Oleh : Dony Setiawan HP, S.Kep.,Ns.,M.Kes.  Penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban bagi setiap dokter yang menjalankan praktik kedokteran. Permasalahan.

Presentasi berjudul: "Oleh : Dony Setiawan HP, S.Kep.,Ns.,M.Kes.  Penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban bagi setiap dokter yang menjalankan praktik kedokteran. Permasalahan."— Transcript presentasi:

1 Oleh : Dony Setiawan HP, S.Kep.,Ns.,M.Kes

2  Penyelenggaraan rekam medis adalah kewajiban bagi setiap dokter yang menjalankan praktik kedokteran. Permasalahan yang ada saat ini adalah dokter tidak menyadari manfaat dan kegunaan rekam medis sepenuhnya sehingga penyelenggaraan rekam medis tidak berjalan dengan baik.

3  Tujuan RMBM adalah membuat standarisasi pengumpulan data dan analisis data medis dan membantu dalam pengembangan suatu kumpulan data yang dinamik dan mudah dinilai dengan segera.  Membuat rekam medis tidak sekedar mengumpulkan data dalam rangka menegakkan diagnosis, tetapi harus dapat disusun dalam suatu narasi (pencatatan) yang baik dan logis, sebagai hasil penggabungan semua data objektif dan interpretasi subjektif. Dari data yang demikian banyak, akhirnya dapat tersusun rekam medis yang mencerminkan pikiran si pembuat (dokter) baik secara implisit maupun eksplisit.

4  Rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. – Pasal 1(1) permenkes 269 tentang penyelenggaraan rekam medis

5 1. Meningkatkan kualitas pelayanan 2. Meningkatkan ketrampilan pemecahan masalah (problem solving) 3. Memudahkan penilaian prestasi dokter 4. Memudahkan penelitian3,4,8

6 1. Membuat evaluasi dan perencanaan yang lebih sistematis 2. Menampilkan data dalam bentuk yang lebih jelas, sistematis dan dinamis 3. Menekan biaya perawatan 4. Memberikan penatalaksanaan kepada pasien (masalah) seutuhnya 5. Menghindarkan kemungkinan terlupakannya masalah yang ada3,

7  Untuk dapat memudahkan dalam mengingat kegunaan/fungsi rekam medis, dapat digunakan singkatan ALFRED, yang artinya bernilai bagi kepentingan Admistratif, Hukum (Legal), Finansial, Riset, Edukasi dan Dokumentasi.

8 Secara garis besar terdapat 3 bentuk rekam medis, yaitu: 1. Rekam medis tradisional 2. RMBM (rekam medis berorientasi masalah) 3. Rekam medis terintegrasi

9

10

11

12

13 Data Subjektif  Apa yang dikatakan pasien kepada dokter Apa yang dokter temukan pada pemeriksaan fisik  Anamnesis, mulai dari keluhan utama sampai pada  anamnesis sistem Data Objektif  Apa yang dokter temukan pada pemeriksaan fisik  Semua temuan pada pemeriksaan fisik  Hasil laboratorium dan pemeriksaan penunjang Komponen data dasar

14 Komponen Anamnesis Reliabilitas  (Keandalan)  Tingkat dapat dipercaya bervariasi, tergantung dari daya ingat pasien,  kepercayaan pasien kepada dokter dan mood.

15 Keluhan Utama Gangguan terpenting yang dirasakan pasien sehingga membawa pasien datang mencari pertolongan. Sebaiknya disertai data lamanya keluhan tersebut. Riwayat Penyakit Sekarang Penjelasan dari keluhan utama, mendeskripsikan perkembangan gejala dari keluhan utama tersebut. Dimulai saat pertama kali pasien merasakan keluhan itu, yang merupakan akhir masa sehat. Menemukan adanya gejala penyerta dan mendeskripsikannya. Mencari hubungan antara keluhan-keluhan dengan faktor atau suasana psikologis dan emosional pasien. Termasuk pikiran dan perasaan pasien tentang penyakitnya. Termasuk obat-obatan yang digunakan, riwayat alergi, riwayat merokok, riwayat konsumsi alkohol.

16 Riwayat Penyakit Dahulu  Keterangan terperinci dari semua penyakit yang pernah dialami dan sedapat  mungkin dituliskan menurut urutan waktu.  Penyakit yang diderita sewaktu kecil.  Penyakit yang diderita sesudah dewasa beserta waktu kejadiannya. Riwayat  alergi dan riwayat operasi.  Riwayat Penyakit  Dahulu  Riwayat pemeliharaan kesehatan, seperti imunisasi, screening test, pengaturan  pola hidup.

17 Riwayat Keluarga  Riwayat mengenai ayah, ibu, saudara laki-laki, saudara perempuan pasien,  dituliskan tentang umur dan keadaan kesehatan masing-masing bila masih hidup,  atau umur waktu meninggal dan sebabnya. Gambarkan bagan keluarga yang  berhubungan dengan keadaan ini.  Riwayat Keluarga  Tuliskan hal-hal yang berhubungan dengan peranan hereditas atau kontak di  antara anggota keluarga yang dekat atau yang agak dekat. Ada atau tidaknya  penyakit spesifik dalam keluarga, misalnya hipertensi, penyakit koroner, dan lain  sebagainya.

18 Riwayat Pribadi,Psikologis, Sosial Ekonomi dan Budaya Riwayat sosial mencakup keterangan pendidikan, pekerjaan asuransi, aktivitas di luar pekerjaan (olahraga,hobi, organisasi dan lain-lain), perumahan (lingkungan), pernikahan (lamanya, jumlah anak, keluarga berencana, pernikahan sebelumnya), tanggungan, makanan), tidur (lama, teratur, ventilasi, jumlah orang dalam satu kamar tidur, penyebab gangguan tidur), kebiasaan merokok (lama merokok,jumlah rokok dalam batang per hari, teh, kopi, alkohol, obat, jamu, atau narkoba. Selainitu juga perlu dituliskan masalah yang dihadapi pasien, seperti masalah yangberhubungan dengan pekerjaan, keluarga, keuangan, dan masalah psikologis serta data riwayat pribadi, psikososial, ekonomi, budaya dan keluarga ini merupakan informasi penting, baik dalam kaitannya dengan masalah klinik maupun penyakit yang diderita saat yang dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan dalam pengelolaan yang optimal dan menyeluruh (holistik) untuk pasien saat ini maupun selanjutnya

19 Anamnesis sistem Tuliskan semua keluhan dan kelainan patologik yang bukan bagian dari penyakit sekarang dan yang belum ditulis dalam bab penyakit-penyakit dahulu.Anamnesis sistem berisi semua keluhan dan kelainan patologis yang bukan bagian dari RPS dan yang belum ditulis dalam bahasan RPD Jika tidak ada keluhan, ditulis negatif, tanpa tambahan lain. Bila ada keluhan, perlu dibuat deskripsinya secara lengkap.

20 DATA OBJEKTIF adalah  Menuliskan temuan pada pemeriksaan fisik  Temuan pada pemeriksaan fisik merupakan suatu tanda objektif dari suatu penyakit, yang merupakan fakta yang penting untuk diperhatikan.  jika temuan fisik tersebut merupakan konfirmasi dari apa yang telah ditemukanpada anamnesis. Pada kasus tertentu, temuan fisik dapat menjadi satu-satunya tanda yang penting dari suatu penyakit, apalagi jika temuan riwayat penyakit pada anamnesis membingungkan

21 PENGKAJIAN DAN RENCANA Bagian ini terdiri dari 4 tahap, yang meliputi:  1. Penulisan ringkasan/ ringkasan data klinis  2. Penyusunan daftar masalah  3. Pembuatan pengkajian dari masing- masing masalah  4. Pembuatan rencana untuk menegakkan diagnosis dan pengobatan

22 RINGKASAN DATA KLINIS Ringkasan harus singkat, berisikan  hal-hal yang penting dan menekankan pada riwayat penyakit sekarang  ringkasan mencakup umur, jenis kelamin, keluhan utama dan lama sakit Dengan ringkasan, terlihat adanya pesan yang penting yaitu dengan memfokuskan kembali perhatian si penyusun rekam medis dan pembaca rekam medis pada kasus yang sedang ditangani. dan penting dari pemeriksaan jasmani disampaikan dan dan laboratorium. Penulisan dalam ringkasan dapat menggunakan istilah medis. ringkasan dibuat tidak dalam bentuk essay, melainkan dalam bentuk daftar temuan data klinis yang ada, terutama yang mendukung daftar masalah yang nantinya disusun. Data klinis yang tidak ditemukan, namun penting dalam menyusun masalah

23 DAFTAR MASALAH Yangdimaksud dengan masalah utama adalah masalah yang dirasakan pasien dan/atau yangmemerlukan penanganan segera. Namun pada pasien geriatri, apa yang dirasakan olehpasien seringkali bukan merupakan masalah utama yang mengancam tugaspemeriksa dalam penyusunan rekam medis adalah membuat suatu daftar masalah danmembuat suatu urutan dari yang paling penting.Masalah yang penting tentunyamerupakan keluhan utama yang membawa pasien mencari pertolongan dokter

24 Bentuk ( contoh ) Perumusan Masalah Gejala Demam  Gejala Demam, konstipasi dan nyeri abdomen, nyeri dada dan fatigue  Tanda Edema, ronki basah paru, massa abdomen  Sindroma disenteri  Hasil laboratorium abnormal Gangguan fungsi hati, anemia dan darah samar di feses  Diagnosis klinik Gagal jantung  Diagnosis patologis Sirosis hati  Kondisi non medis yang  mempengaruhi kesehatan pasien  Mau cerai, tak bekerja, miskin, masalah sosial dan demografi lainnya

25 PENGKAJIAN Pengkajian merupakan suatu proses berpikir untuk menjawab pertanyaan masalah yang disebutkan dalam daftar masalahDalam pengkajian harus dituliskan pengertian atau definisi dari masalah- masalah yang sudah ditetapkan. Selain itu juga penting untuk menuliskan alasan penetapan masalah dalam daftar masalah. Dengan demikian orang bisa mengerti mengapa dan bagaimana bisa sampai pada masalah yang ditetapkan kalau ada diagnosis banding harus muncul dalam pengkajian ini

26 RENCANA  A. Rencana Diagnostik Tindak lanjut diagnostik dikerjakan dalam rangka memastikan diagnosis danmenyingkirkan diagnosis banding  B. Rencana Terapi 1. Pengobatan simtomatik 2. Pengobatan kausal 3. Pencegahan komplikasi 4. Pengobatan jangka panjang  Rencana Edukasi/Penyuluhan Rencana edukasi/penyuluhan yang akan diberikan kepada pasien sehubungandengan masalah-masalah yang dihadapi pasien harus ditulis, terutama dalamhubungannya dengan mencegah penyakit atau mencegah timbulnya komplikasipenyakit Misalnya, anjuran perubahan pola makan, berolahraga dll.

27 KESIMPULAN DAN PROGNOSIS KESIMPULAN  Sebagai akhir dari pengkajian dan rencana, sebaiknya penulisan rekam medis pada waktu hari pertama masuk ditutup dengan kesan umum  Penulisan kesimpulan berupa kalimat yang dapat memberikan gambaran mengenai patofisiologi danpatogenesis dari disease entity yang ada. Misalnya: ”Pasien laki-laki 50 tahun dirawatdengan diabetes melitus tipe II dan komplikasi nefropati.”

28 PROGNOSIS Kata prognosis berasal dari bahasa Yunani: prognostikos, yang merupakan gabungan dari kata pro (sebelumnya) dan gnosis (pengetahuan). Prognosis dapat diartikan sebagai prediksi mengenai perkembangan penyakit pasien dan kemungkinan pasien tersebut mengalami kesembuhan atau kekambuhan.

29 Prognosis pasien terutama dituliskan mengenai masalah utamanya. Untuk menentukan prognosis, selain mempertimbangkan berat ringannya masalah secara klinis, juga mempertimbangkan faktor sosial, ekonomi, budaya dan lingkungan pasien. Prognosis ditulis dalam tiga aspek, yaitu: ad vitam, ad sanactionam dan ad functionam; dengan tiga kemungkinan, yaitu: baik, sedang atau buruk

30 CATATAN PERKEMBANGAN  Catatan perkembangan berisi perjalanan dan perkembangan penyakit. Data baru yangpenting dicatat secara singkat. Setiap perubahan pada pasien, baik mengenai keluhanmaupun gejala, juga perlu dituliskan. Demikian pula kesimpulan dari hasil pemeriksaanpenunjang yang baru diterima harus dicatat.4 Secara umum catatan perkembangan  berisikan hal-hal sebagai berikut  1. Apakah keluhan dan gejala pasien sekarang? Adakah perubahan?  2. Adakah perubahan dalam penemuan pemeriksaan jasmani?  3. Apakah ada data laboratorium baru?  4. Adakah perubahan formulasi kasus atau hubungan dari berbagai masalah medis  satu dengan yang lain?  5. Adakah rencana yang baru dalam rencana diagnostik dan pengobatan pasien?

31 CATATAN PERKEMBANGAN Suatu catatan lanjutan yang baik dapat segera memberikan keterangan untuk berbagai hal penting dan paling sedikit bisa menjawab hal-hal sebagai berikut:  1. Apakah ada keterangan diagnostik baru?  2. Apakah pasien menjadi lebih baik atau lebih buruk?  3. Apakah obat yang dipilih bekerja dengan baik?  4. Apakah tindak lanjut diagnostik dan pengobatan berjalan atau direncanakan?

32 CATATAN PERKEMBANGAN Cara penulisan data dengan format problem oriented dikenal dengan konsep SOAP. Konsep SOAP terdiri dari 4 bagian: 1. Subjective (Data Subjektif) Berisikan bagaimana perasaan pasien terhadap keluhannya sekarang Seringkali perkataan pasien ditulis dalam tanda kutip supaya dapat menggambarkan keadaan pasien 2. Objective (Data Objektif) Berisikan hasil pemeriksaan jasmani dan pemeriksaan penunjang 3. Assessment (Pengkajian) Berisikan bagaimana pendapat pemeriksa mengenai data tersebut di atas dan hubungannya dengan kasus. Pengkajian merupakan tulisan yang berisi hasil integrasi pemikiran dokter (berdasarkan pengetahuannya mengenai patofisiologi, epidemiologi, presentasi klinis penyakit, dan lain sebagainya) terhadap data subjektif dan objektif yang ada. 4. Plan (Rencana)Berisikan rencana selanjutnya, baik diagnostik, pengobatan maupunpenyuluhan

33