DOKUMENTASI KEBIDANAN (DIII KEBIDANAN.TK I SMT II)

Presentasi berjudul: "DOKUMENTASI KEBIDANAN (DIII KEBIDANAN.TK I SMT II)"— Transcript presentasi:

1 DOKUMENTASI KEBIDANAN (DIII KEBIDANAN.TK I SMT II)
MODEL PENDOKUMENTASIAN OLEH : YANTI DOKUMENTASI KEBIDANAN (DIII KEBIDANAN.TK I SMT II)

2 Mengapa pendokumentasian sangat penting dilakukan ??
Menciptakan catatan permanen tentang asuhan yang diberikan kepada pasien. Memungkinkan berbagi informasi diantara para pemberi asuhan. Memfasilitasi pemberian asuhan yang berkesinambungan. Memungkinkan pengevaluasian dari asuhan yang diberikan. Memberikan data untuk catatan nasional, riset, dan statistic mortalitas / morbiditas. Meningkatkan pemberian asuhan yang lebih aman, dan bermutu tinggi kapada klien.

3 Penyimpanan Medical Record di Klinik/ RS

4 Model Pendokumentasian
1. SOR (Source Oriented Record) 2. POR (Problem Oriented Record) 3. CBE (Charting By Exception) 4. Kardeks 5. Komputer

5 1. SOR (SOURCE ORIENTED RECORD)
Dokumentasi ini berorientasi pada sumber, dikenal dengan istilah SOR/SOMR (Source Oriented Medical Record) Model pencatatan ini menempatkan catatan atas dasar disiplin orang/sumber yang mengelola pencatatan, dengan kata lain tiap-tiap disiplin ilmu mempunyai catatan tersendiri Model pencatatan ini belum terarah dan tidak sistematis

6

7

8 Contoh SOR : Lembar penerimaan berisi biodata Lembar order dokter
Catatan bidan/perawat

9 Sumber : Bidan, Dokter, Ahli Gizi, dll.
Contoh Format SOR : Sumber : Bidan, Dokter, Ahli Gizi, dll. Tanggal Waktu Sumber Catatan Perkembangan Tanggalbulan, tahun. Waktu Tindakan B Meliputi : pengkajian, identifikasi masalah, perlunya rencana tindakan, rencana segera, intervensi, penyelesaian masalah, evaluasi efektifitas masalah dan hasil. D Meliputi : observasi keadaan pasien, evaluasi kemajuan, identifikasi masalah baru dan penyelesaian lainnya, rencana tindakan dan pengobatan terbaru. G Meliputi hal-hal yang membutuhkan penanganan dan pengawasan ahli gizi, intervensi, tindakan dan hasil.

10 Contoh Format SOR

11

12

13 2. POR/POMR (Problem Oriented Medical Record)
Dokumentasi ini berorientasi pada masalah, dikenal dengan istilah POR/POMR (Problem Oriented Medical Record) Model pencatatan ini memusatkan data tentang klien, disusun menurut masalah klien Pencatatan ini diintegrasikan pada semua data tentang masalah yang diperoleh dari dokter, bidan, perawat, dll

14 Komponen dasar pada POMR/POR :
Dengan model pencatatan ini masalah klien mudah dikenal. Dilokalisir, dan dapat dikoordinasikan dengan baik dari masing-masing disiplin ilmu. Komponen dasar pada POMR/POR : Data dasar Daftar Masalah Rencana Asuhan Catatan Perkembangan SOAP

15

16

17

18

19 Keuntungan POMR/POR : Titik berat pada klien dan masalahnya
Meningkatkan efisiensi dalam pengumpulan data klien Titik beratkan pada persepsi klien terhadap masalahnya Dapat melakukan evaluasi terus menerus dan perbaikan terhadap rencana asuhan

20 Keuntungan POMR/POR (lanjutan…) :
Mempermudah untuk membaca informasi Sebagai penguat bagi nakes untuk melakukan proses asuhan Memberikan asuhan yang berkelanjutan Meningkatkan komunikasi sesama tim

21 Kerugian POMR/POR Penekanan hanya pada masalah penyakit dan ketidakmampuan dpt mengakibatkan pada pendekatan pengobatan negatif Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah blm dilakukan tindakan / timbulnya masalah yg baru Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.

22 Kerugian POMR/POR SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yg tidak perlu, jika sering adanya target evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat. Perawatan yg rutin mungkin diabaikan dlm pencatatan jika flowsheet utk catatan tidak ada, P dalam SOAP mungkin terjadi duplikasi dgn rencana tindakan.

23 Format Model POR Contoh : Data Dasar Daftar masalah Rencana tindakan
Catatan Perkembangan Data Subyektif Data Obyektif 1. 2. 3.dst SOAPIER

24

25 Charting By Exception (CBE)
Adalah sistem dokumentasi yang hanya mencatat secara naratif dari hasil atau penemuan yang menyimpang dari keadaan normal atau standar Charting By Exception (CBE)

26 Keuntungan CBE : Tersusunnya standar minimal utk pengkajian dan intervensi Data yang tidak normal nampak jelas, mudah ditandai dan dipahami Menghemat waktu, karena catatan rutin dan observasi tidak perlu ditulis Data normal/respon yg diharapkan tdk mengganggu informasi yg lain.

27 Keuntungan CBE : Pencatatan dan duplikasi dapat dikurangi
Data klien dapat dicatat pada format klien secepatnya. Rencana tindakan kebidanan disimpan sebagai catatan yg permanen

28 Kerugian CBE Pencatatan narasi sangat singkat
Kemungkinan ada pencatatan yg masih kosong atau tidak ada. Adanya pencatatan kejadian yg semuanya tidak didokumentasikan. Tidak mengakomodasikan pencatatan disiplin ilmu

29 Komponen Kunci CBE Flowsheet : berupa kesimpulan penemuan yg penting dan menjabarkan indikator dokter/perawat, grafik, catatan pendidikan dan catatan pemulangan klien. Dokumentasi dilakukan berdasarkan standar praktik, shg mengurangi pencatatan ttg hal rutin secara berulang kali.

30

31

32

33

34

35 4. Kardeks Adalah : Sistem pendokumentasian pelayanan kesehatan tradisional yang terdiri dari serangkaian kartu yg disimpan dalam indeks file yg dapat dgn mudah dipindahkan, berisi informasi yg diperlukan untuk asuhan setiap hari.

36

37 Keuntungan : Kerugian :
Menungkinkan dengan mudah mengkomunikasikan informasi yg berguna kepada sesama anggota tim ttg kebutuhan klien Kerugian : Informasi dari kardeks terbatas untuk tim saja, tidak cukup tempat untuk menulis rencana bagi klien dengan banyak masalah dan tidak up to date

38 Contoh Dokumentasi Kardeks

39

40 5. Komputerisasi Meliputi pengetahuan aplikasi secara klinis dan aktivitas dokumentasi dalam suatu sistem informasi secara otomatis Ciri-ciri suatu sistem informasi otomatis : Menyerap data suatu waktu Autotranskripsi (Menyalin semua dokumen dengan tepat) Adaptabilitas Tidak ada catatan duplikat Sistem pengaman secara detail/rinci Cepat, dapat dipercaya dan mudah dipahami

41 Contoh Sistem Dokumentasi Komputer

42

43 KEUNTUNGAN KOMPUTERISASI
KEAKURATAN LEBIH TINGGI EKONOMIS KEPUASAN PASIEN DITINGKATKAN KOMUNIKASI ANTAR DEPARTEMEN & ANGGOTA TIM KESEHATAN DAPAT DITINGKATKAN MENAMBAH KESEMPATAN PENDIDIKAN, PENELITIAN, KUALITAS ASURANSI

44 KEKURANGAN SISTEM KOMPUTERISASI
TIDAK SEMUA INSTITUSI & PETUGAS MAMPU MODAL AWAL TINGGI, MENUNTUT KEAHLIAN KHUSUS UNTUK MENCIPTAKAN PROGRAMNYA & PERANGKAT KOMPUTER YANG DIBUTUHKAN KETERGANTUNGAN PADA ALAT /TEKNOLOGI TINGGI (PERLU PETUGAS & RUANG KHUSUS) PADA PENGHITUNGAN/PERBANDINGAN KHUSUS UNTUK KEPERLUAN ALAT /UNIT KOMPUTER & JUMLAH PASIEN

45

46 Terima Kasih