Rekomendasi Untuk pasien dengan HAP/VAP karena bakteri gramnegatif yang memproduksi ESBL, kami merekomendasikan bahwa pilihan antibiotik untuk terapi definitif (tidak empiris) didasarkan pada hasil uji kepekaan antimikroba dan faktor spesifik pasien (rekomendasi kuat, bukti kualitas rendah).

59 TERAPI SPESIFIK-PATOGEN XIX Antibiotik mana yang Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien dengan HAP/VAP Karena Spesies Acinetobacter?

60 Rekomendasi 1. Pada pasien dengan HAP/VAP yang disebabkan oleh spesies Acinetobacter, kami menyarankan pengobatan dengan carbapenem atau ampicillin/sulbactam jika isolat tersebut rentan terhadap agen ini (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah). 2. Pada pasien dengan HAP/VAP yang disebabkan oleh spesies Acinetobacter yang sensitif hanya pada polymyxins, kami merekomendasikan polimetil intravena (kolistin atau polymyxin B) (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah), dan kami menyarankan colistin inhalasi inhalasi (rekomendasi lemah, rendah - bukti kualitas). 3. Pada pasien dengan HAP/VAP yang disebabkan oleh spesies Acinetobacter yang sensitif hanya untuk colistin, kami sarankan TIDAK menggunakan rifampisin tambahan (rekomendasi lemah, bukti kualitas moderat). 4. Pada pasien dengan HAP/VAP yang disebabkan oleh spesies Acinetobacter, kami merekomendasikan penggunaan tigecycline (rekomendasi kuat, bukti berkualitas rendah).

61 TERAPI SPESIFIK-PATOGEN XX. Antibiotik Apakah yang Harus Digunakan untuk Mengobati Pasien dengan HAP / VAP akiabt Patogen yang Resisten Karbapenem?

62 Rekomendasi Pada pasien dengan HAP/VAP yang disebabkan oleh patogen tahan karbapenem yang sensitif hanya pada polimiksin, kami merekomendasikan polimorfin intravena (kolistin atau polymyxin B) (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang), dan kami menyarankan colistin inhalasi (rekomendasi lemah, Bukti berkualitas rendah).

63 LAMA TERAPI XXI. Haruskah Pasien Dengan VAP Menerima Terapi Antibiotik selama 7 Hari atau 8-15 Hari?

64 Rekomendasi Untuk pasien dengan VAP, kami merekomendasikan terapi antimikroba 7 hari daripada durasi yang lebih lama (rekomendasi kuat, bukti kualitas sedang).

65 LAMA TERAPI XXII. Berapa Durasi Optimal Terapi Antibiotik untuk HAP (Non-VAP)?

66 Rekomendasi Untuk pasien dengan HAP, kami merekomendasikan terapi antimikroba 7 hari (rekomendasi kuat, bukti sangat rendah).

67 LAMA TERAPI XXIII. Haruskah Terapi Antibiotik Diturunkan atau Difiksasi pada Pasien Dengan HAP/VAP?

68 Rekomendasi Untuk pasien dengan HAP/VAP, kami menyarankan agar terapi antibiotik menjadi tidak meningkat daripada yang terfiksasi (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

69 LAMA TERAPI XXIV. Haruskah Penghentian Terapi Antibiotik Berdasarkan Tingkat PCT Plus Kriteria Klinik atau Kriteria Klinis Saja pada Pasien Dengan HAP/VAP?

70 Rekomendasi Untuk pasien dengan HAP/VAP, kami menyarankan untuk menggunakan tingkat PCT ditambah kriteria klinis untuk membimbing penghentian terapi antibiotik, bukan kriteria klinis saja (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

71 LAMA TERAPI XXV. Haruskah Penghentian Terapi Antibiotik Berdasarkan Kriteria Klinis CPIS Plus atau Kriteria Klinis Saja pada Pasien Suspek HAP/VAP?

72 Rekomendasi Untuk pasien dengan dugaan HAP/VAP, kami menyarankan agar tidak menggunakan CPIS untuk membimbing penghentian terapi antibiotik (rekomendasi lemah, bukti berkualitas rendah).

73 Tabel 4. Terapi Antibiotik Empiratif Awal yang Dianjurkan untuk Hospital-Acquired Pneumonia (Non- Ventilator-Associated Pneumonia)