Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam setelah pasien masuk

Presentasi berjudul: "Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam setelah pasien masuk"— Transcript presentasi:

1

2 Angka kelengkapan assesmen awal medis pasien rawat inap dalam 24 jam setelah pasien masuk
IAK-1 Bulan Januari mencapai 80,00 % ,februari 84,67% setelah disosialisasi secara rutin meningkat menjadi 85,34% dibulan Juli dan diaktifkan petugas ruangan meningkat menjadi 86% di bulan Desember 2017 PLAN DO STUDY ACTION Meningkatan Assesmen Awal Pasien Rawat Inap Oleh DPJP Dalam 24 Jam Sosialisasi dan motivasi ke DPJP pentingnya assesmen awal medis sebelum 24 jam. 1. Struktur : a. SPO ada b. SDM ada (DPJP) c. Fasilitas ada (dokumen format assesmen awal medis ada) 2. Proses DPJP memahami dan melaksanakan pengisian format assessmen awal medis sesuai SPO tetapi belum sesuai target yang ditentukan di bulan kedua. Komunikasi antara ruangan dan DPJP belum optimal 3. Outcome a. belum sepenuhnya terlaksana pengisian format assessmen awal medis sesuai pedoman oleh spesialis /DPJP b. Rencana pelayanan pasien tertunda Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan asesmen awal medis 24 jam setelah dirawat dan komunikasi yang efektif antara ruangan dg DPJP

3 Angka Pengantaran Spesimen Laboratorium oleh keluarga pasien di ruang perawatan
IAK-2 Hasil Bulan Januari masih 10% spesimen laboratorium diantar oleh keluarga pasien, setelah diintervensi dengan monitoring secara intensif dan berkala terjadi penurunan menjadi 8%. Monitoring secara berkala di lanjutkan terajdi penurunan menjadi 7,56 % di bulan Nopember. Monitoring ketat penerapan SPO terjadi penurunan menjadi 7,45 % di bulan Desember. PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka Pengantaran Spesimen Laboratorium oleh keluarga pasien di ruang perawatan Dilakukan sosialisai dan monitoring secara intensif kepada petugas ruangan tetang SPO mengantaran spesimen laboratorium 1. Struktur : a. SPO ada b. Fasilitas : ada  2. Proses : Kepala Instalasi bertanggung jawab terhadap proses monitoring Pengiriman sampel darah di ruang VIP menggunakan pnematic tube, rawat inap mengirim sampel oleh perawat, Petugas lab langsung memeriksa sampel darah  3. Outcome : a. belum sepenuhnya terlaksana pengantaran sampel darah sesuai SPO b. Rencana pelayanan pasien tertunda Sosialisasi dan Monitoring dilanjutkan Penetapan Indikator Baru

4 Menurunkan Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo
IAK-3 Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo Waktu tunggu bulan September 202 menit masih lebih tinggi dari standar 130 menit. Dilakukan pengaturan jadwal jaga dokter spesialis pembaca hasil rontgen sehingga waktu tunggu menjadi turun menjadi 161 menit, terus dilakukan monitoring untuk tetap meningkatkan kinerja petugas. Pada bulan Oktober turun menjadi 138 menit dan 128 menit di bulan Pebruari 2017 sudah melampaui target. PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Waktu tunggu hasil pelayanan thoraks photo Pengaturan jadwal jaga dokter spesialis radiologi untuk membaca hasil rontgen 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) Fasilitas : ada 2. Proses Petugas telah melaksanakan pencucian filem sesuai standar. Dokter spesialis segera membaca hasil foto rontgen Pembacaan masih terkendala untuk hasil diluar jam kerja 3. Outcome Hasil foto thoraks tidak terlalu lama diserahkan hasilnya Lakukan monitoring, sosialisasi hasil monev secara rutin dan peningkatan komunikasi yang efektif

5 IAK-4 Angka marking / penandaan sebelum dilakukan tindakan operasi
Bulan Januari penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi hanya baru mencapai 43,55%, dilakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat menjadi 73,75% di bulan Februari namun masih jauh ari standar 100%. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi operasi secara berkala, bulan Nopember meningkat menjadi 90,56%. Bulan Desember 2017 mencapai 90,70% PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka marking / penandaan sebelum dilakukan tindakan operasi Soialisasi dan motivasi serta penyediaan sarana yang dibutuhkan 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan penandaan pada lokasi operasi Masih sering lalai dalam penandaan 3. Outcome : Berpotensi salah lokasi opresasi. Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

6 Meningkatkan Angka penulisan resep sesuai formularium
IAK-5 Angka penulisan resep sesuai formularium Angka penulisan resep 77,77%% dibulan Juli, terjadi peningkatan pada bulan Agustus mencapai 87,10%. Dilakukan sosialisasi dan monivasi penulisan sesuai formularium secara rutin kepada DPJP sehingga mencapai 92,68 % di bulan Nopember. PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka penulisan resep sesuai formularium Sosialisasi dan motivasi Formularium Struktur : Formularium ada Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan obat sesuai formularium CP belum lengkap Outcome : Terlaksananya pelayanan pasien sesuai prinsip peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

7 Angka Tidak terjadinya kesalahan penyerahan obat (medication Error) di rawat jalan
IAK-6 Kejadian kesalahan pemberian obat (medication Error) terjadi pada bulan Januari kasus, bulan Agustus 1 kasus dan bulan Oktober 1 kasus. Namun karena belum tersosialisasi SPO pelaporan kejadian insiden keselamatan pasien kasus tersebut belum terlaporkan. Ada 3 kasus pada bulan Januari 2017 dan 5 kasus di bulan Pebruari PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka Tidak terjadinya kesalahan penyerahan obat (medication Error) di rawat jalan Sosialisasi SPO dan motivasi petugas untuk melaporkan setiap kejadian kesalahan pemberian obat Struktur : Regulasi : ada SDM : ada Proses : Ditemukan adanya kesalahan pemberian obat pada bulan-bulan sebelumnya (Januari, Agustus dan Oktober 2016) namun belum terlapor. Outcome : Pemahaman terhadap pentingnya pelaporan dan terlapornya kejadian kesalahan pemberian obat . Sosialisasi, motivasi, pencatatan dan monev kejadian kesalahan pemberian obat Optimalisasi Audit Klinis

8 Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap IAK-7 Bulan Januari kepatuhan dokter Anestesi melengkapi assesmen pra anastesi sebelum operasi baru mencapai 73,61%, setelah di intervensi dengan mensosialisasikan pentingnya melakukan asesmen pra anastesi terjadi peningkatan menjadi 86,25% bulan Juli, dan terus meningkat menjadi 86,70% di bulan Desember 2017 PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka kelengkapan assesmen pra anestesi oleh dokter Anestesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat inap Sosialisasi SPO dan motivasi kepada dokter anastesi 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (Dokter Spesialis Anestesi) Fasilitas : dalam proses pengajuan 2. Proses Terlaksananya visite dokter anestesi pra anastesi sesuai SPO 3. Outcome Terisinya asesmen pra anastesi oleh dokter anastesi 1 hari sebelum operasi di ruang rawat secara lengkap Motivasi, monev RM form asesmen pra anastesi dan Sosialisasi hasil monev

9 Menurunkan Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan
IAK-8 Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan Bulan September tidak ada laporan reaksi transfusi, dengan mengaktifkan sistem laporan reaksi dilaporkan meningkat menjadi 0,21% di bulan Oktober , 0,84% di bulan Nopember, 0,47% di bulan Deember dan 0,45% pada bulan Pebruari 2017 namun masih dibawah standar 2 %. PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka kejadian Reaksi Transfusi di Ruang Perawatan Mengaktifkan pelaporan reaksi transfusi sesuai SPO oleh petugas rawat inap 1. Struktur a. SPO ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Terlaksananya pelayanan darah tanpa reaksi 3. Outcome Terlaksananya patient safety Lakukan penggantian indikator mutu utama di instalasi bank darah yang belum tercapai sesuai sasaran.

10 IAK-9 Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan Kelengkapan RM rawat inap dalam 24 jam baru mencapai 56% di bulan September, verifikator internal melakukan supervisi dan evaluasi kelengkapan rekam medis. Terjadi peningkatan kelengkapan RM bulan Oktober menjadi 68% dan 71% di bulan Nopember. Verifikator internal terus melakukan supervisi dan evaluasi PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka kelengkapan pengisian RM Rawat inap dalam 24 jam setelah selesai pelayanan oleh pemberi layanan Sosialisasi dan motivasi kepada petugas untuk rutin mengisi RM 1. Struktur : a. regulasi rs : panduan pengisian dokumen RM ada b. sdm : Verifikator internal ada c. fasilitas : SIMRS ada  2. Proses : Pemberi asuhan belum sepenuhnya melaksanakan panduan.  3. Outcome : Belum terlaksananya pelayanan dan keselamatan pasien yang bermutu secara maksimal Monev dan sosialisasi hasil monev kelengkapan pengisian RM

11 IAK-10 Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis) PLAN DO
Angka plebitis bulan Juli sangat tinggi yaitu 4,79%, walau terjadi penurunan sampai bulan Sepetember tercapai 0,96% dibawah target 1,5%. Namun terjadi peningkatan kembali di bulan oktober. Dengan dilakukan pencegahan infeksi sesuai SPO. Pada akhir Desember angka plebitis mencapai 0% dan 0,09% di bulan Pebruari 2017, perlu di aktifkan surveilans sehingga laporan lebih akurat. PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Kejadian HAIS Angka infeksi jarum infuse (plebitis) Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO sebelum pemasangan infus Struktur SDM : ada. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi Fasilitas : ada.  2. Proses Tidak terjadinya pasien phlebitis  3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS Meningkatkan surveillance Phlebitis dengan mengaktifkan IPCN

12 Menurunkan Angka Dikubitus
IAK-10 Kejadian HAIS Angka Dikubitus Angka mencapai 3,54% di bulan Agustus dan 3,41% di bulan September, setelah dilaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,65% di bulan Desember dan 0,48% di bulan Pebruari 2017 masih di bawah standar. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka Dikubitus Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO Struktur SDM : ada. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi Fasilitas : ada.  2. Proses Tidak terjadinya pasien Dikubitus  3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS Meningkatkan surveillance Dikubitus dengan mengaktifkan IPCN

13 IAK-10 Kejadian HAIS Angka Infeksi Daerah Operasi (IO)
Angka Infeksi Luka Operasi sudah di bawah target 1,5%, namun pencegahan infeksi sesuai SPO terus ditngkatkan pelaksanaanya. PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka Infeksi Luka Operasi (ILO) Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO Struktur SDM : ada. Regulasi : ada SPO Fasilitas : ada 2. Proses Tidak terjadinya Infeksi Luka Operasi pada pasien 3. Outcome Terlaksananya pencegahan kejadian pasien Infeksi Luka Operasi Pemantauan angka kuman di OK di secara berkala

14 IAK-11 Penelitian Dengan Ethical Clearance
Bulan Juli ada 2 penelitian, Agustus 1, Oktober 1 dan Desember 3 penelitian dengan seluruhnya (100%) sudah dengan Ethical Clearance. . PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Penelitian dengan Ethical Clearance Melaksanakan penelitian sesuai SPO Struktur SDM : ada. Regulasi : ada SPO Fasilitas : ada 2. Proses Dilakukan ethical clearance pada setiap Penelitian 3. Outcome Hasil penelitian bisa dipertanggung jawabkan Monev dan sosialisasi hasil monev secara berkala

15 ILM I Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL) Pemberian Aspirin pada pasien AMI sudah mencapai target, dengan meningkatkan pemahaman dokter IGD tentang pentingnya pemberian aspirin pada pasien IMA dalam 24 jam. Walaupun masih sering menunggu instruksi dokter spesialis, dengan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara teratur untuk mempertahankan pencapaian target. PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Pasien dengan acute myocard infarction (AMI ) diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk di rumah sakit (IIL) Melaksanakan sosialisasi kepada dokter jaga IGD dan ruangan tentang SPO AMI tentang pemberian Aspirin pada pasien AMI Melakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (dokter jaga IGD / ruangan ) Fasilitas : ada Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan aspirin pada pasien IMA yg baru masuk RS Masih sering pemberian Aspirin masih menunggu perintah dokter spesialis jantung terlebih dulu ( setelah pasien dikonsulkan dulu ) Outcome : target Pasien dengan AMI diberikan aspirin dalam 24 jam pasien masuk Mengganti Indikator yang masih bermasalah

16 Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II
ILM II Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II Angka mencapai 3,54% di bulan Agustus dan 3,41% di bulan September, setelah dilaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO terjadi penurunan sampai 0,65% di bulan Desember dan 0,48% di bulan Pebruari 2017 masih di bawah standar. Perlu dilaktifkan IPCN dalam melakukan surveilans PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka Pasien yang mendapatkan infeksi nosokomial dekubitus grade II Melaksanakan pencegahan infeksi sesuai SPO Struktur SDM : ada. Regulasi : ada, SPO pencegahan Infeksi Fasilitas : ada.  2. Proses Tidak terjadinya pasien Dikubitus  3. Outcome Terlaksananya pencegahan infeksi RS Meningkatkan surveillance Dikubitus dengan mengaktifkan IPCN

17 Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi
ILM III Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi Pelayanan rehabilitasi pada pasien stroke sudah mencapai 90% di bulan September, dengan peningkatan pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat meningkatkan sampai 94% di bulan Oktober dan 95% dibulan Desember. Bulan Januari dan Pebruari % PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Pasien stroke yang diperiksa untuk mendapatkan pelayanan rehabilitasi Sosialisasi kepada seluruh DPJP dan perawat di RSUD Prov. NTB tentang Pelayanan Rehabilitasi pada semua pasien stroke yang diperiksa. Struktur SDM : ada. Regulasi : ada SPO Fasilitas : ada. 2. Proses Semua DPJP memahami semua SPO tentang pelayanan rehabilitasi pada semua pasien Stroke Masih ada pasien stroke yang diperiksa oleh DPJP belum mendapatkan pelayanan rehabilitasi  3. Outcome Rendahnya angka capaian pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur

18 ILM IV Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit Pemberian Kortikosteroid pada pasien asma anak sudah mencapai target di bulan September, dengan peningkatan pemahaman SPO melalui sosialisasi kepada DPJP dapat mempertahankan pencapaian target PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Pasien asma anak yang menerima kortikosteroid selama perawatan di rumah sakit Sosialisasi kepada seluruh DPJP pasien anak tentang SPO pemberian kortikosteroid pada pasien Astma anak yang dirawat di RS Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur Struktur SDM : ada. Regulasi : ada SPO Fasilitas : ada. 2. Proses Semua DPJP memahami semua SPO tentang pemberian kortikosteroid pada pasien astma Anak yang dirawat di Rumah Sakit Masih ada pasien astma anak yang di rawat di ruangan dan belum mendapatkan kortikosteroid.   3. Outcome Tercapainya angka capaian pasien astma anak yang mendapatkan kortikosteroid di ruangan Melakukan penggantian Indikator yang masih bermasalah

19 ILM V Konseling/nasehat penghentian merokok pada orang dewasa diberikan kepada pasien – pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia Belum semua pasien perokok diberikan konseling/nasehat penghentian merokok, dibulan September baru mencapai 87%. Setelah dilakukan sosialisasi, petugas melaksanakan konseling kepada pasien yang merokok. Bulan Oktober meningkat menjadi 90% dan 93% di bulan Desember. Meningkat mencapai 95% bulan Pebruari 2017 PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Konseling/nasehat penghentian merokok diberikan kepada pasien – pasien yang merokok dan yang dirawat karena pneumonia Melakukan sosialisasi kepada petugas pentingnya konseling tidak merokok kepada pasien perokok dan pasien dengan pneumonia Struktur SDM : ada. Regulasi : ada SPO Fasilitas : ada. 2. Proses Petugas melaksanakan konseling penghentian merokok kepada pasien yang merokok dan pasien pneumonia.  3. Outcome Meningkatnya angka konseling/nasehat penghentian merokok menjadi 92%. Melakukan monitoring dan pemantauan pelaksanaan konseling/naseh at

20 Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi di IBS
IAM-1 Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi di IBS Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi belum sepenuhnya terpenuhi baru 90% dibulan September, dengan melaksankan monev sistem perencanaan pengadaan obat ketersediaan menjadi 95,56% dibulan Desember. Dengan komunikasi yang efektif antara Insatalasi Farmasi dan KSM penyediaan obat bisa mencapai target yang diharapkan PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka ketersediaan obat anastesi umum sebelum tindakan operasi di IBS Melaksanakan dan Monev sistem perencanaan pengadaan obat 1. Struktur Tersedia formularium RS dan sistem pengadaan (E-Purcasing) 2. Proses System perencanaan pengadaan belum optimal Ketidak tersediaan obat anastesi umum dipasaran 3. Output Penyediaan obat anastesi umum di instalasi farmasi terlaksana 99.95% Komunikasi yang efektif antara Instalasi Farmasi dg KSM terkait, terutama bila ada kelangkaan obat2an tertentu

21 IAM-2 Angka Ketepatan waktu laporan Keuangan sesuai pedoman akutansi
Angka ketepatan waktu laporan dari unit kerja/Instalasi di bulan September mencapai 29,94% atau baru 5 dari 17 unit yang ada. Dengan melakukan sosialisasi dan motivasi terjadi peningkatan mencapai 52,94% dibulan Oktober dan 80,12% di bulan Desember. Meningkat menjadi 84,22% bulan Pebruari 2017. PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka Ketepatan waktu laporan Keuangan sesuai pedoman akutansi Sosialisasi dan motivasi kepada Kepala Unit untuk menyampaikan laporan tepat waktu 1. STRUKTUR a. Penyusunan SPO (ada) b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Pencatatan , dan Penyusunan laporan umumnya dilakukan secara manual 3. OUTCOME Ketepatan waktu penyampaian laporan yang sesuai pedoman meningkat Pelaksanaan SPO penyusunan dan penyampaian laporan berbasis IT

22 Menurunkan Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS)
IAM-3 Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) Masih terjadi kejadian pulang atas permintaan sendiri, walaupun sudah dibawah target. Dengan melaksanakan Sosialisasi akibat terjadinya pulang APS serta Monev layanan di ruangan tidak terjadi pasien pulang atas permintaan sendiri PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (APS) Sosialisasi akibat terjadinya pulang APS serta Monev layanan di ruangan STRUKTUR a. SPO ada b. SDM ada c. Keterbatasan ruangan kelas I, II pada tempat2 tertentu PROSES Ruangan penuh dan pasien dirawat diruangan yang bukan menjadi haknya Komunikasi petugas belum sesuai dengan harapan pasien 3. OUTCOME Tidak adanya kejadian pulang atas permintaan sendiri (APS) Memfasilitasi ruangan kelas I di beberapa ruangan yang strategis

23 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 15 Menit
IAM-4 Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 15 Menit Waktu kecepaan menanggapi kerusakan alat medis < 15 menit masih dibawah target baru mencapai 70% dibulan september, dengan melakukan sosialisasi dan monev terjadi peningkatan mencapai 78%. Perlunya penerapan SPO perencanaan dan pemeliharaan alat medis PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Kecepatan waktu menanggapi kerusakan alat medis < 15 Menit Melakukan Sosialisasi dan Motivasi/pembinaan dan monev terhadap petugas IPSRS 1. Struktur a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. Proses Sistem pembagian tugas belum efektif Pencatatan dan monev hasil kerja belum optimal 3. Outcome Peningkatan kecepatan waktu tanggap kerusakan alat Penerapan System (SPO) perencanaan pemeliharaan alat medis secara terstuktur, berkala dan berkesinambungan

24 Meningkatkan Kepuasan pasien rawat inap
IAM-5 Kepuasan pasien rawat inap Angka Kepuasan Pasien di rawat inap, dari 260 responden, pada semester I tahun 2015 baru mencapai 69,18%. Dengan peningkatan pelayanan dengan 3S (salam, senyum, sapa) terjadi peningkatan menjadi 75.41% di semester II Di semester I tahun 2016 angka kepuasan pasien 75.08% dengan cepat tanggap terhadap keluhan pasien. Dibulan Pebruari 2017 mencapai 96,77% PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Kepuasan pasien rawat inap Pemberian pelayanan dengan 3 S (salam, senyum, sapa) 1. Struktur a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada Proses Petugas kurang ramah Mutu/kepuasan pasien kurang tersosialisasi 3. Outcome Meningkatnya Kepuasan pasien rawat inap Menanggapi keluhan pasien dengan cepat oleh petugas informasi

25 IAM-6 Tingkat kepuasan staf RS dalam pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya 75,40% staf RS yang puas terhadap pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya. Ketidak puasan ini terkait dengan sering tidak tepat waktu pembagian jasa pelayanan. PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Tingkat kepuasan staf RS dalam pembagian jasa pelayanan setiap tanggal 15 setiap bulannya Sosialisasi sistem pembagian jasa pelayanan STRUKTUR a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada PROSES Terlaksananya pelayanan pasien sesuai standar monev dan revisi sistem distribusi JP 3. OUTCOME Terwujudnya kepuasan staf RS dalam pembagian Jasa Pelayanan Pengembangan kompetensi TIM

26 Meningkatkan Angka Pencapaian Target Pendapatan RS
IAM-8 Angka Pencapaian Target Pendapatan RS Pencapaian pendapatan RS sudah melampaui target yang telah ditetapkan setiap bulan, pada bulan September mencapai 115,29%, menurun pada bulan Oktober (91,84%), meningkat pada bulan Nopember dan Desember. Pada bulan Januari 2017 baru mencapai 68,07% dan 115,62% bulan Pebruari 2017 PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Angka Pencapaian Target Pendapatan RS Mengindentifikasi sumber-sumber pendapatan RS 1. STRUKTUR a. Prosedur (ada) b. SDM ada c. Fasilitas ada 2. PROSES Pencatatan , dan Penyusunan laporan umumnya dilakukan secara manual 3. OUTCOME Pendapatan meningkat dapat meningkatkan operasional RS Meningkatkan kinerja dalam penyelesaian dokumen klaim

27 Meningkatkan Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat inap
IAM-9 Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat inap Baru 50% Penunggu pasien mendapatkan edukasi tentang hand hygine, setelah diaktifkan kembali pelaksanaan edukasi kepada penunggu pasien sesuai panduan/SPO terjadi peningkatan menjadi 70% dibulan Oktober diikuti dengan monitoring berkala menjadi 81% di bulan Desember. Tahun 2017 bulan Pebruari mencapai 92,41% PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Edukasi Hand Hygine pada penunggu pasien rawat inap Melaksanakan Edukasi hand hygine kepada setiap penunggu pasien oleh perawat ruangan sesuai panduan/SPO STRUKTUR a. Regulasi ada b. SDM ada c. Fasilitas ada PROSES Terlaksananya edukasi hand hygine kepada penunggu pasien di ruangan 3. OUTCOME Pasien dan penunggu pasien terhindar dari infeksi nosokomial Melakukan monitoring secara berkesinambungan terhadap pelaksanaan edukasi hand hygine kepada penunggu pasien.

28 Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD
SKP-1 Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD Bulan September pemasangan gelang di IGD baru mencapai 36%, setelah ada edaran penggunaan gelang terjadi peningkatan mencapai 52%. Diteruskan dengan monitoring dan meningkatkan koordinasi pada bulan Desember menjadi 80% dan 95% pada bulan Pebruari 2017 PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Ketepatan memasang gelang identitas pasien di IGD Membuat edaran penggunaan gelang setiap pasien masuk RS. STRUKTUR a. SOP ada b. SDM ada c. Fasilitas ada PROSES Kurangnya koordinasi antara petugas OTS dan perawat IGD Petugas OTS tidak mencetak gelang untuk pasien 3. OUTCOME Pasien masih banyak yang tidak pakai gelang Melaksanakan monitoring dan meningkatkan koordinasi antara petugas OTS dan perawat IGD

29 SKP-2 Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD Rendahnya verifikasi DPJP terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD yang baru mencapai 20% karena penerapan SPO yang belum optimal. Dengan edukasi meningkat menjadi 28% dan 72% di bulan Desember dan pada bulan Pebruari 2017 mencapai 97% PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Ketepatan pelaksanaan verifikasi DPJP dalam 1 kali 24 jam terhadap intruksi lisan/lewat telepon di IGD Edukasi pelaksanaan panduan/SPO komunikasi efektif Struktur a. SPO ada b. SDM ada (DPJP/dokter IGD) c. Fasilitas ada (telpon, HP) Proses Dokter jaga IGD melakukan verifikasi tidak sesuai ketentuan 3. Outcome Kebenaran perintah DPJP belum terlaksana sesuai regulasi dan dapat berdampak ketodaksesuain perintah DPJP Monitoring pelaksanaan verifikasi sesuai regulasi

30 Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap
SKP-3 Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap Bulan September labeling obat high alern baru mencapai 58%, ini karena belum sama persepsi dan pemahaman pentingnya pelabelan obat high alern. Setelah dilakukan sosialisasi terjadi peningkatan menjadi 64% di bulan oktober. Dengan monitoring secara rutin pelabeling menjadi 86,36% di bulan Desemeber dan 90,48% pada bulan Pebruari 2017 PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Penerapan labeling high alern untuk pasien rawat inap Pelaksanaan Sosialisasi pentingnya labeling pada obat high alern kepada seluruh petugas STRUKTUR a. regulasi SPO ada b. SDM ada (Apoteker, asisten apoteker, perawat) c.Fasilitas ada PROSES Terlaksananya pelabelan obat high alern sesuai ketentuan 3. OUTCOME Terlaksananya patient safety dan mutu pelayanan Kepala instalasi melakukan monitoring terhadap pelaksanaan penerapan labeling obat high alern di ruangan.

31 Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi di rawat inap
SKP-4 Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi di rawat inap Bulan September tidak ada penandaan lokasi operasi pada pasien yang akan dioperasi, dilakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi dan disediakan spidol khusus. Angka penandaan lokasi operasi neningkat menjadi 20% namun masih jauh ari standar 100%. Akan terus dilakukan monitoring penandaan lokasi operasi secara berkala, bulan Nopember meningkat menjadi 28%. Dan bulan Pebruari 2017 mencapai 73,75% PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Terlaksananya site marking 1 hari sebelum operasi di rawat inap 1. Melakukan sosialisasi pentingnya penandaan lokasi operasi 2. Menyediakan spidol khusus untuk menandai lokasi operasi 1. Struktur Regulasi : SPO ada SDM : Ada (Radiografer & Dokter Spesialis Radiologi) Fasilitas : ada 2. Proses : DPJP memahami dan melaksanakan penggunaan penandaan pada lokasi operasi Masih sering lalai dalam penandaan 3. Outcome : Berpotensi salah lokasi opresasi. Lakukan monitoring secara ketat dan mengingatkan secara terartur

32 Kepatuhan cuci tangan dokter di rawat inap
SKP-5 Masih rendahnya kepatuhan cuci tangan dokter di ruang rawat inap baru mencapai 30% di bulan September, pelaksanaan SPO cuci tangan meningkatkan kepatuhan . PLAN DO STUDY ACTION Meningkatkan Kepatuhan Cuci Tangan Dokter di rawat inap Pelaksanaan edukasi regulasi/SPO kepada Dokter STRUKTUR a. SPO ada b. SDM ada ( dokter, perawat dan tenaga kesehatan profesional) c. Fasilitas ada PROSES Belum terlaksananya kepatuhan cuci tangan sesuai target 3. OUTCOME Patient safety untuk petugas dan pasien tidak terjamin Melaksanakan Monitoring secara berkala kepada seluruh petugas melakukan cuci tangan sesuai regulasi/SPO

33 Angka kepatuhan asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap
SKP-6 Pemberlakuan form asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap dilaksanakan mulai awal bulan Nopember, didapatkan angka kepatuhan asesmen pasien jatuh hanya 54%. Perlu dilakukan monitoring pelaksanaan asesmen risiko jatuh secara berkesinambungan. Terjadi peningkatan mencapai 76% pada bulan Desember dan 94,5% pada bulan Pebruari 2017 PLAN DO STUDY ACTION Menurunkan Angka kepatuhan asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap Pemberlakuan Form asesmen pasien jatuh di ruang rawat inap STRUKTUR a. Panduan risiko jatuh ada b. SDM ada c. Fasilitas ada (lembar assesmen risiko jatuh) PROSES Belum terlaksananya pengisian assesmen risiko jatuh seluruh pasien di rawat inap 3. OUTCOME Pasien jatuh Monitoring pelaksanaan assessmen risiko jatuh di Rawat inap