BAB.5 “PEMERIKSAAN FISIK DADA”

Presentasi berjudul: "BAB.5 “PEMERIKSAAN FISIK DADA”"— Transcript presentasi:

1 BAB.5 “PEMERIKSAAN FISIK DADA”
Moh. Daffa Fauziansyah Sumber : Diagnosis fisis pada anak (Matondang dkk)

2 Inspeksi Umum Paru-paru Garis imajiner & Inspeksi awal
Topik Pembahasan 01 04 Inspeksi Umum Paru-paru Garis imajiner & Inspeksi awal Macam-macam suara tambahan paru 02 05 Payudara Jantung Inspeksi & Penilaian Pemeriksaan fisik jantung 03 06 Paru-paru Jantung Pemeriksaan fisik paru Macam-macam bising jantung & penyebabnya

3 Inspeksi Awal & garis imajiner
Secara umum pemeriksaan fisik dada meliputi : Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi. Untuk memudahkan dan memperjelas area pemeriksaan, terdapat garis imajiner sebagai penentu letak dan batas baik pada kenampakan anteriror maupun posterior dada pada pemeriksaan yang dilakukan seperti : Anterior dada : Linea Midsternalis, Parasternalis, Midklavikularis, Aksilaris Anterior dan Media. Posterior dada : Linea Aksilaris Posterior, Midspinalis dan Midskapularis. Pada inspeksi perlu diperhatikan beberapa hal berikut : Dinding dada (retraksi) Bentuk dada (funnel chest, pigeon chest, barrel chest) Besar dada Kesimetrisan gerak dada baik statis maupun dinamis Deformitas, Jejas dan Kelainan lokal lainnya.

4 Payudara Pada bayi dengan usia gestasi < 34 mgg : Areola Mammae (Tidak terlihat) Pada bayi dengan cukup bulan : Areola Mammae (Terlihat jelas) dan teraba 5-6 mm Pada usia 2-4 hari dapat terlihat pembesaran kelenjar payudara, namun akan menghilang pada beberapa minggu kedepan, namun pada mastitis pembengkakan dapat disertai kemerahan lokal dan nyeri dada ditandai dengan bayi rewel. Pertumbuhan payudara pada anak perempuan terjadi pada umur 8-14 tahun dan mencapai bentuk sempurna pada 2-4 tahun setelahnya, sedangkan pada anak laki-laki pada usia tahun, maka bila terjadi keterlambatan pertumbuhan payudara, dapat dipikirkan beberapa kemungkinan berikut : Kelainan gonad Kelainan kelenjar hipofisis Hiperplasi kelenjar adrenal Malnutrisi berat

5 Paru-paru INSPEKSI : sama dengan penjelasan pada awal pemeriksaan
PALPASI : sebagai penegasan temuan pada inspeksi dan dilakukan pada kedua dinding dada baik anterior maupun posterior, dengan cara : Letakan telapak tangan & jari-jari pada dinding dada/punggung, lalu diperhatikan beberapa hal berikut : Kesimetrisan : beberapa kelainan seperti rosary (tasbih) pada rakitis, benjolan, bagian yang nyeri, pembesaran KGB pada aksila, fossa supraklavikularis dan infrakalvikularis. Fremitus : dilakukan dengan pasien diminta mengatakan “tujuh tujuh” untuk anak, pada pasien bayi dilakukan pada saat sedang menangis . Normal bila, teraba getaran yang sama pada kedua lapang paru dan kedua punggung. Tidak Normal bila : Meninggi (Konsolidasi) seperti Pneumonia, Berkurang pada keadaan Obstruksi, Atelektasis, Pleuritis, Efusi Pleura, Neoplasma. Krepitasi Subkutis : menunjukan terdapat udara di bawah jaringan kulit, biasanya bersifat spontan (post trauma, post trakeostomi). Diperhatikan : Luas area krepitasi, Sifatnya (menetap, meluas / berkurang).

6 Paru-paru PERKUSI : dilakukan dengan 2 cara yaitu, Perkusi langsung (menggunakan jari tengah mengetuk langsung ke dinding dada) dan Perkusi tidak langsung (dengan cara meletakkan 1 jari di dinding dada dan mengetuknya dengan jari yang lain). Pada anak/bayi cenderung resonans karena dinding dada yang masih tipis dan otot-otot belum berkembang sempurna. NORMAL bila : berbunyi Sonor dan Berkurang (Redup/Pekak) pada scapula, diafragma, hepar dan jantung. ABNORMAL bila : Hipersonor/Timpani (terdapat udara dalam paru/pleura misal Emfisema paru / Pneumotoraks), Timpani dapat juga pada kasus Hernia Diafragmatika. Redup/pekak (konsolidasi jaringan paru misal Pneumonia lobaris, Atelektasis, Tumor, dan Cairan di rongga pleura)

7 Paru-paru AUSKULTASI : dilakukan untuk mendengar suara napas dasar dan tambahan bila ada dan harus dilakukan di seluruh lapang paru baik anterior / posterior, dibandingkan kanan & kiri, dari atas ke bawah dan pada sela iga. Suara napas dasar : Vesikuler : suara yang timbul karena udara masuk dan keluar melalui jalan napas. Bila melemah (penyempitan bronkus, ventilasi kurang, bertambahnya hambatan konduksi suara seperti pada : Pneumonia, Atelektasis, Efusi pleura, Oedem paru, Emfisema ataupun Pneumotoraks. Bronkial : normalnya hanya terdengar di bronkus kanan dan kiri, paraternal atas dada anterior dan interskapularis di dada posterior. Bila terdapat di tempat lain maka : konsolidasi luas (Pneumonia lobaris).

8 Paru-paru Amforik : menyerupai bunyi tiupan di atas botol kosong, dapat terdengar pada caverna. Cog-Wheel breath sound : istilah pada suara napas yang terputus- putus, tidak kontinu baik pada fase inspirasi / ekspirasi. Beberapa penyebab seperti Adhesi pleura, Abnormalitas Bronkiolus (pada tuberculosis dini) Metamorphosing breath sound : suara napas dimulai dengan suara halus lalu mengeras atau dimulai dengan vesikuler kemudian menjadi bronkial.

9 Paru-paru Suara napas tambahan :
Ronkhi basah / Rales : suara napas berupa vibrasi terputus-putus (tidak kontinu) akibat getaran pada cairan dalam jalan napas yang dilalui oleh udara yang masuk dan paling jelas saat ekspirasi. Dibedakan menjadi : Ronkhi basah halus (dari ductus alveolus, bronkiolus & bronkus halus). Ronkhi basah sedang (dari bronkus kecil & sedang) dibedakan lagi menjadi basah sedang nyaring (melalui benda padat seperti konsolidasi & infiltrat), basah sedang tidak nyaring (melalui media normal tidak ada konsolidasi dan infiltrat). Ronkhi basah kasar ( dari bronkus di luar jaringan paru). Ronkhi kering / Rhonchi : suara kontinu akibat jalan napas yang menyempit baik karena Intraluminar (spasme bronkus, edema / benda asing), Ekstraluminar (desakan neoplasma).

10 Paru-paru Wheezing : jenis ronkhi kering yang terdengar musical / sonor dibanding ronkhi lainnya dan lebis sering terdengar pada fase ekspirasi (obstruksi sal.napas bawah seperti asma & bronkiolitis), namun bila terdengar pada fase inspirasi ( obstruksi sal.napas atas, edema laring atau benda asing). Krepitasi : suara membukanya alveoli, normal terdengar di posterior inferior dan lateral pada waktu inspirasi yang dalam. Krepitasi patologis pada pneumonia lobaris. Pleural friction rub (bunyi gesekan pleura) pada pleuritis fibrinosa (pleura visceral dan parietal bergesekan dengan fibrin di tengahnya). Bronkofoni / Vocal resonance : resonans yang bertambah akibat pengantaran suara yang lebih baik daripada normalnya, terjadi pada konsolidasi. Pada seropneumotoraks terdapat sukusio Hippocrates (terdengar suara kocokan). Bunyi peristaltic usus : terjadi pada hernia diafragmatika.

11 Jantung INSPEKSI & PALPASI
IKTUS CORDIS & AKTIVITAS VENTRIKEL : iktus cordis biasanya sulit dilihat pada bayi dan anak kecil, kecuali pada anak yang sangat kurus / kardiomegali. Pada bayi & anak kecil posisi jantung lebih horizontal, normalnya terletak pada SIC IV linea midklavikularis sinistra agak lateral. Palpasi iktus kordis paling baik dengan posisi anak duduk / sedikit membungkuk. Pada hipertrofi ventrikel kiri, apeks bergeser ke inferolateral disertai denyut yang lebih kuat (left ventricular thrill/thrust). Pada hipertrofi ventrikel kanan, apeks jantung tetap tetapi teraba denyut kuat di daerah parasternal kiri bawah dan di epigastrium (right ventricular thrust). Iktus kordis sulit teraba pada : pneumomediastinum, pneumotoraks kiri, efusi pericardium & efusi pleura yang luas

12 Jantung INSPEKSI & PALPASI
DENYUT PULMONAL : normalnya bunyi jantung II tidak teraba, mengeras pada hipertensi pulmonal teraba pada SIC II parasternal kiri (pulmonary tapping) dengan etiologi penyakit jantung bawaan (ductus arteriosus persistens, VSD/ASD), stenosis mitral reumatik dan kor pulmonal. GETARAN BISING/THRILL : getaran akibat bising jantung yang keras, dapat dilakukan palpasi ringan dengan ujung jari II dan III, ini menandakan terdapat kelainan jantung organic, tempatnya sesuai punctum maksimum bising dan teraba pada fase sistolik (VSD, stenosis aorta/pulmonal, ToF & insufisiensi mitral) maupun diastolic (stenosis mitral, insufisiensi aorta/pulmonal).

13 Jantung PERKUSI : dilakukan dari perifer ke tengah, hal ini berguna untuk penentuan batas / adanya kardiomegali. Walaupun perkusi pada bayi dan anak kecil untuk penentuan besar / bentuk jantung cenderung ditinggalkan. AUSKULTASI : STETOSKOP & PEMERIKSA : pada tindakannya dibutuhkan stetoskop binaural (ada sisi mangkok untuk bising nada rendah & diafragma untuk bising nada tinggi) dan besarnya sesuai bayi/anak. Untuk pemeriksa harus mempunyai pemahaman fisiologi dan patofisiologi kardiovaskular untuk memahami apa, dimana dan bagaimana mencarinya. TEKNIK AUSKULTASI : area auskultasi meliputi seluruh dada, punggung, leher & abdomen. Auskultasi dimulai dari apeks -> parasternal inferior kiri -> parasternal superior kiri -> parasternal kanan -> infra & supraklavikula kiri kanan -> lekuk suprasternal -> karotis leher kanan kiri.

14 Jantung BUNYI JANTUNG : terjadi akibat vibrasi pendek siklus jantung, terdapaat beberapa bunyi jantung yaitu : bunyi jantung I-IV, opening snap, irama derap & klik. Bunyi jantung I : terjadi akibat penutupan katup atriovantrikular terdiri dari 4 kompleks komponen bunyi di awal kontraksi jantung (M1 : mitral, A2 : aorta, P1 : pulmonal, T1 : tricuspid). Didapati mengeras pada defek septum atrium, stenosis mitral, tricuspid & interval P-R yang pendek, melemah pada insufisiensi mitral & tricuspid, interval P-R yang panjang, myocarditis dan pericarditis dengan efusi pericardium.

15 Jantung Bunyi jantung II : kompleks bunyi akibat penutupan katup semilunar (aorta & pulmonal). Pada bayi, anak & dewasa muda normal terdengar pecah (split) saat inspirasi dan terdengar tunggal saaat ekspirasi. Terpecah lebar pada RBBB (right branch bundle block), ASD/VSD, stenosis pulmonal sedang, gagal jantung kanan berat, dilatasi a.pulmonalis dan insufisiensi mitral akut. Terpecah sempit pada hipertensi pulmonal disertai P2 yang keras dan terdengar lemah ( tunggal pada seluruh siklus pernapasan ) pada atresia pulmonal/tricuspid, tetralogy fallot, stenosis pulmonal berat & trunkus arteriosus persistens.

16 Jantung Bunyi jantung III : bernada rendah sekitar 0,10-0,12 setelah bunyi jantung II, paling baik terdengar di apeks/parasternal kiri bawah dan sangat jelas saat pasien miring ke kiri. Akan mengeras pada hipertrofi ventrikel, bila disertai takikardi maka terjadi irama derap (gallop rhythm) yang merupakan sebuah hal patologis. Bunyi jantung IV : bernada rendah, akibat deselarasi pengisian ventrikel oleh atrium disebut juga bunyi atrium. Pada bayi & anak normalnya tidak terdengar, dapat terdengar berarti hal patologis seperti dilatasi / hipertrofi ventrikel & fibrosis myocardium. Dapat dibedakan dengan bunyi jantung I dengan membrane stetoskop yang ditekan kuat pada dinding dada.

17 Jantung Irama derap (gallop rhythm) : bila bunyi jantung III dan atau IV disertai takikardia, terdengar seperti derap kuda yang berlari, bila terdiri dari bunyi jantung I, II, III disebut irama derap prostodiastolik & bila terdiri dari IV, !, II disebut presistolik & bila bunyi jantung III, IV bergabung disebut derap sumasi (summation gallop). Bila terdengar pada neonatus berarti terdapat gagal jantung. Opening snap : bunyi pembukaan katup mitral, bersifat patologis & terdengar pada orang dewasa dengan stenosis mitral. Pada anak jarang, biasanya terdengar setelah bunyi jantung II. Klik : bunyi detakan pendek bernada tinggi, ada beberapa yang sering terdengar pada anak : klik ejeksi (stenosis aorta/pulmonal valvular), klik sistolik (dilatasi aorta -> ToF dan sindrom marfan) & klik mid-sistolik (prolaps katup mitral).

18 Jantung BISING JANTUNG : terjadi akibat adanya arus darah yang turbulensi melalui jalan yang sempit / abnormal dan harus dirinci karakteristiknya sebagai berikut : Fase bising : berdasarkan tempat pada siklus jantung terdapat fase bising sistolik (terdengar antara bunyi jantung I & II) dan fase bising diastolic (terdengar antara bunyi jantung II & I). Kontur/bentuk bising : dibagi menjadi beberapa, sebagai berikut : Bising sistolik : Bising pansistolik (holosistolik), dimulai bersamaan dengan bunyi jantung I, terdengar sepanjang fase sistolik berhenti dengan bunyi jantung II, terjadi pada (insufisiensi mitral/tricuspid dan defek septum ventrikel) Bising sistolik dini, bersmaan dengan bunyi jantung I, desekredo & berhenti sebelum bunyi jantung II, terjadi pada (defek septum ventrikel kecil jenis muscular)

19 Jantung Bising ejeksi sistolik, dimulai setelah BJ I, bersifat sekrendo-desekrendo & berhenti sebelum BJ II, terdapat pada (bising inosen, fungsional, stenosis pulmonal/aorta, defek septum atrium & tetralogy fallot). Bising sistolik akhir, dimulai pada pertengahan fase sistolik, kresendo & berhenti bersama BJ II, terdapat pada (insufisiensi mitral kecil & prolaps katup mitral)B. Bising diastolic : Bising diastolic dini : bersamaan dengan BJ II, desekrendo, berhenti sebelum BJ I dan terdapat pada (insufisiensi aorta/pulmonal). Bising mid-diastolic (diastolic flow murmur) : akibat aliran darah berlebih (stenosis relative mitral/tricuspid) pada (defek septum ventrikel besar, ductus arteriosus persistens besar & insufisiensi mitral/tricuspid yang berat).

20 Jantung Bising diastolic akhir : dimulai pada pertengahan fase diastolic, kresendo dan berhenti bersamaan dengan BJ I, terdapat pada (stenosis mitral organic). Bising sistolik & diastolic : Bising kontinu : dimulai setelah BJ I, kresendo, puncaknya pada BJ II kemudian desekrendo & berhenti sebelum BJ I berikutnya, terdapat pada (ductus arteriosus persistens & fistula arterio-vena / pirau ekstrakardial lainnya). Bising to and fro : kombinasi bising ejeksi sistolik dengan diastolic dini, terdapat pada kombinasi (stenosis + insufisiensi aorta / stenosis + insufisiensi pulmonal).

21 Jantung Derajat Bising : intensitas bising ada 6 derajat tingkatan :
Derajat 1/6 : sangat lemah & hanya terdengar oleh pemeriksa berpengalaman pada ruangan yang tenang. Derajat 2/6 : lemah, tapi mudah didengar dengan penjalaran minimal. Derajat 3/6 : keras, tapi tidak disertai getaran bising dengan penjalaran sedang. Derajat 4/6 : keras, disertai getaran bising dengan penjalaran luas. Derajat 5/6 : sangat keras, tetap terdengar bila stetoskop ditempelkan sebagian pada dinding dada, penjalaran luas. Derajat 6/6 : paling keras, tetap terdengar meskipun stetoskop sudah diangkat dengan penjalaran sangat luas.

22 Jantung Pungtum maksimum bising : semua bising jantung dilokalisasi terdengarnya yang paling keras seperti, mitral di apeks, tricuspid di parasternal kiri bawah, pulmonal di SIC II parasternal kiri & aorta di SIC II parasternal kanan / kiri. Penjalaran bising : diperhatikan dan dicari kemana arah bising paling baik dijalarkannya. Pada bising mitral menjalar ke lateral/aksila, pulmonal ke sepanjang tepi kiri sternum & aorta ke arah apeks dan daerah karotis. Kualitas bising : terdengar seperti meniup (blowing) seperti pada defek septum ventrikel / insufisiensi mitral atau rumbling seperti pada stenosis mitral. Bising dengan nada tinggi + vibrasi (bising inosen / still ), pada rupture korda tendinei bising khas yaitu bising burung camar (sea-gull murmur).

23 Jantung Frekuensi / nada bising : pada bising nada tinggi ( high pitched murmur ) terjadi pada bising sistolik (defek septum ventrikel & insufisiensi mitral ) dan bising diastolic dini. Pada bising nada rendah terjadi pada bising mid-diastolic. Perubahan intensitas bising dengan perubahan posisi dan respirasi : Bising mitral : mengeras bila pasien miring ke kiri. Bising pulmonal & aorta : mengeras bila pasien menunduk. Bising jantung kanan : mengeras saat pasien inspirasi.

24 Jantung Ikhtisar penemuan auskultasi pada beberapa kelainan jantung
Bising inosen : bising yang tidak berhubungan dengan kelainan organic/struktur jantung. Pada 75% anak, normal akan ditemukan adanya bising ini. Defek septum atrium : BJ I normal, mengeras bila defek besar. BJ II terpecah lebar & menetap (wide and fixed split) akibat waktu ejeksi ventrikel kanan memanjang. Defek septum ventrikel : BJ I & II normal dan tanpa komplikasi, namun BJ III terdengar cukup keras pada dilatasi ventrikel bersifat meniup, nada tinggi dan derajat 3/6-6/6. Terdapat bising khas yaitu bising pansistolik di SIC III & IV parasternal kiri yang menjalar sepanjang tepi kiri sternum. Duktus arteriosus persistens : bising kontinu akibat pirau dari aorta ke a.pulmonalis di SIC II parasternal kiri yang menjalar ke infraklavikular, karotis hingga punggung. BJ I normal & II sulit didengar karena tertutup puncak bising.

25 Jantung Stenosis pulmonal : BJ I normal, BJ II terpecah agak lebar & lemah atau tunggal karena P2 tidak terdengar. Bising ejeksi sistolik dapat terdengar di SIC II parasternal kiri dan pada stenosis pulmonal valvular terdengar klik. Tetralogi of Fallot : karakteristik bunyi mirip dengan stenosis pulmonal, makin berat stenosisnya makin lemah bising yang terdengar dan terdapat klik akibat dilatasi aorta. Stenosis aorta : pada kondisi berat terdapat reversed splitting yang artinya A2 mendahului P2 dan lebih jelas saat ekspirasi dengan bising ejeksi sistolik di SIC II parasternal kanan / kiri menjalar hingga apeks dan karotis, disetai getaran bising. Insufisiensi pulmonal : bising diastolic dini akibat regurgitasi darah dari a.pulmonalis ke ventrikel kanan saat diastole di SIC II parasternal kiri, bila disertai hipertensi pulmonal terdapat bising Graham-Steele (BJ II mengeras + split menyempit).

26 Jantung Insufisiensi aorta : mirip dengan insufisiensi pulmonal, dengan nada kadang sangat tinggi dan baru terderngar bila membrane ditekan cukup keras. Bila berat dapat terdengar bising mid-diastolic di apeks (Austin-Flint). Insufisiensi mitral : merupakan gejala sisa PJ reumatik, bila ringan ( BJ I normal) & berat (BJ I melemah). Bising khasnya ialah pansistolik bersifat meniup, paling keras di apeks, menjalar ke aksila dan mengeras bila pasien miring ke kiri dengan derajat bising 3/6-6/6. Stenosis mitral : pada stenosis mitral organic ( BJ I mengeras, BJ II normal & terpecah sempit dengan P2 keras pada hipertensi pulmonal ). Bising khasnya ialah mid-diastolic dengan bising presistolik yang bernada rendah, kualitasnya rumbling (seperti guntur) & paling baik di apeks.

27 Jantung Prolaps katup mitral : BJ I & II normal, terdengar bising sistolic akhir mirip dengan insufisiensi mitral ringan & didahului klik sistolik ( click murmur syndrome). Paling sering pada pasien wanita remaja atau dewasa muda dan etiologinya tidak diketahui (idiopatik). Bunyi gesekan pericardium / pericardium friction rub : terdengar pada fase sistolik maupun diastolic, seolah-olah didekat telinga pemeriksa dan makin jelas bila diafragma ditekan kuat di dinding dada. Terjadi pada pericarditis tuberkulosa & reumatik. Suara sejenis namun normal ialah pada siklus pernapasan friksi pleuroperikardial terjadi akibat dekatnya jantung dengan paru.

28 Do you have any question?
Terima Kasih ! Do you have any question?