GULLAIN-BARRE SYNDROME AND VARIANTS

Presentasi berjudul: "GULLAIN-BARRE SYNDROME AND VARIANTS"— Transcript presentasi:

1 GULLAIN-BARRE SYNDROME AND VARIANTS
ARY YANUAR SAMSUDIN

2 HISTORICAL NOTE Jean-Baptiste Octave Landry in > Menemukan kasus sensori distal “formikasi (itching/ tingling)” dan peningkatkan kelemahan setelah gejala prodormal (demam, malaise, nyeri yang berkembang menjadi paralysis) dalam 3 minggu dan meninggal karena kegagalan respirasi, dalam 4 kasus. 60 tahun kemudian, Georges Guillain, Jean-Alexandre Barre dan Andre Strohl melaporkan 2 kasus dengan albuminocytologic dissociation pada pemeriksaan CSF dan membedakan sindrom ini dari kelumpuhan yang diinduksi oleh polio.

3 EPIDEMIOLOGI GBS adalah poliradikuloneuropati yang dimediasi imun monofasik akut. >40 tahun Laki-laki > perempuan 0.6-4 per orang (di duina) per orang (secara keseluruhan) per orang (anak) per orang di atas 50 tahun 2-3 kasus GBS dikaitkan dengan riwayat anteseden.

4 GAMBARAN KLINIS Gejala Awal: acroparesthesia dan sedikit kehilangan sensoris. Kemudian dalam beberapa hari terjadi kelemahan yang bersifat simetris secara ascending. Beberapa pasien mengalami gambaran seperti botulism (kelemahan di wajah atau lengan) Hiporeflex atau areflex dalam beberapa hari sampai 1 minggu. Gejala lain yang jarang ditemukan: disfagia, opthalmoplegia, ptosis, kehilangan pendengaran, papil edema, kelumpuhan pita suara.

5 GAMBARAN KLINIS Gejala kelemahan memburuk dalam 2 minggu pertama, atau bisa juga dalam 4 minggu pertama. Setelah 4-8 minggu: gagap (stuttering), quadriplegia, gagal napas, takikardi/bradikardi, hipertensi/hipotensi, aritmia, edema paru, disfungsi kandung kemih (retensi urin), disfungsi gastrointestinal (sembelit, ileus, distensi lambung, diare, inkontinensia tinja)

6 VARIAN GBS Miller Fisher Syndrome (MFS) Acute Motor Axonal Neuropathy
Bickerstaff Brainstem Enchepalitis (BBE) Pharyngeal-cervical-brachial motor Pure Sensory Ataxic dan pandysautonomic Acute Motor Axonal Neuropathy Acute Motor Sensory Axonal Neuropathy

7 Miller Fisher Syndrome (MFS)
Epidemiologi: 5-10% dari kasus GBS di negara barat, lebih umum di negara timur, 25% di Jepang. Gejala Klinis: Opthalmoplegia, ataksia dan areflexia tanpa kelemahan. Pemeriksaan: protein CSF tinggi, autoantibodi khas.

8 BICKERSTAFF BRAINSTEM ENCEPHALITIS (BBE)
Epidemiologi: Kasus BBE merupakan varian MFS Gejala Klinis: Perubahan kesadaran, hiperefleks, ataksia, opthalmoparesis Pemeriksaan: Infeksi Anteseden (92%), peningkatan protein CSF(59%), antibodi anti-GQ1b (66%), abnormalitas MRI otak (30%).

9 PHARYNGEAL-CERVICAL-BRACHIAL MOTOR
Gejala Klinis: Ptosis, kelemahan pada wajah, faring dan otot fleksor leher yang menyebar ke lengan, kelemahan kekuatan, sensasi dan refleks pada kaki sehingga seperti botulisme. Gejala paraparetik dengan arefleks jarang terjadi, gejala ini menyerupai lesi medula spinalis akut yang berhubungan dengan nyeri punggung.

10 PURE SENSORY ATAXIC DAN PANDYSAUTONOMIC
Sangat jarang terjadi pada kasus GBS Gejala Klinis: ptosis tanpa ophthalmoplegia, diplegia wajah atau kelumpuhan n.VI dengan parastesia tanpa kelemahan utama.

11 ACUTE MOTOR AXONAL NEUROPATHY
AMAN hadir dengan blok konduksi sementara tanpa kehilangan aksonal, (acute motor conduction block neuropathy) Gejala Klinis: Kelemahan simetris bagian proksimal dan distal tanpa kelainan sensorik setelah Campylobacter jejuni Enteritis (infeksi/ inflamasi pada usus halus), refleks tendon normal atau cepat. Pemeriksaan: 2 kasus pertama menjelaskan terdapat peningkatan titer antibodi IgG ke GD1a dan GM1 serta studi konduksi saraf serial (NCS) telah menunjukkan blok konduksi parsial sementara yang dapat menghilang dalam 2 sampai 5 minggu

12 ACUTE MOTOR SENSORY AXONAL NEUROPATHY
Gejala klinis sama seperti AMAN tetapi disertai dengan kelainan sensoris.

13 PATOGENESIS Auto imun (C.jejuni) -> melibatkan imun seluler dan humoral -> sel saraf sel schwan -> agregasi makrofag -> saraf semakin rusak. Pada AMAN terjadi pemanjangan simpul ranvier diikuti agregasi makrofag. Sehingga terjadi gangguan impuls listrik. Autoantigen target yang dicurigai kemungkinan adalah GD1a karena antibodi IgG terhadap GD1a terdeteksi pada 60% kasus AMAN. Kapsul lipopolysaccharide dari C. jejuni berbagi epitop dengan GM1 dan GD1a yang menghasilkan antibodi reaksi silang.

14 KEJADIAN TERDAHULU Infeksi antesseden 2-4 minggu sebelum timbulnya GBS. Endapan virus, seperti virus Epstein-Barr Virus dan Cytomegalovirus (CMV), hanya terjadi pada 6% kasus. Pada HIV, GBS terjadi pada saat serokonversi atau pada awal penyakit. Infeksi bakteri, seperti yang disebabkan oleh Mycoplasma pneumonia dan penyakit Lyme, jarang dikaitkan dengan GBS. Campylobacter jejuni enteritis adalah infeksi anteseden yang paling umum dan mendahului GBS (33%) dari pasien. Karena GBS berkembang sekitar 9 hari setelah gastroenteritis awal, kultur tinja untuk C. jejuni sering negatif tetapi terdapat bukti serologis dari infeksi.

15 KEJADIAN TERDAHULU Selain itu, vaksin flu babi juga bisa meningkatkan risiko terkena GBS.

16 ELECTROPHYSIOLOGIC

17 GAMBARAN LABORATORIUM
Analisis CSF: Protein tinggi (1800 mg/dL), Sel darah putih <10, Pleositosis sel/ mm3. Kultur tinja: C. jejuni Darah: Antibodi GM1 GD1b (60% kasus AMAN), GT1a GQ1b (kasus BBE).

18 TATALAKSANA General Support Care Plasma Exchange (PE)
Immunoglobulin IV (IVIG) Kombinasi PE + IVIG Kortikosteroid American Academy of Neurology Practice Parameters

19 GENERAL CARE SUPPORT Sebagian besar pasien dirawat di ICU, karena GBS sering berkembang menjadi gagal napas (intubasi), bulbar dan otonom. Pasien disfagia dipasang NGT. Nyeri punggung, analggesik (antidepresan, gabapentin, pregabalin, carbamazepin, tramadol) Fisioterapi berupa gerak pasif selama perawatan

20 PLASMA EXCHANGE Untuk menghilangkan faktor humoral, seperti autoantibodi, imun kompleks, komplemen, sitokin dan mediator inflamasi non spesifik. Cara Pemberian: Kateter doublelumen besar melalui subklavia, jugularis internal, atau vena femoralis . Dosis: 50mL/kgBB selama 5-10 hari

21

22 IVIG Untuk inaktif auto reaktif T sel sebagai kompititor dan mengganggu interaksi T sel reaktif dengan antigen Dosis: 2g/kg selama 2-5 hari. Efek samping: Sakit kepala, mual, kedinginan, mialgia, ketidaknyamanan dada, nyeri punggung. Efek samping yang jarang terjadi, yaitu meningitis kimia neutropenia, gagal ginjal akut, anafilaksis, stroke, infark miokard, atau emboli paru. Kontra indikasi: Pasien tua, imobilitas, diabetes, trombositemia, hiperkolesterolemia, hipergammaglobunemia, dan cryoglobunemia.

23

24 PE + IVIG Manajemen pasien dengan GBS berat yang tidak membaik 10 hingga 14 hari. Pengobatan gabungan tidak menghasilkan perbedaan yang signifikan dalam hasil pasien dibandingkan dengan terapi yang diberikan saja Perawatan PE dan IVIG sama-sama efektif dalam GBS dan tidak menemukan perbedaan yang signifikan dalam efek samping Tidak ada manfaat tambahan dalam merawat penerima PE setelah IVIG

25

26 KORTIKOSTEROID Kortikosteroid (CS) tidak bermanfaat dalam pengobatan GBS Dalam penelitian besar di Inggris secara acak, 124 pasien menerima methylprednisolone, 500 mg setiap hari selama 5 hari dalam 15 hari onset dan 118 pasien menerima plasebo dan sekitar setengah dari pasien pada kedua kelompok menerima PE. Tidak ada perbedaan antara kedua kelompok dalam tingkat peningkatan pada 4 minggu atau dalam ukuran hasil sekunder. Para peneliti menyimpulkan bahwa “kursus singkat methylprednisolone dosis tinggi yang diberikan pada awal GBS tidak efektif .

27 Dalam studi kedua, studi percontohan label terbuka Belanda yang lebih kecil menyarankan bahwa 25 pasien yang menerima metilprednisolon intravena dan IVIG lebih baik daripada 74 pasien dari studi Belanda sebelumnya yang menerima IVIG saja. Studi ketiga, etelah dirawat dalam waktu 14 dari onset kelemahan dengan IVIG diberikan metilprednisolon intravena (500 mg / hari; n = 116) atau plasebo (n = 117) selama 5 hari dalam waktu 48 jam pemberian dosis pertama IVIG. Tidak ada perbedaan yang signifikan secara statistik .

28 AMERICAN ACADEMY OF NEUROLOGY PRACTICE PARAMETERS
American Academy of Neurology merekomendasikan PE untuk pasien dewasa yang tidak ambulans dengan GBS selama 4 minggu dari timbulnya gejala (level A). PE juga harus dipertimbangkan untuk pasien ambulans yang diperiksa dalam waktu 2 minggu setelah timbulnya gejala (level B) . IVIG direkomendasikan untuk pasien dewasa nonambulans dengan GBS dalam waktu 2 minggu (level A) atau mungkin 4 minggu (level B) dari timbulnya gejala neuropatik. Kortikosteroid tidak direkomendasikan untuk manajemen GBS. Pada anak-anak dengan GBS parah, PE dan IVIG adalah pilihan pengobatan yang utama.

29 PROGNOSIS Sebagian besar pasien dengan GBS mulai pulih pada 28 hari dengan waktu rata-rata untuk menyelesaikan pemulihan adalah 200 hari dalam 80% kasus. Namun, banyak (65%) memiliki tanda atau gejala residu minor yang sering membuat pemulihan kurang lengkap. Selain itu, defisit neurologis residual mayor mempengaruhi 10% hingga 15% pasien . Dalam sebuah penelitian terhadap 79 kasus setahun setelah timbulnya GBS, 8% telah meninggal (semua lebih tua dari 60); 4% tetap bergantung pada ventilator; 9% tidak dapat berjalan tanpa bantuan; 17% tidak dapat berjalan; dan 62% telah melakukan pemulihan lengkap atau hampir selesai.

30 5% dari kasus GBS meninggal karena komplikasi penyakit kritis (infeksi, sindrom gangguan pernapasan dewasa, emboli paru), dan jarang disautonomia. Tingkat kekambuhan adalah 5% dan biasanya terjadi dalam 8 minggu pertama.

31

32 CASE REPORT Seorang wanita berusia 25 tahun mengalami mati rasa dan kesemutan pada kaki dan tangan diikuti oleh kelemahan otot kaki dan lengan selama seminggu terakhir. Dia mengalami penyakit diare 3 minggu yang lalu dan telah sembuh dalam 10 hari. Pemeriksaan menunjukkan kelemahan bifacial dan refleks peregangan otot yang tidak ada. Sensorik dengan tusukan, sentuhan ringan dan proprioception normal, tetapi getaran berkurang pada jari kaki. Kekuatan kaki 2 sampai 3/5 dan kekuatan lengan 3 sampai 4/5, dengan kelemahan proksimal dan distal. Dia tidak bisa berdiri atau berjalan dengan bantuan. Kapasitas vital yang dipaksakan adalah 2,0 liter. Tes laboratorium termasuk kadar vitamin B12 dan tes toleransi glukosa 2 jam adalah normal dan tidak ada protein serum monoklonal. Evaluasi cairan serebrospinal tidak menunjukkan sel darah putih tetapi protein 82 mg / dL. Tes konduksi saraf menunjukkan keterlambatan 50% dalam latensi gelombang tibial dan median. Konduksi sensoris menunjukkan potensi median sural dan absen yang normal. Dia mulai menggunakan gammaglobulin IV untuk diagnosis GBS. Dia mulai membaik dalam kekuatan 2 minggu kemudian. Dia bisa berjalan dengan 2 walker pada 2 bulan dan mandiri pada 6 bulan.

33 KESIMPULAN Selain presentasi klasik kelumpuhan asenden dalam demielinasi GBS, varian klinis didasarkan pada jenis serabut saraf yang terlibat (motorik, sensorik, sensorik dan motorik, kranial, atau otonom); mode dominan cedera serat (demielinasi vs aksonal); dan adanya perubahan kesadaran. Semua pasien GBS harus ditatalaksana dengan PE atau IVIG, walaupun gejala penyakitnya ringan. Walaupun terapi harus diberikan 2 minggu setelah onset, tetapi terapi masih dapat bekerja dengan baik setelah 2 minggu, tertutama jika mereka yang memiliki kemajuan. PE dan IVIG sama-sama efektif dalam mempersingkat waktu untuk ambulasi independen tetapi kombinasi tidak lebih efektif. Alat prognosis terbaru membantu mengidentifikasi dalam 2 minggu pertama untuk mereka yang memiliki resiko tinggi dari pemulihan yang buruk pada 6 bulan.

34 TERIMA KASIH