DIAGNOSTIC AND PROCEDURAL GROUPINGS

Presentasi berjudul: "DIAGNOSTIC AND PROCEDURAL GROUPINGS"— Transcript presentasi:

1 DIAGNOSTIC AND PROCEDURAL GROUPINGS

2 PENDAHULUAN Amanat UU No 40 tahun 2004 tentang SJSN dan UU No 24 tahun 2011 tentang BPJS, Jaminan Kesehatan Nasional harus diselenggarakan sejak 1 Januari 2014. Jaminan Kesehatan Nasional merupakan salah satu program dari 5 jaminan sosial dalam SJSN yang bertujuan memberikan perlindungan sosial bagi seluruh masyarakat Indonesia dalam memenuhi kebutuhan dasar di bidang kesehatan. Sesuai amanat Perpres No 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan pasal 39  pola pembayaran pada fasilitas lanjutan dengan INA-CBG’s

3 Jaminan Kesehatan Nasional
Regulator BPJS Kesehatan Peserta Jaminan Kes Fasilitas Kesehatan Bayar iuran Penanganan keluhan Perjanjian Kerjasama Ajukan klaim Pembayaran Klaim Mencari Pelayanan Memberi Pelayanan Regulasi Sistem Pelayanan Kesehatan (rujukan, dll) Regulasi (standarisasi) Kualitas Yankes, Nakes, Obat, Alkes Regulasi Tarif Pelayanan Kesehatan, Kendali Biaya & kualitas Yankes Pemerintah Sistem Rujukan Pembayar tunggal, regulasi, kesetaraan Pola pembayarn ke Faskes lanjutan  INA-CBG’s

4 FASILITAS KESEHATAN DAN POLA PEMBAYARAN JKN
FASILITAS KESEHATAN PRIMER (Puskesmas, Dokter Praktek, Bidan Praktek, Klinik Pratama, RS Pratama) Kapitasi Non Kapitasi FASILITAS KESEHATAN SEKUNDER & TERSIER (Klinik Utama, Balkes, Rumah Sakit) INA-CBG’S

5 Development of INA-CBG
END of 2012 Jan 2014 Oct 2010 Jan 2009 June 2011 June 2013 Implementation Of INA-DRG by using IR Grouper Updating INA-CBG tariff Launching INA-CBG’s version 2.0 (with 7 special CMG) Implementation of INA-CBG by using UNU Grouper Launching the new of INA-CBG tariff Implementation INA-CBG for UHC scheme

6 Peralihan INA-DRG  INA-CBG
01 Oktober 2010 INA - DRG INA - CBG Beberapa kelemahan menggunakan grouper 3M : Menggunakan Grouper Komersial (IR-DRG) Biaya lisensi tinggi tanpa hak kepemilikan Sulit dimodifikasi/dikembangkan Hanya mencakup kasus-kasus akut, tidak adekuat untuk kasus sub-akut & kronis

7 PERBEDAAN INADRG DGN INACBG
Sistem pembayaran yang besar biayanya TIDAK DIHITUNGKAN BERDASARKAN JENIS ATAUPUN JUMLAH YANKES yang diselenggarkan melainkan BERDASARKAN KESEPAKATAN HARGA MENURUT KELOMPOK DIAGNOSIS MDC  CMG (case mix major group)

8 Casemix/ inacbg Suatu sistem pengklasifikasian penyakit yang mengkombinasikan antara sekelompok penyakit dengan karakteristik klinis serupa dengan biaya perawatan disuatu rumah sakit Penyakit dengan karakteristik klinik serupa biasanya membutuhkan sumber daya yang hampir sama sehingga biaya perawatan juga sama

9 INA-CBG (Indonesian Case Base Groups)
Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS Berbasis pd data costing & data coding penyakit Besaran tarif & sistem secara periodik disesuaikan & diperbaiki Tarif INA-CBG terdiri dari kode CBG (789 rawat inap dan 288 rawat jalan), dengan 3 tingkat keparahan Tarif INA CBG merupakan pola pembayaran yang diamanatkan Peraturan Presiden sebagai pola pembayaran dari BPJS kepada fasilitas kesehatan lanjutan yang memiliki karakteristik: Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS Berbasis pada data costing dan data coding penyakit Basis kode mengacu kepada International Classification of Diseases (ICD) yang disusun oleh WHO, yang digunakan adalah ICD 10 untuk diagnosis sejumlah kode dan ICD 9 Clinical Modifications sejumlah kode. Tarif INA-CBG terdiri dari kode CBG (789 rawat inap dan rawat jalan), dengan 3 tingkat keparahan Grouping casemix menggunakan United Nation University (UNU)-CBG grouper Besaran tarif dan sistem secara periodik disesuaikan dan diperbaiki Sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas Akan digunakan pada seluruh RS jaringan JKN 2014 untuk tarif kelas I,II dan kelas III

10 INA-CBG Indonesian Case Base Groups
Grouping casemix menggunakan United Nation University (UNU)-CBG grouper Sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas Digunakan pada Pelaksasanaan JKN mulai 1 januari 2014 meliputi Tarif CBGs kelas 1, II dan kelas III Tarif INA CBG merupakan pola pembayaran yang diamanatkan Peraturan Presiden sebagai pola pembayaran dari BPJS kepada fasilitas kesehatan lanjutan yang memiliki karakteristik: Berupa tarif paket, meliputi seluruh komponen biaya RS Berbasis pada data costing dan data coding penyakit Basis kode mengacu kepada International Classification of Diseases (ICD) yang disusun oleh WHO, yang digunakan adalah ICD 10 untuk diagnosis sejumlah kode dan ICD 9 Clinical Modifications sejumlah kode. Tarif INA-CBG terdiri dari kode CBG (789 rawat inap dan rawat jalan), dengan 3 tingkat keparahan Grouping casemix menggunakan United Nation University (UNU)-CBG grouper Besaran tarif dan sistem secara periodik disesuaikan dan diperbaiki Sudah digunakan untuk pola pembayaran program Jamkesmas Akan digunakan pada seluruh RS jaringan JKN 2014 untuk tarif kelas I,II dan kelas III

11 Dasar Pengelompokan dengan menggunakan :
International Classification of Diseases (ICD) yang disusun oleh WHO yang digunakan ICD – 10 untuk diagnosa ( kode) ICD – 9 Clinical Modifications untuk Prosedur/ tindakan (8.500 kode) Untuk mengkombinasikan kode diagnosa dan prosedur tidak mungkin dilakukan secara manual, maka diperlukan yang namanya “GROUPER”

12 Alasan Menggunakan ICD 10 dan ICD 9CM
Penggunaan ICD 10 sudah digunakan di Rumah Sakit Indonesia sejak tahun 1997 untuk kode morbiditas dan mortalitas ICD 9 CM digunakan untuk prosedur atau tindakan untuk melengkapi ICD 10 yang didalamnya tidak mencakup kode tindakan (hanya ada diagnosis)

13

14 CODE KOMPONEN YANG MEMPENGARUHI GROUPING Primary diagnosis
Secondary diagnosis Procedure CODE Severity level DRG/CMG grouping MDC/CMG MDC: Major Diagnostic Category DRG: Diagnosis Related Group CMG: Caemix Main Group

15 Entry data atau import data dari data warehouse
Standar Coding ICD10 ICD9CM V01-Y98 M8000/0-M9989/1 Kode Prosedur Utama yang berhubungan dengan Diagnosis Utama dilanjutkan dengan mengkode prosedur-prosedur lainnya. Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah cedera/injury harus diikuti dengan penyebab luar (external cause) yang relevan dengan diagnosisnya. Jika diagnosis utama atau diagnosis sekunder adalah Neoplasma harus diikuti dengan kode Morfology untuk menggambarkan histology dan behavior (sifat, prilaku) nya Review hasil pengkodean dan Grouping INA CBG Kode Diagnosis Utama sesuai resume dengan memenuhi aturan coding, kemudian kode diagnosis sekunder Entry data atau import data dari data warehouse Patient demographics PDX & Additional Dx PPx & other Px Injury & external cause Morphology & Histology Check & group Pilihan proses coding 1.Review seluruh record, membuat daftar kode, lalu masuk ke software koding 2. Mengkode semua diagnosis selanjutnya Mengkode semua Prosedur secara berurutan 3. Mengkode baik diagnosis maupun prosedur saat membaca rekam medis. Proses editing harus mencerminkan aturan untuk pengkodean diagnosis utama dan prosedur utama Pada proses ini “summary editor” digunakan untuk memeriksa aturan coding dan kesiapan untuk grouping. Setelah grouping, dihasilkan pengesahan summary yang berisi semua data casemix yang relevan untuk pencetakan dan penyimpanan Konfirmasi Identifikasi pasien untuk memastikan data demografi, ID Pasien, episode perawatan sesuai dengan rekam medis yang akan dikode Prosedur Utama secara khusus berhubungan dengan Diagnosis Utama. Pada episode ini proses editing coding harus meggunakan peraturan utk coding CBG. Ini termasuk jenis kelamin dan usia. Kode External Cause ada 3 komponen: 1. Bagaimana terjadinya – How 2. Dimana kejadiannya - Place 3. Apa yang dilakukan oleh pasien - Activity Aturan WHO untuk menentukan kode morfologi dan kode histologi diterapkan dalam proses ini. Neoplasma dapat benign (jinak) atau malignant (ganas) This model has been developed using 3M HIS internal resources and current international customers and support a rules based DRG Case Mix coding guideline where coding process, accuracy and audit support the use of patient medical records in a formal setting and a MBDS has been established. The process is appropriate for both manual and computer assisted coding. This guideline will also meet rigid scrutiny when challenges are issued around DRG creep and or up coding. CODExpert version 2.0 will allow each user to follow this process

16 Aturan Umum Pengkodean Diagnosis dan Prosedur Tindakan
Diagnosa Utama (Principal Diagnosis) Adalah diagnosa akhir/final yang dipilih dokter pada hari terakhir perawatan dengan criteria paling banyak menggunakan sumber daya atau hari rawatan paling lama (LOS) Penegakan diagnosis berdasarkan aturan “WHO Morbidity Reference Group”

17 Diagnosa Sekunder (Diagnosa penyerta & Diagnosa Penyulit) Diagnosa Sekunder Adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul atau sudah ada sebelum dan selama dirawat di Rumah Sakit. Diagnosa sekunder terdiri dari diagnosa penyerta (comorbidity) dan diagnosa penyulit (complication)

18 Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi, Dermatitis, Asthma Bronchial dll
Diagnosa Sekunder (Diagnosa penyerta & Diagnosa Penyulit) Diagnosa Penyerta Adalah diagnosa selain diagnosa utama yang sudah ada bersama pasien sebelum masuk dan dirawat di Rumah Sakit. Contoh: Diabetes Melitus, Hipertensi, Dermatitis, Asthma Bronchial dll Diagnosa Penyulit Adalah diagnosa selain diagnosa utama yang muncul ketika dalam perawatan pasien di Rumah Sakit. Contoh: Sepsis, Pneumothorak dll.

19 Prosedur Utama (Principal Procedure)
Prosedur utama Adalah prosedur tindakan yang paling banyak menghabiskan sumber daya atau hari rawatan paling lama dan biasanya berhubungan erat dengan diagnosa utama. Prosedur Sekunder Seluruh signifikan prosedur tindakan yang dijalankan pada pasien rawat inap atau rawat jalan, membutuhkan peralatan special atau dikerjakan oleh staf terlatih dan berpengalaman .

20 GOLDEN CODING RULES Volume 1 dan 3 harus digunakan bersama-sama untuk menemukan kode yang benar dari setiap kasus.

21 2. Kategori penyakit khusus memperoleh prioritas di atas kategori sistem tubuh.
Contoh: Neoplasma Paru-Paru akan diklasifikasikan dalam Bab II Neoplasma bukan dalam Bab X Penyakit Sistem pernafasan Prinsip dasar ICD , kode dagger adalah kode diagnosis utama. Kode asterik tidak boleh digunakan sendiri. Tabular List (volume 1) menggunakan ejaan Inggris namun dalam Index (volume 3) menggunakan ejaan Amerika, tetapi dalam Index, konvensi ejaan Amerika digunakan.

22 Kondisi utama & Kondisi lain yg relevan harus dicatat oleh dokter, dan koder memberi kode pd kondisi tsb. Bila kondisi pencatatan utama sudah tidak konsisten atau salah dicatat, harus dikembalikan utk penjelasan. Bila gagal mendapatkan klarifikasi peraturan MB1 s/d MB5 akan menolong koder.

23 PERAN PENULISAN DIAGNOSIS DAN KODE INACBG
- Penulisan diagnosa tdk lengkap - Pengkodean tdk tepat Kode INACBG tidak tepat Tarif rumah sakit salah DOKTER DAN KODER Berperan penting dalam penerapan sistem kode INACBG

24 struktur GROUPING INACBG
DATA PASIEN CMG CASE TYPE SEV. LEVEL INACBG’s 31 CMG 22 Acute Care CMGs 2 Ambulatory CMGs 1 Subacute CMGs 1 Chronic CMGs 4 Spesial CMGs 1 Error CMGs Spesifik CBGs 1 Prosedur Rawat Inap Prosedur Besar Rawat Jalan Prosedur Signifikan Rajal Rawat Inap Bukan Prosedur Rawat Jalan Bukan Prosedur Rawat Inap Kebidanan Rawat Jalan Kebidanan Rawat Inap Neonatal Rawat Jalan Neonatal X. Error K – I – 35 - I 2 3 Severity Level TINGKAT KEPARAHAN 0 = Rawat Jalan I = Ringan II = Sedang III = Berat CMG 4 Tipe Kasus (1-10)

25

26

27 TERIMA KASIH