به نام خدا دارو درمانی ناباروری و سندروم قبل قاعدگی

Presentasi berjudul: "به نام خدا دارو درمانی ناباروری و سندروم قبل قاعدگی"— Transcript presentasi:

1 به نام خدا دارو درمانی ناباروری و سندروم قبل قاعدگی
به نام خدا دارو درمانی ناباروری و سندروم قبل قاعدگی دکتر ساسان زائری (گروه فارماکولوژی) نیمسال دوم

2 درمان ناباروری

3 عواملی که باعث بروز این مشکلات می شوند:
اگر چه از هر شش زوج، یک زوج مبتلا به مشکلات باروری هستند ولی در نهایت اکثر آن ها با یاد بدون درمان صاحب فرزند می شوند آشکارترین علت ناباروری اختلال در تخمک گذاری در خانم ها و مشکل اسپرماتوژنز در آقایان است عواملی که باعث بروز این مشکلات می شوند: هیپوگنادیسم یا اختلال عملکرد گوناد ها نقص عملکرد محور هیپوتالاموس-هیپوفیز مهار عملکرد گوناد ها مانند (مثلا در هیپرپرولاکتینمیا)

4 دارو های القا کننده باروری در آقایان باعث افزایش تولید اسپرم می شوند
اگر مشکل در تخمک گذاری باشد دارو های القا کننده تخمک گذاری به کار می روند از آنجا که این دارو ها باعث تحریک تخمدان ها می گردند و یک یا چند تخمک در هر سیکل ممکن است بالغ شوند، احتمال چند قلو زایی وجود خواهد داشت دارو های القا کننده باروری در آقایان باعث افزایش تولید اسپرم می شوند

5 در بیمارانی که به کلومیفن پاسخ ندهند، خط دوم درمان استفاده از HMG است
علت 25-35% ناباروری ها، عدم تخمک گذاری می باشد که خط اول درمان در این موارد کلومیفن است 70% بیماران به این نوع درمان پاسخ می دهند به علت افزایش خطر سرطان تخمدان، درمان بیشتر از شش دوره با کلومیفن توصیه نمی شود رژیم های درمانی دیگر شامل استفاده از کلومیفن به همراه HCG و جایگزین نمودن کلومیفن با تاموکسیفن می باشد در بیمارانی که نتوانند کلومیفن را تحمل کنند و یا در آن ها اختلالات موکوس رحمی وجود داشته باشد، تاموکسیفن استفاده می شود در بیمارانی که به کلومیفن پاسخ ندهند، خط دوم درمان استفاده از HMG است

6 شایع ترین علت ناباروری در آقایان اختلال در اسپرماتوژنز می باشد
در بیمارانی که عدم تخمک گذاری به علت مشکلات هیپوتالاموس می باشد، استفاده از GnRH و یا آنالوگ های آن به صورت پالس درمانی (pulse therapy) در 30% موارد باعث باروری می شود افزایش سطح سرمی پرولاکتین (hyperprolactinemia) باعث مهار ترشح GnRH و هورمون های گوناد ها می شود و می تواند در هر دو جنس باعث ناباروری شود درمان در این بیماران آگونیست های دوپامین همانند بروموکریپتین و کابرگولین می باشد شایع ترین علت ناباروری در آقایان اختلال در اسپرماتوژنز می باشد این بیماران تحت درمان با رژیم های حاوی HMG و HCG قرار می گیرند

7 سایر علل ناباروری شامل موارد زیر است:
انسداد یا التهاب در لوله های فالوپ زنان یا مجرای دفران مردان درمان: ضد التهاب ها مانند کورتیکواستروئید ها وجود آنتی بادی علیه اسپرم اندومتریوز عفونت ها

8 زن، 37 ساله Rx 1) Tab Clomiphene 50 mg N=10 از شب 5 پریود شبی 2 عدد
1) Tab Clomiphene 50 mg N=10 از شب 5 پریود شبی 2 عدد 2) Amp HCG 5000 IU N=2 روز 16 و 17 قاعدگی عضلانی 3) Tab Vit. C 250 mg N=50 روزی 1 عدد

9 درمان با دوز 50 mg در روز به مدت پنج روز شروع می شود (از شب پنج پریود)
کلومیفن (clomid)، آگونیست نسبی رسپتور استروژن بوده و باعث ترشح FSH و LH از هیپوفیز می شود درمان با دوز 50 mg در روز به مدت پنج روز شروع می شود (از شب پنج پریود) در صورت عدم پاسخ، دوز دارو در سیکل بعدی دو برابر می شود طول مدت درمان با کلومیفن معمولا سه دوره است در صورت عدم پاسخ درمان تغییر می یابد شایع ترین عوارض کلومیفن (بیش از 10%) گرگرفتگی و بزرگی تخمدان می باشد سایر عوارض شامل ترومبوآمبولی، سردرد، افسردگی، نفخ، تهوع، کیست تخمدان و چند قلوزایی است

10 در حدود نیمه سیکل ماهیانه که زمان مناسب اوولاسیون (تخمک گذاری) است، تجویز HCG (که آنالوگ LH است) باعث القای تخمک گذاری می شود ویتامین C یک آنتی اکسیدان است که توسط بعضی از پزشکان در رژیم درمانی ناباروری استفاده می گردد

11 زن، 33 ساله Rx 1) Tab Bromocriptine 2.5 mg N=100 شبی 1 عدد 2) Tab
1) Tab Bromocriptine 2.5 mg N=100 شبی 1 عدد 2) Tab L-Carnitine 250 mg روزی 2 عدد 3) Tab Prednisolone 5 mg N=50 4) Cap Doxycycline 100 mg N=20

12 بروموکریپتین (از ترکیبات ارگوت) (با نام تجاری parlodel)، آگونیست گیرنده دوپامین می باشد که در درمان ناباروری ناشی از بالا بودن سطح سرمی پرولاکتین استفاده می شود دوز دارو در این موارد 2.5 mg دو تا سه بار در روز می باشد بروموکریپتین به علت اثرات آلفا بلوکری دارای اثر دوز اول بوده و می تواند باعث افت فشار خون وضعیتی شود. بنابراین توصیه می شود درمان با دوز کم (نصف قرص) شروع شده و دوز اول شب موقع خواب مصرف شود شایع ترین عوارض دارو سر درد، سرگیجه و تهوع می باشد

13 Cabergoline (dostinex) شبیه بروموکریپتین آگونیست ارگوتی دوپامین می باشد. کابرگولین در هیپرپرولاکتینمیا به علت نیمه عمر طولانی، 1-2 بار در هفته استفاده می شود ال-کارنیتین یک اسید آمینه بوده که در متابولیسم اسید های چرب نقش اساسی دارد. اثر کارنیتین در درمان ناباروری ناشناخته است ولی برخی پزشکان آن را تجویز می کنند پردنیزولون جهت کاهش التهاب رحمی و داکسی سیکلین جهت ریشه کنی عفونت احتمالی تجویز شده است

14 هورمون های گونادوتروپیک (gonadotropic hormones)
از این دسته دارویی، فرآورد های زیر در بازار دارویی وجود دارد: Human Chorionic Gonadotropin (HCG) Human Menopausal Gonadotropin (HMG) Urofollitropin (75 IU FSH) Follitropin (75 IU FSH)

15 HCG توسط جفت تولید شده و از ادرار خانم باردار جدا می شود
اثرات آن شامل تحریک تخمک گذاری (آنالوگ LH) می باشد HMG، از ادرار خانم های بعد از سن باروری (خانم های یائسه یا منوپوز) جدا شده و حاوی LH و FSH می باشد فرآورده های آن دارای 75 واحد FSH و 75 واحد LH یا 150 واحد FSH و 150 واحد LH است HCG با نام های تجاری pregnyl و profasi شناخته می شود فرآورده های تجاری HMG شامل pergonal، merional، menopaur و menogon می باشد

16 Urofollitropin (metrodin™) از ادرار خانم های یائسه گرفته شده و تنها حاوی 75 واحد FSH می باشد
Follitropin (gonal-F ™) توسط روش نوترکیبی (recombinant) تهیه شده و حاوی 75 واحد FSH می باشد Fostimon فرآورده تجاری حاوی 75 واحد FSH است

17 بیمار خانمی 35 ساله، مبتلا به نازایی بوده که تحت درمان رژیم زیر قرار گرفته است
Rx 1) Amp HMG N=10 از روز چهارم قاعدگی روزی یک آمپول 2) Amp HCG 5000 IU N=2 روز 15 و 16 قاعدگی عضلانی 3) Tab Vitamin E 400 mg N=50 روزی یک عدد

18 ترتیب تجویز HMG و HCG جهت درمان ناباروری خانم ها:
HMG از اوایل دوره قاعدگی (معمولا در طول هفته اول) شروع می شود؛ FSH موجود در HMG باعث رشد فولیکول ها و آماده نمودن فولیکول جهت تخمک گذاری می شود. HMG تا اواسط دوران قاعدگی ادامه می یابد یک روز بعد از قطع HMG، واحد HCG تزریق می شود؛ LH موجود در HCG باعث القای تخمک گذاری می شود در صورت عدم پاسخ، درمان با همان دوز اولیه HMG یک بار دیگر تکرار شده و در صورت عدم پاسخ مجدد، دوز HMG دو برابر (LH, FSH, 150 IU) می شود

19 تزریق HMG و HCG به صورت عضلانی یا زیر جلدی می باشد
بعضی فرآورده های HMG همانند Menopaur، Menogan غیر یخچالی هستند Metrodin، Gonal-F و Fostimon نیز غیر یخچالی هستند تفاوت Metrodin و Gonal-F چیست؟ هر دو حاوی FSH می باشند ولی مترودین از ادرار خانم های یائسه تهیه شده است و در بعضی افراد می تواند باعث حساسیت شود. Gonal-F منبع نوترکیب داشته و فاقد عوارض حساسیتی و درصد خلوص آن بالاتر است فرآورده های HCG و Pergonal یخچالی هستند

20 بیمار آقای 40 ساله مبتلا به نازایی بوده که تحت درمان با رژیم زیر قرار گرفته است
Rx 1) Amp HCG 5000 IU N=30 هفته ای 2 عدد عضلانی 2) Amp HMG 20

21 LH باعث افزایش سطح تستوسترون و FSH باعث اسپرماتوژنز در آقایان می شود
ترتیب تجویز HMG و HCG در آقایان: ابتدا HCG به میزان واحد 2-3 بار در هفته تا طبیعی شدن سطح سرمی تستوسترون تجویز می شود (بعضی مواقع 12 ماه زمان نیاز دارد) بعد HMG به میزان 1-2 آمپول سه بار در هفته تا ظهور اسپرم در منی اضافه می شود (ممکن است 4-6 ماه زمان نیاز داشته باشد)

22 سایر مصارف HCG کدامند؟ Cryptorchidism (کریپتورکیدیسم) (نهان بیضگی)
بلوغ دیررس پیشگیری از سقط های عادتی (حفظ جسم زرد جهت ترشح پروژسترون) بعضی ورزشکاران و بدنسازان، HCG را به علت افزایش سطح تستوسترون (آنابولیزان) سوء استفاده می نمایند

23 در چه افرادی از FSH تنها (Metrodin یا Gonal-F) و در چه بیمارانی از HMG (Menopaur, Merional) استفاده می شود؟ در بیمارانی که افزایش LH لازم نبوده و یا حتی مناسب نمی باشد (همانند بیماران مبتلا به تخمدان پر از کیست)، استفاده از FSH تنها ارجح است عوارض HMG و HCG کدامند؟ HMG: ژینکوماستی، تنگی نفس، سرگیجه، سردرد، درد های شکمی، اسهال، حاملگی نابجا، خونریزی رحمی HCG: افسردگی، خستگی، درد های لگنی، کیست های تخمدان، ژینکوماستی

24 آنالوگ های هورمون آزاد کننده گونادوتروپین
(آنالوگ های GnRH) دارو های موجود در این دسته در بازار دارویی ایران شامل موارد زیر است: Buserelin (Suprefact) Gonadorelin (Stimu-LH) Goserelin (Zoladex) Triptorelin (Decapeptyl) موارد استفاده این دارو ها شامل: نئوپلاسم های بدخیم پروستات (مهار ترشح تستوسترون) درمان اندومتریوز به همراه گونادوتروپین ها در درمان نازایی (خانم ها و آقایان) درمان بلوغ زود رس

25 بوسرلین به صورت تزریقی و اسپری نازال در بازار دارویی وجود دارد
در درمان کارسینوم پیشرفته پروستات با دوز 500 mcg هر 8 ساعت برای یک هفته شروع شده و سپس اسپری بینی آن به میزان 100 mcg شش بار در روز استفاده می شود. طول مدت درمان 4-6 هفته است از آنجایی که در ابتدای درمان ممکن است باعث افزایش تستوسترون شود، استفاده از یک آنتی آندروژن (سیپروترون استات) که سه روز قبل از بوسرلین شروع شده و تا سه هفته ادامه می یابد، توصیه می گردد

26 بوسرلین در درمان نازایی بانوان، از روز یکم و یا بیست ویکم با دوز 150 mcg داخل بینی چهار بار در روز (و یا mcg تزریق زیر جلدی روزانه) شروع شده و به مدت 2-3 هفته ادامه می یابد این دارو معمولا همراه HCG و HMG مصرف می شود

27 درمان سندروم قبل قاعدگی
(PMS)

28 بیمار خانم 22 ساله ای است که یک هفته قبل از شروع پریود دچار تغییرات شدید خلق و خو به صورت تحریک پذیری، احساس غم و گریه های بی دلیل می گردد و در این مدت تمایل زیادی به خوردن شیرینی جات پیدا می کند. در این دوران، بیمار احساس ضعف و نفخ دارد و اضافه وزن پیدا می کند. سینه هایش حساس می شود. تمام آزمایشات بیمار طبیعی است و ایشان سابقه هیچ گونه بیماری روانی ندارد Rx 1) Cap Fluoxetine 20 mg N=60 از روز 14 قاعدگی تا شروع قاعدگی بعدی روزی یک عدد

29 دارو های SSRI را در درمان PMS می توان به صورت دوره ای استفاده نمود
در صورت بروز بیخوابی با این دارو ها، بهتر است آن ها را صبح مصرف نمود. این عارضه با گذشت زمان برطرف می شود دارو های ضد افسردگی دیگری که روی سیستم سروتونرژیک اثر می گذارند مثل ضد افسردگی های سه حلقه ای (TCA) با اثر برجسته سروتونینی (کلومیپرامین، نورتریپتیلین) هم باعث بهبود علائم سایکولوژیکی PMS می گردند

30 زن، 25 ساله Rx 1) Tab Alprazolam 0.5 mg N=100
1) Tab Alprazolam 0.5 mg N=100 از روز 14 قاعدگی تا شروع خونریزی روزی 3 عدد روز دوم خونریزی صبح و شب 1 عدد روز سوم خونریزی صبح و شب نصف قرص 2) Tab Calcium carbonate صبح و شب یک عدد با غذا

31 آلپرازولام از دارو هایی است که می توان آن را به صورت دوره ای برای کنترل علائم سایکولوژیک PMS بکار برد تجویز دوره ای آلپرازولام، احتمال وابستگی به این دارو را کاهش می دهد تجویز مکمل کلسیم می تواند علائم سایکولوژیک، احتباس مایعات، تمایل به کربوهیدرات و درد را در بیماران مبتلا به PMS کاهش دهد

32 سایر دارو های مطرح در کنترل PMS
تجویز پیریدوکسین (ویتامین B6) می تواند به تخفیف علائم افسردگی در بیماران مبتلا به PMS کمک نماید بعضی بیماران از تجویز شیاف های پروژسترون (Cyclogest) در کنترل علائم PMS سود می برند این شیاف هم به صورت واژینال و هم به صورت رکتال قابل استفاده می باشد از عوارض سیکلوژست می توان لکه بینی یا خونریزی واژینال و افزایش وزن را نام برد برای کنترل علائم فیزیکی PMS در بیماران می توان از کپسول مفنامیک اسید در نیمه دوم سیکل ماهیانه استفاده نمود

33 برای بیمارانی که دچار افزایش شدید وزن در طی فاز لوتئال هستند (نیمه دوم سیکل ماهیانه)، می توان از دیورتیک ها استفاده نمود اسپیرونولاکتون 100 mg روزانه از روز 14 قاعدگی تا شروع قاعدگی بعدی باعث بهبود تحریک پذیری، افسردگی، حساسیت سینه ها در خانم های مبتلا به PMS می گردد آنالوگ های GnRH مثل بوسرلین و گوسرلین نیز در کنترل علائم خلقی و فیزیکی PMS موثرند و لیکن دارای عارضه کاهش دانسیته استخوان می باشند برای کاهش این عارضه می توان آنرا با استروژن کانژوگه و مدروکسی پرژسترون استات تجویز نمود