STATUS LAPORAN PSIKIATRIK

Presentasi berjudul: "STATUS LAPORAN PSIKIATRIK"— Transcript presentasi:

1 STATUS LAPORAN PSIKIATRIK
PENUNTUN PENGGUNAAN STATUS LAPORAN PSIKIATRIK

2 I. RIWAYAT PSIKIATRIK Lakukan pemeriksaan ini dengan terperinci dengan menggunakan kata-kata pasien. Ajaklah pasien berbicara tentang keluhannya, penderitaan dirinya, kehidupannya, serta tafsirannya (tanggapan) tentang gangguannya sekarang dan gangguan sebelumnya. Susunlah suatu riwayat hidup pasien yang terdiri dari fakta-fakta yang diperoleh dari pasien sendiri.

3 A. Keluhan Utama Keluhan utama dan atau terapi, sedapat- dapatnya dengan kata-kata pasien sendiri, apabila informasi ini tidak dari pasien sendiri, catat siapa pemberi informasi itu.

4 B. Riwayat Gangguan Sekarang
Uraian kronologik tentang latar belakang dan perkembangan dari gejala-gejala Bagaimana pengaruh penyakit terhadap aktifitas hidup dan hubungan personalnya

5 Perincian dan sifat dari taraf disfungsi (hendaya), lokasi intensitas, fluktuasi disfungsinya, hubungan antara gejala psikis dengan gejala fisik, sejauh mana penyakit itu berguna sebagai tujuan (keuntungan) bagi pasien apabila ia menghadapi stres (keuntungan sekunder), apakah anxietasnya bersifat umum dan spesifik, ataukah secara spesifik berhubungan dengan situasi, aktifitasnya atau objek tertentu

6 C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
Gangguan emosional atau mental, seberapa parah hendaya (ketidakmampuannya) jenis terapi, nama rumah sakit, lama penyakitnya, hasil terapi. Gangguan psiko-somatik; alergi, atritis, rheumatoid, kolitis ulseratif, asma, hiperterioidisme, keluhan-keluhan gastrointestinal, pilek dan masuk angin yang berulang, kondisi kulit. Kondisi medis; diurut sesuai sistem tubuh kalau perlu, luas, penggunaan obat atau alkohol. Gangguan neurologik; riwayat cidera kepala, kejang atau tumor.

7 Riwayat gangguan sebelumnya apabila ada, perhatikan sifat akut atau kronik, kekambuhan, sifat kekambuhan (perinci juga seperti ad B tentang hendaya dan faktor stresor psiko- sosial). Perawatan di rumah sakit, sifat dan kondisi pasien di antara masa-masa perawatan. Taraf tertinggi fungsi penyesuaian dalam satu tahun terakhir (termasuk umur saat mendapat gangguan paling sedikit selama beberapa bulan) dalam bidang hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.

8 D. Riwayat Kehidupan Pribadi
Riwayat hidup pribadi (Past Personal History) : Anamnesis riwayat pasien mulai masa bayi sejauh yang diingatnya kembali (termasuk umur saat mendapat gangguan untuk pertama kalinya, lama berlangsungnya, dampak penyakit fisik terhadap pasien) kekosongan-kekosongan ingatan masa lampau yang secara spontan dinyatakan pasien; emosi yang berkaitan dengan periode dalam kehidupan itu; menyakitkan, penuh tekanan dan konflik.

9 1. Riwayat Pranatal Keadaan waktu dikandung dan kelahiran, lamanya kehamilan, spontanitas dan normalitas kelahiran, trauma waktu lahir apakah pasien anak yang diharapkan dan direncanakan, cacat bawaan.

10 2. Riwayat Masa Kanak-kanak Awal (sampai usia 3 tahun)
Kebiasaan makan; minum air susu ibu atau susu dari botol, persoalan-persoalan makan. “Toilet Training”; umur, sikap orang tuanya, perasaannya tentang hal itu. Gejala-gejala dari problem perilaku, menghisap ibu jari, mengembek, tik, membenturkan kepala, menggoyang- goyangkan badan, ketakutan dimalam hari (night terror), ketakutan, ngompol atau defekasi di tempat tidur (bed soiling) menggigit kuku, masturbasi. Kepribadian diwaktu kecil; pemalu, gelisah, overaktif, menarik diri, kutu buku, sering keluar, malu kucing, ramah, pola bermain, hubungan antar saudara. Mimpi atau fantasi yang timbul dalam usia dini dan sering berulang.

11 3. Riwayat Masa Kanak-kanak Pertengahan (usia 3-11 tahun)
Riwayat awal sekolah, perasaan tentang kepergiannya ke sekolah, penyesuian awal, identifikasi jenis, perkembangan kata hati, hukuman-hukuman.

12 4. Riwayat Masa Kanak-kanak Akhir (dari pubertas sampai remaja)
Hubungan sosial Sikap terhadap kawan dan saudara, pemimpin atau pengikut, partisipasinya didalam kelompok atau aktivitas kelompoknya, tokoh idola, pola-pola agresevitas, perlakuan anti sosial. Riwayat sekolah Sejauh mana pasien mengalami kemajuan, penyesuaian dengan sekolah, hubungan dengan guru-gurunya kemampuan atau keterampilan khusus, aktivitas di luar sekolah Perkembangan Kognitif dan Motorik Belajar membaca dan keterampilan intelektual serta motorik lainnya, disfungsi perkembangan otak minimal, gangguan perkembangan spesifik, penanggulangan dan efeknya terhadap anak.

13 Problem emosi Fisik khusus masa remaja
Mimpi buruk, masturbasi, melarikan diri dari rumah, kenakalan remaja, merokok, gangguan obat-obatan dan alkohol, persoalan berat badan, perasaan rendah diri. Riwayat Psiko-Seksual Darimana pengetahuan seksual: Sikap orang tua terhadap sex. Onset pubertas, perasaan terhadap menstruasi, perkembangan ciri sex sekunder. Aktivitas seksual masa remaja; jatuh hati (naksir), pesta-pesta, kencan, petting, masturbasi, ejakulasi noktural dan sikapnya terhadap hal itu. Sikapnya terhadap lawan jenis; malu-malu kucing (timid), pemalu, agresif, kebutuhan untuk memberi kesan (nampang), sikap suka merayu, penaklukan seksual, anxietas.

14 5. Riwayat Masa Dewasa Riwayat Pekerjaan :
Pemilihan jenis pekerjaan, latihan, ambisi, konflik, hubungan dengan atasan, kawan sejawat dengan bawahan; jumlah lamanya bekerja, perubahan status pekerjaan, pekerjaan sekarang dan perasaan tentang hal itu. Aktivitas Sosial : Apakah pasien mempunyai banyak kawan, menarik diri atau bergaul dengan baik, dasar minat tertarik atas alasan sosial, intelektual, atau fisik; hubungan dengan lawan jenis dan kawan jenis; dalam lamanya dan kualitas dari hubungan sosialnya.

15 Kehidupan Seksual Masa Dewasa :
Hubungan seks sebelum perkawinan. Riwayat perkawinan; Gejala-gejala seksual; tidak mencapai orgasme, impotensi, ejakulasi prematur. Sikap terhadap kehamilan dan mempunyai anak, pemakaian kontrasepsi, dan bagaimana perasaannya terhadap hal itu. Praktek seksual; parafelia, seperti sadism seksual, fethisme, voysurisme, sikap terhadap seks oral (felasio, kunilingus) dan teknik koitus, homoseksualitas. Riwayat Kemiliteran : Penyesuaian umum, pertempuran luka-luka yang dideritanya, dikirim ke psikiater, status veteran.

16 E. Riwayat Keluarga Diperoleh dari pasien maupun dari orang lain, karena deskripsi dan kejadian yang sama sering berbeda tradisi suku bangsa, bangsa dan keagamaan; orang lain di rumah; deskripsi mereka tentang kepribadian dan kecerdasan dan apa yang terjadi dengan mereka sejak masa kanak-kanak pasien; deskripsi keluarga lain yang tinggal serumah; hubungan pasien dengan anggota keluarganya, Khusus bagi anak dan remaja deskripsi terperinci cara-cara membesarkan anak, termasuk cara penyaluran kasih sayang, disiplin, serta cara komunikasi antara keluarga dan hubungan orang tua.

17 F. Situasi Sosial Sekarang
Tempat tinggal; lingkungan sekitarnya apakah terlalu banyak penghuninya; terjamin kerahasiaan (privasi) antar anggota keluarga serta sumber pendapatan keluarga dan kesulitan-kesulitan untuk mendapatkannya, apakah tinggal di rumah sakit pasien akan kehilangan pekerjaan dan tempat tinggalnya, siapa yang akan mengasuh anak-anak di rumah dan hubungan dengan tetangga.

18 G. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
Termasuk cita-cita hidup, fantasi, ambisi, keinginan-keinginan, nilai-nilai dan dorongan kehendak (volition) Impian : Mimpi yang menonjol, apabila pasien malu menceritakan mimpi yang menakutkan. Fantasi : Yang berulang, favorit, atau lamunan yang tidak tergoyahkan, fenomena hipnologik. Sistem nilai : Apakah anak perempuan suatu beban atau hal yang menyenangkan; apakah pekerjaan hal yang terpaksa, hal yang bisa dihindari, atau suatu kesempatan. Dorongan kehendak (volition) : Abulis, hipobulia.

19 II. STATUS MENTAL Diskusi Umum
Alam perasaan (afek, mood), perasaan dan hidup emosi Fungsi Intelektual (Kognitif) Gangguan Persepsi Proses Pikir Daya Nilai Persepsi (tanggapan) Pasien tentang Diri dan Kehidupannya Tilikan (insight) Taraf dapat Dipercaya

20 A. Deskripsi Umum Penampilan :
Sikap, pembawaan, pakaian, dandanan, rambut, kuku, tampak sehat, sakit, marah, takut, apatis bingung, tidak marah, canggung, tenang, tampak tua, tampak muda, kewanita-wanitaan, kelaki-lakian, tanda-tanda kecemasan (tangan yang basah, dahi berkeringat, tidak tenang, suara yang tenang, mata terbuka lebar Kesadaran : Perhatikan cara khusus terdapatnya tanda-tanda kesadaran yang terkabut (suatu gejala khas delirium) yang ditandai oleh berkurangnya kejernihan kesadaran akan lingkungan kesukaran memusatkan, memindahkan dan mempertahankan perhatian gangguan orientasi, daya ingat dan konsentrasi serta gambaran klinis yang berfluktuasi.

21 Perlakuan dan aktifitas psikomotor :
Cara berjalan, menerisme menyentuh pemeriksa, tik, gerakan tangan, kedutaan, stereotipik, mencabut- cabut, ekopraksi, canggung, tangkas, gemulai, kaku, terlambat, hiperaktif, agitatif, bermusuhan, seperti lilin (waxy) Pembicaraan : Cepat, lambat, terdesak, (pressured), bimbing, gagap sekali, intensitas, tinggi suara, lancer, spontanitas, kata, nutisme, penggantian kata ganti orang, kebingungan, identitas jenis. Sikap terhadap Pemeriksaan : Koperaktif, penuh perhatian, berminat, terus terang, merayu, detensif, bermusuhan, bergurau, berusaha supaya disenangi, mengelak, berhati-hati.

22 B. Afek, mood, ekspresi efektif serta empati
Afek (mood); (emosi yang berkepanjangan dan meresap yang mewarnai persepsi seseorang tentang dunia sekitarnya). Ekspresi Afektif : Bagaimana pemeriksa menilai hidup emosi (ekspresi afektif) pasien, luas, terbatas, depresif, tumpul atau datar, dangkal, tidak ada kemauan (anhedonik), labil, marah, ketakutan, cemas, rasa bersalah, derajat dan luasnya ekspresi, kesulitan memulai, mempertahankan atau mengakhiri respons emosional.

23 Keserasian : Apakah ekspresi emosional sesuai dengan isi pikiran kebudayaan dan tempat pemeriksaan; berikan contoh apabila emosi tidak serasi (inappropriate). Empati (einfuhlug) Kemampuan pemeriksa untuk dapat turut menghayati dan merabarasakan perasaan pasien.

24 C. Fungsi Intelektual (kognitif)
Taraf Pendidikan, Pengetahuan, dan Kecerdasan Daya Konsentrasi Orientasi (waktu, tempat, perorangan) Daya Ingat Pikiran Abstrak

25 Taraf Pendidikan, Pengetahuan, dan Kecerdasan
Tingkat pendidikan formal pasien dan pendidikan yang didapatnya sendiri; Penilaian taraf kemampuan intelektual pasien, apakah mampu berfungsi sesuai dengan pendidikan dan intelegensinya menghitung, menjumlahkan, pengetahuan umum; pertanyaan-pertanyaan yang sesuai dengan tingkat pendidikannya dan latar belakang kebudayaan pasien, perkiraan IQ.

26 Daya Konsentrasi Mengurangi 100 dengan 7 secara berturut; apabila pasien tidak dapat mengurangi dengan kelipatan 7, dapat diberi tugas yang lebih mudah (4 kali 9; 5 kali 4); apakah kecemasan, gangguan efek atau gangguan kesadaran menyebabkan kesulitan untuk menjawab.

27 Orientasi Waktu : Apakah dapat menentukan tanggal dengan tepat; atau menentukan perkiraan tanggal atau jam pada saat itu; apabila di rumah sakit, apakah ia mengetahui berapa lama ia dirawat, apakah pasien berperilaku sesuai orientasinya sekarang ini. Tempat : Apakah pasien tahu dimana dia berada. Perorangan : Apakah pasien tahu siapa yang memeriksa dirinya, apakah ia mengetahui peranan atau nama dari orang-orang lain dengan siapa ia adakan hubungan.

28 Daya Ingat Daya ingat jangka panjang :
Ingatan tentang kejadian-kejadian penting dimasa lampau, misalnya tempat lahir, masa kanak-kanak, remaja, keluarga, sekolah, peristiwa bersejarah, serta hal-hal yang sifatnya netral. Daya ingat jangka pendek : Kemampuan mengingat kembali kata yang tak berhubungan satu dengan yang lainnya, atau pasal pendek, sesudah perhatiannya dialihkan selama menit. Daya ingat segera (immediate memory) : Kemampuan mengulang 6 angka secara berurutan sesudah diucapkan pemeriksa.

29 Pikiran Abstrak Gangguan dalam pembentukan konsep; cara bagaimana pasien mengartikan atau mengkonseptualisasikan ide-idenya; perasaan, perbedaan, kemustahilan, pengertian dari suatu peribahasa yang sederhana, contoh “tong kosong nyaring bunyinya”, jawabnya dapat konkrit (beri contoh spesifik untuk ilustrasinya), atau sangat abstrak (beri penjelasan menyeluruh), jawaban-jawaban yang wajar juga dicatat.

30 D. Gangguan Persepsi Halusinasi dan Ilusi :
Apakah pasien mendengar suara-suara atau ada penglihatan; isinya, sistem indera yang terlibat, keadaan dan situasi waktu terjadi hal itu; halusinasi hipnogogik atau hipnopompik. Depresonalisasi atau Derealisasi : Perasaan terlepas secara ekstrem dari dirinya sendiri atau lingkungannya.

31 E. Proses Pikir Arus Pikiran Isi Pikiran Produktivitas
Kontinuitas pikiran Hendaya Berbahasa Isi Pikiran Preokupasi Gangguan Isi Pikiran

32 Arus Pikiran Arus Pikiran (berikan contoh dari pasien) :
Produktivitas : Ide yang berlebihan, kemiskinan ide, lompat gagasan , pikiran yang cepat, pikiran yang lambat, pikiran yang ragu- ragu, apakah pasien berbicara secara spontan atau hanya menjawab bila ditanya.

33 Kontinuitas Pikiran : Apakah jawaban pasien sesuai dengan pertanyaan; apakah terdapat asosiasi yang longgar; apakah penjelasan pasien tidak ada hubungan sebab akibat; tangensial, sirkumtansial, bertele-tele, mengelak, perseveratif; bloking. Hendaya Berbahasa : Inkoherensi atau pembicaraan campur baur (gado-gado kata/word salad), asosiasi bunyi, neologisme gagal mampu berbahasa (retardasi mental berat) hanya bahasa yang telah didapat (gangguan neurologik), dan gangguan perkembangan bahasa.

34 Isi Pikiran Preokupasi :
Tentang penyakitnya, rencana, cita-cita, gagasan bunuh diri, membunuh orang, gejala hipokondriasis, dorongan anti sosial spesifik. Gangguan Isi Pikiran : Waham : Isi dari waham apapun, organisasi (sistem) waham keyakinan pasien akan kebenaran waham tersebut, bagaimana pengaruh wahamnya terhadap kehidupannya. Gagasan mirip waham yang menyangkut diri sendiri (ideas of reference) dan gagasan mirip waham bahwa dirinya dipengaruhi kekuatan luar (ideas influence) :

35 F. Pengendalian Impuls Apakah pasien dapat mengendalikan impuls, marah, agresif, seksual, birahi dan cinta, keinginan memiliki, berjudi, main api, dan lain sebagainya.

36 G. Daya Nilai Daya Nilai Sosial :
Manifetasi dari perilaku yang membahayakan diri pasien bertentangan dengan norma perilaku yang diterima masyarakat; apakah dia sadar akibat perilakunya dan apakah pengertian akan hal itu akan mempengaruhi dirinya, berikan contoh hendaya. Uji Daya Nilai : Apa yang dilakukan pasien pada suatu keadaan tertentu misalnya apa yang dilakukannya bila ia menemukan sepucuk surat ditengah jalan yang sudah ada perangko dan alamat lengkap. Penilaian Realitas Dalam apa terganggu.

37 H. Persepsi (tanggapan) Pasien tentang Diri dan Kehidupannya
Termasuk cita-cita, fantasi, keinginan, ambisi, dorongan, kehendak (volition) (lihat juga lampiran A dan G) khusus bagi anak, tanyakan “there willies” serta alasannya.

38 I. Tilikan (insight) Derajat kesadaran dan pengertian pasien bahwa dirinya sakit : Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit. Agak sadar bahwa dirinya sakit dan membutuhkan bantuan, terapi, pada saat yang sama juga menyangkal hal itu. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui dalam dirinya.

39 J. Taraf Dapat Dipercaya
Perkiraan dari kesan pemeriksa tentang kejujuran atau kemampuan pasien menceritakan situasi dirinya dengan tepat. Perhatikan juga terdapatnya kesan bahwa timbul gejala-gejala berada di bawah pengendalian volunteer (misalnya pada berpura-pura atau gangguan buatan).

40 III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
Pemeriksaan Fisik (cukup jelas) Wawancara Psikiatrik Tambahan Wawancara dengan anggota keluarga, orang lain, guru, teman, atau tetangga, (sebutkan nama, umur, alamat, pendidikan, hubungan dengan pasien). Lampiran Evaluasi Sosial (oleh pekerja sosial) – terlampir. Tes Psikologik Pemeriksaan Lainnya (sesuai indikasi)

41 IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
Buatlah kesimpulan secara deskriptif dari : Gejala dan keluhan gangguan mental Ciri (gangguan) kepribadian (yang mendasari sekarang atau semasa pramorbid). Gangguan perkembangan spesifik (khusus untuk anak dan remaja) Gangguan (cirri-ciri) kepribadian. Gangguan fisik/neurologik. Hasil laboratorium. Hasil tes psikologik (atas indikasi). Obat-obatan yang telah digunakan pasien termasuk dosis dan lama penggunaan. Faktor stressor psikososial yang berkaitan Jenis dan taraf beratnya hendaya akibat gangguan jiwanya. Taraf tertinggi, fungsi penyesuaian, selama beberapa bulan dalam waktu atau tahun terakhir dalam bidang hubungan sosial, pekerjaan dan penggunaan waktu senggang.

42 V. EVALUASI MULTIAKSIAL
Sesuai PPDGJ-II, termasuk kronisitas, diagnosis tambahan dan diagnosis yang perlu disingkirkan dan nomor kode (kalau ada). Aksis I : Gangguan (gangguan-gangguan) jiwa. Kode V. Kode tambahan. Aksis II : Gangguan/ciri kepribadian (untuk dewasa). Gangguan perkembangan spesifik (untuk anak dan remaja) Aksis III : Gangguan (kondisi) yang ditemukan (misalnya : epilepsi, penyakit kardiovaskuler, penyakit gastrointestinal). Aksis IV : Jenis dan taraf berat stressor psikososial yang berkaitan dengan gangguan jiwanya sekarang, yang timbul dalam waktu atau tahun terakhir, gunakan skala.

43 VI. DAFTAR PROBLEM Daftar problem atau gejala khusus pasien, dan diurut berdasarkan kedaruratan atau prioritas. Problem-problem di bidang organobiologik. Problem-problem keluarga, lingkungan dan sosial budaya.

44 VII. PROGNOSIS Pandangan tentang kemungkinan perjalanan penyakit dimasa depan, taraf berat dan perkiraan hasil akhir dari gangguan jiwa serta tujuan spesifik terapi sesuai prognosis.

45 VIII. DISKUSI/PEMBAHASAN
Untuk pembahasan hal ikhwal diagnosis banding (apabila memang masih belum jelas) atau pembahasan berdasarkan konsep psikodinamik (behavioral), keluarga uatau lainnya, yaitu penjelasan faktor-faktor dalam kehidupan pasien (genetic) konstitusional lingkungan, masa lampau dan sekarang, ciri kepribadian, yang mempengaruhi keluhan, gejala dan gangguan mental pasien.

46 X. FOLLOW UP IX. RENCANA TERAPI
Jelaskan jenis (modalitas) terapi yang direncanakan (sesuai dengan “fram of reference”) dan jenis atau gejala problem dalam daftar problem, jenis perawatan (jalan atau dirawat), frekwensi terapi, kemungkinan- kemungkinan lamanya jangka waktu terapi, jenis terapi, individu, kelompok atau keluarga. X. FOLLOW UP

47 Terima Kasih