Menganalisa Penyebab Kecelakaan

Presentasi berjudul: "Menganalisa Penyebab Kecelakaan"— Transcript presentasi:

1

2 Menganalisa Penyebab Kecelakaan
Source: Tokyo Electric Power Nuclear Research Laboratory

3 Penyebab kecelakaan dikarenakan kekurangsempurnaan dalam salah satu atau lebih rantai keselamatan:
Liveware (sdm, license, training, dan culture) tak memenuhi , -- HUMAN ERROR Hardware (produk teknologi sarana & prasarana) yang sudah tidak layak Software (regulasi, rule, procedure, dst) yang belum memadai Organoware (kelembagaan, organisasi perusahaan) yang tidak mendukung

4 Trayektori Kecelakaan
Some holes due to active failures (human error/ technical) DANGER HAZARDS Other holes due to latent var./conditions (management / system LOSSES Mutlak mengamankan rantai keselamatan

5 MAZHAB Investigasi Kecelakaan
P-M : Personnel Model  (human error, psikologis sdm)  training, kampanye, reward/punishment E-M : Engineering Model  (manusia-mesin- interaksinya)  audit, risk assessment O-M : Organizational Model  (latent var.)  kepuasan bekerja / kesejahteraan Utk mencegah kecelakaan yang sama di kemudian hari, perlu dicari penyebab mengapa sampai bisa terjadi human errors !!

6 Dilema produksi vs. proteksi safety
production protection Parity zone Low hazard venture High hazard venture Catastrophe Bankcruptcy production protection Catastrophe Bankcruptcy Safety dan produktivitas harus jalan bersama2

7

8 KEAUSAN TINGGI DI SUMATERA SELATAN
REL R.54 BARU DI SUMATERA SELATAN REL R 54 KEAUSAN TINGGI DI SUMATERA SELATAN

9 BANTALAN BETON DI ANTARA BANTALAN KAYU
PENYISIPAN BANTALAN BETON DI ANTARA BANTALAN KAYU BANTALAN KAYU KROPOS

10 Memperbaiki desain atap KRL agar tidak dapat dinaiki oleh penumpang
Kondisi Sebelum Perbaikan Atap Dilakukan Re-Enginering Atap Kondisi setelah dilakukan Re-Enginering Atap

11

12 Safety Culture Development
Safety Management Development Compliance based Expert focused Stage 1 Management System Stage 2 Risk based approach Stage 3 Integrated Management System Human factors management External benchmarking External Safety Management System Review Safety Culture Development

13 Pengembangan Fungsi Keselamatan
Perkembangan Kuantitas dan Kompleksitas Transportasi KA FUNGSI KESELAMATAN: MANAJEMEN KESELAMATAN PROMOSI & ADVOKASI KESELAMATAN PENYELIDIKAN & ANALISA KECELAKAAN PEMBINAAN KESELAMATAN EVALUASI KINERJA KESELAMATAN FUNGSI PENGAWASAN KETAATAN TERHADAP REGULASI KESELAMATAN Konsep Keselamatan Menurut SMS

14 Agenda Ditjenka, sd 2009

15 Perundang-undangan Perkeretaapian
PP 56 Tahun 2009 Tentang Penyelenggaraan Perkeretaapian PP 72 Tahun 2009 Tentang Lalulintas dan Angkutan Kereta Api Kepmenhub 217 s.d. 221 Tahun 2010 (April) Kepmenhub 219 Tahun 2010 Tentang Pelaksanaan Penyelenggaraan Prasarana Perkeretaapian Umum ( Manajemen kontrak)

16 Permasalahan Keselamatan KA
Penanganan kecelakaan lebih bersifat reaktif.  perlu lebih proaktif Fokus investigasi dan perbaikan lebih banyak pada faktor manusia atau (maximum) interaksi human-machine. Prosedur operasi – perlu updating mengikuti perkembangan teknologi. Sertifikasi dan standarisasi produk teknologi masih lemah Sertifikasi bagi staf operator dan teknik perlu lebih diperhatikan. Regulasi perkeretaapian perlu peninjauan secara berkala disesuaikan dengan tuntutan konsumen dan perkembangan teknologi. Tingkat kecelakaan keretaapi masih tinggi.

17 Road Map Pengembangan PERKeretaapian
1 Optimalisasi Sarana &-Prasarana Eksisting 2 Pengembang- an Kapasitas Jaringan : Simpul dan Lintas 3 Peningkatan Keselamatan dan Keamanan Operasi 4 Pengurangan Dampak Lingkungan 1.Membagi keseimbangan pasar antar moda melalui : revitalisasi dan pengembangan jalur kereta api mengendalikan pertumbuhan sekor jalan dan udara menghidupkan angkutan laut dan ASDP 2. Meningkatkan kualitas pelayanan

18 Grand Strategy Safety & Tahapan
Jangka Pendek Menengah Panjang safety cognisance Penanganan masalah khusus safety commitment safety competence