Jaminan Kesehatan Setelah 2014 ( ? ) Henni Djuhaeni Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran UNPAD.

Presentasi berjudul: "Jaminan Kesehatan Setelah 2014 ( ? ) Henni Djuhaeni Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran UNPAD."— Transcript presentasi:

1 Jaminan Kesehatan Setelah 2014 ( ? ) Henni Djuhaeni Departemen Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran UNPAD

2 Jaminan Pelayanan Kesehatan Saat ini Jaminan Pelayanan Kesehatan Saat ini Jaminan Pelayanan Kesehatan Setelah 2014 Jaminan Pelayanan Kesehatan Setelah 2014 Harapan Bergantung kepada Upaya Persiapan (saat ini sampai 1 Januari 2014) ± 70 % out of pocketUniversal Coverage Mimpi kali ye ??

3 Pendekatan Segitiga Pelayanan Kesehatan Pihak ke-3 mis: Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan (Asuransi) Masyarakat Penyelenggara Pelayanan Kesehatan (PPK) Pelayanan kesehatan Membayar premi Alokasi dana ( Pertukaran diantara berbagai sumberdaya ) EKSEKUTIF, LEGISLATIF, BADAN INDEPENDEN  Pengamatan  Pengawasan  & pengendalian  Evaluasi  Pengamatan  Pengawasan  & pengendalian  Evaluasi

4 Badan Penyelenggara Jaminan Kesehatan MasyarakatPPK Pelayanan kesehatan Membayar premi Alokasi dana EKSEKUTIF, LEGISLATIF, BADAN INDEPENDEN  Anggaran terbatas  Perbedaan persepsi  Komitmen  Tanggungjawab terkotak-kotak  Politik  Anggaran terbatas  Perbedaan persepsi  Komitmen  Tanggungjawab terkotak-kotak  Politik Fenomena Pelayanan Kesehatan Saat Ini - Out of pocket payment - Tidak percaya - Mengeluh birokrasi - Tidak puas terhadap Yankes - Merasa diperlakukan tidak adil - Sasaran Jamkesmas/jamkesda tdk tepat - Dibatasi wilayah dll - Out of pocket payment - Tidak percaya - Mengeluh birokrasi - Tidak puas terhadap Yankes - Merasa diperlakukan tidak adil - Sasaran Jamkesmas/jamkesda tdk tepat - Dibatasi wilayah dll - fee for services payment - Pembayaran tidak tepat waktu -Besarnya pembayaran tidak sesuai -Sasaran keluhan masyarakat karena sesuai prosedur -Belum siap -Sarana swasta > banyak dari Pemerintah - fee for services payment - Pembayaran tidak tepat waktu -Besarnya pembayaran tidak sesuai -Sasaran keluhan masyarakat karena sesuai prosedur -Belum siap -Sarana swasta > banyak dari Pemerintah

5 ajén-inajén(nilai-nilai) budaya Sunda budaya Sunda, Jawa Barat ajén-inajén(nilai-nilai) budaya Sunda budaya Sunda, Jawa Barat Cageur (Sehat) Bageur (Baik) Bener (Benar) Pinter (Pintar) Singer (Cekatan) Cageur (Sehat) Bageur (Baik) Bener (Benar) Pinter (Pintar) Singer (Cekatan) IPM Jawa Barat IPM Jawa Barat Kabupaten /Kota WALAGRI = Manusia sehat & sejahtera lahir batin. Paradigma Pembangunan Manusia di Jawa-Barat Kesehatan Pendidikan Ekonomi Upaya Pembangunan Belum terlaksana dengan baik !!

6 Harapan Jaminan Kesehatan Setelah 2014 : Universal Coverage Seluruh masyarakat dapat akses terhadap pelayanan kesehatan bermutu sesuai kebutuhan dasar dan kebutuhan medik tanpa membeda-bedakan tingkat penghasilan, status sosial dan tempat tinggal. Sumberdana dapat melalui pajak, asuransi dan dikelola dengan skema nasional atau beberapa skema yang berbeda. (Nitayarumphong & Mills) Seluruh masyarakat dapat akses terhadap pelayanan kesehatan bermutu sesuai kebutuhan dasar dan kebutuhan medik tanpa membeda-bedakan tingkat penghasilan, status sosial dan tempat tinggal. Sumberdana dapat melalui pajak, asuransi dan dikelola dengan skema nasional atau beberapa skema yang berbeda. (Nitayarumphong & Mills)

7 Tiga Dimensi Jaminan Kesehatan

8 PILIHAN Sasaran: Apakah a)seluruh penduduk ??? b)hanya untuk kelompok tertentu ?? (mis: kelompok umur tertentu, keadaan ekonomi/miskin, mendekati miskin) Sasaran: Apakah a)seluruh penduduk ??? b)hanya untuk kelompok tertentu ?? (mis: kelompok umur tertentu, keadaan ekonomi/miskin, mendekati miskin) Pembiayaan •Dari mana Sumber dana nya ? • Berapa besarnya ? •Bagaimana mekanismenya ? Pembiayaan •Dari mana Sumber dana nya ? • Berapa besarnya ? •Bagaimana mekanismenya ? PPK a) Apakah seluruh PPK (primer, sekunder, tersier, pemerintah, swasta) Wajib ikut serta/ berdasarkan seleksi ? b) Jenis pelayanan yang diberikan ? PPK a) Apakah seluruh PPK (primer, sekunder, tersier, pemerintah, swasta) Wajib ikut serta/ berdasarkan seleksi ? b) Jenis pelayanan yang diberikan ?

9 Sangat tergantung kepada Kemampuan Pemerintah a)Apakah mampu menjamin kesehatan untuk seluruh penduduk ??? Atau hanya kelompok tertentu ??? b)Sejauh mana kemampuannya ??? c)Apakah akan melibatkan masyarakat ?? d)Bagaimana komitmen pemerintah ?? Sangat tergantung kepada Kemampuan Pemerintah a)Apakah mampu menjamin kesehatan untuk seluruh penduduk ??? Atau hanya kelompok tertentu ??? b)Sejauh mana kemampuannya ??? c)Apakah akan melibatkan masyarakat ?? d)Bagaimana komitmen pemerintah ?? PILIHAN

10 ADIL HAK KEWAJIBAN Dasar Hukum Pemerintah : UUD 45 : miskin tanggungan negara sudah dilaksanakan?, peran regulator, badan pengawas dan pembina? Pemerintah : UUD 45 : miskin tanggungan negara sudah dilaksanakan?, peran regulator, badan pengawas dan pembina? Masyarakat : apakah sudah melaksanakan kewajibannya sebagai warga negara dan agama: bayar pajak, zakat, karitas ??? Perusahaan : apakah sudah melaksanakan kewajiban terhadap karyawannya ??? dan negara: bayar pajak ?? Perusahaan : apakah sudah melaksanakan kewajiban terhadap karyawannya ??? dan negara: bayar pajak ?? LSM: apakah sudah ikut berkontri- busi dan melaksanakan kewajiban untuk mensejahterakan masyarakat ? LSM: apakah sudah ikut berkontri- busi dan melaksanakan kewajiban untuk mensejahterakan masyarakat ?

11 Contoh: “Hasil Kajian Persiapan U.C di Kota Bandung”

12 Ketersediaan PPK Primer ≈ mendekatkan akses masyarakat PPK Primer Tenaga pemeriksa di BP Jam Buka Kesesuaian domisili dengan wilayah kerjanya Hari Buka -91,1 % Dokter Umum -1 (48,5%) atau 2/> (50,8%) lokasi > 71,8% sesuai - Pagi, siang, sore, malam - Terbanyak sore hari (> 75%) 5-6 hari seminggu Rekam medik Pelaporan -Sebagian besar BPS (83,6 %) lapor -Sebagian besar Dr Umum/Drg > 75% RM utk seluruh pasien Fungsi Rujukan •Sebagian besar masih 1 arah • >70% pernah merujuk • > 50% RB menerima rujukan

13 Kerjasama dgn pihak ke-3 ≈ dukungan thd sistem Pembiayaan Kesehatan yg akan dilaksanakan PPK Primer Badan Asuransi Kerjasama 35,8% tidak bersedia Alasan : belum jelas Pembayaran tdk realistik, Administrasi rumit, ribet Susah klaim biaya Kesediaan kerjasama dengan askes Kt Bandung • 61.9 % bersedia untuk dikontrak •52,2 % bersedia dibayar dgn tarif rendah •Pembayaran klaim pasien Kesediaan kerjasama dengan askes Kt Bandung • 61.9 % bersedia untuk dikontrak •52,2 % bersedia dibayar dgn tarif rendah •Pembayaran klaim pasien - 34.9 % Tidak bersedia - Alasan : Tdk bisa dipercaya, birokrasi rumit, pembayaran sering terlambat, sibuk, sdh kerjasama dgn pihak 3 dll - 34.9 % Tidak bersedia - Alasan : Tdk bisa dipercaya, birokrasi rumit, pembayaran sering terlambat, sibuk, sdh kerjasama dgn pihak 3 dll - 61,2 % bersedia kerjasama dengan pihak ke-3 - < 7% sdh bekerjasama dgn pihak ke-3

14 Sikap PPk Primer tehadap skema askes Kota Bandung -69 % setuju setiap penduduk Kota Bandung wajib ikut serta dalam skema asuransi yang dikembangkan oleh Pemkot Bandung - 75% setuju pddk yg berumur > 17 th dgn KTP Kt. Bdg berhak atas Askes Kt Bdg - 68,3 % umur < 17 th dgn kartu khusus - 61,9 % Semua Umur dgn Kartu Keluarga - 71.6 % Kartu khusus diluar KTP - hanya 56,3 % setuju KTP berlogo khusus - 70.9% setuju dgn pelayanan komprehensif - 67.5 % Setuju PPK hrs sesuai standar perizinan - 49.6 % pembayaran berdasarkan ketetapan Pemda. - 71.6 % setuju ketentuan rujukan pasien -69 % setuju setiap penduduk Kota Bandung wajib ikut serta dalam skema asuransi yang dikembangkan oleh Pemkot Bandung - 75% setuju pddk yg berumur > 17 th dgn KTP Kt. Bdg berhak atas Askes Kt Bdg - 68,3 % umur < 17 th dgn kartu khusus - 61,9 % Semua Umur dgn Kartu Keluarga - 71.6 % Kartu khusus diluar KTP - hanya 56,3 % setuju KTP berlogo khusus - 70.9% setuju dgn pelayanan komprehensif - 67.5 % Setuju PPK hrs sesuai standar perizinan - 49.6 % pembayaran berdasarkan ketetapan Pemda. - 71.6 % setuju ketentuan rujukan pasien

15 Ketersediaan Pelayanan PPK Sekunder dan Tersier PPK Sekunder dan Tersier Swasta secara Fisik > siap daripada milik Pemerintah PPK Sekunder dan Tersier Swasta secara Fisik > siap daripada milik Pemerintah

16 Sikap PPK Sekunder Swasta thd Askes wajib Kota Bandung PPK Sekunder swasta Badan Asuransi Kerjasama Saat ini : • 100 % telah bekerjasama dgn pihak ke-3 • 87,5 % Pembayaran klaim fee for service Saat ini : • 100 % telah bekerjasama dgn pihak ke-3 • 87,5 % Pembayaran klaim fee for service Sikap thd askes wajib Kota Bandung: • 100% bersedia bekerjasama • 75% bersedia dibayar < tarif • 75% berharap dibayar dgn klaim • 75% setuju KTP berlogo khusus dan tidak setuju Kartu Keluarga • 62,5% setuju yankes komprehensif • 75% setuju harus memenuhi SPM • 62,5 % tidak setuju besaran tarif Pemda • 62,5 % setuju sistem pembayaran Pemda • 62,5 % sangat setuju sistem rujukan Sikap thd askes wajib Kota Bandung: • 100% bersedia bekerjasama • 75% bersedia dibayar < tarif • 75% berharap dibayar dgn klaim • 75% setuju KTP berlogo khusus dan tidak setuju Kartu Keluarga • 62,5% setuju yankes komprehensif • 75% setuju harus memenuhi SPM • 62,5 % tidak setuju besaran tarif Pemda • 62,5 % setuju sistem pembayaran Pemda • 62,5 % sangat setuju sistem rujukan

17 Kepuasan Pasien terhadap Mutu Layanan di PPK Primer PPK Sangat tidak puasTidak puasPuasSangat Puas Total Dokter Umum Praktik Swasta17816 111 Balai Pengobatan0358851 Dokter Gigi Praktik Swasta0185528 Rumah Bersalin0101920 Bidan Praktik Swasta0672317107 Puskesmas0118126136 Total13266561453

18 Kepuasan Pasien terhadap Mutu Layanan di PPK Sekunder dan Tersier PPK Sangat tidak puasTidak puasPuasSangat PuasTotal RSUD Ujungberung11441811174 RSKIA Astana Anyar11641011186 RS Mata Cicendo112202125 RS Hasan Sadikin218341190 Total56133225675

19 Kabupaten Bandung 1.92.14% PPK di Kabupaten Bandung: swasta (561 dokter, 392 bidan, Balai Pengobatan 154 buah dan 145 dokter gigi, sedangkan PPK Pemerintah hanya 31 UPTD Puskesmas). 2.Sumber Daya Manusia : Tidak tinggal di tempat, bekerja di beberapa tempat, sehingga mengganggu kontinuitas pelayanan, tidak praktek setiap hari dan waktu terbatas, mobilitas tinggi, sebagian besar belum mengikuti pendidikan formal lanjutan maupun kursus untuk peningkatan mutu pelayanan, masih ada pemeriksaan di B P Swasta yang dilaksanakan oleh Perawat atau Bidan. 3. Sarana: - Sebagian besar B P belum memiliki ruang observasi untuk penanganan kegawat daruratan medis sebelum pasien dirujuk. - Sebagian besar sarana PPK primer merupakan milik sendiri menguntungkan bagi Pemerintah Daerah karena tidak perlu menyediakan tempat praktek. 1.92.14% PPK di Kabupaten Bandung: swasta (561 dokter, 392 bidan, Balai Pengobatan 154 buah dan 145 dokter gigi, sedangkan PPK Pemerintah hanya 31 UPTD Puskesmas). 2.Sumber Daya Manusia : Tidak tinggal di tempat, bekerja di beberapa tempat, sehingga mengganggu kontinuitas pelayanan, tidak praktek setiap hari dan waktu terbatas, mobilitas tinggi, sebagian besar belum mengikuti pendidikan formal lanjutan maupun kursus untuk peningkatan mutu pelayanan, masih ada pemeriksaan di B P Swasta yang dilaksanakan oleh Perawat atau Bidan. 3. Sarana: - Sebagian besar B P belum memiliki ruang observasi untuk penanganan kegawat daruratan medis sebelum pasien dirujuk. - Sebagian besar sarana PPK primer merupakan milik sendiri menguntungkan bagi Pemerintah Daerah karena tidak perlu menyediakan tempat praktek.

20 4. Pelayanan Kesehatan/Kedokteran: - Tidak satupun dokter yang melaksanakan pelayanan yang komprehensif. - Baru melaksanakan 41% dari 50 jenis pelayanan kesehatan yang harus dilaksanakan PPK Primer 5. Sistem rujukan: - Belum berjalan dengan baik, -Sebagian besar rujukan yang diterima Dokter Praktik Umum Swasta dan B P Swasta berasal dari bidan (sebagian besar masyarakat mencari pertolongan pertama pada bidan / mudah diakses / bidan melaksanakan pelayanan pengobatan yang bukan merupakan kewenangannya ) 6. Rekam Medis, belum semua melaksanakan rekam medis sesuai standar 7. Pembiayaan Kesehatan - Perhitungan tarif hanya untuk kuratif - Baru 27% Dokter Praktik Umum Swasta & B P Swasta (21%) yang telah mengadakan kerjasama dengan Bapel asuransi. 4. Pelayanan Kesehatan/Kedokteran: - Tidak satupun dokter yang melaksanakan pelayanan yang komprehensif. - Baru melaksanakan 41% dari 50 jenis pelayanan kesehatan yang harus dilaksanakan PPK Primer 5. Sistem rujukan: - Belum berjalan dengan baik, -Sebagian besar rujukan yang diterima Dokter Praktik Umum Swasta dan B P Swasta berasal dari bidan (sebagian besar masyarakat mencari pertolongan pertama pada bidan / mudah diakses / bidan melaksanakan pelayanan pengobatan yang bukan merupakan kewenangannya ) 6. Rekam Medis, belum semua melaksanakan rekam medis sesuai standar 7. Pembiayaan Kesehatan - Perhitungan tarif hanya untuk kuratif - Baru 27% Dokter Praktik Umum Swasta & B P Swasta (21%) yang telah mengadakan kerjasama dengan Bapel asuransi.

21 Pendapatan (Pendekatan Pengeluaran) >< WTP Asuransi Penghasilan dengan pendekatan pengeluaran Rp. 300.000 – Rp 20.000.000 Kemauan membayar Rp 25.000 – 125.000/ orang ><

22 Premi Asuransi Wajib Kota Bandung Alternatif 1 NoProgram Besaran Premi Tanpa Kontribusi Surplus Perorang Perbulan (Rp) Besaran Premi Dengan Kontribusi Surplus Perorang Perbulan (Rp) 1 Program Kesehatan di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder 59.22262.042 2 Program Kesehatan, Pemeriksaan Skrining di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder 104.097109.054 3 Program Kesehatan, Promosi Kesehatan, Pemeriksaan Skrining di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder 104.129109.087 Tabel 4.1 Besaram Premi Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder Dengan Memperhitungkan Biaya Investasi dan Biaya Operasional Tahun 2012.

23 Premi Asuransi Wajib Kota Bandung Alternatif 2 NoProgram Besaran Premi Tanpa Kontribusi Surplus Perorang Perbulan (Rp) Besaran Premi Dengan Kontribusi Surplus Perorang Perbulan (Rp) 1 Program Kesehatan di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder 55.78958.446 2 Program Kesehatan, Pemeriksaan Skrining di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder 100.664105.457 3 Program Kesehatan, Promosi Kesehatan, Pemeriksaan Skrining di PPK Primer + Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder 100.696105.491 Tabel 4.2 Besaram Premi Pelayanan Kesehatan di PPK Primer dan Sekunder Tanpa Memperhitungkan Biaya Investasi dan Biaya Operasional Tahun 2012.

24 Jaminan Pelayanan Kesehatan Saat ini Jaminan Pelayanan Kesehatan Saat ini Jaminan Pelayanan Kesehatan Setelah 2014 Jaminan Pelayanan Kesehatan Setelah 2014 Harapan Saat ini : belum siap Punya waktu 22 bulan (sangat pendek!) ± 70 % out of pocketUniversal Coverage Simpulan Mujahadah : - Kerja Keras - Kerja Cerdas - Kerja Ihlas Mujahadah : - Kerja Keras - Kerja Cerdas - Kerja Ihlas Komitmen dan kontinuitas Komitmen dan kontinuitas