Fragmentasi Sistem Kesehatan yang semakin memburuk

Presentasi berjudul: "Fragmentasi Sistem Kesehatan yang semakin memburuk"— Transcript presentasi:

1 Fragmentasi Sistem Kesehatan yang semakin memburuk
Refleksi tahun 2017 Fragmentasi Sistem Kesehatan yang semakin memburuk

2 Isi Sesi 1: Perkembangan Situasi di tahun 2017
Sesi 2: Fragmentasi Pelayanan TB Sesi 3: Fragmentasi di pelayanan RS Sesi 4: Bagaimana mengatasi fragmentasi

3 Kaleidoskop 2017 Setelah merenungkan berbagai hal dan perkembangan yang terjadi pada tahun 2017, pemikiran mendalam (refleksi) mengenai adanya fragmentasi di sistem kesehatan yang memburuk

4 Sesi 1. Situasi yang terjadi
Di awal tahun 2017 Berdasarkan penelitian implementasi kebijakan JKNdi pelayanan primer: terjadi dua jalur dalam sistem pendanaan kesehatan yang tidak dikelola secara bersama. Jalur 1. Kelompok UU 1: UU-UU di sektor jaminan kesehatan yang tersentralisasi Jalur 2. Kelompok UU pemerintahan dan UU Kesehatan yang menggunakan prinsip desentralisasi.

5 Terjadi Fragmentasi dalam Tata Pelayanan Kesehatan
Sistem Jaminan Kesehatan Sistem Kesehatan Menggunakan UU Kesehatan, UU RS, UU mengenai pemerintahan daerah Propinsi Kabupaten/Kota Sistem yang terdesentralisasi Menggunakan UU SJSN dan UU BPJS: BPJS: Bukan lembaga kesehatan Merupakan lembaga keuangan UU SJSN dan UU BPJS tidak ada “hubungan” dengan Dinas Kesehatan Sistem manajemen yang sentralisasi

6 Menjadi fragmented Sistem di BPJS adalah Sentralistik
President BPJS: Financial agency Ministry of Health Sistem di BPJS adalah Sentralistik Sistem di Kemenkes adalah desentralisasi Central Office Central Government Provincial Health Office under LG (34 Offices) Regional (13 Offices) Branches (124 Offices) District/City Health Office (> 500 Offices) Menjadi fragmented

7 Kasus: TB Rumahsakit

8 Kasus TB Pengelola TB kehilangan data yang seharusnya bisa dianalisis.
Pada tahun keempat JKN, pengelola TB semakin sulit mengukur efisiensi dan akuntabilitas program TB.

9 Kasus Rumahsakit  Pembangunan rumahsakit dan pelayanan yang cenderung ada di Jawa tanpa ada dana kompensasi. Bagaimana dampak terhadap klaim INA-CBG. Hal ini menyangkut: Defisit BPJS dan peran Pemda

10 Apa yang terjadi? President  Yang menjadi penyebab utama adalah fragmentasi dalam penggunaan data untuk keputusan. Data yang ada di BPJS dikelola secara sentralistik dengan tidak ada kesempatan untuk melakukan analisis di level kecamatan, kabupaten, propinsi, dan nasional. BPJS: Financial agency Ministry of Health Central Office Central Government Provincial Health Office under LG (34 Offices) Regional (13 Offices) Branches (124 Offices) District/City Health Office (> 500 Offices) Flow of data

11 Di program TB, tersedia sistem pengelolaan program di level Kabupaten/Kota. Akan tetapi sistem ini tidak dimanfaatkan. DI dalam sektor RS, pemerintah daerah tidak mempunyai gambaran mengenai penggunaan dana klaim untuk respons.

12 Apa akibatnya?  Terjadi fragmentasi sistem kesehatan antara jalur BPJS dan sistem kesehatan yang ada. Di dalam program TB, tidak ada koordinasi bersama. Data mengenai biaya yang dikeluarkan untuk TB sulit dihitung dalam konteks klaim INA-CBG di RS. Di dalam konteks RS, tidak ada transparansi mengenai mengapa terjadi Defisit di BPJS. Apa penyebab defisit selama 4 tahun ini tidak pernah dibahas dengan jelas.

13 Fragmentasi pelayanan TB
Sesi 2: Fragmentasi pelayanan TB Pembahas: Prof Dr. Tjandrayoga Aditama, (Mantan Dirjen P2PLP) Prof Adi Utarini

14 Analisis Kebijakan Pembiayaan Program TB dalam 3 Tahun Pelaksanaan JKN
Pusat Kebijakan dan Manajemen Kesehatan Fakultas Kedokteran – UGM Didukung oleh: Sub-Direktorat P2 Tuberkulosis Direktorat Jenderal Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Kementerian Kesehatan RI 2017

15 Hasil Penelitian 1. Alur pendanaan program TB sebelum dan setelah adanya program JKN, dilihat dari peran masing masing pemangku kepentingan (Pemerintah Pusat, Provinsi, Kabupaten Kota dan pendanaan lainnya).

16 Pembiayaan Layanan TB di Indonesia sebelum adanya JKN
Pajak dan Bukan Pajak DONOR AGENCY APBN KEMKES Rp Disusun seperti susun PT Askes Pelayanan Primer: Pelayanan Rujukan Askes Swasta Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung

17 Dana dari Masyarakat langsung
Pembiayaan Layanan TB di Indonesia sebelum adanya JKN ( ) dlm miliar Pajak dan Bukan Pajak 2012 186,93 2013 141,90 PEMERINTAH DONOR AGENCY 2012 678,2 2013 667,5 2012 491,25 2013 525,63 KEMKES 2012 628,2 2013 615,0 Disusun seperti susun 2012 49,9 2013 52,6 PT Askes ??? Pelayanan Primer: Pelayanan Rujukan Askes Swasta ??? Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung

18 Perubahan Setelah JKN

19 Perubahan Regulasi di Tingkat Pusat
Regulasi Sebelum JKN Regulasi Sesudah JKN Permenkes no 565/MENKES/PER/III/2011 perihal Strategi Nasional Pengendalian TB tahun Permenkes nomor 5 tahun 2014 tentang TB dalam 144 daftar penyakit PNPK TB Tahun 2013 Keputusan Menteri Kesehatan RI nomor HK.02.02/MENKES/3015 tahun 2014 Permenkes 28 tahun 2014 tentang TB masuk dalam skema JKN Petunjuk teknis Pelayanan TB bagi peserta JKN tahun 2015 Permenkes 67 tahun 2016, tentang layanan TB dalam JKN

20 JKN Swasta APBN APBD Hibah
Permenkes 67 tahun 2016 APBN APBD JKN Swasta Hibah Kebutuhan perbekalan kesehatan dan bahan pendukung diagnosis, operasional program penanggulangan TB dan menyediakan kebutuhan pendanaan kegiatan peningkatan SDM penanggulangan TB, Promosi Kesehatan terkait TB Jasa Pelayanan, Pengobatan, Pemeriksaan Penunjang, kamar rawat, Promosi Kesehatan dan Edukasi di Fasilitas Kesehatan (INA CBG) dan luar gedung (Non-kapitasi) DEKON DAK BOK

21 PEMBIAYAAN TB Pasca JKN Dana dari Masyarakat langsung
Pajak dan Bukan Pajak PEMBIAYAAN TB Pasca JKN DONOR AGENCY APBN PBI BPJS-K KEMKES Non-PBI PNS, Jamsostek, Rp Rp Non-PBI Mandiri Rp rencana anggaran Kapitasi Klaim Pelayanan Primer Pelayanan Rujukan Askes Swasta Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung

22 PEMBIAYAAN TB Pasca JKN Dana dari Masyarakat langsung ???
2014 479,1 2015 602,4 2016 690,3 Pajak dan Bukan Pajak PEMBIAYAAN TB Pasca JKN PEMERINTAH 2014 967,5 2015 1.277,0 2016 1.702,0 DONOR AGENCY PBI 2014 488,4 2015 674,6 2016 951,2 KEMKES BPJS-K Non-PBI PNS, Jamsostek ??? Rp 2014 655,9 2015 885,8 2016 1.211,7 Rp Non-Kapitasi Kapitasi Klaim RJ Klaim RI 2014 ??? 256,3 2015 333,3 2016 378,6 Non-PBI Mandiri ??? Rp rencana anggaran Saat ini data klaim rawat inap tidak bisa di break down Kapitasi Klaim 2014 55,3 2015 57,9 2016 60,5 Pelayanan Primer Pelayanan Rujukan Askes Swasta ??? Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung ???

23 Pendanaan TB 2012 – 2016 (Sumber: Rencana Strategis TB)
Jika Ada data Kapitasi dan Klaim Rawat Inap Pendanaan TB 2012 – 2016 (Sumber: Rencana Strategis TB) Hanya Tersedia Data Rawat Jalan

24 APA YANG BERUBAH? Adanya JKN menimbulkan perubahan:
Dari satu Pool di Kemenkes menjadi 2 Pool: Kemkes dan Dinas Kesehatan BPJS.

25 Apa masalahnya? Hasil Penelitian 2. Fungsi-fungsi Pembiayaan:
Revenue Collection, Pooling Purchasing Apa masalahnya?

26 REVENUE Collection (Sumber Dana) untuk TB Pasca JKN 2014-2016
479,1 2015 602,4 2016 690,3 REVENUE Collection (Sumber Dana) untuk TB Pasca JKN Pajak dan Bukan Pajak PEMERINTAH 2014 967,5 2015 1.277,0 2016 1.702,0 DONOR AGENCY PBI 2014 488,4 2015 674,6 2016 951,2 KEMKES BPJS-K Non-PBI PNS, Jamsostek ??? Rp Rp Non-PBI Mandiri ??? Rp rencana anggaran Saat ini data klaim rawat inap tidak bisa dibreak down Kapitasi Klaim 2014 55,3 2015 57,9 2016 60,5 Pelayanan Primer Pelayanan Rujukan Askes Swasta Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung

27 2014 479,1 2015 602,4 2016 690,3 Pendanaan untuk Layanan TB selalu meningkat dari Tahun ke tahun. Kasus TB juga meningkat Pajak dan Bukan Pajak PEMERINTAH 2014 967,5 2015 1.277,0 2016 1.702,0 DONOR AGENCY PBI 2014 488,4 2015 674,6 2016 951,2 KEMKES BPJS-K Non-PBI PNS, Jamsostek ??? Rp Rp Non-PBI Mandiri ??? Rp rencana anggaran Saat ini data klaim rawat inap tidak bisa dibreak down Kapitasi Klaim 2014 55,3 2015 57,9 2016 60,5 Pelayanan Primer Pelayanan Rujukan Askes Swasta Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung

28 Pendanaan TB 2014-2017* No SUMBER DANA 2014 2015 2016 2017* 1 APBN
Tahun 2014 2015 2016 2017* 1 APBN 2 Global Fund 3 APBD 55.326 57.872 60.535 72.928 4 Jaminan Kesehatan (Rawat Jalan) 5 Donor lain 6 Swasta 2.382 2.491 2.606 3.672 TOTAL

29 ISU-ISU dalam REVENUE untuk TB
Dana di RITL sulit dihitung Pendanaan untuk Layanan TB meningkat dari tahun ke tahun meningkat di era JKN Kasus TB juga meningkat Peningkatan pendanaan tidak sebanding dengan penemuan kasus baru atau penyembuhan TB Pengeluaran TB di RITL sulit diketahui

30 Dana dari Masyarakat langsung
Pajak dan Bukan Pajak POOLING TB Pasca JKN DONOR AGENCY PEMERINTAH PBI Pool 1 Pool 2 KEMKES BPJS-K Non-PBI PNS, Jamsostek Rp 2014 655,9 2015 885,8 2016 1.211,7 Besaran Pooling tergantung dari kapitasi & klaim Rp Non-PBI Mandiri Rp Pool 3 Saat ini data klaim rawat inap tidak bisa di break down Kapitasi Klaim 2014 55,3 2015 57,9 2016 60,5 Pelayanan Primer Pelayanan Rujukan Askes Swasta Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung

31 Dana dari Masyarakat langsung
Pooling Pembiayaan TB: Program TB dalam era JKN, menghadapi 2 model perencanaan untuk pooling mechanism; 1. Kemkes dengan model perencanaan (penetapan anggaran) 2. BPJS-K dengan model kapitasi (FKTP) dan klaim (untuk FKTL) 3. Pemda (Pool kecil) Pajak dan Bukan Pajak DONOR AGENCY PEMERINTAH PBI Pool 1 Pool 2 KEMKES BPJS-K Non-PBI PNS, Jamsostek Rp 2014 655,9 2015 885,8 2016 1.211,7 Besaran Pooling tergantung dari kapitasi & klaim Rp Non-PBI Mandiri Rp Pool 3 Saat ini data klaim rawat inap tidak bisa di break down Kapitasi Klaim 2014 55,3 2015 57,9 2016 60,5 Pelayanan Primer Pelayanan Rujukan Askes Swasta Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung

32 ISU Pooling untuk Layanan TB
Adanya dual pool besar untuk layanan TB KEMENTERIAN KESEHATAN menggunakan pola perencanaan anggaran, dengan penetapan sasaran dan target diawal tahun anggaran BPJS Kesehatan, melalui JKN mengunakan pola perencanaan pembayaran Kapitasi untuk layanan Primer dan Klaim untuk layanan tingkat lanjut Dual-pool yang tidak terkoordinasi, berpotensi menimbulkan masalah in-efisiensi pengelolaan dana di tingkat layanan (FKTP dan FKTL) Masing-masing pool tidak mengetahui siapa-mengerjakan-apa

33 PURCHASING TB Pasca JKN Dana dari Masyarakat langsung
Pajak dan Bukan Pajak PURCHASING TB Pasca JKN DONOR AGENCY PEMERINTAH PBI KEMKES BPJS-K Non-PBI PNS, Jamsostek ??? Rp 2014 655,9 2015 885,8 2016 1.211,7 Rp Non-Kapitasi Kapitasi Klaim RJ Klaim RI 2014 ??? 256,3 2015 333,3 2016 378,6 Non-PBI Mandiri ??? Rp rencana anggaran Saat ini data klaim rawat inap tidak bisa di break down Kapitasi Klaim 2014 55,3 2015 57,9 2016 60,5 Pelayanan Primer Pelayanan Rujukan Askes Swasta Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung

34 Dana dari Masyarakat langsung
PURCHASING UNTUK LAYANAN TB Tantangan dalam Purchasing untuk Layanan TB: 1. Sulitnya mengawasi mutu layanan, mutu rujukan dan kendali biaya, karena ada 2 pool 2. Inefisiensi dan potensi fraud. Tidak ada koordinasi dan pengawasan mutu layanan serta rujukan yang berdampak kepada inefisiensi pembiayaan. 3. Rujuk balik antar faskes yang tidak berjalan Pajak dan Bukan Pajak DONOR AGENCY APBN PBI KEMKES BPJS-K Non-PBI PNS, Jamsostek, Rp Rp Non-PBI Mandiri Rp rencana anggaran Kapitasi Klaim Pelayanan Primer: Pelayanan Rujukan Askes Swasta Pemda Pendapatan Asli Daerah Dana dari Masyarakat langsung

35 Purchasing dalam TB Ada 3 Purchaser: 2 yang besar di Kemenkes dan BPJS
1 kecil di Pemda Purchasing di Kementerian Kesehatan Regulasi Perundangan dan NSPK Obat (OAT Lini 1 – APBN, OAT Lini 2 – GF) Alat Diagnosis dan Laboratorium Dukungan Staff/Insentif Pekerja TB (Operasional) Dukungan Pasien Sensitif Obat/Resisten Obat Purchasing di Dinas Kesehatan Monitoring, Supervisi dan Bimbingan Teknis Purchasing di BPJS-Kesehatan Pelayanan Kesehatan/Service Delivery Cost (jasa medis, diagnosis, obat diluar obat program, alat kesehatan)

36 KEMKES PURCHASING TB KEMKES
1. Obat (OAT Lini 1 – APBN, OAT Lini 2 – GF) dan Alat – 83,7% 2. Penegakan Diagnosis, Penguatan Lab dan Penemuan kasus – 15,7% 3. Dukungan Regulasi dan Penyusunan NSPK – 0,2% 4. Monev – 0,3% 5. Media KIE – 0,15% 6. Operasional – 0,1% Perencanaan Anggaran Historikal Berdasarkan beban kasus. PEMERINTAH 2014 967,5 2015 1.277,0 2016 1.702,0 KEMKES 2014 655,9 2015 885,8 2016 1.211,7 Rp Pemda 2014 55,3 2015 57,9 2016 60,5 Pelayanan Primer 60% Pelayanan Rujukan 40% Pendapatan Asli Daerah

37 Pelayanan Primer Pelayanan Rujukan PURCHASING TB oleh DINAS KESEHATAN
Monitoring Evaluasi Bimbingan Teknis Mutu Laboratorium Model Perencanaan menggunaan perencanaan rutin historikal mengikuti pola APBD dan Dekonsentrasi Hanya untuk dukungan program di layanan primer PEMERINTAH 2014 967,5 2015 1.277,0 2016 1.702,0 KEMKES 2014 655,9 2015 885,8 2016 1.211,7 Rp Pemda 2014 55,3 2015 57,9 2016 60,5 Pelayanan Primer Pelayanan Rujukan Pendapatan Asli Daerah

38 Saat ini data klaim rawat inap tidak bisa di break down
PURCHASING TB – JKN BPJS Diagnosis ?? Jasa Medis ?? Sewa Ruang dan Alat ?? Obat dan Pengobatan ?? Data yang ada adalah untuk pengobatan Rawat Jalan di Rumahsakit Model Klaim: Tidak dapat direncanakan PEMERINTAH 2014 967,5 2015 1.277,0 2016 1.702,0 2014 967,5 2015 1.277,0 2016 1.194,0 PBI BPJS-K Non-PBI PNS, Jamsostek ??? Rp Non-Kapitasi Kapitasi Klaim RJ Klaim RI 2014 ??? 256,3 2015 333,3 2016 378,6 Non-PBI Mandiri ??? Rp Saat ini data klaim rawat inap tidak bisa di break down Kapitasi Klaim Pelayanan Primer (15%) Pelayanan Rujukan (85%)

39 Temuan dan Kendala dalam Purchasing
Over-budget klaim layanan TB; akibat adanya regulasi layanan dan rujukan yang belum tegas ditegakkan di tingkat layanan Koordinasi pengadaan obat, alat diagnostik, alat kesehatan dan alat penunjang lainnya yang tidak terpadu. Kurang tegasnya pengawas mutu layanan, mutu rujukan dan kendali biaya, dan sulitnya melakukan koordinasi dan pengawasan karena ada 2 pool. Salah satunya adalah rujuk balik antar faskes yang tidak berjalan In-efisiensi dan potensi fraud karena tidak ada pengawasan yang tegas dan terkoordinasi. Teori Strategic Purchasing Jumlah dan jenis layanan yang dibeli (purchased) harus memberikan dampak nyata kepada biaya dan layanan kesehatan (alokasi biaya yang efektivitas dan efisiensi untuk semua tingkat pelayanan) Strategic purchasing menerapkan efisiensi teknis untuk biaya layanan dengan tujuan menghasilkan setiap layanan dengan biaya rata-rata minimum. Asumsinya adalah sudah ada akses finansial dan fisik layanan kesehatan oleh penduduk (Pemerataan akses).

40 ISU PURCHASING DALAM LAYANAN TB
Isu Purchasing dalam layanan TB digunakan untuk memastikan fasilitas pelayanan kesehatan yang berfungsi sebagai agent memberikan pelayanan dengan melihat kepada beberapa aspek: Kelembagaan Mutu Layanan Mekanisme Monitoring

41 Isu 1. Kelembagaan: Dengan Adanya 2 Purchaser Besar
Untuk pasien dan pelayanan TB yang sama: Ada 2 Purchaser Tidak bekerjasama Tidak menjalankan perencanaan bersama Tidak menjalankan monitoring bersama (Petugas/Wasor TB Dinas Kesehatan, Sumatera Utara)

42 Yang terjadi di TB Perencanaan Kemenkes
Berdasarkan target temuan kasus yang. Ada kendali biaya, karena dipatok model “pra-bayar” (anggaran di tetapkan diawal) Penemuan kasus baru menjadi tantangan Ada alur pencatatan dan pelaporan dan rutin dilaporkan ke dinas kesehatan dan kementerian kesehatan Sebagian besar untuk Obat, Alat Diagnostik dan Operasional penemuan kasus Perencanaan BPJS Berdasarkan klaim dari penderita TB yang dirujuk ke layanan. Kendali biaya menjadi “longgar” karena komitmen untuk menerima semua peserta JKN yang terduga TB Karena ada MoU dengan faskes, sangat dimungkinkan kemudahan penemuan kasus baru Ada pencatatan dan pelaporan, tetapi hanya untuk kepentingan internal

43 Fragmentasi Pembiayaan Dengan 2 Purchaser
Setelah era JKN, pendanaan dari Dinkes menurun dan lebih kecil dari kebutuhan, sedangkan untuk pendanaan dari BPJS selama ini tidak ada masalah karena klaim sesuai dengan kasus (Klaim Kapitasi) “Untuk puskesmas di karenakan sumber dananya langsung dari DINKES, untuk realisasi dananya suka kurang (lebih kecil) dari kebutuhan. Serta target pasien tidak tercapai, Untuk BPJS prosedurnya tidak rumit”. Penerapan JKN juga tidak memberikan dampak pada kolaborasi program TB di level provinsi dan kabupaten/kota, walaupun BPJS diikutsertakan dalam pengambilan kebijakan terkait pembiayaan TB. "..belum ada perbaikan (kasus) antara sebelum dan sesudah JKN.. ga ada bedanya (setelah kolaborasi).."

44 Potensi Inefisiensi Pembiayaan
Inefisiensi pembiayaan program TB berpotensi terjadi akibat masih banyaknya penegakan diagnosis TB tanpa penyakit pemberat di FKTL  pembiayaan ganda; dana program vs kapitasi vs klaim INA CBGs “..pemeriksaan BTA positif bisa di sini atau di faskes, biasanya dokter bilang di sini saja BTA positifnya.. biar cepat.. karena kalua pemeriksaan di sini cuma 1,5 jam bang… jadi pasien mau menunggu.” (Petugas TB RS Kelas C Swasta (DOTS), Sumatera Utara)

45 Isu 2. Penjaminan Mutu Layanan TB Studi Kasus di Kab
Isu 2. Penjaminan Mutu Layanan TB Studi Kasus di Kab. Deli Serdang, Kota Medan, Kab. Bogor, dan Kota Bandung) Pasien yang dirujuk sebagian besar adalah pasien suspect sehingga RS masih melakukan pemeriksaan BTA Positif Klinik swasta tidak bekerja sama (menandatangani MoU) terkait program TB dengan Dinas kesehatan Tidak ada mekanisme pelaporan balik jika terjadi rujukan antar FKTP Tidak semua FKTL melakukan rujuk balik ke FKTP

46 Indikasi Masalah Sistem Rujukan (?)
Penegakan diagnosis TB tanpa penyakit penyerta di FKTL mengindikasikan lemahnya fungsi FKTP sebagai gatekeeper (kompetensi nakes di FKTP, keberadaan sarana dan prasarana serta SDM). “…nah inilah mas… saya lihat kenapa pasien belum diperiksa dahak, tiba-tiba sudah dikirim kemari. Tanpa ada hasil BTA misalnya... ini belum ada hasil pemeriksaan BTA, mereka sudah kirim kemari… itulah yang kita sayangkan…” (Petugas TB RS Kelas B Milik Pemerintah, Sumatera Utara)

47 Komorbiditas A15. 0 Terbanyak di FKTL (Studi Kasus di Kab
Komorbiditas A15.0 Terbanyak di FKTL (Studi Kasus di Kab. Deli Serdang, Kota Medan, Kab. Bogor, dan Kota Bandung) E11.9 : DM Tipe 2 Tanpa Komplikasi; E14.9 : DM Unspesifik Tanpa Komplikasi; U88 : Agen resisten terhadap banyak antibiotik; Z09.9 : Tindak lanjut pemeriksaan setelah perawatan lainnya untuk kondisi lain.

48 Tantangan untuk penjaminan mutu layanan TB
Tidak adanya lembaga/orang yang berperan sebagai lembaga pengawas mutu layanan TB, terlebih dalam konteks implementasi JKN Sistem rujukan yang berjenjang mempersulit proses pengobatan pasien TB khususnya pasien TB Resisten Obat; “BPJS tidak rumit, tapi membatasi penyakit-penyakit terntentu tidak ditanggung, ada permainan petugas tentang pasien-pasien yang mau diletakkan berobat di RS”

49 Tantangan untuk penjaminan mutu layanan TB
Sistem rujukan yang belum tertata, menimbulkan rendahnya rasa tidak percaya terhadap mutu layanan di faskes oleh masyarakat. Keinginan masyarakat untuk mendapatkan pelayanan dengan teknologi canggih menyebabkan pasien ingin dirujuk ke Faskes yang sesuai keinginan pasien tanpa melihat kelas Faskes yang ditetapkan sesuai dengan peraturan sistem rujukan BPJS Kesehatan

50 Rata-rata Inefisiensi
Isu 3. Mekanisme Monitoring, khususnya untuk Keuangan, terkait dengan efisiensi dan kendali biaya BPJS Kesehatan melakukan prosedur verifikasi klaim TB. Koordinasi belum baik dengan Kementerian/ Dinas Kesehatan Deskripsi Jumlah Kasus Persentase Inefisiensi Rata-rata Inefisiensi Tidak ada pemberian OAT, diklaim sebagai TB 18 32,73% Rp Rp TB seharusnya bukan menjadi diagnosis 14 25,45% Rp Rp Miskategori TB 8 14,55% Rp Rp TB seharusnya sebagai komorbiditas 7 12,73% Rp Rp DPJP tidak memiliki SIP 3 5,45% Rp Rp Komorbiditas TB tidak perlu diklaimkan Rp Rp TB seharusnya sebagai diagnosis utama 2 3,64% Rp Rp Total 55 100,00% Rp Rp (Sumber: Laporan Pengendalian Inefisiensi (PIN) BPJS Kesehatan Divre I, September 2015 – Mei 2017)

51 Perbandingan Biaya Klaim TB tanpa dan dengan Komorbiditas di FKTL (Studi Kasus di Kab. Deli Serdang, Kota Medan, Kab. Bogor, dan Kota Bandung) Fasilitas Kesehatan Rata-rata Biaya Rawat Jalan TB Tanpa Komorbiditas Rata-rata Biaya Rawat Jalan TB dengan Komorbiditas Rumah Sakit Kelas A Rp Rp Rumah Sakit Kelas A Khusus Paru Rp Rp Rumah Sakit Kelas B Rp Rp Rumah Sakit Kelas C Rp Rp Rumah Sakit Kelas D NA Puskesmas/Klinik RJTL Fasilitas Kesehatan Rata-rata Biaya Rawat Inap TB Tanpa Komorbiditas Rata-rata Biaya Rawat Inap TB dengan Komorbiditas Rumah Sakit Kelas A NA Rumah Sakit Kelas A Khusus Paru Rumah Sakit Kelas B Rp Rp Rumah Sakit Kelas C Rp Rp Rumah Sakit Kelas D Puskesmas/Klinik RITL

52 Kesimpulan Kenaikan Dana untuk program TB, belum menunjukkan hasil positif (kenaikan penemuan kasus, atau angka jumlah kasus yang disembuhkan) Terjadi fragmentasi dalam sistem di TB akibat adanya Dual-Pooling di BPJS dan di Kemenkes/DinKes Purchasing menjadi tidak efisien, karena tidak ada koordinasi yang baik antara BPJS dengan Kemenkes/DInKes. Data BPJS sulit diakses. Sistem Pencatatan dan Pelaporan Program TB menjadi tidak jelas alur pelaporannya (Dinas? BPJS?), sehingga mempengaruhi mutu rujukan dan mutu layanan dalam layanan TB

53 Sesi 3: Fragmentasi di pelayanan RS Pembahas: Drg. Pembayun MKes

54 Di Akhir Tahun 2017 belum jelas proyeksinya.
Defisit di BPJS Pada 2015, pemerintah menanggung defisit anggaran BPJS Kesehatan Rp 10 T. Tahun ini, pemerintah harus menutup defisit BPJS Kesehatan yang hingga bulan September mencapai Rp 6,7 T. Hingga akhir tahun 2016, defisit anggaran BPJS Kesehatan diperkirakan Rp 7 T. (sumber : Kompas, 2016)  Di Akhir Tahun 2017 belum jelas proyeksinya. Terjadi kegaduhan

55 Mengapa BPJS Defisit? Pendapatan Fix: PBI..PPU..Premi PBPU diatur oleh berbagai Regulasi. Pengeluaran Unlimited: - Klaim dengan Benefit Package lebar Tidak ada batas atas untuk: Pasien Rumahsakit Pemerintah Daerah Sistem Tarif di BPJS tergantung pada kemampuan ekonomi dan kemauan politis pemerintah Terlalu rendah, khususnya untuk PBPU Sulit memanfaatkan perkembangan ekonomi di masyarakat

56 Benefit Package yang lebar dengan INA-CBG yang mahal
Lebih dipergunakan oleh masyarakat dengan akses yang baik (PPU dan PBPU)

57 Sistem di BPJS Tidak mempunyai Paket Dasar
Tidak ada batas atas Sistem di BPJS Tidak mempunyai Paket Dasar Benefit Package Paket Dasar Propinsi-porpinsi sulit Propinsi-propinsi maju seperti DKI

58 Tanpa ada batas atas untuk perorangan
Tidak ada batas atas Tanpa ada batas atas untuk perorangan Benefit Package Penanganan-penanganan medik dengan INACBG tinggi akan dipergunakan oleh masyarakat kaya anggota BPJS di propinsi-propinsi maju. Pengeluaran BPJS untuk masyarakat kaya dapat unlimited di daerah maju Standard minimum package Tanpa ada kebijakan kompensasi, di berbagai tempat mendapatkan pelayanan dasar ..sulit Propinsi-propinsi sulit Propinsi-propinsi maju seperti DKI

59 APBN Rujukan/FKTL Pelayanan Dasar/FKTP BPJS Dari mana sumber Defisit?
Ada kemungkinan PBPU paling banyak merugikan...... Non-PBI eks PT Askes dll APBN PBI BPJS Non-PBI Mandiri (PBPU) Rujukan/FKTL Pelayanan Dasar/FKTP Pemda Prof. dr. Laksono Trisnantoro

60 Data dari Menteri Kesehatan di Konas IAKMI di Makassar, 2016
Rasio Klam PBPU bermasalah karena adanya Adverse Selection dan yang sudah mendaftar kemudian menunggak Catatan: Subsidi untuk masyarakat miskin mempunyai risiko dipakai kelompok menengah ke atas PBPU: Di awal JKN: 2014 1300% PBPU: Di akhir tahun 2015: 284 % PPU: DI bawah 100% PBI: Paliing rendah

61 Masih belum ada pagar di dalam BPJS yang single pool
Pendapatan Negara bukan Pajak Pajak Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll BPJS APBN Rp Rp PBI Non-PBI Mandiri Rp Kemenkes Askes Swasta Kementerian lain Pelayanan Primer: Pelayanan Rujukan Pemda Dana dari Masyarakat langsung Pendapatan Asli Daerah

62 Akibatnya: Dana untuk PBI dapat dipergunakan oleh PBPU
Pendapatan Negara bukan Pajak Pajak Non-PBi PNS, Jamsostek dll dll BPJS APBN Rp Rp PBI Non-PBI Mandiri Rp Kemenkes Askes Swasta Apakah memenuhi nilai keadilan sosial, sesuai tujuan UU SJSN? Kementerian lain Pelayanan Primer: Pelayanan Rujukan Pemda Dana dari Masyarakat langsung Pendapatan Asli Daerah

63 Perkembangan Supply Side (khusus RS)

64 RS di Indonesia terdiri dari rumah sakit publik dan rumah sakit privat dengan jumlah total 2,591 buah. Pertumbuhan RS publik selama 5 tahun terakhir tidak sepesat pertumbuhan RS privat. Rata-rata pertumbuhan RS publik sebesar 3%, sedangkan RS privat sebesar 35%.

65 Berdasarkan kepemilikan, pertumbuhan RS swasta profit lebih agresif dibandingkan jenis RS lainnya. Rata-rata pertumbuhan sebesar 44%. Sedangkan rata-rata pertumbuhan RS swasta non profit hanya sebesar 2%. RS publik milik Pemprov hanya sebesar 9%, dan RS lain pertumbuhannya tidak terlalu signifikan.

66 Pertumbuhan RS per Regional
Keterangan: Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, Banten Region 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB Region 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, Sulbar Region 4: Kalteng, Kalsel Region 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Kaltara, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua Sebagian besar RS Kelas A dan B di Regional 1

67 Mempengaruhi besaran klaim RS
Letak Kelas-Kelas RS No Region A B C D Non Class Per Dec 2015 1 Region 1 39 208 442 240 355 2 Region 2 8 32 140 70 81 3 Region 3 78 213 86 189 4 Region 4 6 25 11 5 Region 5 16 67 65 Region 1: DKI, Jabar, Jateng, DIY, Jatim, Banten Region 2: Sumbar, Riau, Sumsel, Lampung, Bali, NTB Region 3: NAD, Sumut, Jambi, Bengkulu, Kepri, Kalbar, Sulut, Sulteng, Sulsel, Sultra, Gorontalo, Sulbar Region 4: Kalteng, Kalsel Region 5: Kep. Babel, NTT, Kaltim, Maluku, Malut, Papua Barat, Papua Mempengaruhi besaran klaim RS

68 Isu Pemerataan dan Ketidak adilan menonjol:
Dana PBI tidak dipakai seluruhnya oleh mereka yang miskin (Klain Rasio PBI 80%, PBPU di atas 250%) Dana Kompensasi tidak berjalan; Kebijakan pusat belum ada. Dana PBI dari Pemda, di berbagai daerah sulit tidak bisa dipakai sepenuhnya karena kesulitan Akses faskes dan SDM Kesehatan. Dana ini (karena sifat single pool BPJS) mungkin dipakai oleh Propinsi/Kab yang overshot

69 Situasi yang dihadapi JKN dalam hal klaim dan premi
BPJS Defisit PBPU merugikan...Dana PBI, dapat dipergunakan oleh PBPU Dana PBI dari Pemda yang terpencil ke BPJS pusat, dan dapat dipergunakan oleh daerah lain yang mempunyai kemampuan fiskal tinggi. (Iuran sama, fasilitas jauh berbeda) Benefit Package terlalu lebar ... Kabupaten Malaka di NTT Kabupaten Sleman

70 Perbedaan Kab Sleman Kab Malaka
Iuran yang diterima oleh BPJS di Kab Sleman adalah sebesar Rp 183 milyar. Klaim yang diajukan sebesar Rp 868 milyar. (Berita KR, Oktober 2016) Iuran yang diterima BPJS adalah sekitar Rp 30 milyar. Klaim yang diajukan sebear Rp 17 milyar Dengan demikian diperkirakan masih ada dana sekitar Rp 13 milyar (Rp 30 milyar – 17 milyar) yang berada di BPJS.

71 Situasi yang dihadapi JKN dalam hal klaim dan premi
BPJS Defisit PBPU merugikan...Dana PBI, dapat dipergunakan oleh PBPU Dana PBI dari Pemda yang terpencil ke BPJS pusat, dan dapat dipergunakan oleh daerah lain yang mempunyai kemampuan fiskal tinggi. (Iuran sama, fasilitas jauh berbeda) Benefit Package terlalu lebar ... Masalah Inequity Masalah Mutu Pelayanan

72 Perbedaan antar Kabupaten
Benefit Package Penanganan-penanganan medik dengan INACBG tinggi akan dipergunakan oleh masyarakat kaya anggota BPJS di propinsi-propinsi maju. Pengeluaran BPJS untuk masyarakat kaya dapat unlimited di daerah maju Standard minimum package Tanpa ada kebijakan kompensasi, di berbagai tempat mendapatkan pelayanan dasar ..sulit Kabupaten Malaka Kabupaten Sleman

73 Situasi yang dihadapi JKN dalam hal klaim dan premi
Tidak dianggap masalah oleh sistem JKN BPJS Defisit PBPU merugikan...Dana PBI, dapat dipergunakan oleh PBPU Dana PBI dari Pemda yang terpencil ke BPJS pusat, dan dapat dipergunakan oleh daerah lain yang mempunyai kemampuan fiskal tinggi. (Iuran sama, fasilitas jauh berbeda) Benefit Package terlalu lebar ... Masalah Inequity Masalah Mutu Pelayanan

74 Situasi yang dihadapi JKN dalam hal klaim dan premi
Tidak dianggap masalah oleh sistem JKN BPJS Defisit PBPU merugikan...Dana PBI, dapat dipergunakan oleh PBPU Dana PBI dari Pemda yang terpencil ke BPJS pusat, dan dapat dipergunakan oleh daerah lain yang mempunyai kemampuan fiskal tinggi. (Iuran sama, fasilitas jauh berbeda) Benefit Package terlalu lebar ... Masalah Inequity Masalah Mutu Pelayanan Ada perbedaan pandangan terhadap masalah. BPJS melihat sebagai kewajiban untuk membayar apa yang sudah benar diklaimkan. Tidak mengenal variasi geografis

75 Ada 2 cara pandang yang Fragmented
Dari sudut pandang UU Kesehatan dan prinsip pemerataan. Sektor kesehatan sangat memperhatikan pemerataan. Dari sudut pandang BPJS sebagai pembayar pelayanan kesehatan dengan menggunakan single pool. Dana yang masuk ke BPJS (sistem single pool) dialokasikan tanpa ada pertimbangan pemerataan.

76 Sumber Fragmentasi: Sampai saat ini belum ada data BPJS yang dipublikasi sehingga mengetahui apa penyebab defisit Kabupaten/Propinsi mana yang defisit Apa tanggung-jawab Propinsi/Kabupaten yang defisit Tanpa memahami data timbul keadaan klaim tanpa batas di sebuah daerah

77 Tidak ada Batas Atas untuk Pemda
Pemerintah Daerah cenderung tidak bertanggung-jawab pada pengeluaran Dana BPJS menjadi sumber pendapatan unlimited bagi Pemda Risiko ditanggung semua oleh BPJS

78 Sebaiknya ada Batas Atas untuk Pemda
Di atas pengeluaran Jumlah tertentu, sebaiknya akan menjadi tanggung jawab Pemda Memberi motivasi untuk pengendalian pengeluaran dan pencegahan penyakit Dibayar Pemda

79 Sesi 4: Bagaimana peluang mengurangi fragmentasi di masa mendatang
Pembahas: Dr. Hasto Wardoyo SpOG (Bupati Kulon Progo)

80 Apa yang menarik dari aspek hukum?
President Fragmentasi data ini dibenarkan oleh UU masing-masing. UU SJSN dan UU BPJS tidak ada yang dilanggar dalam penggunaan data saat ini. Selama 3 tahun BPJS tidak ada kesalahan dalam hal penggunaan data. BPJS: Financial agency Ministry of Health Central Office Central Government Provincial Health Office under LG (34 Offices) Regional (13 Offices) Branches (124 Offices) District/City Health Office (> 500 Offices)

81 Prinsip apa yang dilanggar dalam fragmentasi ini?
Prinsip Good Governance tidak ada dalam JKN: Tidak ada tranparansi dan akuntabilitas Akibatnya partisipasi berbagai stakeholder menjadi berkurang. Kasus sharing oleh Pemda... Keahlian TB untuk mengurangi cost TB di JKN.... Pengembangan RS oleh pemerintah daerah.

82 Apa yang harus dilakukan?
Jangka pendek: Tahun depan Jangka menengah/panjang: Revisi UU agar terjadi integrasi yang lebih baik antara UU jaminan kesehatan dan UU pemerintah daerah serta UU Kesehatan

83 Apa yang harus dilakukan di tahun depan?
President Perbaikan sistem dimana penggunaan data BPJS (termasuk data keuangan) perlu dianalisis di berbagai level pemerintahan. Apa manfaat penggunaan data BPJS? BPJS: Financial agency Ministry of Health Central Office Central Government Provincial Health Office under LG (34 Offices) Regional (13 Offices) Branches (124 Offices) District/City Health Office (> 500 Offices) Flow of data

84 Manfaat Penggunaan Data BPJS di daerah
Pemerintah daerah dapat melakukan respon secara lebih terarah. Promkes dapat lebih tepat Pemerintah daerah dapat bertanggung-jawab terhadap laju perkembangan pengeluaran BPJS BPJS dapat mengalokasikan dana untuk kebijakan kompensasi. …. …

85 Pertanyaan kritisnya:
Mungkinkah Pemerintah daerah “mengharuskan” BPJS “mengeluarkan datanya”?