Aspek Laboratorium Pada Penyakit Infeksi Tropis

Presentasi berjudul: "Aspek Laboratorium Pada Penyakit Infeksi Tropis"— Transcript presentasi:

1 Aspek Laboratorium Pada Penyakit Infeksi Tropis
Rosa Dwi Wahyuni Departemen Patologi Klinik FK UNTAD P A L U

2 PERTANYAAN SEPUTAR DIAGNOSTIK LAB DBD
APAKAH BISA MENDETEKSI DBD PADA HARI PERTAMA DEMAM ? KAPAN SEBAIKNYA MULAI DIPERIKSA DARAH ? PARAMETER ? BILA PEMERIKSAAN HARI PERTAMA NORMAL, KAPAN HARUS DILAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG ?

3 PERTANYAAN SEPUTAR DIAGNOSTIK LAB DBD
BAGAIMANA MEMANTAU PERJALANAN PENYAKIT DENGAN PEMERIKSAAN LAB ? APA PEMERIKSAAN LAB UNTUK DIAGNOSIS PASTI ? APAKAH MAKNA PEMERIKSAAN SEROLOGI DBD ? KAPAN DIPERIKSA ? BAGAIMANA DETEKSI KEADAAN YG MEMBURUK ?

4 DEMAM DENGUE & DEMAM BERDARAH DENGUE
DD dan DBD merupakan salah satu penyakit yang sering menimbulkan wabah di dunia meliputi negara tropis tu di Asia Tenggara Insiden di dunia/ tahun DD : juta kasus DBD : ribu kasus 90 % anak umur tahun Angka kematian 5 % ( kasus) Di Indonesia jumlah kasus dengue telah meningkat tahun terakhir ini wilayah hiperendemis

5 DEMAM DENGUE disebabkan virus dengue genus : Flavivirus famili : Flaviviridae serotipe : DEN-1, DEN-2, DEN-3 dan DEN-4 virus dengue : arbovirus (anthropod-borne virus) virus ditularkan melalui gigitan arthopoda (nyamuk, lalat, caplak dll) vektor DBD yang paling utama nyamuk Aedes aegypti

6 Aedes aegypti Mosquito

7 Aedes aegypti

8 Bervariasi : ringan - berat Demam dengue Dibedakan :
Manifestasi klinis Bervariasi : ringan - berat Demam dengue Dibedakan : Demam dengue klasik ( DD) Demam dengue berat ( DBD)

9 Manifestasi infeksi virus dengue
Asimtomatis Simtomatis DBD Demam undifferentiated (sindrom viral) Sindrom DD Tanpa perdarahan Dengan perdarahan tak biasanya Tak ada syok SSD DD DBD

10 Demam Berdarah Dengue (DBD)
ditandai : demam akut trombositopenia perdarahan ringan - berat kebocoran plasma : hemokonsentrasi efusi pleura hipoalbuminemia

11 Diagnosis DBD (menurut kriteria WHO 1999)
Secara Klinis demam tinggi mendadak selama 2 – 7 hari manifestasi perdarahan minimal tes torniquet + ( petekia, epistaksi, hematemesis dll) hepatomegali tanda-tanda syok nadi kecil & cepat hipotensi gelisah akral dingin sianosis sekitar mulut

12 Diagnosis DBD (menurut kriteria WHO 1999)
Laboratorium Hemokonsentrasi (Ht fase akut meningkat >20%fase konvalesen) Trombositopenia (< /uL) Diagnosis DBD/SSD ditegakkan bila ditemukan minimal 2 gjl klinik + 2 kelainan lab

13 Menurut WHO beratnya DBD dikelompokkan :
derajat I : demam tanpa gejala khas + tes tourniquet (+) derajat II : derajat I + manifestasi perdarahan spontan derajat III : derajat II + hipotensi derajat IV : derajat III + syok Syok & perdarahan penyebab kematian >> SSD

14

15 pasien dgn perdarahan berat :
Diagnosis Banding awal fase demam gejala yang sama dengan infeksi virus, bakteri, protozoa dll pasien dgn perdarahan berat : + efusi pleura/asites + hipoproteinemia Bukti perembesan plasma Syok hipovolemik

16  Peningkatan permeabilitas kapiler
Patogenesis & Patofisiologis baru sebagian yg diketahui terdapat 2 perubahan patofisiologi yg menonjol :  Peningkatan permeabilitas kapiler  Kelainan hemostasis

17 Peningkatan permeabilitas kapiler
MEKANISME TERJADI SYOK Peningkatan permeabilitas kapiler Onset syok terjadi akut Ht me  tajam = lolosnya plama ke luar melalui endotel ke ruang ekstravaskuler Hemokonsentrasi Akumulasi cairan kerongga Peritoneal Pleura Perikardial Hipovolemik syok Anoksia jaringan Asidosis metabolik kematian Fase demam 24-48 jam Fase syok

18 Kelainan hemostasis Faktor vaskuler petekia Trombositopenia
MEKANISME TERJADI PERDARAHAN Kelainan hemostasis Manifestasi perdarahan pada DBD Faktor vaskuler Trombositopenia petekia epistaksis ekimosis PT APTT F.II F.V F.VII F. IX F. X fibrinogen Trombositopenia Defek koagulasi DIC perdarahan masif

19 DIC Aktivasi hemostasis Aktivasi trombosit Aktivasi koagulasi
Aktivasi fibrinolisis Trombosis mikrovaskuler menyeluruh (DIC) Kegagalan multiorgan Perdarahan aktivasi koagulasi ditunjukkan dg : F1+F2 protrombin D-dimer Konsumsi : trombosit Faktor koagulasi

20 Diagnosis laboratorium
manifestasi klinis infeksi dengue luas  sulit untuk menegakkan diagnosis klinis  dibantu dg pemeriksaan laboratorium, dibedakan : lab spesifik Identifikasi virus : isolasi virus/partikelnya pemeriksaan serologi deteksi antibodi dengue dlm serum deteksi antigen virus atau RNA dalam jaringan atau serum Lab tidak spesifik limfosit atipik hitung trombosit Ht Hitung leukosit albumin fs hati D-dimer urinalisis faeces

21 Kelainan laboratorium pada DBD
trombositopenia hemokonsentrasi hipoalbuminemia kenaikan serum transaminase PT & APTT memanjang pe  kadar F. II, V, IX dan XI hipofibrinogenemia pe Fibrin Degradation Products - paling sering ditemukan - biasanya hari ke 3-4 - hit trombosit < /L - beratnya hemokonsentrasi  beratnya syok Akibat kebocoran plasma Risiko perdarahan ditemukan selama fase hipovolemik

22 DD/ Trombositopenia fase demam mulai menurun
fase syok mencapai puncak terendah fase konvalesen meningkat cepat dalam 7-10 hari setelah onset sakit  normal DD/ Congenital thrombocytopenia Acquired thrombocytopenia

23 NORMAL NORMAL TROMBOSITOPENI

24 Limfosit atipik

25 Uji serologi uji hemaglutinasi inhibisi (HI) uji komplemen fiksasi (KF) uji netralisasi (NT) Elisa Rapid test

26 Gambaran antibodi NT, HI dan KF setelah terjadinya infeksi virus dengue
5 8 - hari viremia HI NT CF titer 2 th - waktu

27 Uji hemaglutinasi inhibisi (HI)
uji serologi rutin yg paling sering digunakan dipakai sebagai baku emas uji infeksi dengue tes sifatnya sensitif, mudah dilakukan, perlengkapan sederhana, hasilnya dapat dipercaya Ab HI timbul setelah 5-6 hari sakit butuhkan 2 spesien fase akut & konvalesen/1- 2 mgg setelah spesimen I

28 INFEKSI PRIMER / SEKUNDER ?
Studi epidemiologi di Asia-Tenggara menunjukkan bahwa DBD/DSS banyak terjadi selama infeksi sekunder, oleh virus serotipe berbeda terhadap virus yang menyebabkan infeksi primer. (Halstead SB : Pathogenesis of Dengue, Challenger to Molecular Biology Science. 239; ) Suatu infeksi DHF/DSS yang lebih tinggi pada infeksi sekunder juga telah diobservasi selama kejadian epidemis di Kuba. (Kouri at.al. : Haemorrhagic Dengue in Kuba : History of an Epidemic, PAHD Bull. 20:24 : 1986)

29 DHF/DSS kadang-kadang terjadi selama infeksi primer pada bayi umur 6-12 bulan, yang lahir dengan antibodi dengue positif berasal dari ibunya. (Halstead, S.B., 1980) Manifestasi klinis infeksi sekunder virus dengue lebih berat dibandingkan infeksi primer, meskipun infeksi primer atau sekunder menunjukkan manifestasi klinis sebagaimana Demam Dengue atau Demam Berdarah Dengue. (Usman Hadi et.al., 1999)

30 Gambar : respon imun terhadap infeksi dengue
TINGKAT ANTIBODI IgG IgM IgG IgM Virus Virus (hari) 5 10 15 2 5 Awal Awal Timbul gejala Timbul gejala Infeksi primer Infeksi sekunder Gambar : respon imun terhadap infeksi dengue

31 Infeksi primer IgM anti-dengue : muncul hari setelah timbulnya demam, meningkat tajam 1-3 minggu, bertahan selama hari, beberapa kasus ada yang masih dapat dideteksi hingga delapan bulan. IgG anti-dengue : muncul 2 minggu sesudah infeksi. Titer IgG ini meningkat amat cepat, lalu menurun secara lambat dalam waktu yang lama dan biasanya bertahan seumur hidup

32 Infeksi sekunder IgG anti-dengue : Hari ke-2 sudah meningkat tajam kemudian akan diikuti dengan timbulnya IgM anti-dengue IgM anti-dengue dapat tidak terdeteksi pada waktu lima hari sejak infeksi timbul, bahkan pada beberapa kasus tidak menunjukkan suatu respon sp hari ke-20

33 Uji dengue rapid Kelebihan lain : Kekurangan Serum tunggal Cepat
Sederhana Kemasan tunggal Dapat dilakukan dimana saja kapan saja Harga lebih murah dibandingkan tes Elisa Kekurangan Harga lebih mahal dibanding tes HI Kurang spesifik terhadap infeksi flavivirus lain

34 Capture immunochromatographic Dengue Rapid Test
Prinsip reaksi metode Capture immunochromatographic Dengue Rapid Test Conjugat Ab Gold Labelled anti-dengue monoclonal Anti-human IgM & IgG pada membran Antibodi Dengue IgM dan IgG dalam serum pasien Antigen Dengue rekombinan DEN-1,2,3,4 Terbentuk garis warna pink

35 Interpretasi hasil pengujian Rapid test
M G C M G C M G C M G C Dengue Sekunder Dengue Sekunder diduga Negatif Dengue Primer

36 HASIL PENELITIAN Dengue Rapid Strip Test Panbio Pty Ltd
Sensitivitas Diagnostik Spesifikasi diagnostik Cuzzubo et al 99% (149/150) 87% (84/98) Nuryati S 97,36% (37/38) 84,38% (27/32) Aryati et al 98,28% (57/58) 81,82% (36/44)

37 PERTANYAAN SEPUTAR DIAGNOSTIK LAB DBD
APAKAH PEM LAB BISA MENDETEKSI DBD PADA HARI PERTAMA DEMAM ? YA KAPAN SEBAIKNYA MULAI DIPERIKSA DARAH ? PARAMETER ?  HARI I : DARAH RUTIN (HB, HT, LEUKO, TROMBO)  HARI III : DARAH RUTIN (TR , HT , LIMF ATIPIK +) BILA PEMERIKSAAN HARI PERTAMA NORMAL, KAPAN HARUS DILAKUKAN PEMERIKSAAN ULANG ?  LIHAT KLINIS , BILA KLINIS(+) SEBAIKNYA 24 JAM

38 PERTANYAAN SEPUTAR DIAGNOSTIK LAB DBD
BAGAIMANA MEMANTAU PERJALANAN PENYAKIT DENGAN PEMERIKSAAN LAB ?  *LIHAT HARI SEJAK MULAI DEMAM *SESUAIKAN PEM LAB DAN KEMAMPUAN DAN KETERBATASANNYA *DARAH RUTIN, SEROLOGI, ALBUMIN, FS HATI APA PEMERIKSAAN LAB UNTUK DIAGNOSIS PASTI ?  VIROLOGI, PCR

39 PERTANYAAN SEPUTAR DIAGNOSTIK LAB DBD
APAKAH MAKNA PEMERIKSAAN SEROLOGI DBD ?  MENGETAHUI INFEKSI PRIMER DAN SEKUNDER KAPAN SEBAIKNYA DIPERIKSA ?  HARI KE 4-5 DEMAM BAGAIMANA DETEKSI KEADAAN YG MEMBURUK ?  DARAH RUTIN (TR , HT DAN HB )  TANDA PERDARAHAN : PEM HEMOSTASIS (HEMATURIA, PT >, APTT>, FIBRINOGEN<, D-DIMER +)  KIMIA DARAH (ALB , SGOT & SGPT )  FOLLOW UP SETIAP 6 JAM, 12 JAM, 24 JAM

40 CATATAN / INTERPRETASI
PEMERIKSAAN LABORATORI DEMAM DENGUE HARI DEMAM JENIS PEMERIKSAAN CATATAN / INTERPRETASI 1-2 HEMATOLOGI : Hemoglobin (Hb) Hematokrit (Ht) Hitung Lekosit Hitung Trombosit Biasanya Normal 3 Hemoglobin meningkat Hemokonsentrasi (peningkatan Ht 20%) - Leukopenia - Limfositosis relatif ( > 45 % dari total leko) - Limfosit plasma biru (>15% dari total leuko / >4% dari total limfosit) - Trombositopeni(< /L)/ penurunan serial - Trombosit < 2/100 eri/LPB (min dilihat 10 lapang pandang)

41 CATATAN / INTERPRETASI
HARI DEMAM JENIS PEMERIKSAAN CATATAN / INTERPRETASI 4-7 HEMATOLOGI Hb Ht Hitung leukosit Hitung trombosit Hapus darah tepi IMUNOSEROLOGI Anti-Dengue IgM, IgG Uji HI KIMIA Waspadai DIC / KID (PT>,APTT>,D-Dimer +, atau Fibrin Monomer +, Fibrinogen <) Golongan Darah & Uji Cocok Serasi Indikasi pemberian darah : -FFP : perdarahan masif, APTT>1,5 x N -Trombosit : bila perdarahan masif Peningkatan IgM dan atau IgG IgM +, IgG - : Inf Primer Ig M+, IgG+ : Inf Sekunder IgM -, Ig G+: Riwayat terpapar / Dugaan Inf Sekunder IgM - , IgG - : Bukan Inf Flavivirus, ulang 3-5 hr bila curiga  1:2560 Inf Sekunder Flavivirus SGOT/SGPT ↑ , allbumin ↓, AGD (syok> : asidosis metabolik), Elektrolit Ureum  , kreatinin  (acute tubular necrosis)

42 CATATAN / INTERPRETASI
HARI DEMAM JENIS PEMERIKSAAN CATATAN / INTERPRETASI 8-10 HEMATOLOGI Hb Ht Hitung leukosit Hitung trombosit Hapus darah tepi Normal pada fase penyembuhan (Perhimpunan Dokter Spesialis Patologi Klinik Indonesia 2004)

43 From the Patient to the Laboratory to the Physician
Preanalytical Phase *46% Laboratory errors Time from test ordering until sample analysis Biological factors Technical factors Analytical Phase * 7% Laboratory errors Instrument and reagent dependent Post-Analytical Phase *47% Laboratory errors Result reporting and clinical interpretation *Ross JW, Boone DJ Errors and consequences of laboratory errors in each phase affect patient treatment, efficiency and cost

44 TERIMA KASIH

45 MALARIA Masalah kesehatan masyarakat di negara berkembang yang beriklim tropis. Di dunia terdapat 120 jt kasus malaria setiap tahun. Angka kematian berkisar ,2 juta orang terutama anak di <5 tahun. Kerugian sosial ekonomi.

46 1. Gigitan nyamuk Anopheles betina 3. Congenital transmission
Cara Penularan 1. Gigitan nyamuk Anopheles betina 2. Transfusi darah 3. Congenital transmission

47 Hal-hal penting untuk Diagnosis
Riwayat pernah ke daerah endemik. Serangan secara periodik berupa menggigil, demam dan berkeringat. Sakit kepala, myalgia, splenomegaly, anemia dan lekopenia. Laboratorik

48 Diagnostik Laboratorik
Mikroskopik Fluorescent Microscopy Serologik Polymerase Chain Reaction (PCR)

49 Serologik Complement fixation (CF)
Indirect fluorescent antibody test (IFA) Indirect haemaglutination test (IHA) ELISA

50 Jarang dipakai untuk diagnosis malaria akut.
Antibodi terdeteksi 8 – 10 hari sejak timbulnya gejala-gejala. Antibodi menetap selama 10 th atau lebih. Bermanfaat pada demam kronik

51 Tes Mikroskopik Sedian darah tebal dan tipis dengan perwarnaan Giemsa
Metode Quantitative Buffy Coat dan pembacaan secara fluorescence microscopy Pulasan akridin dan diperiksa dengan mikroskop halogen

52 - Considered as the gold standard
Pemeriksaan mikroskopis dgn pengecatan Giemsa banyak digunakan karena efisiensi dan biaya yg murah. Namun, teknik mikroskopis memakan waktu dan membutuhkan peralatan dan SDM yang terlatih Di daerah endemik malaria, kurangnya infrastruktur laboratorium dan SDM yang tepat, tidak mendukung diagnostik berdasarkan mikroskopis.

53 Rapid Diagnostic Tests (RDTs)
RDT yang tidak memerlukan peralatan khusus atau SDM yg terlatih. Telah ditetapkan bahwa RDT meningkatkan ketepatan dan akurasi dalam diagnosis baik Plasmodium falciparum dan P. vivax malaria, terutama di laboratorium non-spesialisasi

54 RDT (Pf/Pv) Pf HRP-2 (histidine rich protein) Pan Malarial antigen
Sensitivitas dan spesifitas tinggi (75 – 95%) Hasil cepat (10 menit) Cara kerja sangat simpel.

55 Prosedur Kerja Buka lipatan kartu.
Teteskan darah pada membran yang berwarna ungu. Tambahkan 2 tetes reagen A pada permukaan yang berwarna putih, kemudian 4 tetes pada permukaan yang terdapat pada permukaan yang terdapat paling atas bagian kiri kartu tes. Tutup kartu dan baca hasil setelah 10 menit melalui jendela baca.

56

57 LABORATORY EVALUATION OF THE ICT MALARIA P. F. /P. V
LABORATORY EVALUATION OF THE ICT MALARIA P.F./P.V. IMMUNOCHROMATOGRAPHIC TEST FOR DETECTING THE PANMALARIAL ANTIGEN USING A RODENT MALARIA MODEL MEIJI ARAI, AKIRA ISHII, AND HIROYUKI MATSUOKA Department of Medical Zoology, Jichi Medical School, Tochigi, Japan

58 Sensitivity of the ICT Malaria P. f. /P. v
Sensitivity of the ICT Malaria P.f./P.v. test for detection of the pan-malarial antigen in Plasmodium berghei-infected mouse blood at different phases Sensitivity (%) Parasite density (/µL)Increasing phaseDeclining phaseOverall<1,0000 (0/12)100 (10/10) 46 (10/22)1,000–10,00050 (5/10)100 (8/8) 72 (13/18)>10, (34/34)100 (14/14)100 (48/48)Overall70 (39/56)100 (32/32)¶81 (71/88)